Arrêté du 31 mars 2022 portant approbation de la Convention nationale organisant les rapports entres les pharmaciens titulaires d'officine et l'assura

(3): 7,88 € Lorsque la personne ne dispose pas d'une telle prescription 1,05 - Métropole 9,6 € - DROM : 10,08 € Accompagnement de patients sous anticoagulants oraux ou de patients asthmatiques Pour la première année : réalisation de l'entretien d'évaluation et d'au moins deux entretiens thématiques 1,05 La rémunération est fixée par patient à : - 50 € en métropole - et à 52,50 € dans les DROM Pour les années suivantes, réalisation d'au moins deux entretiens thématiques chaque année 1,05 La rémunération est fixée par an et par patient à : - 30 € en métropole - et à 31,50 € dans les DROM Accompagnement de patients sous anticancereux oraux : Traitements anticancéreux au long cours (hormonothérapie, tamoxifène, anastrozole, letrozole, exemestane, methotrexate, hydroxycarbamide, bicalutamide) Pour la première année : réalisation de l'entretien initial et d'au moins deux entretiens thématiques 1,05 La rémunération est fixée par patient à : - 60 € en métropole - 63 € dans les DROM Pour les années suivantes : réalisation d'au moins un entretien thématique chaque année dans le cadre des traitements anticancéreux au long cours 1,05 La rémunération est fixée par an et par patient à : - 20 € en métropole - 21 € dans les DROM Accompagnement de patients sous anticancereux oraux : autres anticancéreux des classes ATC L01 et L02 administrés par voie orale Pour la première année : réalisation de l'entretien initial et d'au moins deux entretiens thématiques 1,05 La rémunération est fixée par patient à : - 80 € en métropole - 84 € dans les DROM Pour les années suivantes : réalisation d'au moins deux entretiens thématiques chaque année 1,05 La rémunération est fixée par an et par patient à : - 30 € en métropole - 31,50 € dans les DROM Accompagnements des patients polymédiqués Pour la première année réalisation : réalisation de l'entretien de recueil, l'analyse des traitements, la transmission de l'analyse, l'entretien conseil et l'entretien de suivi de l'observance. 1,05 La rémunération est fixée par patient à : - 60 € en métropole - 63 € dans les DROM Pour les années suivantes : - réalisation deux entretiens de suivi de l'observance - ou en cas de nouveaux traitements, actualisation de l'analyse, la transmission, un entretien conseil et un entretien de suivi de l'observance. 1,05 Pour la réalisation deux entretiens de suivi de l'observance, la rémunération est fixée par patient à : - 20 € en métropole - 21 € dans les DROM Pour l'actualisation de l'analyse, la transmission, un entretien conseil et un entretien de suivi de l'observance en cas de nouveaux traitement, la rémunération est fixée à : - 30 € en métropole - 31,50 € dans les DROM Entretien femme enceinte 1,05 - Métropole : 5 € - DROM : 5,25 € Indemnité d'astreinte pour la nuit, le dimanche, et les jours fériés 1,05 190 € Honoraires la nuit de 20 h à 8 h 1,05 8 € par ordonnance Honoraire les dimanches et jours fériés, de 8 h à 20 h 1,05 5 € par ordonnance Honoraire le jour, en dehors des jours et heures normaux d'ouverture, de 8 h à 20 h 1,05 2 € par ordonnance Trod angine Si le patient se présente spontanément à l'officine et est directement pris en charge par le pharmacien. 1,05 La réalisation du test par le pharmacien est tarifée à : - 6 € en métropole - 6,30 € dans les DROM Si le patient est orienté vers la pharmacie par son médecin traitant pour la réalisation du test avec une ordonnance dite conditionnelle d'antibiotique 1,05 la réalisation du test par le pharmacien est tarifée comme suit : - 6 € en cas de résultat positif en métropole et 6,30 € dans les DROM - 7 € en cas de résultat négatif en métropole et 7,35 € dans les DROM Bandelette urinaire 1,05 La réalisation du test par le pharmacien est tarifée à : - 6 € en métropole - 6,30 € dans les DROM Dépistage cancer colorectal 1,05 Jusqu'au 31 décembre 2023 inclus, la remise de kit est rémunérée 5€ TTC en métropole et 5,25 € dans les DROM et versé au moyen d'un paiement annuel. A compter du 1er janvier 2024 : - 3 € en métropole - 3,15 € dans les DROM Un forfait de 2€ en métropole et de 2,1 € dans les DROM sera versé pour chaque kit qui aboutira à la réalisation effective du dépistage

(3)DROM : départements et régions d'outre-mer Réunion, Martinique, Guadeloupe, Guyane et Mayotte. Article Annexe II FORMULAIRE D'ADHESION À LA CONVENTION NATIONALE DES PHARMACIENS D'OFFICINE Ce document est à remplir par le ou les pharmaciens qui l'envoient, en double exemplaire, à la caisse primaire d'assurance maladie de leur lieu d'exercice, laquelle leur en retourne un exemplaire. Identification du (ou des) pharmacien(

1. s): Je soussigné (
2. e)ou nous soussigné (
3. e)s, Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Forme juridique de l'officine : Dénomination sociale et adresse de l'officine : N° d'identification assurance maladie déclare (
4. nt)adhérer à la convention nationale conclue entre l'UNCAM et les syndicats représentatifs des pharmaciens d'officine. Fait à Cachet de l'officine Le Signature (
5. s)du (ou des) pharmacien (
