13MA02564

(83082), par Me D... ; La Caisse primaire d'assurance maladie du Var demande à la Cour : 1°) d'annuler le jugement n° 1103162 du 2 mai 2013 par lequel le tribunal administratif de Toulon a annulé la décision en date du 13 octobre 2011 par laquelle son directeur a infligé à M. C... une pénalité financière de 27 614,32 euros et a mis à sa charge la somme de 1 500 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ; 2°) de confirmer la pénalité contestée ; 3°) de mettre à la charge de M. C...la somme de 3 000 euros par application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ; .............................................................................................................. Vu les autres pièces du dossier ; Vu le code de la santé publique ; Vu le code de la sécurité sociale ; Vu le code de justice administrative ; Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ; Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 13 janvier 2015 : - le rapport de M.A...'hôte, premier conseiller, - les conclusions de M. Deliancourt, rapporteur public, - et les observations de MeD..., pour la caisse primaire d'assurance maladie du Var ; 1. Considérant que la caisse primaire d'assurance maladie du Var demande à la Cour d'annuler le jugement du 2 mai 2013 par lequel le tribunal administratif de Toulon a annulé la décision de son directeur du 13 octobre 2011 ayant infligé à M.C..., infirmier libéral, une pénalité financière de 27 614,32 euros en application de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale et a mis à sa charge la somme de 1 500 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ; Sur la légalité de la décision attaquée : 2. Considérant que, dans sa décision du 13 octobre 2011, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Var relève que le nombre de séances de soins infirmiers facturées par M. C... était incompatible avec la durée des séances prévue au II de l'article 11 du titre XVI de la nomenclature générales des actes professionnels et informe l'intéressé qu'" en référence à l'article R. 147-8 du CSS ", il a décidé d'appliquer la pénalité financière prévue à l'article L. 162-1-14 du même code ; que le tribunal administratif de Toulon a annulé cette décision au motif qu'elle était dépourvue de fondement légal ; 3. Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale : " La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral (...), est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation (...) " ; qu'aux termes de l'article L. 162-1-14 du même code, dans sa rédaction applicable en l'espèce : " I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (...) : (...) 3° Les professionnels et établissements de santé (...) II. - La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. (...) IV. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (...) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ; 3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

1. a)Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2. b)Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal administratif (...).VIII. - Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat " ; qu'aux termes de l'article R. 147-8 dudit code : " Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux (...) : (...) 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
3. a)Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 (...) " ; 4. Considérant que l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie des actes ou prestations réalisés par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral, peut être subordonné au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques ; que le II de l'article 11 du chapitre 1er du Titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels prévoit que les séances de soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente, cotées AIS 3, durent une demi heure ; que la fixation de la durée des séances, qui contribue à garantir la qualité des soins prodigués, constitue une indication thérapeutique au sens de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dont la méconnaissance entraîne le non-respect des conditions de prise en charge et prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes pratiqués et, par suite, est de nature à justifier l'application de la pénalité financière prévue à l'article L. 162-1-14 de ce code ; qu'ainsi, c'est à tort que le tribunal a annulé la décision du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Var du 13 octobre 2011 au motif que la sanction infligée était dépourvue de base légale ; 5. Considérant qu'il appartient toutefois à la Cour, saisie de l'ensemble du litige par l'effet dévolutif de l'appel, d'examiner les autres moyens soulevés par M. C...tant devant le tribunal administratif qu'en appel ; 6. Considérant, en premier lieu, que M. C...a été informé par un courrier du 23 juin 2011 des faits qui lui étaient reprochés et de la faculté qui lui était offerte de présenter des observations écrites ou orales dans un délai d'un mois ; qu'aucune disposition législative ou réglementaire n'imposait à la caisse primaire d'assurance maladie du Var d'entendre l'intéressé préalablement à l'envoi de ce courrier, qui entame la procédure contradictoire ; que celui-ci a présenté des observations par une lettre du 11 juillet 2011 ; qu'il a ensuite été averti de la réunion de la commission des pénalités financières le 30 août 2011, au cours de laquelle il était invité à présenter ses observations accompagné de la personne de son choix ; qu'il a été enfin informé par un courrier du 4 octobre 2011 de l'avis rendu par la commission ; que, dans ces circonstances, il n'est pas fondé à soutenir que la pénalité contestée lui a été infligée sans qu'il n'ait été mis à même de présenter sa défense ; 7. Considérant, en deuxième lieu, que l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale prévoit qu'à l'issue du délai d'un mois laissé à la personne mise en cause ou après son audition si elle est postérieure, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut, soit décider d'abandonner la procédure, soit prononcer un avertissement dans un délai de quinze jours sauf dans certains cas limitativement énumérés, soit saisir la commission des pénalités financières dans le même délai ; qu'il ne résulte pas de ces dispositions que le prononcé d'un avertissement soit un préalable obligatoire à l'application de la pénalité financière ; qu'ainsi et dès lors que le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Var a décidé de saisir la commission des pénalités financières, il n'était pas tenu d'adresser à M. C...un avertissement ; 8. Considérant, en troisième lieu, que la procédure à l'issue de laquelle a été infligée la pénalité financière en litige est distincte et indépendante de celle par laquelle la caisse primaire d'assurance maladie du Var réclame à M. C...le remboursement des sommes qu'elle estime indûment perçues ; qu'aucune disposition législative ou réglementaire n'impose qu'il soit sursis à la