I. - Auteur de la demande : Nom, adresse et numéro FINESS de l'établissement de santé. II. - Capacité en lits et activité en chirurgie pratiquée par l'établissement demandeur au cours de l'année 1991 :
- Nombre de lits d'hospitalisation complète installés en chirurgie ;
- Nombre de journées recensées ayant donné lieu à hospitalisation complète en chirurgie
(2); 3. Nombre de journées recensées en chirurgie n'ayant pas donné lieu à hospitalisation complète
(2); 4. Nombre d'actes chirurgicaux ou d'anesthésie ayant donné lieu à forfait de salle d'opération sans facturation de journées (uniquement pour les établissements relevant de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale). III. - Configuration des locaux et moyens en matériel au 2 août 1991 : 1. Plan général des locaux affectés à la discipline Chirurgie et repérage des espaces affectés à la structure, notamment ceux destinés au repos des patients. 2. Description des équipements des locaux et matériels réservés à la structure, et notamment :
- a)Nombre de bandeaux équipés de fluides médicaux ;
- b)Existence de postes de soins infirmiers équipés. 3. Lorsque les moyens médico-techniques sont exclusivement utilisés par la structure, plan et description des équipements, et notamment :
- a)Du secteur opératoire ;
- b)De la salle de radiologie interventionnelle ;
- c)Des autres moyens médico-techniques. IV. - Recensement des moyens en personnel affectés à la structure au 2 août 1991 : 1. Personnel médical : Liste et qualification des médecins pratiquant des interventions dans la structure et durée hebdomadaire moyenne d'exercice correspondant à ces interventions ; 2. Auxiliaires médicaux et autre personnel soignant : Nombre et équivalent plein temps :
- a)Des infirmiers diplômés d'Etat (dont infirmiers spécialisés en anesthésie-réanimation) ;
- b)Des autres auxiliaires médicaux (préciser la qualification) ;
- c)Des aides-soignants. V. - Activité de la structure au cours du dernier trimestre de 1991 : 1. Nombre de malades pris en charge ; 2. Liste et nombre des divers actes d'anesthésie et de chirurgie pratiqués. 3. Nombre d'actes effectués :
- a)Acte en K inférieur à 50 ou acte en KC inférieur à 30 effectués avec une anesthésie égale ou supérieure à K 25 ;
- b)Acte en K égal ou supérieur à 50 ou acte en KC égal ou supérieur à 30 et effectués avec ou sans anesthésie. 4. Ventilation du nombre d'actes mentionnés au V-3 selon la spécialité :
- a)Orthopédie-traumatologie ;
- b)O.R.L. ;
- c)Ophtalmologie ;
- d)Stomatologie, chirurgie maxillo-faciale ;
- e)Gastro-entérologie ;
- f)Cardio-vasculaire ;
- g)Urologie ;
- h)Gynécologie-obstétrique ;
- i)Autres ... (préciser). 5. Préciser, pour chaque spécialité, selon la nomenclature générale des actes professionnels, les trois actes les plus fréquemment pratiqués. Nota. - Les plans, devis, contrats, conventions et tout document contribuant à attester l'exactitude de la présente déclaration (y compris la facturation des prestations effectuées et des honoraires perçus) sont le cas échéant à joindre.
(1)Telle que définie à l'article 22-1 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels.
(2)Pour les établissements relevant de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, ces journées correspondent aux journées facturées.