Arrêté du 3 mai 2017 relatif aux modalités de demande de délivrance de certificats d'économie de produits phytopharmaceutiques

ANNEXES ANNEXE I Attestation sur l'honneur du bénéficiaire de l'action d'économie de produits phytopharmaceutiques CERTIFICATS D'ÉCONOMIE DE PRODUITS PHYTOPHARMACEUTIQUES Attestation sur l'honneur Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés d'un astérisque (*) sont obligatoires. (*) Numéro de l'action standardisée d'économie de produits phytopharmaceutiques réalisée : [tel que publié dans l'arrêté définissant l'action standardisée d'économie de produits phytopharmaceutiques concernée] (*) Référence commerciale, variété, nom de la certification ou nom de la prestation utilisé (

1. e)pour réaliser l'action standardisée indiquée ci-dessus : [tel (
2. le)que publié (
3. e)dans l'arrêté définissant l'action standardisée d'économie de produits phytopharmaceutiques concernée] A. Demandeur des certificats d'économie de produits phytopharmaceutiques (*) Raison sociale (*) n° de SIREN B. Bénéficiaire de l'action d'économie de produits phytopharmaceutiques (*) Prénom et nom du signataire : (*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser : (*) Raison sociale du bénéficiaire : (*) Numéro SIREN du bénéficiaire : A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □ (*) Fonction du signataire : (*) Adresse : Compléments d'adresse : (*) Code postal et ville : Téléphone : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /_ _ Mobile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /_ _ Courriel : En tant que bénéficiaire de l'action d'économie de produits phytopharmaceutiques, j'atteste sur l'honneur : - que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette action au titre du dispositif des certificats d'économie de produits phytopharmaceutiques, notamment la facture ; - que je ne signerai pas, pour cette action, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ; - l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus et que l'action d'économie de produits phytopharmaceutiques décrite ci-dessus a été réalisée. Fait à (*) Le _ _ / _ _ / 2 0 _ _ (*) Signature du bénéficiaire Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à cette attestation. La fourniture des données qu'elle contient est obligatoire. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant en vous adressant à la direction gestionnaire. Il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l'honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions prévues à l'article 441-7 du code pénal : « Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. »