Arrêté du 23 novembre 1987 relatif à la sécurité des navires et à la prévention de la pollution — Article Annexe 238-a.1

Rapport de vérification spéciale RAPPORT DE VÉRIFICATION SPÉCIALE I. - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

1. Nom du navire :
2. Immatriculation du navire :
3. Propriétaire du navire :
4. Exploitant(e) du navire :
5. Prestation de service : a. services d'embarquement de professionnels pour des missions côtières □ b. Service de transport et la livraison de biens □ c. Service de collecte de déchets □ d. Navire de servitude des ports de plaisance. □ e. Navire garde-juré □ f. Navire exploité par un service de l'Etat ou un organisme reconnus pour la surveillance ou la protection des espèces, du littoral ou de l'environnement □ II. - MATÉRIEL D'ARMEMENT ET DE SÉCURITÉ CONTRÔLES Vérifications Dates des tests ou des vérifications des validités Dates limites (capsules de gaz, dispositifs lumineux, pyrotechnie) Observations Equipement individuel de flottabilité (nombre, flottabilité en Newton, état général) Emetteur récepteur fixe émetteur récepteur VHF portatif Dispositif lumineux individuel Extincteurs portatifs Dispositif d'assèchement Dispositif permettant le remorquage Ligne de mouillage Moyens de connaître les heures et coefficients de marée du jour Trousse de secours Feux rouges à main Compas magnétique étanche Cartes marines ou leurs extraits RIPAM ou un résumé textuel et graphique Document décrivant le système de balisage de la zone fréquentée Matériel pour faire le point, tracer et suivre sa route Sonde à main Harnais et leurs longes Observations et visa de l'autorité maritime en cas de contrôle III. - COQUE ET CONSTRUCTION CONTRÔLES Vérifications Date Observations Contrôle visuel extérieur coque et pont Contrôle de l'intégrité de la liaison coque/pont Contrôle visuel de la structure à l'intérieur du navire Contrôle des fenêtres, hublots, portes et panneaux d'écoutille Contrôle des daviers et écubiers de mouillage Contrôle des passes-coque et crépines passe-coque Contrôle des vannes Autres points de contrôle réalisés Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) III. - COQUE ET CONSTRUCTION ACTIONS Vérifications Date Détail de l'intervention et date de la déclaration au CSN Carénage Changement des anodes Changement des passes-coque Autres actions réalisées Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) IV. - APPAREIL À GOUVERNER CONTRÔLES Vérifications Date Observations Absence de points durs Absence de jeu excessif Autres contrôles réalisés Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) IV. - APPAREIL À GOUVERNER ACTIONS Vérifications Date Détail de l'intervention et date de déclaration au CSN Entretien, réparation ou changement du safran Entretien, réparation ou changement de la mèche du gouvernail Entretien, réparation ou changement de l'ensemble électrohydraulique ou ses parties (moteur, pompe hydraulique, vérin) Autres actions réalisées Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) V. - PROPULSION CONTRÔLES Date Observations Essais mise en marche/arrêt Contrôle du dispositif d'arrêt d'urgence des moteurs hors-bord commandés du poste de barre Contrôle des fluides Contrôle des courroies de transmission, filtres, réalisation des vidanges et des graissages conformément aux prescriptions du constructeur Contrôle de l'hélice, tuyère, anodes Contrôle de la capacité du réservoir à carburant au regard de la prestation de service proposée Contrôle de la ventilation des emplacements recevant les réservoirs de carburant-essence Autres points de contrôle réalisés Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) V. - PROPULSION ACTIONS Date Détail de l'intervention Courroies de transmission Mise à niveau des fluides Autres actions réalisées Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) VI. - MOUILLAGE, AMARRAGE ET REMORQUAGE CONTRÔLES Date Détail de l'intervention ligne de mouillage, ancre, jusqu'à l'étalingure dans le puits à chaînes guindeau taquets d'amarrage anneaux, cadènes, poins de remorquage Autres points de contrôle réalisés Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) VI. - MOUILLAGE, AMARRAGE ET REMORQUAGE ACTIONS Date Détail de l'intervention Entretien, réparation ou changement de la ligne de mouillage Entretien, réparation ou changement du guindeau Autres actions réalisées Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) VII. - ASSÈCHEMENT CONTRÔLES Date Observations pompes et moyens d'assèchement crépines état des tuyaux du dispositif d'assèchement Autres points de contrôles réalisés Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) VII. - ASSÈCHEMENT ACTIONS Date Détail de l'intervention Entretien, réparation ou changement des pompes d'assèchement Entretien, réparation ou changement des crépines Autres actions réalisées Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) VIII. - GRÉEMENTS DORMANTS ET DISPOSITIF DE PRÉVENTION DES CHUTES PAR-DESSUS-BORD CONTRÔLES Date Observations Contrôle des fixations des moyens de secours (bouées, portiques et superstructures) Contrôle de l'accastillage installé, et vérification visuelle de tous les textiles et câbles Recherche visuelle des fractures et usures sur les mâts, les bômes, les tangons, les filières et ligne de vie. Vérification de l'accastillage des textiles et des câbles. Contrôle des moyens de prévention des chutes par-dessus bord : état et tension des filières et chandeliers Contrôle et essai du moyen permettant de remonter à bord Autres points de contrôles réalisés Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) VIII. - GRÉEMENTS DORMANTS ET DISPOSITIF DE PRÉVENTION DES CHUTES PAR-DESSUS BORD ACTIONS Date Détail de l'intervention Entretien des lignes de vie Entretien des filières et chandeliers Entretien des haubans Entretien de l'accastillage de pont Autres actions réalisées Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) IX. - GAZ ET ÉLECTRICITÉ CONTRÔLES Vérifications Date Observations Contrôle de l'appareil à gaz installé à demeure Contrôle du circuit de gaz (flexibles et autres pièces nécessitant d'être remplacés périodiquement) Contrôle de la ventilation du compartiment recevant les batteries Contrôle de la solidité de la fixation des batteries Contrôle de la protection contre la pénétration de l'eau du compartiment où sont stockées les batteries Autres points de contrôles réalisés Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) IX. - GAZ ET ÉLECTRICITÉ ACTIONS Actions Date Détail de l'intervention Changement des flexibles de gaz Entretien, réparation ou changement du système de ventilation du compartiment recevant les batteries Autres actions réalisées Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) :