JURITEXT000045905301

JURITEXT000045905301 JURI texte/juri/judi/JURI/TEXT/00/00/45/90/53/JURITEXT000045905301.xml ARRET Cour d'appel de Saint-Denis de la Réunion, 19 mai 2022, 20/013181 2022-05-19 Cour d'appel de Saint-Denis de la Réunion Infirme partiellement, réforme ou modifie certaines dispositions de la décision déférée 20/013181 02 2020-07-01 ST_DENIS_REUNION AFFAIRE : N RG No RG 20/01318 - No Portalis DBWB-V-B7E-FM34 Code Aff. : ARRÊT N L.C. ORIGINE :JUGEMENT du Pole social du TJ de SAINT-DENIS DE LA REUNION en date du 01 Juillet 2020, rg no 19/00049 COUR D'APPEL DE SAINT-DENISDE LA RÉUNION CHAMBRE SOCIALEARRÊT DU 19 MAI 2022 APPELANTE : La Caisse générale de sécurité sociale de La Réunion[Adresse 2][Localité 4]Représentant : Me Isabelle CLOTAGATIDE KARIM de la SCP CANALE-GAUTHIER-ANTELME-BENTOLILA, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION INTIMÉE : L'ASSOCIATION D'HOSPITALISATION A DOMICILE - ASDR[Adresse 1][Localité 3]Représentant : Me Xavier BADIN de la SELARL CABINET D'AVOCATS CORMIER - BADIN, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Eloïse ITEVA avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION DÉBATS : En application des dispositions de l'article 946 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue à l'audience publique du 08 mars 2022 devant la cour composée de : Président :M. Alain LACOURConseiller :M. Laurent CALBOConseiller :Mme Aurélie POLICEQui en ont délibéré après avoir entendu les avocats en leurs plaidoiries. A l'issue des débats, le président a indiqué que l'arrêt serait prononcé par sa mise à disposition le 19 mai

1. ARRÊT : mis à disposition des parties le 19 MAI 2022 greffier lors des débats : Mme Nadia HANAFI * ** LA COUR : L'association de soins à domicile à la Réunion ASDR (l'association) prodigue des soins relevant de l'hospitalisation à domicile (HAD) et perçoit une rémunération forfaitaire définie par le groupe homogène des tarifs (GHT), versée par la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (la caisse). Suite à un contrôle de la facturation de l'association, la caisse a relevé plusieurs anomalies lesquelles ont donné lieu le 2 août 2018 à la notification d'un indu d'un montant de 90 930,73 euros. Par requête du 17 décembre 2018, l'association a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Réunion d'une contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable (CRA) concernant cet indu. L'affaire a été transférée le 1er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Saint-Denis de la Réunion, devenu tribunal judiciaire le 1er janvier
2. Le tribunal a, par jugement du 1er juillet 2020 :- dit n'y avoir lieu à expertise médicale ;- rejeté les demandes de remboursement d'indus concernant les dossiers no3, 4, 13, 17, 23, 28, 31, 32, 43, 57, 60, 73, 74, 76, 79, 80, 82, 89, 96, 94 et 100 ;- confirmé les demandes de remboursement d'indus concernant les dossiers no5, 7, 21, 22, 33, 37, 45, 49, 51, 62, 95 et 99 ;- fait partiellement droit à la demande de l'association tendant à l'annulation de la notification de payer ;- rejeté la demande de décharge du paiement de la somme de 90 930,73 euros présentée par l'association ;- rejeté la demande de condamnation de l'association en répétition d'indu du montant sollicité par la caisse ;- rejeté les demandes présentées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;- laissé les dépens à la charge de la caisse.Par déclaration du 5 août 2020, la caisse a interjeté appel du jugement.* * Vu les conclusions déposées par la caisse le 27 avril 2021, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries du 8 mars 2022 ; Vu les conclusions récapitulatives déposées par l'association le 24 juin 2021, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries ; Pour plus ample exposé des moyens des parties, il est expressément renvoyé, par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, aux conclusions susvisées ainsi qu'aux développements infra. MOTIFS : Sur le périmètre de la contestation : Vu les articles L.142-1, L.162-22-18, R.142-1, R.142-18 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable au litige ; En l'espèce, le contrôle de T2A de la structure d'hospitalisation à domicile de l'association a porté sur 100 séjours tirés au sort, facturés au cours de l'année
