ANNEXE 6 Montants pris en charge, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale au titre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, applicables à partir du 25 février 2024. La réalisation et la facturation des actes de la présente Annexe 6 doivent être conformes aux dispositions en vigueur de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Codes CCAM Libellés Codification (a) Tarif de responsabilité
(1)(en euros) Dépassement maximum autorisé en sus du tarif de responsabilité (a) (2 - 1) (en euros) Montant maximum proposition
(2)(en euros) Restauration HMD351 Restauration d'une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay] composite ou en alliage non précieux FDC 100,00 150,00 250,00 Prothèses fixées HBLD090 Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés sans reste à charge FDC 90,00 40,00 130,00 HBLD745 Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés à entente directe limitée FDC 90,00 40,00 130,00 HBLD040 Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire métallique FDC 279,50 637,00 916,50 HBLD043 Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire céramométallique FDC 279,50 803,28 1082,78 HBLD227 Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une dent autre qu'une incisive FDC 279,50 956,26 1235,76 Prothèses amovibles HBLD131 Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents FDA 193,50 362,50 556,00 HBLD332 Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents FDA 204,25 510,75 715,00 HBLD452 Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents FDA 215,00 500,00 715,00 HBLD474 Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents FDA 225,75 489,25 715,00 HBLD075 Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents FDA 236,50 513,50 750,00 HBLD470 Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents FDA 247,25 502,75 750,00 HBLD435 Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents FDA 258,00 492,00 750,00 HBLD079 Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents FDA 268,75 481,25 750,00 HBLD203 Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents FDA 279,50 570,50 850,00 HBLD112 Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents FDA 290,25 559,75 850,00 HBLD308 Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents FDA 301,00 549,00 850,00 HBLD046 Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique FDA 623,50 1490,50 2114,00 HBLD047 Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique FDA 311,75 745,25 1057,00 HBLD048 Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique FDA 494,50 1290,50 1785,00 YYYY159 Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 32,25 2,11 34,36 YYYY329 Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 64,50 4,22 68,72 YYYY258 Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 96,75 6,34 103,09 YYYY259 Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 129,00 8,45 137,45 YYYY440 Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 161,25 10,56 171,81 YYYY447 Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 193,50 12,67 206,17 YYYY142 Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 225,75 14,79 240,54 YYYY158 Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 258,00 16,90 274,90 YYYY476 Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 290,25 19,01 309,26 YYYY079 Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 322,50 21,12 343,62 YYYY184 Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 354,75 23,24 377,99 YYYY284 Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 387,00 25,35 412,35 YYYY236 Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 419,25 27,46 446,71 YYYY353 Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique FDA 451,50 29,57 481,07 HBMD249 Adjonction ou changement d'1 élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique FDR 43,00 27,00 70,00 HBMD292 Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique FDR 86,00 24,00 110,00 HBMD188 Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique FDR 129,00 21,00 150,00 HBMD432 Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique FDR 172,00 18,00 190,00 HBMD283 Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique FDR 215,00 15,00 230,00 HBMD439 Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique FDR 258,00 12,00 270,00 HBMD425 Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique FDR 301,00 9,00 310,00 HBMD444 Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique FDR 344,00 6,00 350,00 HBMD485 Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique FDR 387,00 3,00 390,00 HBMD410 Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique /// 430,00 0 430,00 HBMD429 Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique /// 473,00 0 473,00 HBMD281 Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique /// 516,00 0 516,00 HBMD200 Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique /// 559,00 0 559,00 HBMD298 Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique /// 602,00 0 602,00 HBMD008 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments FDR 32,25 42,75 75,00 HBMD002 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'1 élément FDR 38,70 46,30 85,00 HBMD488 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments FDR 45,15 49,85 95,00 HBMD469 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments FDR 51,60 53,40 105,00 HBMD110 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments FDR 58,05 56,95 115,00 HBMD349 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments FDR 64,50 60,50 125,00 HBMD386 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments FDR 70,95 64,05 135,00 HBMD339 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments FDR 77,40 67,60 145,00 HBMD459 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments FDR 83,85 71,15 155,00 HBMD438 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments FDR 90,30 74,70 165,00 HBMD481 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments FDR 96,75 78,25 175,00 HBMD449 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments FDR 103,20 81,80 185,00 HBMD312 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments FDR 109,65 85,35 195,00 HBMD289 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments FDR 116,10 88,90 205,00 HBMD400 Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments FDR 122,55 92,45 215,00 HBGD027 Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire FDC 38,70 1,50 40,20 Orthopédie dento-faciale Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes : - sans multiattaches Traitement des dysmorphoses : - avec multiattaches FDO FDO 193,50 193,50 139,50 270,50 333,00 464,00 Séance de surveillance (au maximum deux par semestre) Contention après traitement orthodontique : - 1re année - 2e année Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée /// /// /// /// 10,75 161,25 107,50 387,00 0 0 0 0 10,75 161,25 107,50 387,00 Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine : - forfait annuel, par année - en période d'attente /// /// 430,00 129,00 0 0 430,00 129,00 Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable FDO 193,50 187,62 381,12