6. s)Accusé de réception de la caisse primaire : □ Adhésion enregistrée le , à effet du □ Adhésion non enregistrée. Motif : Fait à Cachet de la caisse primaire Le Article Annexe III CONDITIONS PARTICULIÈRES RELATIVES À LA DÉLIVRANCE DE CERTAINS DISPOSITIFS MÉDICAUX Article 1 Des règles d'installation propres à la délivrance de certains dispositifs médicaux 1.1. Règles d'installation spécifiques à la délivrance d'orthèses Dans le cas où le pharmacien délivre aux assurés des orthèses remboursables au titre de la liste des produits et prestations, les locaux de son officine sont conformes aux textes réglementaires relatifs aux conditions d'exercice de la profession d'orthésiste. Ils sont conçus de manière à favoriser l'appareillage du patient dans de bonnes conditions d'isolement. Ils sont notamment aménagés de telle sorte que le local où le pharmacien réalise la fabrication et l'essayage des appareils soit séparé de celui où les assurés sont reçus. 1.2. Règles d'installation spécifiques à la délivrance de véhicules pour handicapés physiques Lorsque l'activité du pharmacien inclut la délivrance de véhicules pour handicapés physiques, il aménage son local d'accueil des assurés de manière à disposer : - d'une rampe d'accès si nécessaire ; - d'une surface d'évolution de 16 m2 au moins et d'une largeur de 2 m. Article 2 La publicité et les procédés commerciaux Sans préjudice des dispositions du code de la santé publique définissant les obligations déontologiques qui lui sont opposables en matière de publicité dans le domaine du médicament, le pharmacien s'abstient d'utiliser tout support à finalité publicitaire qui ferait référence au remboursement des dispositifs médicaux par l'assurance maladie. De même renonce-t-il à utiliser tout procédé purement commercial qui induirait une consommation abusive. Le pharmacien s'interdit également de délivrer ces mêmes produits de santé par des procédés de vente par correspondance consistant pour l'assuré à choisir par le biais de supports papier ou informatiques les dispositifs médicaux qui lui sont nécessaires et à les recevoir par envoi direct à son domicile excluant toute relation directe avec le pharmacien. Les manquements constatés par les caisses peuvent faire l'objet de la mise en œuvre de la procédure conventionnelle visée à l'article XI. En revanche, l'information relative au conventionnement du pharmacien est admise. Article 3 Modalités de délivrance des orthèses plantaires Lorsque le pharmacien réalise des orthèses plantaires, celles-ci doivent être exécutées sur mesure après un examen podoscopique minutieux du pied malade, traduit par un dessin correctif nécessitant toujours une prise d'empreintes et, si nécessaire, un moulage complet du pied. Le pharmacien est équipé d'un podographe, d'un podoscope, du matériel nécessaire au moulage du pied et à la fabrication des semelles, ainsi qu'à leur adaptation progressive. Il remet à l'utilisateur un document sur lequel sont indiquées les dates prévues pour les contrôles des corrections progressives. Celles-ci ont pour finalité d'adapter les semelles à l'évolution du pied et constituent de ce fait un véritable traitement. La fabrication des orthèses plantaires peut être confiée à un orthopédiste-orthésiste sous traitant. Article 4 La mise à disposition des dispositifs médicaux Les dispositifs médicaux fournis sont en parfait état, satisfont pleinement à la finalité pour laquelle ils sont spécifiquement conçus et assurent intégralement leur fonctionnalité technique. S'agissant de la livraison à domicile de véhicules pour handicapés physiques, le pharmacien met en œuvre tous les moyens lui permettant de fournir le véhicule à l'assuré dans des délais tenant compte du besoin et de l'intérêt de ce dernier. En cas de location, le délai de livraison à domicile de ces mêmes véhicules est fixé à deux jours ouvrables. S'agissant de la mise à disposition de lits médicalisés, le pharmacien exécute la prescription, conformément à la réglementation en vigueur, au regard de critères les plus économiques pour l'assurance maladie. Article 5 Les règles de désinfection A la fin de la période de location, le pharmacien assure la reprise du matériel dans les délais les plus brefs. Il veille à ce que le matériel repris au domicile des assurés soit transporté puis entreposé dans des conditions permettant d'éviter tout risque de contamination d'autres appareils. Le pharmacien procède systématiquement au nettoyage et à la désinfection rigoureuse du matériel ainsi repris, en recourant aux procédés de désinfection recommandés. L'espace où sont effectuées les opérations de désinfection des dispositifs médicaux est séparé de ceux dans lesquels les assurés sociaux sont reçus. Article 6 La sous-traitance dans le secteur des dispositifs médicaux Lorsque le pharmacien sous-traite tout ou partie de son activité de mise à disposition de dispositifs médicaux, il reste, en tant que donneur d'ordre, pleinement responsable du respect des règles de santé publique et de prise en charge par l'assurance maladie. Il lui appartient donc de veiller à ce que le sous-traitant soit effectivement en mesure de se conformer à ces obligations. Article 7 La réparation des dispositifs médicaux 7.1. Réparation et remplacement des produits à la location Pour mener une activité de location de dispositifs médicaux, le pharmacien, selon les cas : - est en mesure d'échanger le matériel défectueux ; - dispose d'un espace dédié à la réparation, ainsi que d'un stock des pièces détachées les plus courantes pour permettre la remise en état des appareils dans les plus brefs délais. Le respect de ces obligations se fait dans les délais prévus par la réglementation et n'entraîne aucune facturation supplémentaire. En cas de location de véhicules pour handicapés physiques, si des défectuosités non imputables à l'assuré sont constatées, le pharmacien effectue gratuitement les corrections nécessaires au bon fonctionnement de l'appareil ou, le cas échéant, procède au remplacement gratuit d'une pièce, d'un sous-ensemble ou du véhicule défectueux, dans les meilleurs délais. 