ANNEXE 4 TABLEAU DES PRESTATIONS DE LA COUVERTURE DES AGENTS AFFECTÉS À L'ÉTRANGER Sauf mention contraire, les garanties sont exprimées y compris le remboursement de la sécurité sociale. Sauf mention contraire, la mention « BR » renvoie à la base de remboursement de la sécurité sociale, et la mention « BRR » à la base de remboursement reconstituée. La mention « FR » quant à elle renvoie aux frais réels engagés. Les garanties pour les soins réalisés en France sont celles du panier interministériel. Hospitalisation Soins réalisés en France Soins réalisés à l'étranger Hospitalisation Honoraires Praticien OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR 90 % FR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR 90 % FR Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier 100 % Frais réels - Forfait hospitalier et frais de séjour Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) 100 % Frais réels - Frais de séjour 100 % 90 % FR Chambre Particulière Court séjour et maternité 50 €/nuit 68 €/nuit Soins de suite 40 €/nuit 68 €/nuit Psychiatrie 45 €/nuit 68 €/nuit Ambulatoire 25 €/jour 25 €/jour Frais d'accompagnant Etablissement conventionné 38,50 €/nuit 38,50 €/nuit Etablissement non conventionné 25 €/nuit 38,50 €/nuit Soins courants Soins réalisés en France Soins réalisés à l'étranger Soins courants Honoraires médicaux Consultations/Visites de médecins généralistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR 90 % FR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR 90 % FR Consultations/Visites de médecins spécialistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % BR 90 % FR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR 90 % FR Actes techniques médicaux Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % BR 90 % FR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR 90 % FR Actes d'imagerie médicale Praticien OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR 90 % FR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR 90 % FR Honoraires paramédicaux Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes 100 % BR 90 % FR Masseurs-kinésithérapeutes 130 % BR 90 % FR Analyses et examens de laboratoire Analyses et examens de laboratoire 100 % BR 100 % BR Médicaments Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 100 % BR 90 % FR Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 100 % BR 90 % FR Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % 100 % BR 90 % FR Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) 70 €/an 100 €/an Matériel médical Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) 200 % BR 150 % BRR Frais de transport en véhicule sanitaire Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) 100 % BR 90 % FR Dentaire Soins réalisés en France Soins réalisés à l'étranger Dentaire Soins et prothèses 100 % Santé
(2)100 % Frais Réels 100 % Frais Réels Soins (hors 100 % Santé) Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) 100 % BR 90 % FR Prothèses (hors 100 % Santé) Panier Maitrisé Prothèses fixes (couronnes et bridges) 375 % BR 320 % BRR Prothèses amovibles 375 % BR 320 % BRR Prothèses provisoires 375 % BR 320 % BRR Inlay Core 375 % BR 320 % BRR Inlays onlays d'obturation 150 % BR 140 % BRR Panier Libre Prothèses fixes (couronnes et bridges) Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR Dent visible : 320 % BRR Dent non visible : 320 % BRR Prothèses amovibles Dent visible : 300 % Dent non visible : 250 % BR Dent visible : 320 % BRR Dent non visible : 320 % BRR Prothèses provisoires 300 % BR 320 % BRR Inlay Core 200 % BR 140 % BRR Inlays-onlays d'obturation 125 % BR 125 % BRR Implantologie Implants 500 €/implant (limite 2 implants/
- an)500 €/implant (limite 2 implants/
- an)Couronne sur implant (*) 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) Orthodontie Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) 250 % BR 225 % BRR Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) 400 €/semestre 225 % BRR Aides auditives Soins réalisés en France Soins réalisés à l'étranger Aides auditives Equipements 100 % Santé 100 % Frais Réels - Equipements à tarif libre Bénéficiaire de 20 ans et moins 1 400 €/ oreille 1 200 €/ oreille Bénéficiaire de plus de 20 ans 1 000 €/oreille 1 200 €/ oreille Accessoires pris en charge par le RO 100 % BR 100 % BRR Optique Soins réalisés en France Soins réalisés à l'étranger Optique Equipements 100 % Santé 100 % Frais Réels 100 % Frais Réels Equipements à tarif libre Monture 50 € 100 € Verres Cf. grille optique Cf. grille optique Autres prestations optique Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables 100 €/an 130 €/an Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) 400 €/oeil 400 €/oeil Grille optique Type de verre (remboursement par verre) Verre unifocal, sphérique Sphère de - 6 à + 6 60 € 125 € Sphère < 6 ou Sphère > 6 110 € 300 € Verre unifocal, sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 60 € 125 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 60 € 125 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 110 € 300 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 110 € 300 € Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 110 € 300 € Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère de - 4 à + 4 150 € 300 € Sphère < - 4 ou > + 4 200 € 350 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 150 € 300 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 150 € 300 € Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 200 € 350 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 200 € 350 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 200 € 350 € Autres postes Soins réalisés en France Soins réalisés à l'étranger Autres postes Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport 100 % BR 100 % BRR Médecines additionnelles et de prévention Médecine douce Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue 2 séances/an (limite 40 €/séance) 2 séances/an (limite 40 €/séance) Contraception, tests de grossesse 80 €/an 80 €/an Psychologue Psychologue 4 séances/an (limite 30 €/séance) 4 séances/an (limite 30 €/séance) Actes refusés par la sécurité Sociale Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique 80 €/an 80 €/an Forfait maternité Prévention Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif 183 €/acte 183 €/acte Rapatriement sanitaire (EVASAN) - 100 % FR Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale 100 % 100 % BRR