ANNEXE 2 GRILLE DE GARANTIES Garanties y compris le remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire). Poste de soins Panier de l'accord interministériel Option 1 Option 2 Hospitalisation Honoraires
(1)Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % 200 % 250 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % 180 % 200 % Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Forfait hospitalier et frais de séjour Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) Frais réels Frais réels Frais réels Frais de séjour 100 % 150 % 200 % Chambre particulière (sans limitation de durée) Court séjour et maternité 50 €/nuit 60 €/nuit 100 €/nuit Soins de suite 40 €/nuit 50 €/nuit 60 €/nuit Psychiatrie 45 €/nuit 55 €/nuit 65 €/nuit Ambulatoire 25 €/jour 30 €/jour 35 €/jour Frais d'accompagnant Etablissement conventionné 38,50 €/nuit 40 €/nuit 45 €/nuit Etablissement non conventionné 25 €/nuit 30 €/nuit 35 €/nuit Autres Autres - - - Soins courants Honoraires médicaux Consultations/Visites de médecins généralistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 100 % 200 % 250 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 % 180 % 200 % Consultations/Visites de médecins spécialistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % 200 % 250 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % 180 % 200 % Actes techniques médicaux Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % 200 % 250 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % 180 % 200 % Actes d'imagerie médicale Praticien OPTAM/OPTAM-CO 130 % 200 % 250 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 % 180 % 200 % Honoraires paramédicaux Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes 100 % 150 % 200 % Masseurs-kinésithérapeutes 130 % 150 % 200 % Analyses et examens de laboratoire Analyses et examens de laboratoire 100 % 150 % 200 % Médicaments Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 100 % 100 % 100 % Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 100 % 100 % 100 % Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % 100 % 100 % 100 % Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) 70 €/an 100 €/an 150 €/an Matériel médical Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) 200 % 250 % 350 % Frais de transport en véhicule sanitaire Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) 100 % 150 % 200 % Dentaire Soins et prothèses 100 % Santé
(2)Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Soins (hors 100 % Santé) Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) 100 % 100 % 200 % Prothèses (hors 100 % Santé) Panier Maitrisé Prothèses fixes (couronnes et bridges) 375 % 425 % 475 % Prothèses amovibles 375 % 425 % 475 % Prothèses provisoires 375 % 400 % 450 % Inlay Core 375 % 400 % 425 % Inlays onlays d'obturation 150 % 250 % 375 % Panier Libre Prothèses fixes (couronnes et bridges) Dent visible : 300 % Dent non visible : 250 % 350 % 475 % Prothèses amovibles Dent visible : 300 % Dent non visible : 250 % 300 % 475 % Prothèses provisoires 300 % 350 % 450 % Inlay Core 200 % 250 % 375 % Inlay Onlay d'obturation - Implantologie Implants 500 €/implant (limite 2 implants/an) 600 €/implant (limite 2 implants/an) 700 €/implant (limite 2 implants/an) Couronne sur implant 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) 300 €/couronne (limite 2 couronnes/an) 400 €/couronne (limite 2 couronnes/an) Orthodontie Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) 250 % 300 % 450 % Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) 400 €/semestre 400 €/semestre 500 €/semestre Aides auditives Equipements 100 % Santé
(2)
(3)Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Equipements à tarif libre
(3)800 € 1 200 € 1 500 € Petits équipements (piles…) - - 52,50€/an Optique Equipements 100 % Santé
(2)Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Equipements à tarif libre Monture 50 € 75 € 100 € Monture + Verres (cf. grille optique) 1 Monture + 2 verres simples : 170 € 1 Monture + 2 verres complexes : 270 € ou 350 € 1 Monture + 2 verres très complexes : 450 € 1 Monture + 2 verres simples : 200 € 1 Monture + 2 verres complexes : 300 € ou 400 € 1 Monture + 2 verres très complexes : 500 € 1 Monture + 2 verres simples : 300 € 1 Monture + 2 verres complexes : 400 € ou 500 € 1 Monture + 2 verres très complexes : 600 € Autres prestations optique Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables
(4)100 €/an 100 €/an 200 €/an Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) 400 €/an 450 €/an 750 €/an Grille optique (par verre) Verre unifocal, sphérique Sphère de - 6 à + 6 (simple) 60 € 62,50 € 100 € Sphère < 6 ou Sphère > 6 (complexe) 110 € 112,50 € 150 € Verre unifocal, sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (simple) 60 € 62,50 € 100 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (simple) 60 € 62,50 € 100 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (complexe) 110 € 112,50 € 150 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (complexe) 110 € 112,50 € 150 € Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (complexe) 110 € 112,50 € 150 € Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère de - 4 à + 4 (complexe) 150 € 162,50 € 200 € Sphère < - 4 ou > + 4 (très complexe) 200 € 212,50 € 250 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 (complexe) 150 € 162,50 € 200 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (complexe) 150 € 162,50 € 200 € Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (très complexe) 200 € 212,50 € 250 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (très complexe) 200 € 212,50 € 250 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (très complexe) 200 € 212,50 € 250 € Autres postes Cures thermales acceptées SS Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport 100 % 100 % + 10 % PMSS 100 % + 10 % PMSS Médecines additionnelles et de prévention Médecine douce Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue 2 séances/an (limite 40€/séance) 4 séances/an (limite 50 €/séance) 6 séances/an (limite 50 €/séance) Psychologue Psychologue non remboursé par la Sécurité sociale 4 séances/an (limite 30€/séance) 5 séances/an (limite 50 €/séance) 6 séances/an (limite 50 €/séance) Actes refusés SS Vaccins 80€/an 80 €/an 150 €/an Consultation diététique Bilan parodontal Ostéodensitométrie osseuse 150 €/an Sevrage tabagique Contraception, tests de grossesse 80€/an 80 €/an 150 €/an Prévention Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif 183 €/acte 183 €/acte 300 €/acte Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale 100 % 100 % 100 %
(1)Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
(2)Tels que définis règlementairement.
(3)Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
(4)Pour la branche professionnelle et le panier de l'accord interministériel, le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur. ANNEXE 3 PANIER DE SOINS ÉTRANGER Nouvelle PSC PANIER DE SOINS ÉTRANGER Soins réalisés en France (panier de soins) Soins réalisés à l'étranger (les remboursements étant plafonnés à 300 000 €/an/bénéficiaire) SOINS COURANTS HONORAIRES MEDICAUX Consultations et visites généralistes Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO Médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 100 % BR 100 % BR 90 % FR 90 % FR Consultations/Visites de médecins spécialistes Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO Médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 150 % BR 130 % BR 90 % FR 90 % FR Actes techniques médicaux Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 150 % BR 130 % BR 90 % FR 90 % FR Actes d'imagerie médicale Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 130 % BR 100 % BR 90 % FR 90 % FR Honoraires paramédicaux Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes 100 % BR 90 % FR Masseurs-kinésithérapeutes 130 % BR 1re séance 40 € 90 % FR Psychologues conventionnés, pris en charge par la sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an 1re séance 40 € 30 €/séance 1re séance 40 € - 30 €/séance (dans la limite de 8 séances, sans notion de prise en charge par la SS) Analyse et examens de laboratoire Analyse et examens de laboratoire 100 % BR 90 % FR Affection longue durée (Prise en charge 100 % SS Française) 100 % FR CURES THERMALES Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport 100% BR 100 % BRR PHARMACIE Médicaments à service médical rendu majeur ou important 100 % BR 90 % FR Médicaments à service médical rendu modéré 100 % BR 90 % FR Médicaments à service médical faible 100 % BR 90 % FR Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) 70 €/an 100 €/an Frais de transport Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) 