7.2. Réparation des produits à l'achat S'agissant de la vente de véhicules pour handicapés physiques, la facturation des réparations s'effectue dans le cadre des forfaits déterminés par la réglementation en vigueur. Le pharmacien met en œuvre tous les moyens lui permettant de restituer le véhicule à l'assuré dans des délais tenant compte du besoin et de l'intérêt de ce dernier. Concernant les véhicules standards à propulsion manuelle pour handicapés physiques, le délai d'intervention est de 3 jours francs à compter de la demande de l'assuré. Lorsque les réparations nécessitent un approvisionnement en pièces détachées auprès du fabricant, les délais rendus nécessaires par leur acheminement interviennent en sus des délais de réparation susmentionnés. Toutefois le pharmacien met à disposition de l'assuré, dans les 24 heures suivant sa prise de connaissance de l'avarie, un véhicule de secours à propulsion manuelle. Article Annexe IV LISTE DES MÉDICAMENTS SPÉCIFIQUES RETENUS POUR LA FACTURATION DE L'HONORAIRE RELATIF AUX DISPENSATIONS PARTICULIÈRES Médicaments à prescription initiale hospitalière Ex. : Antiviraux (Epivir®, Retrovir®etc.), Immunosuppresseurs (Cosentyx® etc.) Médicaments à prescription initiale spécialistes Ex. Antinéoplasiques (Inlyta® etc.), Psycholeptiques (Leponex® etc.) Hormones (Signifor® etc.) Médicaments dérivés du sang Ex. Rophylac® Médicaments d'exception Ex. EPO (Aranesp® etc.), Antiémétique (Emend® etc.), Immunostimulants (Copaxone® etc.) Hormones (Forsteo® etc.) Médicaments à surveillance particulière Ex. Immunostimulants (Avonex® etc.), Psychoanaleptiques (Galantamine etc.), Immunosuppresseur( Ilaris® etc.) Levothyroxine Médicaments à prescription hospitalière Ex. Antibiotique (Amikacine® etc.), Antimycosique (Vfend® etc.) Médicaments à risques Stupéfiants et assimilés Anxiolytiques / hypnotiques Médicaments orphelins Antibiotiques La liste de l'ISMP (Institute for Safe Medication Practices) Ex. Antidiabétiques, opioïdes, antithrombotiques Contraceptifs d'urgence Ex. Norlevo®, Ellaone®, Levonorgestrel Article Annexe IX GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS ASTHMATIQUES SOUS TRAITEMENT DE FOND PAR CORTICOÏDES INHALÉS ET FICHE DE SUIVI PATIENTS GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS ASTHMATIQUES SOUS TRAITEMENT DE FOND PAR CORTICOÏDES INHALÉS Pourquoi accompagner les patients asthmatiques Les corticoïdes inhalés, seuls ou associés constituent le traitement de référence de l'asthme persistant. Pris conformément aux prescriptions des médecins, ces médicaments permettent le contrôle de l'asthme, objectif principal de la prise en charge des patients asthmatiques. Néanmoins, l'analyse de la littérature met en évidence que chez 27 % à 60 %

(4)des personnes asthmatiques, le niveau de contrôle des symptômes est insuffisant. Les raisons de ce constat peuvent être multiples, par exemple, l'aggravation de la maladie, une mauvaise observance, ou des erreurs dans la manipulation de l'inhalateur. Les patients éligibles au dispositif d'accompagnement sont ceux présentant une prescription de corticoïde inhalé, et dont la durée de traitement prévisible est supérieure ou égale à 6 mois. Aussi, à l'occasion de l'accompagnement, l'explication au patient asthmatique de l'ensemble des informations relatives à son traitement, dans la continuité de la prise en charge médicale, sont des éléments capitaux pour son appropriation et pour l'atteinte des objectifs thérapeutiques. Par ailleurs, l'évaluation des points faibles et des points forts de l'adhésion au traitement par le patient, apparaît déterminante de son adhésion au dispositif d'accompagnement et de son bon suivi dans le temps. En effet, un patient bien et justement informé est un patient plus observant. Le pharmacien doit, de ce point de vue, adapter son suivi au besoin d'accompagnement du patient ce qui signifie qu'il doit tout en explicitant au patient l'intérêt global de l'accompagnement sur ses différents aspects, être en mesure de discerner, pour un patient donné, les thèmes sur lesquels l'accompagnement devra porter par la suite, dans un objectif d'optimisation du suivi. Ce guide, validé par la HAS, est conçu pour vous aider à appréhender au mieux la conduite des entretiens pharmaceutiques dans le cadre de l'accompagnement des patients asthmatiques chroniques sous traitement de fond par corticoïdes inhalés. Il a été élaboré par les partenaires conventionnels après revue de la littérature et de sites institutionnels et associatifs

(5). Une évaluation des besoins de suivi du patient doit être réalisée à l'occasion d'un entretien d'évaluation. Outre le recueil des informations générales relatives au patient, cette évaluation doit permettre d'identifier le ou les axes d'accompagnement à mettre en œuvre pour un patient donné et ainsi, de mieux cibler les notions devant prioritairement être abordées. Cette approche permet de favoriser une meilleure assimilation de ces notions. Il convient donc d'ajuster le niveau d'information, non seulement à la compréhension du patient mais à son besoin de suivi. Mener l'entretien pharmaceutique Le pharmacien débute le premier entretien (entretien d'évaluation) par le recueil d'informations générales relatives au patient. Il abordera ensuite lors des entretiens thématiques suivants et en fonction des besoins du patient, les notions générales et fondamentales relatives au traitement proprement dit et à son suivi. Acquisition des informations données au patient -l'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) -le pharmacien considère qu'une notion est : -" acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient et qu'il est capable de la restituer avec ses propres termes et de la mettre en pratique ; -" partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; -" non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. Lors de la prise de RDV, le pharmacien demande avec insistance au patient d'apporter son carnet de suivi AVK à chaque entretien et s'assure de l'existence d'un dossier pharmaceutique ouvert et actif. A défaut, il propose au patient d'ouvrir un dossier pharmaceutique, selon les dispositions réglementaires en vigueur, notamment le libre choix du patient d'accepter ou non l'ouverture d'un dossier pharmaceutique.

(4)Cuecq A., Pepin S., Ricordeau P. Remboursement de médicaments antiasthmatiques : une approche de la prévalence et du contrôle de l'asthme CNAMTS Points de repère 2008 ; 24 : 1-11. Anissa Afrite, Caroline Allonier, Laure Com-Ruelle, Nelly Le Guen. L'asthme en France en 2006 : prévalence, contrôle et déterminants. Rapport IRDES n° 549, janvier 2011.

