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JURITEXT000045905302

JURITEXT000045905302 JURI texte/juri/judi/JURI/TEXT/00/00/45/90/53/JURITEXT000045905302.xml ARRET Cour d'appel de Saint-Denis de la Réunion, 19 mai 2022, 20/013651 2022-05-19 Cour d'appel de Saint-Denis de la Réunion Infirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours 20/013651 02 2020-07-01 ST_DENIS_REUNION AFFAIRE : No RG 20/01365 - No Portalis DBWB-V-B7E-FM6Z Code Aff. : ARRÊT N AP ORIGINE :JUGEMENT du Pole social du TJ de SAINT-DENIS DE LA REUNION en date du 01 Juillet 2020, rg no 19/00051 COUR D'APPEL DE SAINT-DENISDE LA RÉUNION CHAMBRE SOCIALEARRÊT DU 19 MAI 2022 APPELANTE : Madame [F] [H][Adresse 2]La Bretagne[Localité 3]Représentant : Me Arnaud De Lavaur de la Seleurl Lavaur avocats, avocat au barreau de Paris et Me Eloïse Iteva, avocat au barreau de Saint Denis de la Réunion INTIMÉE : La caisse générale de sécurité sociale de la Réunion [Adresse 1][Localité 4]Représentant : Me Isabelle Clotagatide-Karim de la Scp Canale-Gauthier-Antelme-Bentolila avocat au barreau de Saint Denis de la Réunion DÉBATS : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 22 Mars 2022 en audience publique, devant Aurélie Police, conseillère chargé d'instruire l'affaire, assisté de Delphine Grondin, greffière, les parties ne s'y étant pas opposées. Ce magistrat a indiqué à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé, par sa mise à disposition au greffe le 19 mai 2022; Il a été rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : Président :Alain Lacour Conseiller:Laurent Calbo Conseiller :Aurélie Police Qui en ont délibéré ARRÊT : mis à disposition des parties le 19 mai 2022 * ** LA COUR : Exposé du litige : Mme [H], infirmière libérale, a fait l'objet d'un contrôle de son activité par la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) sur la période du 2e trimestre 2016 au 1er trimestre

  1. Le 28 septembre 2018, Mme [H] s'est vu notifier un indu d'un montant de 4 695,66 euros. Le 23 octobre 2018, Mme [H] a saisi la commission de recours amiable en contestation de la notification d'indu, puis, à défaut de réponse dans le délai imparti, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Réunion, par requête du 19 décembre
  2. L'affaire a été transmise le 1er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Saint-Denis de la Réunion, devenu tribunal judiciaire le 1er janvier
  3. Par décision du 30 août 2019, la commission de recours amiable a confirmé que Mme [H] restait redevable de la somme notifiée au titre de l'indu. Par jugement du 1er juillet 2020, le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion a confirmé la décision de la commission de recours amiable, déclaré fondée la notification de l'indu en date du 28 septembre 2018 pour la somme de 4 965,66 euros, condamné Mme [H] à payer à la CGSSR la dite somme, rejeté la demande de Mme [H] sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et l'a condamnée aux dépens. Appel de cette décision a été interjeté par Mme [H], par lettre recommandée avec avis de réception du 6 août
  4. La procédure a été instruite conformément aux dispositions de l'article 446-2 du code de procédure civile. Vu les conclusions notifiées la CGSSR le 30 septembre 2021, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries du 22 mars 2022 ; Vu les conclusions notifiées le 7 décembre 2021 par Mme [H], auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries ; Vu les observations orales formulées par les parties ; Pour plus ample exposé des moyens des parties, il est expressément renvoyé, par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, aux conclusions susvisées ainsi qu'aux développements infra. Sur ce : Sur la demande de sursis à statuer Aux termes de l'article 378 du code de procédure civile, la décision de sursis suspend le cours de l'instance pour le temps ou jusqu'à la survenance de l'événement qu'elle détermine. Mme [H] demande qu'il soit sursis à statuer, dans l'attente de l'enquête pénale visant son ancienne collaboratrice, Mme [Y]. Elle soutient que celle-ci a facturé des soins réalisées par elle-même, ce qui a occasionné une partie des indus réclamés et que l'issue de l'enquête aura une incidence sur le présent litige. La CGSSR s'est opposée, lors de l'audience, au sursis à statuer au motif que l'enquête pénale ne vise pas Mme [H]. En application de l'article 4 du code de procédure pénale, la mise en mouvement de l'action publique n'impose pas la suspension du jugement des autres actions exercées devant la juridiction civile, de quelque nature qu'elles soient, même si la décision à intervenir au pénal est susceptible d'exercer, directement ou indirectement, une influence sur la solution du procès civil. En l'espèce, le litige concerne une facturation à tort des majorations de nuit et une facturation supérieure à 4 AIS 3 par jour. Dès lors qu'il appartient à la caisse de démontrer les erreurs de facturations de Mme [H] à l'origine de sa créance, l'enquête pénale en cours à l'encontre de Mme [Y], collaboratrice de Mme [H], est sans influence sur le présent litige. En conséquence, la