ANNEXE 3 Montants pris en charge, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale au titre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, applicables entre le 1er janvier 2026 et le 31 décembre 2026. La réalisation et la facturation des actes de la présente Annexe 3 doivent être conformes aux dispositions en vigueur de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Codes CCAM Libellés Codification (a) Tarif de responsabilité
(1)(en euros) Dépassement maximum autorisé en sus du tarif de responsabilité (a) (2 - 1) (en euros) Montant maximum proposition
(2)(en euros) Prothèses fixées HBLD038 Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux FDC 120,00 161,91 281,91 HBLD634 Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire FDC 120,00 365,68 485,68 HBLD680 Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone sur une incisive, une canine ou une première prémolaire FDC 120,00 365,68 485,68 HBLD350 Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une dent autre qu'une molaire FDC 120,00 314,85 434,85 HBLD073 Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une molaire FDC 120,00 333,20 453,20 HBLD490 Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée sans reste à charge FDC 10,00 44,28 54,28 HBLD033 Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique FDC 279,50 566,28 845,78 HBLD785 Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive FDC 279,50 1135,21 1414,71 HBLD099 Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramiques monolithiques zircone et 1 élément intermédiaire céramique monolithique zircone FDC 279,50 1080,10 1359,60 Prothèses amovibles HBLD364 Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents FDA 64,50 215,90 280,40 HBLD476 Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents FDA 75,25 240,85 316,10 HBLD224 Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents FDA 86,00 283,02 369,02 HBLD371 Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents FDA 96,75 293,86 390,61 HBLD123 Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents FDA 107,50 334,11 441,61 HBLD270 Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents FDA 118,25 323,36 441,61 HBLD148 Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents FDA 129,00 312,61 441,61 HBLD231 Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents FDA 139,75 308,76 448,51 HBLD215 Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents FDA 150,50 324,99 475,49 HBLD262 Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents FDA 161,25 320,98 482,23 HBLD232 Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents FDA 172,00 320,58 492,58 HBLD032 Pose d'une prothèse amovible de transition complète unimaxillaire à plaque base résine FDA 182,75 340,57 523,32 HBLD259 Pose d'une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à plaque base résine FDA 365,50 768,85 1134,35 HBLD101 Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents FDA 129,00 495,36 624,36 HBLD138 Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents FDA 139,75 511,60 651,35 HBLD083 Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents FDA 150,50 562,26 712,76 HBLD370 Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents FDA 161,25 575,12 736,37 HBLD349 Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents FDA 172,00 598,12 770,12 HBLD031 Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine FDA 182,75 810,53 993,28 HBLD035 Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine FDA 365,50 1688,52 2054,02 YYYY176 Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine FDA 21,50 26,88 48,38 YYYY275 Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine FDA 43,00 40,29 83,29 YYYY246 Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine FDA 64,50 53,66 118,16 YYYY478 Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine FDA 86,00 60,31 146,31 YYYY426 Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine FDA 107,50 62,90 170,40 YYYY389 Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine FDA 129,00 60,09 189,09 HBKD396 Changement d'1 facette d'une prothèse dentaire amovible FDR 17,20 30,35 47,55 HBKD431 Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible FDR 34,40 43,72 78,12 HBKD300 Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible FDR 51,60 50,37 101,97 HBKD212 Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible FDR 68,80 63,77 132,57 HBKD462 Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible FDR 86,00 77,14 163,14 HBKD213 Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible FDR 103,20 90,55 193,75 HBKD140 Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible FDR 120,40 103,92 224,32 HBKD244 Changement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible FDR 137,60 117,33 254,93 HBMD017 Adjonction ou changement d'1 élément d'une prothèse dentaire amovible FDR 21,50 65,18 86,68 HBMD114 Adjonction ou changement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 32,25 86,66 118,91 HBMD322 Adjonction ou changement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 43,00 106,51 149,51 HBMD404 Adjonction ou changement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 53,75 129,72 183,47 HBMD245 Adjonction ou changement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 64,50 149,54 214,04 HBMD198 Adjonction ou changement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 75,25 176,88 252,13 HBMD373 Adjonction ou changement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 86,00 204,22 290,22 HBMD228 Adjonction ou changement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 96,75 232,24 328,99 HBMD286 Adjonction ou changement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 107,50 259,57 367,07 HBMD329 Adjonction ou changement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 118,25 289,61 407,86 HBMD226 Adjonction ou changement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 129,00 319,65 448,65 HBMD387 Adjonction ou changement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 139,75 349,68 489,43 HBMD134 Adjonction ou changement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 150,50 379,72 530,22 HBMD174 Adjonction ou changement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible FDR 161,25 409,75 571,00 HBMD020 Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée FDR 21,50 58,35 79,85 HBMD356 Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée FDR 21,50 63,00 84,50 HBLD006 Pose d'un mainteneur d'espace interdentaire unitaire scellé FDC 30,00 120,00 150,00