(5)Education thérapeutique du patient asthmatique. Adulte et adolescent. Recommandation HAS, juin 2001 ; Recommandation pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents, HAS septembre 2004 ; Avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France du 18 avril 2000 ; site Ameli-santé ; site de la fondation du souffle contre les maladies respiratoires ; site asthme et allergies ; documents d'accompagnement des patients asthmatiques canadiens (site INESSS) et anglais (site PSNC/ asthma support pack ; le site du NHS ; le site de asthma. org. " Rôle du pharmacien dans la prise en charge du patient asthmatique ", ginasthma. org. 1. Points à aborder lors de l'entretien d'évaluation 1.1. Informations générales concernant le patient - nom et prénom ; - âge ; - numéro de sécurité sociale ; - régime d'affiliation ; - adresse ; - spécialités prescrites : posologies et date de début de traitements respectives ; - consultation du dossier pharmaceutique et proposition de création d'un DP si le patient n'en a pas encore ; - nom du médecin traitant et/ou du pneumologue ; - identification des situations nécessitant assistance (difficultés motrices/cognitives/sensorielles). 1.2. Evaluation de l'adhésion du traitement prescrit et observance - recherche d'une éventuelle détention par le patient d'un plan d'action de l'asthme, d'un auto-questionnaire, d'un peak-flow, tout autre document en rapport avec l'asthme du patient ; - suivi par le patient d'un programme d'éducation thérapeutique, ancien ou en cours ; - indication du traitement ; - perception globale par le patient de son traitement de l'asthme ; - notion de traitement de fond et de traitement de la crise ; - importance de l'observance. Un bilan doit être réalisé par le pharmacien à l'issue de l'entretien d'évaluation sur la base des réponses formulées par le patient, afin de déterminer le ou les axes de l'accompagnement à mettre en place en fonction des besoins identifiés du patient. Sur cette base, il sera décidé de convenir de plusieurs entretiens spécifiques en précisant au patient le contenu de l'accompagnement. Tous les éléments abordés lors de l'entretien d'évaluation pourront être développés lors des entretiens thématiques suivants, au travers des différents thèmes proposés ci-dessous. 2. Thèmes à aborder lors des entretiens suivants en fonction des conclusions de l'entretien d'évaluation 2.1. Thème 1 : Les principes du traitement Si le patient n'est pas sûr de l'effet de ses médicaments, lui expliquer leurs modes d'actions et leurs impacts sur le contrôle de l'asthme. Pour que le patient comprenne comment et pourquoi il doit prendre ses médicaments, il est important de lui re-expliquer les informations déjà transmises par son médecin sur la manière dont l'asthme affecte les voies respiratoires, notamment que : - l'asthme est une maladie chronique inflammatoire et obstructive des bronches, information nécessaire à la compréhension de l'intérêt de l'observance ; - l'inflammation chronique est associée à une hyperréactivité des voies respiratoires. En effet, en contact avec un élément irritant, les muscles qui se trouvent dans les parois des voies respiratoires se contractent, ce qui entraîne la diminution de leur calibre. Leur paroi interne devient enflammée ce qui entraîne leur gonflement et la sécrétion de mucus dans la zone centrale où passe l'air. Les voies respiratoires sont alors obstruées. L'air passe moins bien que chez une personne non asthmatique à travers ces voies, d'où les symptômes de l'asthme observés telle que la gêne respiratoire. Montrer au patient la planche illustrée disponible dans les supports d'accompagement permettant de visualiser des bronches saines et des bronches atteintes d'asthme. Informations sur le traitement de la crise : - rappel du nom du médicament de la crise ; - effets recherchés : - traiter la crise ; - entrainer une relaxation des muscles, contractés lors de la crise, induisant l'élargissement des voies aériennes. Ainsi la respiration est plus facile ; - agir rapidement : le délai d'action est quasi immédiat, en 5 à 10 min ; - à prendre à la demande, tout de suite après l'apparition des symptômes de la crise ou en prévention de l'asthme d'effort. Rappeler la posologie prescrite si nécessaire ; - toujours avoir un médicament de la crise sur soi ; - comment vérifier la quantité de produit restant dans un produit inhalé : confronter la posologie et le nombre de doses du flacon ; - une utilisation > 2 fois par semaine est un signe d'aggravation de l'asthme et peut être due à une difficulté d'adhésion au traitement de fond, parlez-en à votre médecin. Informations sur le traitement de fond : médicaments du contrôle de l'asthme : - rappel du nom du médicament de fond ; - effets recherchés : - réduire les symptômes de l'asthme et à terme, les crises d'asthme. Le traitement de fond agit en réduisant l'inflammation, c'est-à-dire la sensibilité des bronches aux agressions (froid, allergènes…). Le médicament fait dégonfler la paroi à l'intérieur des bronches et ainsi diminue voire fait disparaître leur obstruction ; - améliorer la fonction respiratoire. Un délai d'action de 7 à 14 jours pour ressentir les 1er bienfaits est nécessaire ; - permettre une vie quasi-normale ; - améliorer l'adhésion du patient au traitement ; - ne soulage pas la crise d'asthme mais la prévient ; - à prendre tous les jours, sur le long terme, même si la gêne respiratoire et les symptômes ont disparu, pour garantir l'efficacité du traitement, et toujours à la/aux mêmes heures pour mieux s'en souvenir ; - ne pas arrêter sans avis médical ; - comment vérifier la quantité de produit restant dans un produit inhalé : confronter la posologie et le nombre de doses du flacon ; - si le traitement de fond n'est pas pris comme indiqué sur l'ordonnance, le patient s'expose à une augmentation de l'inflammation et donc à une augmentation de la fréquence des crises d'asthme. En revanche, correctement pris, le traitement de fond peut aboutir à un minimum, voire une absence de gêne respiratoire et d'exacerbation, permettant ainsi de mener une vie presque normale, les limitations d'activités quotidiennes, professionnelles, sportives, étant les plus minimes possibles. 2.2. Thème 2 : Les principes de la technique d'inhalation Inciter le patient à la manipulation de son traitement de fond. En effet, il est important que le patient montre comment il inhale son corticoïde afin de savoir si sa technique est correcte. Si la technique du patient est incorrecte, montrer la technique d'inhalation adéquate. Insister sur ce qu'il ne faut pas faire et ce qu'il faut faire en vous aidant du guide disponible dans les supports d'accompagement qui décrit, pour chaque type d'inhalateur, la manière de l'utiliser. De même, inciter le patient à la manipulation de son traitement de la crise. Si la technique du patient est incorrecte, montrer la technique d'inhalation adéquate. Pour avoir accès aux vidéos des différentes techniques d'inhalation, cliquez sur le lien ci-dessous : https://splf.fr/videos-zephir/. Ce site, réalisé par la SPLF, regroupe les vidéos d'utilisation des thérapeutiques inhalées de l'asthme et de la BPCO chez l'adulte. 