3. Trente-cinq des dossiers examinés ont donné lieu, après concertation, à un désaccord entre le médecin contrôleur et le médecin chargé du département d'information médicale (DIM) de l'association. Sur cette base, l'indu en litige a été notifié à l'association qui l'a contesté devant la CRA, dont la saisine détermine par son étendue celle du juge judiciaire, en listant les dossiers no 3, 4, 5, 7, 13, 17, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 37, 38, 43, 45, 49, 51, 52, 57, 60, 62, 73, 74, 76, 79, 80, 82, 83, 89, 94, 95, 96, 99 et
4. Sur la nullité de la procédure : Selon l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1o Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6 et L.162-23-1 ;2o Des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8,l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L.6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent.». Selon l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « I.- La notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. (...) ». Selon l'article R.162-35-2 « L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l'organisation du contrôle et la date à laquelle il commence.Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les surfacturations et les sous-facturations.L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1.A l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent.A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, le médecin chargé de l'organisation du contrôle transmet à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement.Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre. ». En l'espèce, l'association conclut à l'annulation de l'indu en raison d'irrégularités de forme.Contrairement à ce que soutient la caisse, la cour est saisie d'un appel incident sur le rejet par les premiers juges des irrégularités de la notification de payer. 1o) sur l'incompétence du signataire : L'agence régionale de santé (ARS) de l'Océan indien a informé l'association par courrier du 3 avril 2017, du contrôle de l'activité de l'établissement dans le cadre du programme régional de contrôle de l'année 2016.L'association fait valoir que seul le directeur général a autorité pour signer ce courrier et que le signataire serait incompétent en l'absence d'empêchement démontré des autres délégataires du directeur général, ce que conteste la caisse.Le courrier a été signé par M. [B] [L], directeur de la stratégie et de la performance de l'Ars (pièce 2 / intimée).Il résulte de l'article 6 de la décision no26/2017/DG/ARS-OI portant délégation de signature du directeur général de l'ARS (pièce 2) que M. [L] a reçu délégation de signature à l'effet de signer tous actes et décisions relevant de l'ensemble des domaines de l'agence à l'exception de ceux détaillés à l'article 3 et du recrutement du personnel, en cas d'absence ou d'empêchement du directeur, de la directrice adjointe, de MM. [D] et [N].Le courrier ne relevant pas des exceptions mentionnées dans la délégation de signature, M. [L] avait compétence pour le signer, l'absence ou l'empêchement du directeur, de la directrice adjointe, de MM. [D] et [N], étant présumés sans qu'il soit rapporté la preuve contraire par l'association.Le moyen sera rejeté. 2o) sur le défaut de motivation de l'UCR : L'association fait valoir que l'unité de coordination n'a pas répondu aux observations formulées par l'établissement en citant l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, ce que ne conteste pas la caisse.L'article précité concerne uniquement la motivation de la notification de payer, en sorte que les dispositions invoquées sont étrangères aux obligations de l'UCR en matière de motivation de son avis.L'avis de l'UCR a été communiqué à l'association (pièce 7 / intimée) sans qu'aucun texte ne prévoie son obligation de motivation au regard des contestations élevées par l'établissement de santé.Ce moyen sera rejeté. 