décision d'infliger une pénalité dans l'attente de l'aboutissement de l'action tendant à la restitution du trop-perçu ; que, par suite, les moyens tirés de l'irrégularité de la procédure en répétition de l'indu et de l'absence de motivation de la décision réclamant le paiement de la somme correspondante, sont inopérants ; que, pour le même motif, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Var a pu légalement mettre en oeuvre la procédure prévue à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale sans méconnaître le principe de la présomption d'innocence ; 9. Considérant, en quatrième lieu, que, comme il a été dit au point 4., la pénalité litigieuse n'est pas dépourvue de base légale ; 10. Considérant, en cinquième lieu, que, pour justifier l'application de la pénalité, la caisse primaire d'assurance maladie du Var a relevé que, durant la période du 1er janvier au 31 décembre 2010, M. C... avait facturé, chaque jour de l'année, plus de 34 séances de soins infirmiers cotées AIS 3 ; que ce nombre d'actes journaliers est incompatible avec la durée des séances prévue par la nomenclature générale des actes professionnels ; que la circonstance que le seuil de 34 séances n'aurait été fixé par aucun texte et n'aurait pas été publié est par elle-même sans incidence sur le bien-fondé de la pénalité ; qu'en toute hypothèse, il ressort du listing produit par la caisse primaire d'assurance maladie du Var, dont M. C...ne conteste pas sérieusement la valeur probante, que sur un nombre important de jours, plus de 48 séances ont été facturées, témoignant nécessairement pour certaines d'entre elles d'une durée inférieure à 30 minutes ; que ce chiffre atteint même certains jours plus de 70 séances, représentant une amplitude de travail irréaliste ; que cette suractivité constitue une méconnaissance des conditions de prise en charge et prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes pratiqués, au sens du
4. a)du 2° de l'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale ; 11. Considérant que, pour expliquer le nombre important de séances facturées, M. C... prétend qu'une partie de celles-ci aurait été réalisée par son remplaçant travaillant simultanément avec lui ; que la caisse primaire d'assurance maladie du Var fait valoir cependant, sans être contredite, que la période de remplacement n'a duré que du 1er mars au 30 mai de l'année 2010 et ne saurait dès lors, en tout état de cause, expliquer les excès de facturation observés durant le reste de l'année ; que, si M. C...indique également que la durée des séances est variable selon la nature des soins à apporter et peut être inférieure à une demi-heure, cette circonstance ne saurait justifier des dépassements de l'ampleur de ceux constatés ; que, contrairement à ce qu'il soutient, le nombre de séances facturées au cours de certaines périodes met sérieusement en doute soit la réalité de la prestation, soit sa qualité ; qu'en tout état de cause, il n'appartenait pas à la caisse primaire d'assurance maladie du Var de démontrer l'ineffectivité ou la mauvaise qualité des séances incriminées, dès lors que la constatation objective d'une facturation manifestement non conforme aux prévisions de la nomenclature générale des actes professionnels suffisait à justifier l'application de la pénalité financière prévue à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale ; 12. Considérant, en sixième lieu, que la circonstance que les séances litigieuses aient été accomplies avec l'accord de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de l'article R. 162-52 du code de la sécurité sociale, n'est pas de nature à faire obstacle à l'application de la pénalité financière contestée, dès lors que M. C...ne pouvait ignorer que les facturations auxquelles il a procédé n'étaient pas conformes aux conditions de leur prise en charge dans le cadre des prescriptions de la nomenclature générale des actes professionnels ; 13. Considérant, en septième lieu, que le moyen tiré de ce que le paiement de la pénalité, ajouté au remboursement de l'indu, conduirait à un résultat d'exploitation de l'année 2010 négatif, est inopérant ; que M.C..., qui ne conteste pas le montant de la pénalité, ne saurait davantage utilement faire valoir que le motif tiré du non-respect des règles de remplacement est nouveau et n'est pas motivé dans la décision litigieuse du 13 octobre 2011, dès lors qu'il ressort de la lecture de cette décision que le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Var ne s'est pas fondé sur cette considération pour justifier l'application de la pénalité mais uniquement pour apprécier la proportionnalité de son quantum à la gravité des faits commis ; qu'en toute hypothèse, à supposer que ce motif soit illégal, il ressort des pièces du dossier que le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Var aurait pris la même décision s'il s'était fondé sur le seul motif tiré du volume excessif de séances facturées ; 14. Considérant, en huitième lieu, que le détournement de pouvoir allégué n'est pas établi ; 15. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que la caisse primaire d'assurance maladie du Var est fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Toulon a annulé la décision du 13 octobre 2011 infligeant à M. C... une pénalité financière de 27 614,32 euros et a mis à sa charge la somme de 1 500 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ; Sur les conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative : 16. Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie du Var, qui n'est pas dans la présente instance la partie perdante, la somme que M. C...demande au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ; qu'il y a lieu, en revanche, de mettre à la charge de ce dernier une somme de 2 000 euros au titre des frais exposés par la caisse primaire d'assurance maladie du Var et non compris dans les dépens ; D É C I D E : Article 1er : Le jugement du tribunal administratif de Toulon du 2 mai 2013 est annulé. Article 2 : La demande de M. C...tendant à l'annulation de la décision du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Var du 13 octobre 2011 est rejetée. Article 3 : M. C...versera à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 2 000 euros (deux mille euros) en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. Article 4 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté. Article 5 : Le présent arrêt sera notifié à la caisse primaire d'assurance maladie du Var et à M. B... C.... '' '' '' '' 2 N° 13MA02564 sm 59-02-02-02 Répression. Domaine de la répression administrative Régime de la sanction administrative. Régularité. 59-02-02-03 Répression. Domaine de la répression administrative Régime de la sanction administrative. Bien-fondé. 62-02-01-02 Sécurité sociale. Relations avec les professions et les établissements sanitaires. Relations avec les professions de santé. Chirurgiens-dentistes. 62-05-02 Sécurité sociale. Contentieux et règles de procédure contentieuse spéciales. Sanctions.