DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES MAJORATIONS PAYéES AU COURS DE L'EXERCICE DÉNOMINATION de la société mutualiste Agrément de l'Autorité de contrôle prudentiel Numéro et date de l'agrément Numéro SIRET ou RIB Référence de publication de l'agrément au Journal officiel. MONTANT TOTAL des rentes versées au cours de l'exercice N
(1)MONTANT des majorations légales versées au cours de l'exercice N DONT MONTANT des remises de gestion demandées au titre de l'exercice N MONTANT des majorations spécifiques versées au cours de l'exercice N MONTANT TOTAL à la charge de l'Etat MONTANT des acomptes demandés/ perçus
(2)MONTANT du solde
(1)Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement.
(2)Rayer la mention inutile. Arrêté les acomptes/le solde à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de : A , le Le président de l'organisme Cachet de la société Etat n° 1. - Tableau relatif aux bénéficiaires d'une majoration légale de rente mutualiste ANNÉE de naissance NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES au 1er janvier de l'exercice N
(3)NOMBRE D'ENTRÉES de bénéficiaires au cours de l'exercice N NOMBRE DE SORTIES de bénéficiaires au cours de l'exercice N
(4)NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES au 31 décembre de l'exercice N Avant 1920 1921/1930 1931/1940 1941/1950 1951/1960 1961/1970 1971/1980 Après 1980 Observations
(3)Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement.
(4)Y compris les dossiers suspendus au cours de l'exercice. Etat n°
- - Tableau relatif au versement des majorations légales Etat n° 2-
- - Etat récapitulatif des rentes versées aux anciens combattants ANNÉE AU COURS DE LAQUELLE est née la rente originaire NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES de majorations légales au cours de l'exercice N
(5)TAUX RENTE MONTANT TOTAL des majorations légales versées au cours de l'exercice N Avant le 1er août 1914 Du 1er août 1914 au 31 décembre 1918 Du 1er janvier 1919 au 31 décembre 1925 Du 1er janvier 1926 au 31 décembre 1938 Du 1er janvier 1939 au 31 août 1940 Du 1er septembre 1940 au 31 août 1944 Du 1er septembre 1944 au 31 décembre 1945 1946 à 1948 1949 à 1951 1952 à 1958 1959 à 1963 1964 à 1965 1966 à 1968 1969 à 1970 1971 à 1973 1974 1975 1976 à 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 … Total
(5)Exercice N : année au titre de laquelle est demandé le remboursement. Etat n° 2-
- - Montant des majorations légales versées au cours de l'exercice Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO nº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12 Etat n° 2-
- - Bénéficiaires Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO nº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12 Etat n° 2-
- - Remise de gestion de l'exercice LIQUIDATION DE NOUVELLES majorations RÉVISION DE MAJORATIONS précédemment attribuées PAIEMENT DES ARRÉRAGES MONTANT TOTAL des remises de gestion demandées (colonnes 2 + 4 + 6 + 7) 1 2 3 4 5 6 7 Nombre de dossiers traités durant l'exercice N
(6)Montant des remises de gestion demandées (Colonne 1 × 0,61 €) Nombre de dossiers traités durant l'exercice N Montant des remises de gestion demandées (colonne 3 × 0,61 €) Montant des majorations payées Montant des remises de gestion demandées (colonne 5 × 0,008) Montant des frais postaux Observations
(6)Nombre de bénéficiaires de majorations versées durant l'exercice N, y compris les personnes décédées. Etat n° 2-
- - Remboursements Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO nº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12 Arrêté le montant total à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de : A, le Le président de l'organisme Cachet de la société Etat n°
- - Tableaux relatifs aux majorations spécifiques versées Etat n° 3-
- - Tableau relatif à la majoration spécifique 60 % ANNÉE de naissance MAJORATION SPÉCIFIQUE 60 % Nombre total de bénéficiaires au 1er janvier de l'exercice N
(7)Variation du nombre de bénéficiaire Nombre total de bénéficiaires au 31 décembre de l'exercice N Montant total des majorations spécifiques versées au cours de l'exercice N Entrées Sorties Avant 1920 1921/1930 1931/1940 1941/1950 1951/1960 1961/1970 1971/1980 Après 1980 Total Observations
(7)Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement Arrêté le montant total à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de : A , le Le président de l'organisme Cachet de la société Etat n° 3-2 : Tableau relatif à la majoration spécifique 50 %. Etat n° 3-3 : Tableau relatif à la majoration spécifique 45 %. Etat n° 3-4 : Tableau relatif à la majoration spécifique 40 %. Etat n° 3-5 : Tableau relatif à la majoration spécifique 35 %. Etat n° 3-6 : Tableau relatif à la majoration spécifique 30 %. Etat n° 3-7 : Tableau relatif à la majoration spécifique 25 %. Etat n° 3-8 : Tableau relatif à la majoration spécifique 22,5 %. Etat n° 3-9 : Tableau relatif à la majoration spécifique 20 %. Etat n° 3-10 : Tableau relatif à la majoration spécifique 17,5 %. Etat n° 3-11 : Tableau relatif à la majoration spécifique 15 %. Etat n° 3-12 : Tableau relatif à la majoration spécifique 12,5 %. Etat n° 3-x : (en cas d'évolution).