3o) sur l'absence d'information du nom du médecin en charge du contrôle : L'association prétend qu'au terme du courrier du 3 avril 2017, l'ARS l'a informée que le docteur [E] serait en charge du contrôle alors que le docteur [O] en a été chargé, en présence du docteur [E]. D'une part, l'indication précise des nom et qualité des personnes chargées du contrôle dans la lettre d'information adressée à l'établissement de santé n'est pas prescrite à peine de nullité du rapport des opérations de contrôle. D'autre part, l'association a été informée ultérieurement par courrier du 14 aout 2017 que le contrôle serait placé sous la responsabilité du docteur [O], aucune disposition ne faisant obstacle à la modification de la désignation du médecin en charge du contrôle. Le moyen sera rejeté. 4o) sur le défaut de motivation de la notification de payer : L'organisme de sécurité sociale qui assure le paiement de prestations est fondé à contrôler a posteriori le respect par le professionnel de santé des règles de facturation. Pour mémoire, la tarification à l'activité (T2A) s'applique à toutes les activités de soins en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements de santé publics et privés. Parmi les activités concernées, figure depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 l'activité d'hospitalisation à domicile (HAD) laquelle repose sur le paiement d'un forfait pour chaque journée où le patient est hospitalisé à domicile, appelé groupe homogène de tarif (GHT). Le fait que l'organisme ait payé une prestation, sur la base de documents communiqués par l'association, ne fait pas obstacle à ce qu'il s'assure a posteriori du bien-fondé du paiement de ces prestations. L'action en recouvrement d'indu poursuit ainsi le remboursement de prestations versées à tort par l'organisme, l'erreur de la caisse dans le versement de la prestation ne la privant nullement de cette action. Conformément aux dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 précités, la caisse a adressé à l'association, par courrier du 2 août 2018, la notification de payer un indu de 94 883,61 euros ramené à 90 930,73 euros après compensation avec des sous-facturations constatées à hauteur de 3 952,88 euros, suite à un contrôle de la facturation concernant cent séjours sur la période du 1er janvier au 31 décembre
5. Ce courrier, qui intervient après la phase de concertation entre le médecin conseil chargé du contrôle et le médecin DIM de l'association, et la notification d'un rapport détaillant les résultats de contrôle lequel est présenté au médecin DIM, informe le débiteur des anomalies de facturations constatées. Sur le tableau récapitulatif annexé à ce courrier (pièce 1 / appelante), sont précisés, en petits caractères mais parfaitement lisibles, le numéro d'ordre, le numéro de sécurité sociale du patient concerné, sa date de naissance, le régime de l'assurance maladie, la caisse gestionnaire, le numéro de séjour, les dates de début et de fin du séjour, le taux de prise en charge du séjour par l'assurance maladie, les dates de début et de fin de séquence de l'établissement, les GHPC et GHT de l'établissement, le montant initial du GHT, les dates de début et de fin de séquence retenues par le contrôleur, le GHPC retenu par le contrôleur, les dates de mandatement, le GHT retenu par le contrôleur, le montant final du GHT, la divergence et le numéro de l'argumentaire relatif au fait reproché, les montants de surfacturation et sous-facturation et le montant de l'indu. Si ce tableau ne comporte pas la date de versement des prestations indues, il précise pour chaque indu la date de mandatement sans que l'association n'établisse ni même ne soutienne qu'il diffère de la date de paiement. Ces éléments qui font suite à une phase de concertation entre la caisse et l'association sur les anomalies constatées, à la notification du rapport de contrôle puis de l'avis de l'UCR, permettent au débiteur de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, satisfont aux prescriptions de l'article R.133-9-1 précité. En l'absence de constatation d'irrégularité affectant la procédure de recouvrement d'indu initiée par la caisse, l'exception de nullité sera rejetée. Sur les prestations indument facturées : Vu les articles 1353 et 1358 du code civil ; Vu l'article R.6121-4-1 du code de la santé publique selon lequel les soins dispensés en hospitalisation à domicile )HAD( sont des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés ; ils se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes ; Vu le guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, dit guide PMSI, publié au bulletin officiel no2015/5 bis, et annexe II de l'arrêté du 16 décembre 2014 modifiant l'arrêté du 22 février 2008 ; Le litige concerne la contestation par l'association de l'indu réclamé par la caisse au titre des dossiers no 3, 4, 5, 7, 13, 17, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 37, 38 (et non 28 comme l'a mentionné le tribunal), 43, 45, 49, 51, 52, 57, 60, 62, 73, 74, 76, 79, 80, 82, 83, 89, 94, 95, 96, 99 et