demande de sursis à statuer sera rejetée. Sur l'irrégularité de la notification d'indu Mme [H] fait valoir que la CGSSR n'a pas respecté les dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, en omettant de solliciter au préalable ses observations avant notification de l'indu, en ne l'informant pas des résultats du contrôle, ce qui suppose que la caisse ait renoncé aux poursuites, en ne motivant pas le courrier de notification d'indus, ce qui l'empêchait d'appréhender la nature, les motifs et la cause réels de l'indu réclamé. L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1o Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ; 2o Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. [...]L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. L'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ajoute que :I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. [...] En premier lieu, il ressort en effet des termes de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé du 16 mars 2012 sur laquelle Mme [H] fonde son argumentation que celle-ci a vocation à s'appliquer tant aux contrôles administratifs réalisés par la caisse qu'aux contrôles effectués par le service du contrôle médical, et que la charte préconise que « L'assurance maladie, sauf cas de fraude, informe à l'issue du contrôle le professionnel de santé de la fin du contrôle et lui adresse ses constats pour recueillir ses observations. Le professionnel de santé dispose du droit de formuler ses observations et de se faire assister par un membre de sa profession et/ou un avocat pour répondre aux constats formulés par l'Assurance Maladie, avant toute mise en oeuvre de procédure contentieuse et/ou notification d'indu par celle-ci à son encontre. » Il convient toutefois de relever que si la charte édicte des obligations à la charge de la caisse avant l'envoi de la notification d'indu, elle n'a pas intrinsèquement de valeur juridique et contraignante, outre le fait qu'aucune sanction n'est prévue en cas de non-respect de celle-ci. Ceci se déduit des termes mêmes du préambule qui énonce que « la présente charte n'a pas pour vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels mais a pour objectif de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle menées par l'Assurance Maladie en les faisant mieux connaître et en précisant les principes que doivent observer les caisses d'assurance maladie, le service du contrôle médical mais aussi le professionnel de santé lors des investigations. Avec cette charte, l'ambition est de trouver le juste équilibre entre l'exercice légitime de la mission de contrôle de l'assurance maladie et les droits des professionnels de santé et d'ancrer ainsi cet équilibre dans une relation apaisée et fondée sur une confiance mutuelle ». En second lieu, Mme [H] considère n'avoir pas été mise en mesure d'appréhender la nature, les motifs et la cause réels de l'indu réclamé. Le 28 septembre 2018, la CGSSR a adressé à Mme [H] un courrier de notification d'indu, lui précisant la période objet du contrôle, lui enjoignant de payer la somme de 4 695,66 euros dans un délai de deux mois, l'informant de la possibilité de saisir la commission de recours amiable dans le même délai et /ou de présenter ses observations auprès du service contrôle de la facturation de la caisse. En annexe, était joint un tableau récapitulatif des assurés concernés, le numéro du professionnel exécutant, les dates des soins, les cotations appliquées, les montants remboursés et les montants indus. Contrairement à ce qu'allègue Mme [H], le tableau des anomalies produit par la caisse s'avère précis, détaillé et tout à fait compréhensible, en dépit de sa densité. Il sera donc considéré que la procédure, telle que prévue par les textes législatifs et réglementaires, a été respectée par la caisse et que le courrier de notification et son annexe comportent des éléments d'information suffisants pour permettre à Mme [H] d'identifier la nature et les dates des tarifications litigieuses et de vérifier le bien fondé de l'indu réclamé, ce que Mme [H] fait d'ailleurs en rapprochant les plannings du tableau annexé à la lettre. La procédure de notification d'indu sera donc déclarée régulière. Sur les contestations de l'indu En premier lieu, il résulte de l'article 14 B de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié que, lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. Il ressort du tableau annexé à la notification d'indu que la caisse a listé les prestations facturées par Mme [H] concernant des majorations qu'elle estime avoir payé à tort en l'absence de mention spécifique apposée sur l'ordonnance par le médecin prescripteur, pour un montant de 649,65 euros. Mme [H] soutient qu'il n'est pas nécessaire qu'il soit fait mention sur les prescriptions d'une nécessité impérieuse d'exécution des actes durant la nuit, la seule mention des horaires apparaissant suffisante à démontrer le caractère nécessaire d'exécution des actes de nuit. Au soutien, elle produit l'attestation de Mme [R], famille d'accueil du patient, qui confirme que Mme [H] a prodigué des soins à l'assurée 132029741101933 à sept heures du matin, d'octobre 2016 à mars
