Code de la santé publique — Article Annexe 1

CONTENU DE LA DÉCLARATION 1° L'identification du déclarant :

1. a)Le nom et les prénoms ;
2. b)L'adresse postale, l'adresse électronique et les coordonnées téléphoniques ;
3. c)Les fonctions au titre desquelles le déclarant effectue la déclaration, ainsi que la date de nomination dans ces fonctions ;
4. d)Nom et adresse de l'organisme gestionnaire du centre de santé ; 2° Les activités professionnelles exercées à la date de la nomination donnant lieu à rémunération ou gratification :
5. a)L'identification de l'employeur ;
6. b)La période d'exercice de l'activité professionnelle ;
7. c)La description des activités professionnelles ;
8. d)La rémunération ou gratification perçue annuellement ; 3° Les activités professionnelles exercées au cours des trois dernières années précédant la nomination ayant donné lieu à une rémunération ou gratification d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période :
9. a)L'identification de l'employeur ;
10. b)La période d'exercice de l'activité professionnelle ;
11. c)La description des activités professionnelles ; 4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination au cours des trois dernières années :
12. a)La dénomination de l'organisme ou de la société ;
13. b)La période pendant laquelle le déclarant a participé à l'organe dirigeant ;
14. c)La description de l'activité exercée au sein de l'organe dirigeant ;
15. d)L'existence d'une rémunération ou gratification, dès lors que le montant de celle-ci est supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période ; 5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années précédant la nomination :
16. a)La dénomination de la société ;
17. b)Le nombre de parts détenues et, le cas échéant, le pourcentage du capital social détenu ;
18. c)L'évaluation de la participation financière ;
19. d)L'existence d'une rémunération ou gratification supérieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période perçue dans les trois dernières années précédant la nomination ; 6° Les activités professionnelles exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
20. a)Les nom, prénoms et adresse électronique du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin ;
21. b)L'identification de l'employeur ;
22. c)La description de l'activité professionnelle ; 7° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance pour la période :
23. a)Les nom, prénoms et adresse électronique du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin ;
24. b)L'identification de l'employeur ;
25. c)La période d'exercice de l'activité professionnelle ;
26. d)La description des activités professionnelles ; 8° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
27. a)Les nom, prénoms et adresse électronique du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin du déclarant ;
28. b)La dénomination de l'organisme ou de la société ;
29. c)La période pendant laquelle le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin a participé à l'organe dirigeant ;
30. d)La description de l'activité exercée au sein de l'organe dirigeant ;
31. e)L'existence d'une rémunération ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance de la période ; 9° Participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
32. a)Les nom, prénoms et adresse électronique du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin ;
33. b)La dénomination de la société ;
34. c)Le nombre de parts détenues et, le cas échéant, le pourcentage du capital social détenu ;
35. d)L'évaluation de la participation financière ;
36. e)L'existence d'une rémunération ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance de la période.