2.3. Thème 3 : Les effets des traitements Les effets indésirables des médicaments de l'asthme : corticoïdes inhalés (traitement de fond) et bronchodilatateurs d'action brève (traitement de la crise). Discuter de l'efficacité /sécurité des médicaments de l'asthme : - corticoïdes inhalés : fréquemment, possibilité de survenue de candidose oropharyngée, de gêne pharyngée, de dysphonie, de raucité de la voix, pouvant être prévenues par rinçage de la bouche après inhalation ; - bronchodilatateurs d'action brève : céphalées, tremblements, tachycardie, plus rarement irritation de la bouche et de la gorge, crampes musculaires, palpitations - comme avec d'autres produits inhalés, possibilité de survenue de toux et rarement de bronchospasme à la suite de l'inhalation. Dans ce cas, inciter le patient à consulter rapidement son médecin afin d'évoquer ce phénomène. Les interactions médicamenteuses : s'assurer que le patient ne s'y expose pas Certains médicaments peuvent interagir avec les antiasthmatiques et participer au non contrôle de l'asthme du patient. Repérer les médicaments que prend par ailleurs le patient, qu'ils soient co-prescrits ou pris en automédication, notamment: - broncho-constricteurs : bêtabloquants, aspirine, AINS ; - dépresseurs respiratoires : antitussifs opiacés ou sédatifs ; - irritants locaux tels que les aérosols. La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n'aient été prescrits par un médecin ou conseillé par un pharmacien ni, a fortiori, un autre médicament de sa propre initiative. 2.4. Thème 4 : L'observance, l'importance de l'adhésion au traitement par corticoïdes inhalés Evaluer l'adhésion au traitement, notamment la prise irrégulière ou l'interruption de traitement, grâce au questionnaire de Girerd. Confronter, quand cela est possible, les informations données par le patient à l'historique des délivrances des médicaments de fond et/ou de la crise et vérifier l'adéquation de la prescription avec le rythme de délivrance des médicaments. Discuter des sentiments, croyances et plus globalement des représentations des patients à l'égard des médicaments de l'asthme et des raisons pour lesquelles ils ne prennent pas leurs médicaments (incluant la survenue d'effet indésirable : cf. ci-dessous). Un changement du dispositif d'inhalation est à considérer si ce dernier entraîne un défaut d'adhésion. Dans ce cas, contacter le prescripteur pour échanger sur le sujet. Pour les patients en reprise de traitement suite à une phase d'interruption, demander quelle est la cause de l'arrêt de traitement ? Trouver des astuces pour limiter les oublis : prendre le traitement de fond toujours à la/aux même(

1. s)heure(
2. s)pour mieux s'en souvenir. 2.5. Thème 5 : Facteurs déclencheurs de l'asthme et conseils pour les éviter La prise en charge des patients asthmatiques passe par le traitement pharmacologique mais aussi par l'éviction des facteurs déclenchant ou aggravant l'asthme. Il est donc préalablement nécessaire de les identifier. Cette partie de l'accompagnement se situe dans la continuité de la prise en charge du patient par son médecin. En effet, elle aide le patient à identifier les facteurs déclencheurs qu'il n'aurait pas évoqués lors de la consultation. Le pharmacien pourra prendre contact avec le médecin, avec l'accord du patient, pour préciser ces facteurs et les mesures d'éviction. Aussi, demander au patient d'enregistrer les moments et les conditions durant lesquelles son asthme s'aggrave. Noter sur le tableau de la fiche de suivi les déclencheurs de l'asthme identifiés par le patient et expliquer comment limiter leur impact, quand cela est possible. Inviter le patient à communiquer à son médecin les éventuels facteurs récemment identifiés. Le facteur est-il retrouvé chez le patient ? Mesure d'éviction Allergènes : Un asthme sur 2 de l'adulte est dû à un facteur allergique. Maîtriser son environnement en limitant les allergènes permet de prévenir les crises Les acariens et moisissures O/N Laver régulièrement la literie (1 fois par semaine). Eviter les éléments qui retiennent la poussière dans son intérieur: moquette, double rideaux, tentures murales, canapé en tissu... Aérer les chambres quotidiennement. Aérer les pièces humides, telle que la salle de bains, afin de limiter la moisissure. Les animaux domestiques O/N Evaluer la pertinence d'adopter un animal domestique au regard de votre asthme. Eviter de faire rentrer l'animal dans l'habitation, le garder à distance de la chambre à coucher ou de la pièce principale. Il s'avère parfois utile de laver les chats et les chiens deux fois par semaine. Les pollens O/N Éviter de tondre la pelouse au printemps. Bannir les plantes allergisantes, telles que : thuyas, bouleaux, cyprès etc… Aspirer régulièrement votre intérieur et enlever la poussière avec un chiffon humide. Les aliments : - additifs alimentaires. Ex : sulfites, tartrazine (E102), acide benzoïque (E210), … - allergies alimentaires. Ex : cacahuètes, noix, sésame, crustacées, produits laitiers, œufs... O/N Eviter de consommer les aliments identifiés comme déclencheurs de l'asthme. Répéter la nécessité de l'éviction totale de l'aliment si allergie majeure connue. Pollution Atmosphérique O/N Eviter l'exercice physique en cas de pic de pollution chez les personnes connues comme sensibles ou qui présenteraient une gêne à cette occasion. De l'intérieur : fumée de cheminée, peintures, solvants... O/N Eviter d'utiliser ces produits. En cas d'utilisation de ces produits, ventiler votre intérieur. Tabac Actif O/N Conseiller l'arrêt du tabac et un rendez-vous avec le médecin traitant ou un médecin spécialisé dans l'arrêt du tabac. Informer sur le service " tabac info service " : site tabac-info-service.fr ou appeler au n°3989 Passif O/N Limiter le contact avec les fumeurs, demander aux fumeurs de ne pas fumer dans les lieux de vie communs : intérieur d'habitation, de voiture. Si cela n'est pas possible, aérer les lieux de vie communs, etc... Autres Infection des voies respiratoires (rhume, grippe, bronchite, sinusite…) O/N Inciter à la vaccination anti-grippale. Le vaccin est gratuit pour les personnes asthmatiques. Facteurs psychologiques : anxiété, stress, émotions importantes O/N Penser à toujours avoir son traitement de la crise sur soi. Changements de temps, froid, humidité O/N Penser à toujours avoir son traitement de la crise sur soi. Exercice physique important en durée ou en intensité Inciter le patient à en parler avec son médecin pour qu'il définisse avec lui la conduite à tenir. Donner au patient un mémo sur les facteurs déclenchant/aggravant de l'asthme avec les conseils d'éviction quand cela est possible. Lui demander d'en prendre connaissance et d'y noter les éventuels facteurs repérés comme déclenchant/aggravant ses crises. Ces facteurs déclenchant/aggravant et les conseils d'éviction pourront être discutés avec le médecin traitant, après accord du patient. 