ANNEXE MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR Il est demandé de renseigner une attestation par Point de comptage et d'estimation (PCE) ou par sous-station 1. Informations relatives au client concerné : Raison sociale/ Nom du client : Référence du contrat : Nom du site : Adresse du site : PCE/ sous-station
(1): Nom du gestionnaire du site
(1): Adresse du gestionnaire du site
(1): Code NAF client
(1): Numéro SIRET du client
(1): Code NAF gestionnaire
(1): Numéro d'enregistrement au registre des copropriétés
(1): 2. Déclarations du client Je soussigné,, représentant
(2): le syndicat des copropriétaires du [adresse] le bailleur [nom du bailleur] le gestionnaire d'un établissement ou lieu visé à l'article 10 du décret n° 2022-514 du 9 avril 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix du gaz naturel [nom du gestionnaire] le résident d'une maison individuelle directement raccordée à un réseau de chaleur l'Etat gestionnaire de logements attribués en application des dispositions des articles D. 2124-75 et D. 2124-75-1 du code général de la propriété des personnes publiques : -atteste sur l'honneur appartenir à l'une des catégories de clients mentionnée
(2)au deuxième alinéa de l'article 2/ article 10 du décret n° 2022-514 du 9 avril 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix du gaz naturel ; -atteste sur l'honneur que le bâtiment dont je suis
(2)propriétaire/ gestionnaire/ résident (maison individuelle directement raccordée à un réseau de chaleur) est affecté à %
(3)à
(2)usage d'habitation (parties communes et parties privatives)/ des espaces de logement et d'hébergement des personnes physiques au sein des établissements et lieux dont je suis gestionnaire (article 10 du décret n° 2022-514 du 9 avril 2022 précité) ; -m'engage à informer
(2)les consommateurs résidentiels/ les copropriétaires dudit bâtiment que la société fournisseur de gaz naturel/ en charge de l'exploitation/ de la chaufferie collective/ du réseau de chaleur auquel le bâtiment est raccordé
(2), a demandé en leur nom et pour leur compte, les aides versées par l'Etat en application du décret n° 2022-514 du 9 avril 2022, à les imputer sur les comptes-clients concernés et à utiliser à cette fin les informations fournies dans le présent formulaire (rayer cet alinéa si application de l'article 10 du décret 2022-514 du 9 avril 2022 précité ou maison individuelle directement raccordée à un réseau de chaleur). Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m'incombant au titre du décret précité relatives : -à l'imputation du montant des aides perçues dans les coûts mis à la charge des consommateurs résidentiels éligibles (rayer cet alinéa si application de l'article 10 ou maison individuelle directement raccordée à un réseau de chaleur), -au remboursement des trop-perçus le cas échéant
(2)à mon fournisseur de gaz naturel/ au gestionnaire de la chaufferie collective/ au gestionnaire du réseau de chaleur auquel le bâtiment est raccordé, et y adhérer sans réserve. J'ai été informé que la réception de la présente attestation par
(2)le fournisseur/ le gestionnaire moins de dix
(10)jours ouvrés avant les échéances fixées au I et au II de l'article 7 du décret n° 2022-514 du 9 avril 2022 précité entraîne un risque de non-traitement de ma demande. Nom et qualité du signataire : Fait le à Signature
(1)Si applicable.
(2)Rayer la (les) mention (s) inutile (s).
(3)En application du I. 3°. f) de l'article 7 du décret n° 2022-514 du 9 avril 2022.