PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS Spécialité d'inscription : Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat (à remplir par période d'affectation) Document 1 Nom et prénom du candidat : Etablissement et structure d'affectation : Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation : Statut d'exercice : I. ― Description de l'activité dans la structure Activités d'hospitalisation : Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : Gardes, astreintes : Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : ― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ; ― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques. Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique TYPE D'ACTE PÉRIODE NOMBRE D'ACTES POSITION PENDANT L'ACTE Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques : Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) : Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) : II. ― Evaluations des compétences médicales Evaluer de A à D : A : très bon. B : bon. C : moyen. D : insuffisant.
- Spécialités cliniques A B C D Connaissances théoriques Aptitudes diagnostiques Aptitudes thérapeutiques Aptitudes à la prise en charge des urgences Maîtrise des gestes techniques de la spécialité Connaissance de la réglementation sanitaire Qualité de l'organisation du travail Présentation orale des dossiers médicaux Tenue des dossiers patients
- Spécialités non cliniques . A B C D Connaissances théoriques Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus Connaissance de la réglementation sanitaire Qualité de l'organisation du travail Tenue des dossiers Appréciation sur les compétences : Appréciation sur l'autonomie d'exercice : III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement Evaluer de A à D : A : très bon. B : bon. C : moyen. D : insuffisant. A B C D Aptitude au travail en équipe Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins Tenue et comportement Assiduité et ponctualité Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ? Oui Non Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ? Oui Non Sans objet Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non Si oui, lesquels : IV. ― Capacités relationnelles Evaluer de A à D : A : très bon. B : bon. C : moyen. D : insuffisant. . A B C D SANS OBJET Avec les patients Avec les familles Avec les confrères Avec les membres de l'équipe non médicale * * * Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) : Date : Qualité du signataire : Signature Document 2 Formations et enseignements suivis Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
- Formation médicale initiale suivie en France ou à l'étranger Joindre les pièces justificatives. . INTITULÉ DE LA FORMATION PAYS UNIVERSITÉ ANNÉE D'OBTENTION
- Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription Joindre les pièces justificatives. Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription : Formations obtenues en France : ― internat à titre étranger ; ― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ; ― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU). Autres formations obtenues à l'étranger : . INTITULÉ DE LA FORMATION PAYS UNIVERSITÉ ANNÉE D'OBTENTION
- Formation continue Joindre les pièces justificatives. A. ― Stages ou séminaires : . INTITULÉ SOCIÉTÉ ORGANISATRICE ANNÉE B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital... Autres informations Joindre les attestations correspondantes. Par exemple : ― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ; ― publications ; ― communications ; ― cours effectués (IFSI...) ; ― affiliation à une société savante...