DOSSIER D'AGRÉMENT CESU ARS : Département : Ville : Date de réception du dossier à l'agence régionale de santé : CESU ARS Dossier suivi par : Nom : Prénom : Fonction : Tél : Mél : Dossier suivi par : Nom : Prénom : Fonction : Tél : Mél : Fiche signalétique du CESU Date de création : Coordonnées du CESU : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Mél : Nom et coordonnées de l'établissement hospitalier de rattachement : Adresse : Ville : Code postal : Directeur de l'hôpital siège du CESU : Nom : Prénom Téléphone : Mél : Nom du pôle hospitalier : Nom du médecin responsable du pôle : Nom du médecin responsable du SAMU : Nom du médecin responsable du CESU : Nom du personnel infirmier d'encadrement du CESU : Création du CESU au sein du pôle hospitalier Modalités de validation Date de la délibération
(1)du conseil d'administration de l'établissement de santé relative à la constitution du pôle hospitalier au sein duquel le CESU est ou sera intégré : Autre modalité (à préciser) : Date de création du pôle : Commentaires Personnels d'encadrement permanents rattachés administrativement à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU (joindre un curriculum vitae et une copie des diplômes et attestations de formation requis y compris les attestations de formation continue) IDENTITÉ (indiquer les noms et prénoms) EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE en structure d'urgence FORMATION PÉDAGOGIQUE POURCENTAGE de temps dédié au CESU Médecin responsable du CESU : Personnel d'encadrement infirmier : Personnels enseignants permanents rattachés administrativement à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU (joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis y compris les attestations de formation continue) IDENTITÉ (indiquer les noms et prénoms et cocher les cases correspondantes) EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE en structure d'urgence FORMATION PÉDAGOGIQUE POURCENTAGE de temps dédié au CESU Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) : Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) : Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) : Formateurs AGSU rattachés administrativement à l'établissement de santé siège du CESU Hors formateurs instituts (joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis y compris les attestations de formation continue) IDENTITÉ (indiquer les noms et prénoms et cocher les cases correspondantes) EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE en structure d'urgence FORMATION PÉDAGOGIQUE NOMBRE ANNUEL d'heures d'enseignement ou équivalent temps plein au CESU Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) : Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) : Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) : Formateurs AGSU rattachés administrativement à un autre établissement de santé sous la responsabilité pédagogique du CESU Hors formateurs instituts (joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis y compris les attestations de formation continue) IDENTITÉ (indiquer les noms et prénoms et cocher les cases correspondantes) EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE en structure d'urgence FORMATION PÉDAGOGIQUE NOMBRE ANNUEL d'heures d'enseignement ou équivalent temps plein au CESU Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) : Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) : Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) : Personnels administratifs ou logistiques du CESU QUALIFICATIONS professionnellesACTIVITÉSPOURCENTAGE du temps dédié au CESUPersonnel administratif ou autre personnel Fonctions
(2): Personnel administratif ou autre personnel Fonctions
(2): Personnel administratif ou autre personnel Fonctions
(2): Personnel administratif ou autre personnel Fonctions
(2): Personnel administratif ou autre personnel Fonctions
(2):
(2)Précisez la fonction. Intervenants occasionnels Personnels ressources : formateurs NRBC, assistants de régulation médicale, psychologues et autres experts NOMS ET PRÉNOMS QUALIFICATION DOMAINES D'INTERVENTION . . . . . . . Activité Tableau prévisionnel des formations aux soins d'urgence et gestion de crises sanitaires TYPE DE FORMATION NOMBRE DE SESSIONS
(3)NOMBRE de personnes/ session PUBLIC CONCERNÉ VOLUME horaire/ session AFGSU 1 AFGSU 2 AFGSU face à une situation sanitaire exceptionnelle Formation DAE (arrêté du 6 novembre 2009) Autres formations (à préciser)
(3)Nombre de fois où une même formation est programmée. Activité Tableau prévisionnel des formations sécurité civile TYPE DE FORMATION NOMBRE DE SESSIONS
(4)NOMBRE de personnes/ session PUBLIC CONCERNÉ VOLUME horaire/ session PSC PSE 1 PSE 2 PAE 1 PAE 2 PAE 3/ BNMPS Autres (précisez)
(4)Nombre de fois où une même formation est programmée. Les locaux (préférentiellement intégrés au SAMU ou à proximité immédiate) DESCRIPTIF NOMBRE OBSERVATIONS Salles de formation Salles de travaux pratiques permettant la réalisation de soins d'urgence en milieu professionnel Bureaux pour les personnels Autres locaux (à préciser) Les équipements et matériels informatiques, bureautiques, audiovisuels DESCRIPTIF NOMBRE OBSERVATIONS Informatique, bureautique et audiovisuel : -PC portable ou fixe -imprimante (s) -accès internet -vidéoprojecteur -rétroprojecteur -autres (à préciser) Les matériels pédagogiques TYPE DE MATÉRIEL DESCRIPTIF QUANTITÉ Matériel de simulation avec accessoires et consommablesMannequin adulte avec écran de contrôle : -corps entier -tronc Mannequin enfant Mannequin nourrisson Maquillage Casque intégral motard Lit hospitalier Autres : Matériel d'urgence avec tous les consommablesValise ou chariot d'urgence complet avec matériel de soin Bouteille d'oxygène ou prise murale Ballon insufflateur avec réserve : -adulte -enfant -nourrisson Masques haute concentration Appareil d'aspiration électrique Autres : Matériel de simulation de défibrillationDAE automatique et semi-automatique Autres : Matériel de surveillanceAppareil de mesure de pression artérielle Oxymètre de pouls Autres : Matériel d'immobilisation et de contentionColliers cervicaux multitailles Attelles de membre Matelas à dépression Autres : Matériel de relevageBrancard allant au sol Autres : Matériels et équipements de protection individuelle (EPI) face à un risque collectifProtection cutanée : -tenues carbonées -tenues de décontamination -gants NG pour tenue carbonée -gants Butyle -gants Vinyle -sur chaussons -sur blouses -lunettes -autres : Protection respiratoire : -masques complets à cartouche filtrante (CF) -CF d'exercice -cagoules de fuite -demi-masques FFP2 ou 3 -autres : Détection : -appareils de détection de contamination et/ ou de contrôle de décontamination -autres : Divers : -mannequins -brancards pour décontamination -matériels de découpe de vêtements -feuilles de Vinyle -matériels de balisage pour constitution de sacs -gants poudreurs -autres : Les EPI et les matériels doivent être choisis spécifiquement en fonction des risques NRBCE. Critères de développement Participation à un réseau régional d'enseignement des soins d'urgence (décrire brièvement les activités réalisées) : Partenariat avec d'autres structures (universités, service de santé des armées, associations (description succincte des objectifs et des actions) : ARS Rapport de visite (facultatif) Date de la visite : Nom et prénom : Fonction : Signature
(1)Joindre la délibération.