3. Conclusion La fin des entretiens peut être l'occasion d'un temps d'échanges plus informels avec le patient, notamment pour lui proposer de poser des questions complémentaires. Fixer le cas échéant la date du prochain rendez-vous et le ou les thèmes qui seront abordés. En fonction du niveau de connaissance du patient constaté à l'issue de l'entretien d'évaluation, cette date sera fixée à plus ou moins brève échéance. Lui demander d'apporter si besoin le mémo sur les facteurs déclencheurs de l'asthme et le cas échéant tout document en rapport avec son asthme. Eventuellement, prévoir ou inciter le patient à se faire accompagner d'une personne de son choix lors de l'entretien suivant. Présenter la façon dont va se dérouler la suite de l'accompagnement ainsi que la coordination que le pharmacien va instaurer avec le médecin désigné par le patient. Lui rappeler l'utilité du dossier pharmaceutique pour détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses. En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien doit ainsi lors des entretiens suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). Par ailleurs, le pharmacien profitera des différents moments d'échanges avec le patient, notamment, lors de la dispensation du traitement, pour le sensibiliser au recyclage des dispositifs d'inhalation utilisés. En effet, ces derniers ne doivent pas être jetés à la poubelle mais doivent être ramenés à l'officine afin que leur recyclage soit pris en charge de façon adapté via le circuit Cyclamed. FICHE DE SUIVI DU PATIENT ASTHMATIQUE Cette fiche de suivi aborde l'ensemble des points qui apparaissent incontournables pour un suivi optimal du patient. Elle doit ainsi être considérée comme un fil conducteur des entretiens (d'évaluation et thématiques) et non comme un verbatim précis des questions à poser. Vous devrez par conséquent vous l'approprier afin d'être en mesure de vous adapter à la situation réelle de l'entretien. Cette fiche constitue également, pour vous, un support du suivi du patient qu'il conviendra de conserver afin de mieux appréhender le prochain entretien. A chaque question posée, complétez si nécessaire avec des explications et analysez les réponses faites par le patient afin d'adapter votre discours et vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. Fréquence des entretiens En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Pour rappel, la convention prévoit un entretien d'évaluation puis plusieurs entretiens spécifiques à adapter en fonction des besoins du patient. Evaluation de l'acquisition par le patient des informations donnée L'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) Le pharmacien considère qu'une notion est : - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. A l'issue de l'entretien d'évaluation, vous devez évaluer la situation et juger s'il est opportun ou non de contacter le médecin ou de conseiller au patient une consultation chez son médecin. Cet entretien d'évaluation doit permettre de programmer plusieurs entretiens thématiques personnalisés dont les thèmes porteront suivant le cas sur les principes du traitement, la technique d'inhalation, les effets du traitement, l'observance et l'importance de l'adhésion au traitement et les facteurs déclenchants de l'asthme. INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PATIENT Nom : Prénom : Date de naissance : N° d'immatriculation : Régime d'affiliation : Adresse : Date de l'entretien d'évaluation et nom du pharmacien : Nombre d'entretien prévisionnels : Nombre d'entretiens réalisés : 1. L'entretien d'évaluation 1.1. Informations générales concernant le patient Spécialités prescrites Posologies Date début traitement Nom du MT et / pneumologue Difficultés motrices/cognitives/ sensorielles 1.2. Informations générales concernant le traitement de l'asthme et sa compréhension par le patient 1. Possédez-vous un plan d'action de l'asthme, un auto-questionnaire, un peak-flow, tout autre document en rapport avec votre asthme (préciser) □ oui □ non 2. Avez-vous suivi ou suivez-vous un programme d'ETP dans une école de l'asthme ? □ oui □ non Date, durée du programme 3. Savez-vous pourquoi ce traitement vous est prescrit ? □ oui □ non 4. Comment vivez-vous globalement votre asthme (pour les personnes en reprise de traitement de fond après une période d'interruption) 5. Pouvez-vous m'indiquer les noms de vos médicaments de l'asthme : pour le traitement de fond ? pour les crises ? Si non, repréciser et indiquer le sur la boite. □ oui □ non □ oui □ non 6. Connaissez-vous la dose prescrite par votre médecin pour : le(
3. s)médicament(
4. s)du traitement de fond ; le médicament de la crise. Si non, repréciser les posologies conformément à l'ordonnance. □ oui □ non □ oui □ non 7. Prenez-vous régulièrement votre traitement de fond ? □ oui □ non 2. Les entretiens thématiques 2.1. Thème 1 : Les principes du traitement ( traitement de fond et de la crise) 1. Le patient peut-il bien différencier le traitement de la crise et le traitement de fond et décrire comment ses médicaments agissent? Si non expliquer. Evoquer notamment : - la chronicité de l'asthme pour expliquer la nécessité de se traiter sur du long terme ; - les composantes inflammatoire et obstructive de l'asthme qui permettent de comprendre comment agissent les 2 types de traitement A-PA-NA 2. Le patient connaît il le bénéfice de son traitement de fond? Si non, ré-expliquer que l'asthme contrôlé peut aboutir à ZERO gêne respiratoire, d'où l'intérêt de prendre le traitement de fond et décrire les effets recherchés (cf guide) A-PA-NA 3. Le patient sait- il qu'il doit toujours avoir à disposition immédiate un traitement de la crise ? Si non expliquer. □ oui □ non 4. Le patient sait-il quand prendre le " médicament de la crise " ? lui demander de préciser Si non, rappeler les circonstances adéquates et en parler au médecin traitant, après accord du patient 2.2. Thème 2 : La technique d'inhalation Le patient maitrise-t-il la technique d'inhalation de ses médicaments ? Démonstration par le patient. Si incorrect, démontrer. A-PA-NA 2.3. Thème 3 : Les effets des traitements a. Les effets indésirables 1. Le patient a-t-il ressenti des effets indésirables pouvant être liés à son traitement de fond? Par exemple : candidose oropharyngée, gêne pharyngée, dysphonie, raucité de la voix, survenue de toux ou de bronchospasme à la suite de l'inhalation. Le patient a-t-il ressenti des effets indésirables pouvant être liés à son traitement de la crise : céphalées, tremblements, tachycardie, plus rarement irritation