ANNEXE MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR Il est demandé de renseigner une attestation par Point de Livraison (PdL) 1. Informations relatives au client concerné : Raison sociale / Nom du client : Référence du contrat : Nom du site : Adresse du site : Point de Livraison : Nom du gestionnaire du site
(1): Adresse du gestionnaire du site
(1): Code NAF client
(1): Numéro SIRET du client
(1): Code NAF gestionnaire
(1): Numéro d'enregistrement au registre des copropriétés
(1): 2. Déclarations du client Je soussigné, , représentant
(2): le syndicat des copropriétaires du [adresse] le bailleur [nom du bailleur] le gestionnaire d'un établissement ou lieu visé à l'article 10 du décret n° 2022-1764 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix de l'électricité au second semestre 2022 [nom du gestionnaire] l'Etat gestionnaire de logements attribués en application des dispositions des articles D. 2124-75 et D. 2124-75-1 du code général de la propriété des personnes publiques : - atteste sur l'honneur appartenir à l'une des catégories de clients mentionnée à
(2)l'article 2 / article 10 du décret n° 2022-1764 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix de l'électricité au second semestre 2022 ; - atteste sur l'honneur que le bâtiment dont je suis
(2)propriétaire / gestionnaire est affecté à .....%
(3)à
(2)usage d'habitation (parties communes et parties privatives) / des espaces de logement et d'hébergement des personnes physiques au sein des établissements et lieux dont je suis gestionnaire (article 10 du décret n° 2022-1764 du 30 décembre 2022 précité) ; - m'engage à informer
(2)les consommateurs résidentiels / les copropriétaires dudit bâtiment que la société ..................................... fournisseur d'électricité, a demandé en leur nom et pour leur compte, les aides versées par l'Etat en application du décret n° 2022-1764 du 30 décembre 2022, à les imputer sur les comptes-clients concernés et à utiliser à cette fin les informations fournies dans le présent formulaire (rayer cet alinéa si application de l'article 10 du décret n° 2022-1764 du 30 décembre 2022 précité). Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m'incombant au titre du décret précité relatives : - à l'imputation du montant des aides perçues dans les coûts mis à la charge des consommateurs résidentiels éligibles (rayer cet alinéa si application de l'article 10), - au remboursement des trop-perçus le cas échéant à mon fournisseur d'électricité. J'ai été informé que la réception de la présente attestation par le fournisseur d'électricité moins de dix
(10)jours ouvrés avant les échéances fixées au I et au II de l'article 7 du décret n° 2022-1764 du 30 décembre 2022 précité entraîne un risque de non-traitement de ma demande. Nom et qualité du signataire : Fait le à . Signature :
(1)Si applicable.
(2)Rayer la (les) mention(s) inutile(s).
(3)En application du I.2°.d) de l'article 7 du décret n° 2022-1764 du 30 décembre 2022.