Arrêté du 5 août 2015 fixant la composition du dossier de demande d'agrément « entreprise solidaire d'utilité sociale »

ANNEXE MODÈLE DE FICHE DE DEMANDE D'AGRÉMENT Cochez la case correspondant à votre situation : Première demande Renouvellement de demande

1. Présentation de l'entreprise Identification Nom : Numéro SIRET : Autre élément d'identification (ex. : numéro RNA) : Objet : Activités principales : Adresse du siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : Identification du représentant légal Nom : Prénom : Fonctions : Téléphone : Courriel :
2. Description des activités participant à la recherche d'une utilité sociale Présentation des activités d'utilité sociale : Besoins socio-économiques couverts : Publics bénéficiaires (caractéristiques sociales, nombre, etc.) : Moyens mis en œuvre : Zone géographique ou territoire d'exercice des activités : Information complémentaire éventuelle :
3. Evaluation de l'impact social La charge induite par l'objectif d'utilité sociale a un impact significatif (cochez la case correspondant à votre situation) : sur le compte de résultat (1° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail) sur la rentabilité financière (2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail) 3.
4. Impact social sur le compte de résultat Description des principaux postes de charges d'exploitation : Description des charges d'exploitation induites par les activités d'utilité sociale : DERNIER exercice clos AVANT-DERNIER exercice clos AVANT-AVANT-DERNIER exercice clos Montant total des charges d'exploitation (en euros) A Montant des charges d'exploitation liées aux activités participant à la recherche d'une utilité sociale (en euros) B Proportion des charges d'exploitation liées aux activités participant à la recherche d'une utilité sociale dans l'ensemble des charges d'exploitation C = B divisé par A 3.
5. Impact social sur la rentabilité financière DERNIER exercice clos AVANT-DERNIER exercice clos AVANT-AVANT-DERNIER exercice clos Capital et réserves (en euros) (données du bilan) A Report à nouveau (en euros) (données du bilan) B Résultat de l'exercice (en euros) (données du bilan) C Emprunts obligataires convertibles (en euros) (données du bilan) D Autres emprunts obligataires (en euros) (données du bilan) E Emissions de titres participatifs (en euros) (données du bilan) F Emprunts participatifs (en euros) (données du bilan) G Participation des salariés aux résultats (en euros) (données du bilan) H Somme des capitaux propres et des concours financiers non bancaires mentionnés au 2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail (en euros) I = A + B + C + D + E + F + G + H Dividendes versés (en euros) (données du tableau de financement) J Charges financières liées aux emprunts obligataires, aux titres et emprunts participatifs et à la participation des salariés (en euros) (données du compte de résultat) K Somme des dividendes et de la rémunération des concours financiers non bancaires mentionnés au 2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail (en euros) L = J + K Rentabilité financière M = L divisé par I Je, soussigné(e) (nom et prénom) , représentant(e) légal(e) de l'entreprise , certifie exactes et sincères les informations du présent dossier et demande l'octroi de l'agrément d'entreprise solidaire d'utilité sociale. Fait le , à Signature