de la bouche et de la gorge, crampes musculaires, palpitations Si oui, donner des conseils adaptés pour les prévenir ou les atténuer, si possible. □ oui □ non si oui lesquels Espace écriture b. Les autres médicaments, les interactions médicamenteuses 2. Hormis ce traitement, le patient prend-il d'autres traitements ? Si oui, lesquels ? Selon la saison, le patient a-t-il été vacciné contre la grippe ? Outre les médicaments du dossier pharmaceutique / prescrits par le médecin traitant, le pneumologue et autres spécialistes, rechercher les automédications ; Repérer les médicaments qui pourraient interagir avec son traitement de l'asthme. □ oui □ non si oui lesquels Espace écriture 2.4. Thème 4 : L'observance, l'importance de l'adhésion au traitement par corticoïdes inhalés 1. Le patient sait-il qu'il est important d'être observant ? A □PA □NA 2. Le questionnaire de Girerd: score Compter un point par réponse négative aux questions suivantes □=6 □= 4 ou 5 □≤ 3 a - Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ? oui/non - Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ? oui/non - Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? oui/non - Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? oui/non 3. Dans le cas où le patient est en reprise de traitement suite à une phase d'interruption, peut-il préciser la raison pour laquelle il a arrêté son traitement de fond? □A □PA □NA 2.5. Thème 5 : Les facteurs déclenchant / aggravant de l'asthme et conseils pour les éviter 1. Le patient peut-il dire s'il a identifié des facteurs qui déclenchent/aggravent son asthme ? □ oui □ non 2. Si non, demander au patient d'y réfléchir et de noter d'éventuels facteurs qu'il aurait repérés pour le prochain entretien. Si oui, indiquer lesquels dans le tableau suivant au fur et à mesure des entretiens et donner des conseils pour les éviter quand cela est possible. Quand l'éviction n'est pas possible, ré-insister sur l'importance d'avoir toujours sur soi un traitement de la crise. Allergènes Des tests cutanés ont-ils été réalisés ? oui non Les acariens et moisissures Les animaux domestiques Les pollens Les aliments Pollution Atmosphérique De l'intérieur : fumée de cheminée, peintures, solvants, moquette... Tabac Actif Passif Autres Infection des voies respiratoires (rhume, grippe, bronchite, sinusite …) Facteurs psychologiques : anxiété, stress, émotions importantes Changements de temps, froid, humidité Exercice physique Remettre au patient une brochure qui liste les principaux facteurs déclencheurs d'asthme. Si le patient en découvre un ou plusieurs entre 2 entretiens, il le(
5. s)cochera et sera invité à le/les évoquer au prochain entretien. CONCLUSION POUR LE PATIENT (A la fin de chaque entretien) Entretien d'évaluation Entretien thématique 1 Entretien thématique 2 Entretien thématique 3 Entretien thématique 4 Entretien thématique 5 Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ? □ oui □ non Espace écriture □ oui □ non Espace écriture □ oui □ non Espace écriture □ oui □ non Espace écriture □ oui □ non Espace écriture □ oui □ non Espace écriture CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN Entretien d'évaluation Thème : les principes du traitement Thème : la technique d'inhalation Thème : les effets des traitements Thème l'observance Thèmes : les facteurs déclenchants / aggravants 1. Petite synthèse de l'entretien et durée approximative Espace écriture Espace écriture Espace écriture Espace écriture Espace écriture Espace écriture 2. Appréciation du pharmacien sur le niveau d'information du patient Espace écriture Espace écriture Espace écriture Espace écriture Espace écriture Espace écriture 3. Prévoir la présence d'un accompagnant pour l'entretien suivant □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 4. Prévoir l'orientation du patient vers le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 5. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien doit lors des entretiens thématiques suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). Insister sur l'importance de la technique d'inhalation, de l'adhésion du traitement par corticoïde inhalé, de l'identification des facteurs qui déclenchent ou aggravent l'asthme. Article Annexe VI LISTE DES CLASSES ÉLIGIBLES AU DISPOSITIF DE DISPENSATION ADAPTÉE Code EPHMRA Classe EPHMRA A01A2 ANTISEPTIQUES ET ANTIINFECTIEUX POUR TRAITEMENT BUCCAL A01A5 AUTRES PREPARATIONS STOMATOLOGIQUES A02A1 ANTIACIDES NON ASSOCIES A02A4 ANTIACIDES AVEC ANTIFLATULENTS OU MEDICAMENTS CARMINATIFS A02A7 ANTIFLATULENTS ET,OU MEDICAMENTS CARMINATIFS AVEC D'AUTRES SUBSTANCES A03A ANTISPASMODIQUES ET ANTICHOLINERGIQUES NON ASSOCIES A03F MEDICAMENTS DE LA MOTRICITE DIGESTIVE A06A1 EMOLLIENTS INTESTINAUX A06A2 LAXATIFS STIMULANTS A06A3 LAXATIFS DE LEST A06A4 LAVEMENTS A06A6 LAXATIFS OSMOTIQUES A07A ANTIDIARRHEIQUES ANTIINFECTIEUX INTESTINAUX A07H IHNIBITEURS DU TRANSIT A07X AUTRES ANTIDIARRHEIQUES D02A EMOLLIENT, PROTECTEUR D08A ANTISEPTIQUE ET DESINFECTANT M01A1 ANTIRHUMATISMAUX NON STEROIDIENS NON ASSOCIES M01A3 COXIBS NON ASSOCIES M02A ANTIRHUMATISMAL TOPIQUE ET ANALGESIQUES N02B NON NARCOTIQUES ET ANTIPYRETIQUES S01K1 LARMES ARTIFICIELLES ET LUBRIFIANTS OCULAIRES Article Annexe VII GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTIVITAMINE K (AVK) ET FICHE DE SUIVI PATIENT GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTIVITAMINE K (AVK) Ce guide, élaboré à partir des documents de références établis par l'ANSM, est conçu pour vous aider à appréhender au mieux la conduite des entretiens pharmaceutiques dans le cadre de l'accompagnement des patients nécessitant un traitement chronique par AVK. Pourquoi accompagner les patients sous AVK? Après plus de 40 ans d'utilisation, les AVK constituent le traitement anticoagulant de référence pour des pathologies fréquentes. Ce traitement est indispensable mais nécessite toutefois des précautions importantes. En effet, les traitements par AVK constituent une des premières causes d'accidents iatrogéniques en France. Ces médicaments à marge thérapeutique étroite nécessitent donc une surveillance renforcée en raison du risque hémorragique élevé, mais également du risque thromboembolique en cas de sous-dosage. La délivrance et l'explication au patient sous AVK des informations nécessaires au bon suivi du traitement prescrit, sont des éléments capitaux pour l'adhésion au traitement par le patient et pour l'atteinte des objectifs thérapeutiques. Par ailleurs, l'évaluation des points faibles et des points forts de l'adhésion au traitement par le patient, apparaît déterminante de son adhésion au dispositif d'accompagnement et de son bon suivi dans le temps. En effet, un patient bien et justement informé est un patient plus observant. Le pharmacien doit, de ce point de vue, adapter son suivi au besoin d'accompagnement du patient ce qui signifie qu'il doit tout en explicitant au