Arrêté du 23 novembre 1987 relatif à la sécurité des navires et à la prévention de la pollution — Article Annexe 244-A.2

(03)à _______________________________________________________ 04 résidant à : ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 05 □ fabricant identifié en tant que professionnel avec raison sociale 06 □ mandataire du fabricant 07 agissant au nom de l'entreprise dont la raison sociale et l'adresse sont : ____________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 08 □ constructeur amateur, ou personne autre que le constructeur, et ayant réalisé des modifications que le navire dont le numéro d'identification est

(09)□ □ - □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ et répondant à la description suivante : 10 □ navire traditionnel existant 11 □ réplique neuve 12 Désignation du modèle ou du plan : 13 Date de conception du modèle ou du plan : _____ 14 Date de début de construction : __ / __ / __ Propulsion principale : 15 □ voilier 16 □ non-voilier 17 □ énergie humaine 18 Puissance max : _____ kW 19 Surface de la voilure : _____ m² 20 Longueur de coque : _____ m 21 Bau maximum : _________ m 22 Nombre maximum de personnes de 75 kg embarquées : ____ 23 ayant subi des modifications concernant : 24 □ longueur de coque 25 □ déplacement lège 26 □ nature du carburant de propulsion 27 □ mode de propulsion 28 □ chargement max 29 □ puissance propulsion 30 □ nombre de personnes max est conforme aux dispositions de la division 244 en vigueur. 30 Signature du déclarant : Notice de remplissage de l'attestation de conformité d'un navire de plaisance traditionnel, mis en service conformément aux dispositions de la division 244 du règlement annexé à l'arrêté du 23 novembre 1987, modifié, relatif à la sécurité des navires et à la prévention de la pollution

1. Rayer la mention "M." , "Mme." ou "Mlle." inutile. Prénoms, et nom patronymique en majuscules.
2. Format de date jj/mm/aa.
3. Indiquer la ville, le département ou la région, ainsi que le pays pour les personnes nées à l'étranger.
4. Adresse du lieu de résidence principal actuel. Indiquer la ville, le département ou la région, ainsi que le pays pour les personnes résidant à l'étranger.
5. Cochez cette case si vous êtes une personne responsable d'un chantier naval professionnel.
6. Cochez cette case si vous êtes une personne mandatée par un chantier naval professionnel.
7. Identification du chantier professionnel constructeur du navire. Fournir le document original donnant mandat.
8. Cochez cette case si vous êtes constructeur amateur, ou si vous avez modifié un navire déjà en service.
9. Numéro d'identification conforme à l'article 244-2.
10. Dans la plupart des cas, peut être généré automatiquement lors des formalités d'immatriculation.
11. Cochez cette case si le navire est un original historique ou une réplique existante avant l'immatriculation en tant que navire traditionnel.
12. Cochez cette case si le navire est une réplique neuve jamais immatriculée.
13. Nom du modèle ou de la série de navire, ou références du plan, nom de l'architecte le cas échéant.
14. Indiquer l'année date de conception du premier modèle ou du plan, et non pas du navire concerné par la déclaration.
15. Format de date jj/mm/aa. Indiquer la date de début de la construction.
16. Cochez cette case si le navire est un voilier, au sens de l'article 110-1.
18. Cochez cette case si le navire n'est pas un voilier, mais qu'il n'est pas exclusivement mu par l'énergie humaine.
19. Cochez cette case si le navire est exclusivement mu par l'énergie humaine.
20. Puissance exprimée en kW, et mesurée selon la norme EN/ISO
22. Surface de voile As, au sens de l'article 110-1.
24. Longueur mesurée selon la norme EN/ISO
26. Largeur maximale mesurée selon la norme EN/ISO
28. Capacité maximale.
29. Cocher cette case si le navire est modifié.
30. Cocher cette case si la coque a été allongée ou raccourcie de plus de 1 % de la longueur initiale.
31. Cocher cette case si le déplacement lège du navire a subi une variation de plus de 10 % du déplacement initial.
32. Cocher cette case si la nature du combustible de propulsion a été modifiée
33. Cocher cette case en cas de modification du mode de propulsion
34. Cocher cette case en cas de modification du chargement maximal admissible
35. Cocher cette case en cas de modification de la puissance de propulsion
36. Cocher cette case en cas de modification du nombre maximum de personnes pouvant embarquer
37. Signature de la personne ayant rempli le champ n° 1 Les renseignements manuscrits sont portés à l'encre permanente et en lettres capitales. Les reproductions de signatures ne peuvent pas être prises en compte.