ANNEXE 2 GARANTIES OPTIONNELLES Garanties y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Panier de soins interm. Garanties optionnelles Poste de soins Remboursement Option 1 Option 2 Option 3 Hospitalisation Honoraires
(1)Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150% 150% 170% 220% Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130% 130% 150% 200% Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Forfait hospitalier et frais de séjour Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais de séjour 100% 100% 100% 150% Chambre particulière (sans limitation de durée) Court séjour et maternité 50 € / nuit 50 € / nuit 50 € / nuit 50 € / nuit Soins de suite 40 € / nuit 40 € / nuit 40 € / nuit 40 € / nuit Psychiatrie 45 € / nuit 45 € / nuit 45 € / nuit 45 € / nuit Ambulatoire 25 € / jour 25 € / jour 25 € / jour 25 € / jour Frais d'accompagnant Etablissement conventionné 38,50 € / nuit 38,50 € / nuit 38,50 € / nuit 38,50 € / nuit Etablissement non conventionné 25 € / nuit 25 € / nuit 30 € / nuit 30 € / nuit Aide à la continuité territoriale pour les îliens 38,50 € / nuit 38,50 € / nuit 38,50 € / nuit Prestation de séjour hospitalier Prestation de séjour hospitalier Soins courants Honoraires médicaux Consultations / Visites de médecins généralistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 100% 100% 150% 200% Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100% 100% 130% 180% Consultations / Visites de médecins spécialistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150% 150% 170% 200% Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130% 130% 150% 180% Actes techniques médicaux Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150% 150% 170% 200% Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130% 130% 150% 180% Actes d'imagerie médicale Praticien OPTAM/OPTAM-CO 130% 130% 170% 200% Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100% 100% 150% 180% Honoraires paramédicaux Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes 100% 100% 130% 130% Masseurs-kinésithérapeutes 130% 130% 130% 130% Analyses et examens de laboratoire Analyses et examens de laboratoire 100% 100% 100% 100% Médicaments Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 100% 100% 100% 100% Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 100% 100% 100% 100% Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % 100% 100% 100% 100% Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) 70 € / an 70 € / an 70 € / an 70 € / an Matériel médical Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) 200% 250% 275% 300% Frais de transport en véhicule sanitaire Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) 100% 100% 100% 100% Dentaire Soins et prothèses 100 % Santé
(2)Soins et prothèses 100 % Santé Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Soins (hors 100 % Santé) Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) 100% 100% 100% 100% Prothèses (hors 100 % Santé) Panier Maitrisé Prothèses fixes (couronnes et bridges) 375% 375% 400% 425% Prothèses amovibles 375% 375% 400% 400% Prothèses provisoires 375% 375% 400% 400% Inlay Core 375% 375% 400% 400% Inlays onlays d'obturation 150% 150% 250% 250% Panier Libre Prothèses fixes (couronnes et bridges) Dent visible : 300 % Dent visible : 300 % 400% 425% Dent non visible : 250 % Dent non visible : 250 % 400% 425% Prothèses amovibles Dent visible : 300 % Dent visible : 300 % 400% 400% Dent non visible : 250 % Dent non visible : 250 % 400% 400% Prothèses provisoires 300% 300% 400% 400% Inlay Core 200% 200% 400% 400% Inlays onlays d'obturation 150% 150% 250% 250% Implantologie Implants 500 € / implant 500 € / implant 650 € / implant 650 € / implant (limite 2 implants / an) (limite 2 implants / an) (limite 2 implants / an) (limite 2 implants / an) Couronne sur implant 200 € / couronne 200 € / couronne 350 € / couronne 500 € / couronne (limite 2 couronnes / 2 ans) (limite 2 couronnes / 2 ans) (limite 2 couronnes / 2 ans) (limite 2 couronnes / 2 ans) Orthodontie Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) 250% 250% 300% 350% Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) 400 € / semestre 400 € / semestre 400 € / semestre 400 € / semestre Parodontologie Parodontologie (non remboursée par la Sécurité sociale) 200 € / an 200 € / an 200 € / an Aides auditives Equipements 100 % Santé
(2)
(3)Equipements 100 % Santé Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Equipements à tarif libre
(3)Equipements à tarif libre pour les plus de 20 ans 800 € 800 € 1 000 € 1 000 € Equipements à tarif libre pour les 20 ans et moins ou atteint de cécité 1 400 € 1 400 € 1 500 € 1 500 € Frais d'entretien et réparation Piles, écouteurs, microphones et embouts remboursés par la Sécurité sociale 100% 100% 100% + 30 € / an 100% + 30 € / an Optique Equipements 100 % Santé
(2)Equipements 100 % Santé Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Equipements à tarif libre Monture 50 € 70 € 85 € 100 € Verres Cf. grille optique Cf. grille optique Cf. grille optique Cf. grille optique Autres prestations optique Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables
(4)100 € / an 100 € / an 170 € 170 € Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) 400 € / an 400 € / an 450 € / an 450 € / an Grille optique (remboursement par verre) Verre unifocal, sphérique Sphère de - 6 à + 6 (simple) 60 € 80 € 120 € 140 € Sphère < 6 ou Sphère > 6 (complexe) 110 € 160 € 180 € 180 € Verre unifocal, sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (simple) 60 € 80 € 120 € 140 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (simple) 60 € 80 € 120 € 140 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (complexe) 110 € 160 € 180 € 200 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (complexe) 110 € 160 € 180 € 200 € Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (complexe) 110 € 160 € 180 € 200 € Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère de - 4 à + 4 (complexe) 150 € 160 € 180 € 200 € Sphère < - 4 ou > + 4 (très complexe) 200 € 250 € 300 € 350 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 (complexe) 150 € 160 € 180 € 200 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (complexe) 150 € 160 € 180 € 200 € Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (très complexe) 200 € 250 € 300 € 350 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (très complexe) 200 € 250 € 300 € 350 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (très complexe) 200 € 250 € 300 € 350 € Traitement anti-lumière bleue des verres Prise en charge intégrale Prise en charge intégrale Prise en charge intégrale Autres postes Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport 100% 100% + 50 € / an 100% + 75 € / an 100% + 150 € / an Allocation naissance / adoption Allocation naissance / adoption 5% du PMSS 10% du PMSS Médecines additionnelles et de prévention Médecine douce Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue 2 séances / an 5 séances 5 séances 5 séances (limite 40 € / séance) 50 Euros par séance 50 Euros par séance 50 Euros par séance Psychologue Psychologue 4 séances / an 4 séances / an 7 séances 10 séances (limite 30 € / séance) (limite 30 € / séance) 40 Euros par séance 40 Euros par séance Actes refusées par la sécurité Sociale Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique 80 € / an 100 Euros/an 120 Euros/an 120 Euros/an Orthopédie 50 € / an 75 € / an 100 € / an Contraception, tests de grossesse 80 € / an 80 € / an 80 € / an 80 € / an Vaccin contre la grippe Aide à la reprise du sport après une ALD 25 € par an 50 € par an 75 € par an Prévention Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif 183 € / acte 183 € / acte 183 € / acte 183 € / acte Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale 100% 100% 100% 100%
(1)Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
(2)Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.
(3)Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
(4)Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.