100 % BR 90 % FR Matériel médical Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) 200% BR 150% BRR DENTAIRE Soins et prothèses dentaires 100% santé Remboursement total de la dépense engagée - Soins dentaires 100 % BR 90 % FR Prothèses (hors 100% Santé) Panier Maitrisé Prothèses fixes (couronnes et bridges) 375 % BR 320 % BRR Prothèses amovibles 375 % BR 320 % BRR Prothèses provisoires 375 % BR 320 % BRR Inlay Core 375 % BR 320 % BRR Inlays onlays d'obturation 150 % BR 140 % BRR Panier aux tarifs libres Prothèses fixes (couronnes et bridges) Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR 320 % BRR Prothèses amovibles Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR 320 % BRR Prothèses provisoires 300 % BR 320 % BRR Inlay Core 200 % BR 140 % BRR Inlays onlays d'obturation 200 % BR 140 % BRR Implantologie Implants (limite 2 implants/
- an)500 €/implant 500 €/implant Couronne sur implant (limite 2 couronnes/2 ans) 200 €/couronne 200 €/couronne Prothèses dentaires non pris en charge par la SS Prothèses dentaires non pris en charge par la SS - 225 % BRR Orthodontie Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) 250 % BR 255 % BRR Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) 400 €/semestre 225 % BRR OPTIQUE OPTIQUE Equipements 100% Santé Remboursement total de la dépense engagée - Equipements à tarif libre Monture Verres 50 € Cf. grille optique 100 € Cf. grille optique Autres prestations optique Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables 100 €/an 130 €/an Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) 400 €/an 400 €/an Grille optique Type de verre (remboursement par verre) Verre unifocal, sphérique Sphère de - 6 à + 6 (Verre simple) 60 € 125 € Sphère < 6 ou Sphère > 6 (Verre complexe) 110 € 300 Verre unifocal, sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre simple) 60 € 125 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (Verre simple) 60 € 125 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (Verre complexe) 110 € 300 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (Verre complexe) 110 € 300 € Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre complexe) 110 € 300 € Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère de - 4 à + 4 (Verre complexe) 150 € 300 € Sphère < - 4 ou > + 4 (Verre hypercomplexe) 200 € 350 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère (Verre complexe) 150 € 300 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (Verre complexe) 150 € 300 € Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (Verre hypercomplexe) 200 € 350 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (Verre hypercomplexe) 200 € 350 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (Verre hypercomplexe) 200 € 350 € AIDES AUDITIVES Prothèses auditives Equipements 100% Santé Remboursement total de la dépense engagée - Equipements à tarif libre (<= 20 ans) 1 400 € 1 200 € Equipements à tarif libre (> 20 ans) 800 € 1 200 € HOSPITALISATION HOSPITALISATION Frais de séjour 100 % BR 90 % FR Honoraires médecin Conventionnés adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 150 % BR 90 % FR Conventionnés non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO 130 % BR 90 % FR Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier 100% FR - Forfait hospitalier Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) 100% FR - Forfait patient urgence (FPU) Forfait patient urgence (FPU) 100% FR - Chambre particulière (sans limitation de durée) Court séjour et maternité 50 €/nuit 68 €/nuit Soins de suite 40 €/nuit 68 €/nuit Psychiatrie 45 €/nuit 68 €/nuit Ambulatoire 25 €/jour 25 €/jour Frais d'accompagnant Etablissement conventionné 38,50 €/nuit 38,50 €/nuit Etablissement non conventionné 25 €/nuit 38,50 €/nuit AUTRES POSTES Médecines additionnelles et de prévention Médecine douce Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue (limité à 2 séances/
- an)30 €/séance 30 €/séance Actes refusées par la sécurité Sociale Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique 80 €/an 80 €/an Contraception, tests de grossesse 80 €/an 80 €/an Prévention Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif 183 €/acte 183 €/acte Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale 100 % BR 100% BRR Services spécifiques Rapatriement sanitaire Oui Oui