ANNEXE 2 TABLEAU DES PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE Sauf mention contraire, les garanties sont exprimées y compris le remboursement de la sécurité sociale. Sauf mention contraire, la mention « BR » renvoie à la base de remboursement de la sécurité sociale. La mention « FR » quant à elle renvoie aux frais réels engagés. Hospitalisation Panier de soins Accord interministériel Hospitalisation Honoraires Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % BR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier 100 % Frais réels Forfait hospitalier et frais de séjour Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) 100 % Frais réels Frais de séjour 100 % Chambre Particulière Court séjour et maternité 50 €/nuit Soins de suite 40 €/nuit Psychiatrie 45 €/nuit Ambulatoire 25 €/jour Frais d'accompagnant Etablissement conventionné 38,50 €/nuit Etablissement non conventionné 25 €/nuit Soins courants Panier de soins Accord interministériel Soins courants Honoraires médicaux Consultations/Visites de médecins généralistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR Consultations/Visites de médecins spécialistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % BR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR Actes techniques médicaux Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % BR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR Actes d'imagerie médicale Praticien OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR Honoraires paramédicaux Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes 100 % BR Masseurs-kinésithérapeutes 130 % BR Analyses et examens de laboratoire Analyses et examens de laboratoire 100 % BR Médicaments Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 100 % BR Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 100 % BR Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% 100 % BR Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) 70 €/an Matériel médical Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) 200 % BR Frais de transport en véhicule sanitaire Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) 100 % BR Dentaire Panier de soins Accord interministériel Dentaire Soins et prothèses 100 % Santé
(2)100 % Frais Réels Soins (hors 100 % Santé) Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) 100 % BR Prothèses (hors 100 % Santé) Panier Maitrisé Prothèses fixes (couronnes et bridges) 375 % BR Prothèses amovibles 375 % BR Prothèses provisoires 375 % BR Inlay Core 375 % BR Inlays onlays d'obturation 150 % BR Panier Libre Prothèses fixes (couronnes et bridges) Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR Prothèses amovibles Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR Prothèses provisoires 300 % BR Inlay Core 200 % BR Inlays onlays d'obturation 125 % BR Implantologie Implants 500 €/implant (limite 2 implants/an) Couronne sur implant (*) 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) Orthodontie Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) 250 % Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) 400 €/semestre Aides auditives Panier de soins Accord interministériel Aides auditives Equipements 100 % Santé 100 % Frais Réels Equipements à tarif libre Bénéficiaire de 20 ans et moins 1 400 €/oreille Bénéficiaire de plus de 20 ans 800 €/oreille Accessoires pris en charge par le RO 100 % BR Optique Panier de soins Accord interministériel Optique Equipements 100 % Santé 100 % Frais Réels Equipements à tarif libre Monture 50 € Verres Cf. grille optique Autres prestations optique Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables 100 €/an Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) 400 €/oeil Grille optique Type de verre (remboursement par verre) Verre unifocal, sphérique Sphère de - 6 à + 6 60 € Sphère < 6 ou Sphère > 6 110 € Verre unifocal, sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 60 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 60 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 110 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 110 € Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 110 € Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère de - 4 à + 4 150 € Sphère < - 4 ou > + 4 200 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 150 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 150 € Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 200 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 200 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 200 € Autres postes Panier de soins Accord interministériel Autres postes Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport 100 % Médecines additionnelles et de prévention Médecine douce Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue 2 séances/an (limite 40 €/séance) Contraception, tests de grossesse 80 €/an Psychologue Psychologue 4 séances/an (limite 30 €/séance) Actes refusés par la sécurité Sociale Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique 80 €/an Forfait maternité Prévention Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif 183 €/acte Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale 100 % Options facultatives Hospitalisation Option 1 Option 2 Option 3 Hospitalisation Honoraires Praticien OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR 250 % BR 380 % BR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 180 % BR 200 % BR 200 % BR Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier Frais Réels Frais Réels Frais Réels Forfait hospitalier et frais de séjour Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) Frais Réels Frais Réels Frais Réels Frais de séjour Frais Réels Frais Réels Frais Réels Chambre Particulière Court séjour et maternité 50 €/nuit 65 €/nuit 95 €/nuit Soins de suite 40 €/nuit 65 €/nuit 95 €/nuit Psychiatrie 45 €/nuit 65 €/nuit 95 €/nuit Ambulatoire 25 €/jour 45 €/jour 65 €/jour Frais d'accompagnant Etablissement conventionné 38,50 €/nuit 38,50 €/nuit 38,50 €/nuit Etablissement non conventionné 25 €/nuit 25 €/nuit 25 €/nuit Soins courants Option 1 Option 2 Option 3 Soins courants Honoraires médicaux Consultations/Visites de médecins généralistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR 200 % BR 370 % BR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 110 % BR 180 % BR 200 % BR Consultations/Visites de médecins spécialistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR 250 % BR 370 % BR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 180 % BR 200 % BR 200 % BR Actes techniques médicaux Praticien OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR 250 % BR 370 % BR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 180 % BR 200 % BR 200 % BR Actes d'imagerie médicale Praticien OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR 250 % BR 320 % BR Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 180 % BR 200 % BR 200% BR Honoraires paramédicaux Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes 100 % BR 200 % BR 310 % BR Masseurs-kinésithérapeutes 130 % BR 200 % BR 310 % BR Analyses et examens de laboratoire Analyses et examens de laboratoire 100 % BR 200 % BR 300 % BR Médicaments Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 100 % BR 100 % BR 100 % BR Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 100 % BR 100 % BR 100 % BR Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% 100 % BR 100 % BR 100 % BR Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) 70 €/an 100€/an 150 €/an Matériel médical Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) 200 % BR 260 % BR 300 % BR Frais de transport en véhicule sanitaire Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) 100 % BR 100 % BR 100 % BR Dentaire Option 1 Option 2 Option 3 Dentaire Soins et prothèses 100 % Santé
(2)Frais Réels Frais Réels Frais Réels Soins (hors 100 % Santé) Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) 120 % BR 150 % BR 270 % BR Prothèses (hors 100 % Santé) Panier Maitrisé Prothèses fixes (couronnes et bridges) 415 % BR 450 % BR 500 % BR Prothèses amovibles 415 % BR 450 % BR 500 % BR Prothèses provisoires 415 % BR 450 % BR 500 % BR Inlay Core 415 % BR 450 % BR 500 % BR Inlays onlays d'obturation 150 % BR 200 % BR 420 % BR Panier Libre Prothèses fixes (couronnes et bridges) 300 % BR 400 % BR 420 % BR Prothèses amovibles 300 % BR 400 % BR 420 % BR Prothèses provisoires 300 % BR 400 % BR 500 % BR Inlay Core 200 % BR 250 % BR 420 % BR Inlays onlays d'obturation 125 % BR 200 % BR 420 % BR Implantologie Implants 500 €/implant (limite 2 implants/
- an)600 €/implant (limite 2 implants/
- an)700 €/implant (limite 2 implants/
- an)Couronne sur implant (*) 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) 375 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) 450 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) Orthodontie Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) 300 % 400 % BR 500 % BR Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) 400 €/semestre 500 €/semestre 600 €/semestre Aides auditives Option 1 Option 2 Option 3 Aides auditives Equipements 100 % Santé Frais Réels Frais réels Frais réels Equipements à tarif libre Bénéficiaire de 20 ans et moins 1 400 €/ oreille 1 400 €/ oreille 1 700 €/oreille Bénéficiaire de plus de 20 ans 1 000 €/oreille 1 200 €/oreille 1 700 €/oreille Accessoires pris en charge par le RO 100 % BR 100 % BR 100 % BR Optique Option 1 Option 2 Option 3 Optique Equipements 100 % Santé 100 % Frais Réels Frais réels Frais réels Equipements à tarif libre Monture 50 € 80 € 100 € Verres Cf. grille optique Cf. grille optique Cf. grille optique Autres prestations optique Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables 100 €/an 120 €/an 150 €/an Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) 400 €/oeil 600 €/oeil 650 €/oeil Grille optique Type de verre (remboursement par verre) Verre unifocal, sphérique Sphère de - 6 à + 6 80 € 120 € 160 € Sphère < 6 ou Sphère > 6 140 € 170 € 300 € Verre unifocal, sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 80 € 120 € 160 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 80 € 120 € 160 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 140 € 170 € 300 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 140 € 170 € 300 € Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 140 € 170 € 300 € Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère de - 4 à + 4 175 € 200 € 300 € Sphère < - 4 ou > + 4 250 € 300 € 300 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 175 € 200 € 300 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 175 € 200 € 300 € Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 250 € 300 € 350 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 250 € 300 € 350 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 250 € 300 € 350 € Autres postes Option 1 Option 2 Option 3 Autres postes Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport 100 % BR 100 % BR 100 % BR + 15 % PMSS Médecines additionnelles et de prévention Médecine douce Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue 3 séances/an (limite 40 €/séance) 6 séances/an (limite 40 €/séance) 8 séances/an (limite 40 €/séance) Contraception, tests de grossesse 80 €/an 80 €/an 80 €/an Psychologue Psychologue 4 séances/an (limite 30 €/séance) 6 séances/an (limite 30 €/séance) 8 séances/an (limite 30 €/séance) Actes refusés par la sécurité Sociale Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique 80 €/an 100 €/an 120 €/an Forfait maternité 10 % PMSS 15 % PMSS 20 % PMSS Prévention Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif 183 €/acte 183 €/acte 183 €/acte Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale 100 % 100 % 100 %