ANNEXES ANNEXE 1 TABLEAU GARANTIES OPTIONNELLES Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Options Poste de soins Remboursement Option 1 Option 2 Hospitalisation Honoraires Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % 180 % 220 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % 150 % 200 % Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Forfait patient urgence (FPU) Frais réels Frais réels Frais réels Forfait hospitalier et frais de séjour Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) Frais réels Frais réels Frais réels Frais de séjour 100 % 100 % 100 % Chambre particulière (sans limitation de durée) Court séjour et maternité 50 €/nuit 60 €/nuit 70 €/nuit Soins de suite 40 €/nuit 60 €/nuit 70 €/nuit Psychiatrie 45 €/nuit 60 €/nuit 70 €/nuit Ambulatoire 25 €/jour 35 €/jour 45 €/jour Frais d'accompagnant Etablissement conventionné 38,50 €/nuit 45 €/nuit 55 €/nuit Etablissement non conventionné 25 €/nuit 35 €/nuit 45 €/nuit Prestation de séjour hospitalier Prestation de séjour hospitalier 10 €/jour 10 €/jour Soins courants Honoraires médicaux Consultations/Visites de médecins généralistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 100 % 150 % 200 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 % 130 % 180 % Consultations/Visites de médecins spécialistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % 170% 220 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % 150 % 200 % Actes techniques médicaux Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % 170 % 200 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % 150 % 180 % Actes d'imagerie médicale Praticien OPTAM/OPTAM-CO 130 % 170 % 200 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 % 150 % 180 % Honoraires paramédicaux Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes 100 % 130 % 150 % Masseurs-kinésithérapeutes 130 % 130 % 150 % Analyses et examens de laboratoire Analyses et examens de laboratoire 100 % 150 % 200 % Médicaments Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 100 % 100 % 100 % Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 100 % 100 % 100 % Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % 100 % 100 % 100 % Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) 70 €/an 80 €/an 100 €/an Matériel médical Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) 200 % 200 % 250 % Frais de transport en véhicule sanitaire Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) 100% 100% 100% Dentaire Soins et prothèses 100 % Santé
(2)Soins et prothèses 100 % Santé Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Soins (hors 100 % Santé) Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) 100 % 100 % 100 % Prothèses (hors 100 % Santé) Panier Maitrisé Prothèses fixes (couronnes et bridges) 375 % 375 % 400 % Prothèses amovibles 375 % 375 % 400 % Prothèses provisoires 375 % 375 % 400 % Inlay Core 375 % 375 % 400 % Inlays onlays d'obturation 150 % 300 % 400 % Panier Libre Prothèses fixes (couronnes et bridges) Dent visible : 300 % 300 % 400 % Dent non visible : 250 % 300 % 400 % Prothèses amovibles Dent visible : 300 % 300 % 400 % Dent non visible : 250 % 300 % 400 % Prothèses provisoires 300 % 300 % 400 % Inlay Core 200 % 300 % 400 % Inlays onlays d'obturation 150 % 250 % 400 % Implantologie Implants 500 €/implant (limite 2 implants/
- an)500 €/implant (limite 2 implants/
- an)800 €/implant (limite 2 implants/
- an)Couronne sur implant 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) Orthodontie Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) 250 % 300 % 400 % Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) 400 €/semestre 450 €/semestre 500 €/semestre Parodontologie Parodontologie (non remboursée par la Sécurité sociale) 100 €/an 400 €/an Aides auditives Equipements 100 % Santé Equipements 100 % Santé Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Equipements à tarif libre Equipements à tarif libre pour les plus de 20 ans 800 € 900 € 1 100 € Equipements à tarif libre pour les 20 ans et moins ou atteint de cécité 1 400 € 1 400 € 1 400 € Frais d'entretien et réparation Piles, écouteurs, microphones et embouts remboursés par la Sécurité sociale 100 % 100 % + 40 €/an 100 % + 60 €/an Optique Equipements 100 % Santé Equipements 100 % Santé Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Equipements à tarif libre Monture 50 € 70 € 100 € Verres Cf. grille optique Cf. grille optique Cf. grille optique Autres prestations optique Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables 100 €/an 125 €/an 200 €/an Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) 400 €/an 500 €/an 600 €/an Grille optique (remboursement par verre) Verre unifocal, sphérique Sphère de - 6 à + 6 (simple) 60 € 80 € 100 € Sphère < 6 ou Sphère > 6 (complexe) 110 € 150 € 200 € Verre unifocal, sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (simple) 60 € 80 € 100 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (simple) 60 € 80 € 100 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (complexe) 110 € 150 € 200 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (complexe) 110 € 150 € 200 € Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (complexe) 110 € 150 € 200 € Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère de - 4 à + 4 (complexe) 150 € 175 € 200 € Sphère < - 4 ou > + 4 (très complexe) 200 € 275 € 350 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 (complexe) 150 € 175 € 200 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (complexe) 150 € 175 € 200 € Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (très complexe) 200 € 275 € 350 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (très complexe) 200 € 275 € 350 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (très complexe) 200 € 275 € 350 € Autres postes Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport 100 % 100 % + 75 €/an 100 % + 150 €/an Allocation naissance/adoption Allocation naissance/adoption 150 € 300 € Médecines additionnelles et de prévention Médecine douce Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue 2 séances/an (limite 40 €/séance) 4 séances/an (limite 40 €/séance) 5 séances/an (limite 40 €/séance) Diététicien 3 séances/an (limite 20 €/séance) 3 séances/an (limite 20 €/séance) Psychologue Psychologues conventionnés, pris en charge par la Sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an 40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes 40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes 40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes Psychologue 4 séances/an (limite 30 €/séance) 6 séances/an (limite 30 €/séance) 12 séances/an (limite 30 €/séance) Accompagnement psychologique et psychothérapeutique Accompagnement psychologique et psychothérapeutique (sur prescription médicale) 4 séances/an (limite 60 €/séance) 4 séances/an (limite 60 €/séance) Actes refusés par la sécurité Sociale Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique 80 €/an 100 €/an 120 €/an Contraception, tests de grossesse 80 €/an 80 €/an 80 €/an Vaccin contre la grippe Frais réels Frais réels Aide à la reprise du sport après une ALD 50 € par an 50 € par an Prévention Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif 183 €/acte 183 €/acte 183 €/acte Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale 100 % 100 % 100 % Le cahier des charges de l'appel d'offres inclura l'obligation pour le prestataire de proposer une option facultative à destination des agents affectés dans les départements d'outre-mer, en Polynésie française et en Corse visant à leur permettre de bénéficier d'un service d'assistance couvrant le rapatriement sanitaire.