6. La caisse ayant formé appel sur les indus annulés par le tribunal, la cour est saisie de la totalité de l'indu. Il appartient à l'organisme de sécurité sociale de rapporter la preuve de l'indu par tout moyen et, cette condition remplie, à l'association de rapporter la preuve qu'elle a facturé les actes litigieux dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur. A titre liminaire, l'association fait observer qu'elle ne conclut pas sur les dossiers no57, 76, 80, 82, 89 et 100 pour lesquels aucune somme n'est réclamée par la caisse. La cour observe à la lumière du tableau annexé à la notification de payer qu'il en est de même pour les dossiers no4, 7, 37, 38, 45, 60, 62, 74, 79, 83, 94, 95 et 96, et que sont absents de la liste d'indus les autres dossiers no5 et 32, pour lesquels dès lors il n'y a pas lieu de statuer sur le montant de l'indu réclamé. 1o) dossiers no3, 17, 23 et 73 : Les soins dispensés en HAD sont des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés ; ils se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes. La cotation Mode de prise en charge principale 01 )MPP( relative à l'assistance respiratoire concerne des patients dont l'autonomie respiratoire est réduite. La cotation Mode de prise en charge associé (MPA) 06 relative à la nutrition ente rale concerne des patients porteurs de sonde nasogastrique, gastrostomie, je junostomie et dont les produits spe cifiques sont fournis par l'HAD. L'indice de Karnofsky )IK( est un indicateur synthe tique d'e tat de sante global du patient, de l'aide dont il a besoin pour les gestes de la vie courante )besoins personnels, habillage, etc.( et les soins me dicaux qu'il requiert. Il est défini par une cotation de 10 à 100 % selon l'appendice G du Guide méthodologique, 10 % correspondant à un patient moribond et 100 % à un patient sans signe ni symptôme de maladie. En l'espèce, il résulte du rapport de contrôle et des observations de l'association )pièces 5 et 6 / intimée( que le médecin responsable du contrôle a constaté que les dossiers concernaient un même enfant de 9 ans atteint de paraparésie spastique pour lequel une sortie d'HAD était prévue depuis novembre 2014 sans résultat en raison de l'opposition de la famille. La caisse justifie du montant des indus en suite des cotations MPP 01, MPA 06 et IK 20 erronées pour les dossiers compte tenu de l'absence de justification d'HAD. L'association maintient ses cotations en présence de soins continus, complexes et coordonnés. La cour observe que les éléments médicaux dont il a été trouvé trace par les médecins contrôleurs n'ont pas mis en exergue une coordination de soins. Si l'association argue notamment de la coordination des soins, elle n'en fait nullement la démonstration, aucune pièce objective n'étant produite à ce titre. Il est relevé également que le dossier médical porte mention d'un projet de sortie d'HAD depuis plusieurs mois, refusé par la famille, étant précisé que ce refus ne saurait à lui seul remettre en cause l'avis médical. L'association ne justifiant pas des conditions de prise en charge d'une HAD concernant les sept séjours, les cotations ne sont pas fondées en sorte qu'elle sera déboutée de sa contestation à ce titre. L'indu résultant des dossier no3, 17, 23 et 73 est donc confirmé pour un montant de 44 449,85 euros. 2o) dossier no13 : Vu l'indice de Karnofsky )IK( ; En l'espèce, il résulte du rapport de contrôle et des observations de l'association que le médecin responsable du contrôle a remis en cause la cotation IK 50 facturée par l'association au profit d'une cotation IK
