Arrêté du 1 avril 1997 fixant les modèles de dossier de demande d'autorisation d'effectuer des prélèvements d'organes et de tissus à des fins thérapeu

A retourner par courrier recommandé avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la "ou les" case"s" vous concernant) : 1° Activité de prélèvement d'organes et/ou de tissus sur une personne décédée assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique (mort encéphalique) : oui non 2° Activité de prélèvement de tissus uniquement sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant : oui non I. - Renseignements administratifs relatifs à l'établissement demandeur (compléter) Nom : ... Adresse : ... N° FINESS : ... Téléphone : ... Télécopie : ... Directeur de l'établissement : Nom : ... Prénom : ... Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) : 1° Etablissement public de santé : - centre hospitalier et universitaire : oui non - centre hospitalier régional : oui non - centre hospitalier : oui non 2° Etablissement de santé privé : - à but non lucratif, PSPH : oui non - à but non lucratif, non PSPH : oui non - à but lucratif : oui non Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement : 1° Nombre total de lits dans l'établissement : Nombre de lits de médecine : ... Nombre de lits de chirurgie : ... préciser par spécialité : ... Nombre de lits d'obstétrique : ... 2° Nombre total de lits de réanimation dans l'établissement : 3° Nombre de décès annuels dans l'établissement (trois dernières années) : II. - Type d'organes et/ou de tissus pour lesquels l'autorisation de prélèvement à des fins thérapeutiques est demandée (cocher la "ou les" case"s" vous concernant) Multi-organes (coeur, poumons, foie, reins, pancréas, intestins) : oui non Autres (préciser) : ... Tissus prélevés sur personne décédée à l'occasion d'un prélèvement multi-organes (cornées, os, valves cardiaques, vaisseaux, peau, tendons, ligaments, fascia-lata) : oui non Autres (préciser) : Tissus prélevés sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant (en conformité avec la réglementation en vigueur, cf. arrêté du 24 mai 1994 : cornées, os cortical/os massif, peau) : oui non III. - Renseignements relatifs aux conditions du constat de la mort (cf. art. R. 671-7-1 à R. 671-7-4 du CSP) Disposez-vous du personnel médical chargé d'attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique d'une personne assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique : - médecin responsable de l'interprétation de l'électroencéphalogramme : oui non ou - radiologue responsable de l'interprétation de l'artériographie : oui non Disposez-vous de l'équipement nécessaire au constat de la mort d'une personne assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique : - électroencéphalogramme : oui non ou - salle de radiologie équipée d'un matériel d'angiographie : oui non Zone de prise en charge des personnes décédées assistées par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique (cf. art. R. 671-14-1 "5°" du CSP) : La zone de prise en charge de ces personnes peut-elle être isolée : oui non Dans quel structure, département, service ou unité fonctionnelle (qui ne doit pas être autorisé à effectuer des transplantations) est localisée cette zone : Disposez-vous de l'équipement disponible permettant la prise en charge respiratoire et circulatoire du donneur : oui non IV. - Renseignements relatifs à l'accueil des familles Local d'accueil des familles : Votre établissement a-t-il réservé un local adapté à cet usage : oui non V. - Renseignements relatifs à l'activité de prélèvement dans l'établissement Coordination des activités de prélèvement : 1° Avez-vous désigné un médecin coordonnateur de l'activité de prélèvement : oui non Nom : ... Qualifications : ... Le cas échéant, ce médecin coordonnateur est-il le même pour les prélèvements d'organes et les prélèvements de tissus : oui non Si non, préciser les noms et qualifications de chacun des médecins coordonnateurs : 2° Avez-vous désigné un (des) infirmier(

1. s)coordonnateur(
2. s)hospitalier(
3. s): oui non Nom : ... Qualifications : ... Le cas échéant, cet infirmier coordonnateur est-il le même pour les prélèvements d'organes et les prélèvements de tissus : oui non Si non, préciser les noms de chacun des coordonnateurs hospitaliers : Service de rattachement du (ou des) coordonnateur(
4. s)hospitalier(
5. s): Personnel médical nécessaire à l'exercice de l'activité de prélèvement d'organes (cf. art. R. 671-14-1 "4°") : - anesthésiste-réanimateur de garde 24 heures sur 24 : oui non - autres personnels médicaux ou non médicaux (préciser le cas échéant) : oui non Personnel médical réalisant les actes de prélèvement de tissus (cf. art. R. 672-9 "3°") : - personnel propre de l'établissement de santé : oui non - personnel d'un autre établissement de santé : oui non Si oui, préciser le type de tissus et le nom et les qualifications de chacun des médecins préleveurs (joindre la convention ou un projet de convention organisant cette participation) : - personnel d'un établissement ou d'un organisme autorisé à effectuer des activités de conservation (art. L. 672-10 du CSP à compter de la publication du décret pris pour son application) : oui non Si oui, préciser le type de tissus et le nom et les qualifications de chacun des médecins préleveurs (joindre la (ou les) conventions(
6. s)ou projet(
7. s)de convention organisant cette participation) : Personnel non médical participant aux actes de prélèvement : - personnel propre de l'établissement de santé : oui non - personnel d'un autre établissement de santé lié par convention : oui non - personnel d'un établissement ou d'un organisme autorisé à effectuer des activités de conservation (en application de l'article L. 672-10 du CSP) lié par convention : oui non Salle(
8. s)d'opération utilisée(
9. s)pour les prélèvements sur une personne décédée assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique : Disposez-vous d'au moins une salle d'opération permettant de réaliser les actes de prélèvement : oui non Disposez-vous d'une salle d'opération réservée aux actes de prélèvement : oui non Local utilisé pour les prélèvements de tissus sur une personne présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant : 1° Où est situé ce local au sein de l'établissement (préciser) : 2° Disposez-vous : - d'un local adapté à ces prélèvements : oui non - de l'équipement nécessaire au respect des conditions d'hygiène et d'asepsie : oui non - d'un système d'évacuation des eaux usées : oui non Disposez-vous du matériel nécessaire pour effectuer la restauration tégumentaire : oui non VI. - Renseignements relatifs aux procédures mises en oeuvre (joindre tout document utile) Procédure de conservation des documents relatifs au prélèvement. Organisation mise en place après le prélèvement pour assurer ou faire assurer le transport des tissus vers un organisme de conservation.