Accord du 18 décembre 2023 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladi

ANNEXE 2 TABLEAU GARANTIES OPTIONNELLES Grilles de garanties Les garanties (Base et Options) sont responsables, et seront donc adaptées en cas d'évolution réglementaire du cadre des contrats responsables. GARANTIES CIBLES POUR 2025 BASE OPTION A OPTION B OPTION C HOSPITALISATION Honoraires médecin Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 150% BR 180% BR 180% BR 250% BR Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 130% BR 150% BR 150% BR 200% BR Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR Forfait hospitalier Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR Frais de séjour Frais de séjour 100% BR 100% BR 100% BR 100 % BR Forfait patient urgence (FPU) 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR Chambre particulière (sans limitation de durée) Court séjour et maternité 50 € / nuit 50 € / nuit 60 € / nuit 65 € / nuit Soins de suite 40 € / nuit 40 € / nuit 45 € / nuit 50 € / nuit Psychiatrie 45 € / nuit 45 € / nuit 55 € / nuit 65 € / nuit Ambulatoire 25 € / jour 25 € / jour 25 € / jour 30 € / jour Frais d'accompagnant Etablissement conventionné 38,50 € / nuit 38,50 € / nuit 38,50 € / nuit 38,50 € / nuit Etablissement non conventionné 25 € / nuit 25 € / nuit SOINS COURANTS HONORAIRES MEDICAUX Consultations et visites généralistes Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 100% BR 100% BR 150% 180% BR Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 100% BR 100% BR 115% 150% BR Consultations / Visites de médecins spécialistes Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 150% BR 150% BR 180% BR 250% BR Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 130% BR 130% BR 150% BR 200% BR Actes techniques médicaux Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 150% BR 150% BR 180% BR 250% BR Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 130% BR 130% BR 150% BR 200% BR Actes d'imagerie médicale Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 130% BR 130% BR 150% BR 170% BR Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 100% BR 100% BR 130% BR 150% BR Honoraires paramédicaux Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes 100% BR 100% BR 115% BR 130% BR Masseurs-kinésithérapeutes 130% BR 130% BR 150% BR 170% BR Analyse et examens de laboratoire Analyse et examens de laboratoire 100% BR 100% BR 120% BR 150% BR PHARMACIE Médicaments à service médical rendu majeur ou important 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR Médicaments à service médical rendu modéré 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR Médicaments à service médical faible 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) 70€ / an 70€ / an 150 € / an 150€ / an Frais de transport Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR Matériel médical Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) 200% BR 200% BR 225% 225% DENTAIRE Soins et prothèses dentaires 100% santé Remboursement total de la dépense engagée Soins hors 100% santé Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR Parodontologie non remboursée 250 euros / an Prothèses (hors 100% Santé) Panier Maitrisé Prothèses fixes (couronnes) 375% BR 400% BR 415% BR 460 % BR Prothèses fixes (bridge) 375% BR 425% BR 470% BR 585% BR Prothèses amovibles 375% BR 400% BR 415% BR 460% BR Prothèses provisoires 375% BR 500% BR 600% BR 600% BR Inlay Core 375% BR 375% BR 375% BR 375% BR Inlays onlays d'obturation 150% BR 160% BR 170 % BR 370 % BR Panier aux tarifs libres Prothèses fixes (couronnes) Dent visible : 300% BR Dent non visible : 250% BR 350% BR 415% BR 460% BR Prothèses fixes (bridge) 375% BR 470% BR 585% BR Prothèses amovibles 300% BR 320% BR 420% BR Prothèses sur implant 325% BR 350% BR 500% BR Prothèses provisoires 300% BR 450% BR 600% BR 600% BR Inlay Core 200% BR 200% BR 200% BR 200% BR Inlays onlays d'obturation 200% BR 250% BR 280% BR 370% BR Implantologie Implants (limite 2 implants /