7. La caisse justifie donc de son indu. L'association soutient que la cotation est justifiée dans la mesure où la situation du nourrisson d'un mois nécessitait une aide suivie et des soins médicaux fréquents. La situation du nourrisson doit s'apprécier au regard de son âge. Le patient étant uniquement soumis à une perfusion pendant 5 jours ce qui ne faisait pas obstacle à son allaitement par sa mère, il n'est pas justifié de soins médicaux fréquents. La cotation IK 50 n'est pas justifiée, l'état de santé du patient étant en faveur d'une cotation IK
8. L'association sera déboutée de sa contestation à ce titre, l'indu du dossier no13 étant justifié à hauteur de 458,59 euros. 3o) dossier no31: La cotation MP 09 relative aux pansements et soins spécifiques )stomies compliquées( du guide méthodologique concerne des patients souffrant de plaies complexes et/ou multiples, ou de complications de stomie nécessitant une intervention de l'équipe soignante pluriquotidienne ou supérieure à 30 minutes en moyenne sur la durée de la prise en charge ou ne cessitant une re e valuation ré gulie re de la strate gie the rapeutique. En l'espèce, il résulte du rapport de contrôle et des observations de l'association que le médecin responsable du contrôle a constaté que les éléments du dossier ne permettaient pas d'accepter une HAD cotée MPP 09 à compter du 6 octobre les soins n'étant pas de nature complexe, et une cotation IK
9. La caisse justifie du montant de son indu. L'association s'y oppose en expliquant que le changement d'IK après concertation a été accepté mais pas la limitation du séjour en HAD qui doit s'étendre jusqu'à la cicatrisation. La patiente qui vit seule à son domicile depuis un an, a bénéficié de pansements VAC jusqu'au 6 octobre. Il n'est pas justifié, après cette date, de plaies complexes ou avec complication, l'absence de cicatrisation n'étant pas une condition suffisante pour l'HAD. La cotation réalisée par l'association n'étant pas justifiée, elle sera déboutée de sa contestation à ce titre, l'indu du dossier no31 étant justifié à hauteur de 7 816,65 euros. 4o) dossier no43 : La cotation MP 03 relative au traitement intraveineux, définie au Guide méthodologique , concerne la mise en oeuvre d'une administration de me dicament et/ou une surveillance de me dicament ou la surveillance d'un injecteur programmable, par voie veineuse soit lorsqu'il s'agit d'un me dicament a usage hospitalier, soit lorsque l'e tat polypathologique ou la se ve rite de l'e tat pathologique du patient le justifie et ne cessite au moins deux passages infirmiers par jour ; la situation polypathologique doit être caracte rise e par la lourdeur des soins requis ou par l'instabilite de la situation, dont les e le ments du dossier du patient doivent impe rativement te moigner ; la prise en charge comporte la mise en oeuvre du traitement, l'e valuation et les re ajustements the rapeutiques ; en aucun cas, l'injection isole e d'un me dicament ne peut a elle seule justifier ce codage. En l'espèce, il résulte du rapport de contrôle et des observations de l'association que le médecin responsable du contrôle a constaté que les éléments médicaux du dossier ne permettaient pas de valider une HAD. La caisse justifie du montant de son indu à ce titre. L'association indique que l'HAD est justifiée au regard du guide méthodologique. La cour observe que le patient bénéficie d'injections d'un médicament )Invanz( qui n'est pas d'usage hospitalier, sans qu'aucun élément ne contredise efficacement ce point. Il n'est pas davantage établi la lourdeur des soins ou encore l'instabilite de la situation. L'HAD n'est donc pas justifiée ce qui ne permet pas de retenir la cotation de l'association MPP 03 et partant les autres cotations subséquentes. L'association sera déboutée de sa contestation à ce titre, l'indu du dossier no43 étant justifié à hauteur de 6 425,13 euros. 5o) dossiers no49 et 99 : La cotation MP 14 relative aux soins de nursing lourds du guide méthodologique concerne les soins comportent une prise en charge quotidienne supe rieure a 2 heures, chez des malades de pendants ou tre s de pendants )indice de Karnofsky 50%( ; par « supe rieure a 2 heures » on entend la dure e de pre sence cumule e des intervenants de l'e quipe soignante ; lorsque la dure e cumule e des intervenants de l'e quipe soignante implique e dans la prise en charge est supe rieure a une heure, elle peut être code e en MPA. En l'espèce, il résulte du rapport de contrôle et des observations de l'association que le médecin responsable du