  5. Il convient toutefois de relever, outre le fait que Mme [H] avait reconnu en cours de procédure avoir commis une erreur de facturation concernant l'assurée 132029741101933, que la prescription médicale versée aux débats par la caisse fait état de : « IDE à domicile 3 fois/j, dimanche et fériés compris, pour soins d'hygiène corporelle. Nursing pendant 3 mois. » De même, le certificat médical concernant le patient 1560697411329 préconise également : « Faire pratiquer par IDE à domicile des soins de nursing et d'hygiène corporelle,3 fois/jour, dimanche et jours fériés compris pendant 3 mois. » Enfin, le certificat médical concernant le patient 2260997402032 prescrit : « Prescription de soins de NURSING, à domicile, 2 fois par jour à 6h et 18h avec préparation et administration d'une thérapeutique orale.Injection de LANTUS, 1 fois par jour, à adapter en fonction des glycémies capillaires tous les jours, Dimanches et jours fériés inclus par IDE pour 3 mois, à compter du 01/11/
  6. ». Le patient 1251197411020 n'est pas concerné par les majorations de nuit. Il apparaît donc que toutes ces prescriptions, ordonnées dans le cadre de traitements d'affections de longue durée, ne font pas ressortir la nécessité impérieuse de réalisation des soins sur les heures de nuit en raison du caractère d'urgence de ceux-ci, alors que leur mention est obligatoire pour justifier la facturation pour majoration de nuit. La mention relative aux horaires sur les prescriptions ou la démonstration de la réalité de l'heure de passage de Mme [H] chez le patient sont indifférentes et ne peuvent justifier une majoration de nuit. Ainsi, la CGSSR qui a indiqué dans le tableau annexé à la notification d'indu chaque intervention pour laquelle Mme [H], identifiée par son numéro d'exécutant, a comptabilisé à tort une majoration de nuit pour chacun de ces trois patients, est bien fondée à solliciter le remboursement d'un indu concernant les majorations de nuit, qui s'élève à 649,65 euros. En second lieu, selon l'article 11, paragraphe II, du chapitre I du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, la séance de soins infirmiers à domicile, d'une durée d'une demi-heure, comprenant l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne, reçoit la cotation AIS 3 ; cette cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle. Au soutien de la preuve de l'indu concernant la facturation d'AIS 3, la caisse indique que Mme [H] et son ancienne associée ont facturé à tort plus de quatre AIS 3 par jour, et ce, pour plusieurs patients, alors que les prescriptions médicales ne faisaient état que de deux voire trois séances de nursing par jour. La caisse précise avoir procédé au remboursement des quatre premières séances facturées, les autres ayant été considérées comme indûment perçues. Il ressort en effet du tableau annexé à la notification d'indu que la caisse a comptabilisé comme versées à tort des prestations d'AIS facturées indifféremment par Mme [H] (no976456582 colonne exécutant dans le tableau) et par sa collaboratrice (no976473504) dès lors que le nombre global d'AIS 3 a excédé quatre pour une même journée. Pourtant, ainsi que le relève à raison Mme [H], les deux anciennes collaboratrices exerçaient en qualité d'infirmières libérales, sans solidarité entre elles, n'étant liées que par un contrat d'exercice en commun avec partage des frais. La CGSSR ne peut dès lors reprocher à Mme [H] la réalisation d'actes cotés AIS 3 supérieure à quatre par jour alors que certains de ces actes ont été réalisés par son ancienne collaboratrice. En ne faisant pas d'extraction des seuls actes réalisés par Mme [H], la CGSSR ne rapporte pas la preuve que Mme [H] aurait effectivement réalisé personnellement un nombre de séances de soins supérieur à celui autorisé et, par voie de conséquence, ne rapporte pas la preuve du bien fondé de l'indu réclamé sur ce fondement à l'encontre de Mme [H], qui s'élève à la somme de 4 046,01 euros. Le jugement sera donc infirmé en toutes ses dispositions. PAR CES MOTIFS La cour, Statuant publiquement, contradictoirement, Infirme le jugement rendu le 1er juillet 2020 par le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion en toutes ses dispositions ; Statuant à nouveau, Rejette la demande de Mme [H] de sursis à statuer ; Déclare régulière la procédure de notification d'indu ; Condamne Mme [H] à payer à la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) la somme de 649,65 euros au titre de l'indu correspondant aux majorations de nuit ; Déboute la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) du surplus de ses demandes ; Condamne la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) à payer à Mme [H] la somme de 1 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; Condamne la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) aux dépens de première instance et d'appel. Le présent arrêt a été signé par M. Lacour, président, et par Mme Grondin, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. La greffière Le président

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