ANNEXE 2 TABLEAUX DE GARANTIE EN MATIÈRE DE SANTÉ (SOCLE ET OPTIONS) Garanties y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Panier de soins interministériel Panier de soins + Option 1 Panier de soins + Option 2 Poste de soins Part SS Remboursement Remboursement Remboursement Hospitalisation Honoraires
(1)Praticien OPTAM/OPTAM-CO 80 % ou 100 % 150 % 180 % 200 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 80 % ou 100 % 130 % 160 % 180 % Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Forfait Patient Urgence (FPU) Frais réels Frais réels Frais réels Forfait hospitalier et frais de séjour Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) Frais réels Frais réels Frais réels Frais de séjour 80 % ou 100 % 100 % 125 % 150 % Chambre particulière (sans limitation de durée) Court séjour et maternité 50 €/nuit 55 €/nuit 60 €/nuit Soins de suite 40 €/nuit 40 €/nuit 45 €/nuit Psychiatrie 45 €/nuit 50 €/nuit 55 €/nuit Ambulatoire 25 €/jour 25 €/jour 30 €/jour Frais d'accompagnant Etablissement conventionné 38,50 €/nuit 38,50 €/nuit 38,50 €/nuit Etablissement non conventionné 25 €/nuit 25 €/nuit 25 €/nuit Soins courants Honoraires médicaux Consultations / Visites de médecins généralistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 70 % 100 % 150 % 180 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 70 % 100 % 130 % 160 % Consultations / Visites de médecins spécialistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 70 % 150 % 180 % 200 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 70 % 130 % 160 % 180 % Actes techniques médicaux Praticien OPTAM/OPTAM-CO 70 % 150 % 180 % 200 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 70 % 130 % 160 % 180 % Actes d'imagerie médicale Praticien OPTAM/OPTAM-CO 70 % 130 % 150 % 150 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 70 % 100 % 130 % 130 % Honoraires paramédicaux Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes 60 % 100 % 120 % 130 % Masseurs-kinésithérapeutes 60 % 130 % 130 % 130 % Analyses et examens de laboratoire Analyses et examens de laboratoire 60 % 100 % 100 % 100 % Analyses non remboursées 50 €/an Médicaments Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 65 % 100 % 100 % 100 % Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 30 % 100 % 100 % 100 % Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % 15 % 100 % 100 % 100 % Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) 70 €/an 70 €/an 70 €/an Matériel médical Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) 60 % 200 % 200 % 200 % Frais de transport en véhicule sanitaire Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) 65 % 100 % 100 % 100 % Dentaire Soins et prothèses 100 % Santé
(2)Soins et prothèses 100 % Santé 60 % Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Remboursement total de la dépense engagée Soins (hors 100 % Santé) Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) 60 % 100 % 100 % 100 % Prothèses (hors 100 % Santé) Panier Maitrisé Prothèses fixes (couronnes et bridges) 60 % 375 % 400 % 430 % Prothèses amovibles 60 % 375 % 400 % 430 % Prothèses provisoires 60 % 375 % 500 % 600 % Inlay Core 60 % 375 % 375 % 375 % Inlays onlays d'obturation 60 % 150 % 200 % 220 % Panier Libre Prothèses fixes (couronnes et bridges) 60 % Dent visible : 300 % 400 % 430 % 60 % Dent non visible : 250 % 300 % 430 % Prothèses amovibles 60 % Dent visible : 300 % 400 % 430 % 60 % Dent non visible : 250 % 300 % 430 % Prothèses provisoires 60 % 300 % 500 % 600 % Inlay Core 60 % 200 % 200 % 220 % Inlays onlays d'obturation 60 % 150 % 200 % 220 % Implantologie Implants 500 €/implant 1000 €/implant 1200 €/implant (limite 2 implants/an) (limite 2 implants/an) (limite 2 implants/an) Couronne sur implant 200 €/couronne 300 €/couronne 375€/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) (limite 2 couronnes/2 ans) (limite 2 couronnes/2 ans) Orthodontie Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) 100 % 250 % 350 % 350 % Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) 400 €/semestre 400 €/semestre 500 €/semestre Parodontologie Parodontologie (non remboursée par la Sécurité sociale) 250 €/an 400 €/an Aides auditives Equipements 100 % Santé
(2)
(3)Equipements 100 % Santé 60 % Remboursement total Remboursement total Remboursement total de la dépense engagée de la dépense engagée de la dépense engagée Equipements à tarif libre
(3)Equipements à tarif libre pour les plus de 20 ans 60 % 800 € 900 € 1 300 € Equipements à tarif libre pour les 20 ans et moins ou atteint de cécité 60 % 1 400 € 1 600 € 1 600 € Frais d'entretien et réparation Piles, écouteurs, microphones et embouts remboursés par la Sécurité sociale 60 % 100 % 125 % 125 % Frais d'entretien et réparation non remboursés par la Sécurité sociale 50€/an 50€/an Optique Equipements 100 % Santé
(2)Equipements 100 % Santé 60 % Remboursement total Remboursement total Remboursement total de la dépense engagée de la dépense engagée de la dépense engagée Equipements à tarif libre Monture 60 % 50 € 100 € 100 € Verres 60 % Cf. grille optique Cf. grille optique Cf. grille optique Autres prestations optique Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables
(4)60 % 100 €/an 130€/an 150 €/an Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) 400 €/an 400 €/an 500 €/an Grille optique (remboursement par verre) Verre unifocal, sphérique Sphère de - 6 à + 6 (simple) 60 % 60 € 100 € 150 € Sphère < 6 ou Sphère > 6 (complexe) 60 % 110 € 200 € 250 € Verre unifocal, sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (simple) 60 % 60 € 100 € 150 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (simple) 60 % 60 € 100 € 150 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (complexe) 60 % 110 € 200 € 250 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (complexe) 60 % 110 € 200 € 250 € Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (complexe) 60 % 110 € 200 € 250 € Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère de - 4 à + 4 (complexe) 60% 150 € 200 € 250 € Sphère < - 4 ou > + 4 (très complexe) 60% 200 € 250 € 300 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 (complexe) 60 % 150 € 200 € 250 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (complexe) 60 % 150 € 200 € 250 € Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (très complexe) 60 % 200 € 250 € 300 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (très complexe) 60 % 200 € 250 € 300 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (très complexe) 60 % 200 € 250 € 300 € Autres postes Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport 65 % 100% 100% 100% + 100€ Médecines additionnelles et de prévention Médecine douce Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue 2 séances/an 5 séances/an 5 séances/an (limite 40 €/séance) (limite 45 €/séance) (limite 50 €/séance) Psychologue Psychologues conventionnés, pris en charge par la Sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an 60 % 40 € pour la 1ère séance 30 € pour les 7 séances restantes 40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes 40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes Psychologue 4 séances/an 6 séances/an 6 séances/an (limite 30 €/séance) limite 40€/séance limite 40€/séance Actes refusés par la sécurité Sociale Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique 80 €/an 80 €/an 80 €/an Contraception, tests de grossesse 80 €/an 90 €/an 100 €/an Dépistage (surdité enfant, trouble du langage, hyperactivité, …) 50 €/an 50 €/an Prévention Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif 183 €/acte 183 €/acte 183 €/acte Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale Variable 100 % 100 % 100 %
(1)Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
(2)Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.
(3)Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
(4)Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.