contrôle a constaté que les éléments du dossier ne permettaient pas de valider une HAD. La caisse, qui n'a pas conclu sur ces dossiers mais qui conclut à la confirmation du jugement lequel a validé ces indus, justifie du montant de son indu à ce titre. L'association indique que l'HAD est justifiée au regard des soins de nursing tels que détaillés dans le guide méthodologique. La cour observe que la patiente souffre d'artériopathie oblitérante diabétique, qu'elle est sévèrement handicapée pour être amputée des deux jambes et de quatre doigts de la main et que sa prise en charge nécessite une aide, des soins pluriquotidiens, des soins de nursing avec évaluation de la douleur, suivi thérapeutique et une coordination des soins avec la kinésithérapie et la mise en place de l'aide sociale. Il est justifié de soins de nursing lourds en ce que la patiente nécessite des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés se différenciant de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes. En l'absence d'autres griefs sur la cotation de l'association, l'indu des dossiers 49 et 99 d'un montant total de 5 147,39 euros sera annulé, la caisse étant déboutée de sa demande à ce titre. 6o) dossiers no21 et 22 : La cotation MP 04 relative aux soins palliatifs du guide méthodologique concerne la prise en charge palliative, dont la dure e est variable, concerne le patient et son entourage ; le patient est atteint d'une maladie grave en phase avance e ou terminale mettant en jeu a plus ou moins court terme son pronostic vital. Les soins prodigue s visent a soulager la douleur physique, les sympto mes d'inconfort, a apaiser la souffrance psychique, a sauvegarder la dignite de la personne malade et a soutenir l'entourage ; ils permettent le maintien du patient dans son cadre habituel en lui e vitant une hospitalisation dans un e tablissement de sante avec he bergement. En l'espèce, il résulte du rapport de contrôle et des observations de l'association que le médecin responsable du contrôle a constaté que les éléments du dossier ne permettaient pas de valider une HAD. La caisse, qui n'a pas conclu sur ces dossiers mais qui conclut à la confirmation du jugement lequel a validé ces indus, justifie du montant de son indu à ce titre. L'association indique que l'HAD est justifiée au regard du guide méthodologique. La cour observe que la patiente comorienne de 57 ans est dyalisée trois fois par semaine, et qu'elle souffre d'une plaie complexe, d'antécédents de cancer avec métastases osseuses multiples, d'hypertension artérielle et d'insuffisance rénale chronique. Le chirurgien a explicitement sollicité une prise en charge palliative eu égard à la maladie au stade terminal, tout en conservant les dialyses. Les soins et aides sont continus et coordonnés entre les équipes médicales et les acteurs sociaux. Il est également constaté que le médecin contrôleur a indiqué « dossier un peu limite cependant pour justifier une HAD au vu des soins réalisés », cette constatation médicale ne pouvant servir à la démonstration d'une cotation erronée de l'association. La cotation MPP est donc confirmée. S'agissant de la cotation MPA, le médecin contrôleur l'a validée pour un des deux dossiers et n'a rien précisé pour l'autre, en sorte qu'elle sera validée pour les deux dossiers. S'agissant de la cotation IK 30, le médecin contrôleur l'a réévaluée à 40 % alors que l'état de santé de la patiente est en faveur d'une incapacité de s'occuper d'elle-même ce qui justifie la cotation IK
10. L'indu des dossiers 21 et 22 d'un montant total de 3 193,96 euros sera annulé, la caisse étant déboutée de sa demande à ce titre. 7o) dossier no33 : Vu la cotation MP 14 relative aux soins de nursing lourds ; En l'espèce, il résulte du rapport de contrôle et des observations de l'association que le médecin responsable du contrôle a constaté que les éléments du dossier ne permettaient pas d'accepter une HAD. La caisse, qui n'a pas conclu sur ces dossiers mais qui conclut à la confirmation du jugement lequel a validé ces indus, justifie du montant de son indu à ce titre. L'association indique que l'HAD est justifiée au regard du guide méthodologique. La cour observe que la patiente de 93 ans bénéficie de soins quotidiens non complexes avec de la kinésithérapie non tracée ayant été arrêtée en cours de prise en charge au titre de l'HAD. En l'absence de soins satisfaisant à la cotation MP 14 en ce que leur durée quotidienne est supérieure à 2 heures, la cotation MPP n'est pas établie ce qui ne permet pas de justifier d'une prise en charge au titre d'une HAD. L'association sera déboutée de sa contestation à ce titre, l'indu du dossier no33 étant justifié à hauteur de 5 717,57 euros. 