1. an)500 € / implant 750 € / implant 1000 € / implant 1000 € / implant Couronne sur implant (limite 2 couronnes / 2 ans) 200 € / couronne 300 € / couronne 375,25 € / couronne 400 € / couronne Orthodontie Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) 250% BR 275% BR 310% BR 350% BR Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) 400 € / semestre 450 € / semestre 500 € / semestre 540 € / semestre AIDES AUDITIVES Prothèses auditives Equipements 100% Santé Remboursement total de la dépense engagée Equipements à tarif libre (<= 20 ans) 1 400 € 1 400 € 1 590 € 1 590 € Equipements à tarif libre (> 20 ans) 800 € 800 € 890 € 1 130 € OPTIQUE OPTIQUE Equipements 100% Santé Remboursement total de la dépense engagée Equipements à tarif libre Monture 50 € 65 € 80 € 100 € Verres Cf. grille optique Cf. grille optique Cf. grille optique Cf. grille optique Autres prestations optique Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables 100 € / an 115 €/an 130 €/an 250 €/an Lentilles à très forte correction non prise en charge par la SS - - 300 € Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) 400 € / an 450 € / an 500 € / an 500 € / an Prestations d'adaptation et d'appairage, matériel pour amblyopie - 100% BR 100% BR 100%BR Grille optique Type de verre (remboursement par verre) Verre unifocal, sphérique Sphère de - 6 à + 6 (Verre simple) 60 € 75 € 85 € 100 € Sphère < 6 ou Sphère > 6 (Verre complexe) 110 € 130 € 160 € 180 € Verre unifocal, sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre simple) 60 € 75 € 85 € 100 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (Verre simple) 60 € 75 € 85 € 100 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (Verre complexe) 110 € 130 € 160 € 180 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (Verre complexe) 110 € 130 € 160 € 180 € Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre complexe) 110 € 130 € 160 € 180 € Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère de - 4 à + 4 (Verre complexe) 150 € 155 € 160 € 180 € Sphère < - 4 ou > + 4 (Verre hypercomplexe) 200 € 220 € 250 € 300 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère (Verre complexe) 150 € 155 € 160 € 180 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (Verre complexe) 150 € 155 € 160 € 180 € Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (Verre hypercomplexe) 200 € 220 € 250 € 300 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (Verre hypercomplexe) 200 € 220 € 250 € 300 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (Verre hypercomplexe) 200 € 220 € 250 € 300 € AUTRES POSTES Médecines additionnelles et de prévention CURES THERMALES Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR + 200 € Médecine douce (praticien disposant d'un identifant ADELI ou inscrit au RPPS) Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue 40 € / séance (dans la limite de 2 par
2. an)45 € / séance (dans la limite de 5 par
3. an)45 € / séance (dans la limite de 5 par
4. an)50 € / séance (dans la limite de 5 par
5. an)Diététicien, épithésiste, ergothérapeuthe, manipulateur ERM, oculariste, orthésiste, orthopédiste, orthophoniste, orthoprothésiste, orthoptiste, podo-orthésiste, psychothérapeuthe - Psychologue Psychologues conventionnés, pris en charge par la Sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an 40 € pour la 1ère séance / 30 € pour les 7 séances restantes Consultations de psychologie non pris en charge par la Sécurité sociale (psychologue inscrit sur le répertoire ADELI) 20 €/ séance (dans la limite de 5 par
6. an)30 €/ séance (dans la limite de 5 par
7. an)50 € / séance (dans la limite de 5 par
8. an)Actes refusées par la sécurité Sociale Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique 80 €/ an 100 €/ an 150 €/ an 150 €/ an Contraception, tests de grossesse 80 €/ an 100 €/ an 150 €/ an 150 €/ an Prévention Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif 183 € / acte 183 € / acte 183 € / acte 183 € / acte Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR FORFAIT SPORT SANTÉ Activité Physique Adaptée (APA) sur prescription médicale pour les patients atteints d'une affection de longue durée et dispensée par un professionnel autorisé (au sens des dispositions des articles L1172-1 et D 1172-2 du Code de la santé publique) - 120 € 120 € 240 €