FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE Profession : ........................................................................................................................... Spécialité : ........................................................................................................................... ☐ Vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances (art. L. 4111-1 [I], L. 4221-12). ☐ Vous êtes lauréat de l'épreuve de vérification des connaissances prévue par la loi n° 2012-157 du 1er février 2012. ☐ Vous êtes lauréat de la procédure dite loi de 1972 . ☐ Vous êtes de nationalité extracommunautaire titulaire de diplômes communautaires (art. L. 4111-2 [I bis], L. 4221-9). ☐ Vous êtes de nationalité communautaire titulaire de diplômes communautaires non conformes aux obligations communautaires (art. L. 4131-1-1, L. 4141-3-1, L. 4151-5-1, L. 4221-14-1). ☐ Vous êtes de nationalité communautaire titulaire de diplômes délivrés par un Etat tiers et reconnus par un Etat, membre ou partie, autre que la France (art. L. 4111-2 [II], L. 4221-14-2). Etat civil M. Mme Mlle Nom de famille : ........................................................................................................................... Nom d'épouse : ........................................................................................................................... Prénoms : ........................................................................................................................... Date de naissance : ........................................................................................................................... Ville : ........................................................................................................................... Pays : ........................................................................................................................... Nationalité : ........................................................................................................................... Coordonnées Adresse personnelle : ........................................................................................................................... Ville : ........................................................................................................................... Code postal : ........................................................................................................................... Pays : ........................................................................................................................... Téléphone : ........................................................................................................................... Portable : ........................................................................................................................... Mél : ........................................................................................................................... Diplôme de la profession considérée Intitulé du diplôme : ........................................................................................................................... Date d'obtention : ........................................................................................................................... Pays d'obtention : ........................................................................................................................... Délivré par : ........................................................................................................................... Date de reconnaissance du diplôme : ........................................................................................................................... Diplômes de spécialisation PAYS INTITULÉ DATE UNIVERSITÉ . . . . Autres diplômes, titres et certificats PAYS INTITULÉ DATE UNIVERSITÉ . . . . Exercice professionnel : fonctions exercées à l'étranger NATURE LIEU ET PAYS PÉRIODE . . . . Fonctions exercées en France ÉTABLISSEMENT STATUT TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL PÉRIODE . . . . Fonctions exercées dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice (*) (après réussite aux épreuves ou sur recommandation de la commission) (*) Cadre à remplir uniquement si vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances ou lauréat de la procédure dite loi de 1972 . ÉTABLISSEMENT SERVICE NATURE PÉRIODE . . . . Projets professionnels éventuels Date : ........................................................................................................................... Signature
Explication IA à partir du texte officiel de la loi. Indicatif, ne remplace pas un conseil juridique.