8o) dossier no51 : La cotation MP 09 relative aux pansements complexes et soins spe cifiques )stomies compliquées( concerne les patients souffrant de plaies complexes )escarres, ulce res variqueux e tendus...( et/ou multiples, ou de complications de stomie, ne cessitant une intervention (soins et coordination) de l'e quipe soignante pluriquotidienne ou supe rieure a 30 minutes par jour en moyenne sur la dure e de la prise en charge ou ne cessitant une ré e valuation re gulie re de la strate gie the rapeutique, y compris, le cas e che ant, quand elle est ré alise e a distance dans le cadre de la te le me decine. En l'espèce, il résulte du rapport de contrôle et des observations de l'association que le médecin responsable du contrôle a constaté que les éléments du dossier ne permettaient pas de coter une MPA 09, l'IK 20 étant ramenée à 30 %. La caisse, qui n'a pas conclu sur ces dossiers mais qui conclut à la confirmation du jugement lequel a validé ces indus, justifie du montant de son indu à ce titre. L'association indique que la cotation est justifiée en présence de pansements complexes au sens du guide méthodologique. La cour observe que le patient souffre d'une nécrose sèche de la jambe droite nécessitant des pansements journaliers à la jambe droite et au pied gauche tous les deux jours. Il n'est pas démontré que la durée des pansements soit supérieure à 30 minutes par jour comme le médecin contrôleur l'a relevé. La cotation MPA n'est donc pas justifiée. S'agissant de la cotation IK, le médecin coordonnateur l'a évaluée à 40 % lors de l'admission à l'hôpital de la patiente, l'association ne justifiant pas de sa cotation à 20 %, étant précisé que le médecin contrôleur a admis une cotation à 30 % qu'il convient de confirmer. L'association sera déboutée de sa contestation à ce titre, l'indu du dossier no51 étant justifié à hauteur de 623, 49 euros. Par ailleurs, l'association n'apporte aucune explication au soutien de sa contestation d'indus relatifs à ce dossier 52 alors qu'il résulte du rapport de contrôle et du tableau annexé à la notification d'indu que cet indu est motivé et chiffré par la caisse, en sorte qu'il sera confirmé à hauteur de 775,56 euros. En conséquence, le jugement sera infirmé sauf en ce qu'il a validé les indus no7, 33, 37, 45, 51, 62 et
11. L'indu est dès lors admis à hauteur de 66 266, 84 euros, l'association étant condamnée, après déduction de 3 952,88 euros de sous-facturations, au paiement de la somme 62 313,96 euros. Par ces motifs : La cour, Statuant publiquement par décision contradictoire, Infirme le jugement rendu le 1ER juillet 2020 par le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion sauf en ce qu'il a confirmé les indus no 33 et 51 ; Statuant à nouveau, Dit n'y avoir lieu à statuer sur les dossiers no4, ,5, 7, 32,37, 38, 45, 57, 60, 62, 74, 76, 79, 80, 82, 83, 89, 94, 95, 96 et 100 ; Annule les indus des dossiers 21, 22, 49 et 99 ; Confirme la notification de payer dans la limite de la somme de 82 589,38 euros relative aux indus résultant des dossiers no 3, 13, 17, 23, 31, 33, 43, 51, 52 et 73 concernant les séjours de l'année 2015 ; Condamne l'association d'hospitalisation à domicile ASDR à payer à la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion la somme de 62 313,96 euros au titre de ces indus ; Déboute les parties de leurs demandes contraires ou plus amples ; Vu l'article 700 du code de procédure civile ; Condamne l'association d'hospitalisation à domicile ASDR à payer à la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion la somme de 1 000 euros au titre des frais non répétibles d'instance ; Condamne l'association d'hospitalisation à domicile ASDR aux dépens. Le présent arrêt a été signé par M. Lacour, président, et par Mme Hanafi, greffier, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le greffier,Le président,