patient l'intérêt global de l'accompagnement sur ses différents aspects, être en mesure de discerner, pour un patient donné, les thèmes sur lesquels l'accompagnement devra porter, dans un objectif d'optimisation du suivi. Une évaluation des besoins de suivi du patient doit par conséquent être réalisée à l'occasion d'un entretien d'évaluation. Outre le recueil des informations générales relatives au patient, cette évaluation doit permettre d'identifier le ou les axes d'accompagnement à mettre en œuvre pour un patient donné et ainsi, de mieux cibler les notions devant prioritairement être abordées. Cette approche permet de favoriser une meilleure assimilation de ces notions. Il convient donc d'ajuster le niveau d'information, non seulement à la compréhension du patient mais à son besoin de suivi. Mener l'entretien pharmaceutique Le pharmacien débute le premier entretien (entretien d'évaluation) par le recueil d'informations générales relatives au patient. Il abordera ensuite lors des entretiens thématiques suivants et en fonction des besoins du patient, les notions générales et fondamentales relatives au traitement proprement dit et à son suivi. Acquisition des informations données au patient - l'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) - Le pharmacien considère qu'une notion est : - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient et qu'il est capable de la restituer avec ses propres termes et de la mettre en pratique ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. Lors de la prise de RDV, le pharmacien demande avec insistance au patient d'apporter son carnet de suivi AVK à chaque entretien et s'assure de l'existence d'un dossier pharmaceutique ouvert et actif. A défaut, il propose au patient d'ouvrir un dossier pharmaceutique, selon les dispositions réglementaires en vigueur, notamment le libre choix du patient d'accepter ou non l'ouverture d'un dossier pharmaceutique. 1. Thèmes à aborder lors de l'entretien d'évaluation 1.1. Informations générales concernant le patient - nom et prénom ; - âge ; - numéro de sécurité sociale ; - régime d'affiliation ; - adresse ; - poids ; - nom du produit AVK prescrit ; - autres traitements médicamenteux au long cours ; - autres médicaments/produits consommés par le patient ; - habitudes de vie (alimentation, alcool, tabac, activité physique, sport de contact, activité manuelle, bricolage, jardinage, déplacement, voyage…) ; - historique des AVK : date de première prescription (ou ancienneté du traitement), produits prescrits, posologies des derniers mois, éventuels incidents ou accidents rapportés au traitement ; - vérification de l'absence de contre-indications absolues ou relatives (cf. RCP) ; - identification des situations nécessitant assistance (difficultés motrices, cognitives, sensorielles) ; - identification du laboratoire qui dose habituellement l'INR ; - vérification de la détention d'un carnet de suivi et d'une carte AVK. 1.2. Evaluation de l'appropriation du traitement par AVK et observance - perception globale par le patient de son traitement par AVK ; - rôle de l'AVK ; - pathologie traitée ; - notion de marge thérapeutique étroite ; - risques hémorragiques et thrombotiques ; - posologie prescrite ; - horaire d'administration à respecter ; - que faire en cas d'oubli ; - importance de l'observance ; - importance de la surveillance ; - information par le patient des professionnels de santé impliqués dans ses soins (Médecin, chirurgien, anesthésiste, dentiste, sage-femme, kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien…) sur la prise d'un traitement par AVK ; - importance pour le patient d'avoir sur lui la carte mentionnant la prise d'un traitement par AVK, carte figurant au dos du carnet d'information remis par le médecin, le biologiste ou le pharmacien ; - connaissance par le patient de la contre-indication tenant aux injections intramusculaires lors d'un traitement anticoagulant. Les injections sous-cutanées sont autorisées. Un bilan doit être réalisé par le pharmacien à l'issue de l'entretien d'évaluation sur la base des réponses formulées par le patient, il permet de déterminer le ou les axes de l'accompagnement à mettre en place en fonction des besoins identifiés du patient. Sur cette base, il sera décidé de convenir de plusieurs entretiens thématiques en précisant au patient le contenu de l'accompagnement. Tous les éléments abordés lors de l'entretien d'évaluation pourront être développés lors des entretiens suivants, au travers des différents thèmes proposés ci-dessous. 2. Thèmes à aborder lors des entretiens suivants en fonction des conclusions de l'entretien d'évaluation 2.1. Thème 1 : La surveillance biologique du traitement - INR ; - INR cible ; - rythme des contrôles ; - horaires des contrôles. L'INR mesure, sous certaines conditions, le temps de coagulation d'un patient et le compare à celui d'un sujet qui ne reçoit pas d'AVK. Chez un sujet non traité, l'INR est égal à 1. L'INR " cible " est la valeur à rechercher pour obtenir un traitement efficace. Il dépend de la maladie pour laquelle le traitement est prescrit et, dans la plupart des cas, doit se situer entre 2 et 3 : - un INR < 2 reflète une dose insuffisante ; - un INR > 3 correspond à une dose trop forte, avec un risque potentiel d'hémorragie. Dans certains cas, l'INR cible doit être plus élevé, compris entre 3 et 4,5 pour que le traitement soit efficace. Dans tous les cas, un INR > 4,5 est associé à un risque hémorragique accru. L'INR doit être contrôlé régulièrement et mesuré, si possible, par le même laboratoire, à une fréquence déterminée par le médecin. En début de traitement, l'INR doit être mesuré fréquemment pour permettre de trouver la dose d'AVK qui convient, c'est-à-dire la dose d'AVK qui permet d'obtenir à plusieurs reprises l'INR " cible ". Quand la dose appropriée est déterminée, la fréquence du contrôle de l'INR peut diminuer progressivement. Ce contrôle doit toutefois continuer à être effectué au moins une fois par mois afin d'éviter le surdosage et le risque de thrombose du fait d'un sous-dosage. Certaines circonstances particulières peuvent provoquer un déséquilibre du traitement, en augmentant ou au contraire en diminuant son effet anticoagulant. Ces circonstances, principalement représentées par la prise simultanée de certains médicaments ou la survenue d'une pathologie intercurrente, nécessitent des contrôles supplémentaires de l'INR afin d'adapter la dose d'AVK. Ceci est notamment très important en cas de modifications des autres traitements pris par le patient. Transmission des résultats : un traitement par AVK se prenant préférentiellement le soir, il convient de s'assurer que les résultats de l'INR sont transmis au médecin qui suit le patient dans l'après-midi, de manière à ce que la dose puisse être modifiée, si besoin, le soir même. 2.2. Thème 2 : l'observance L'observance du patient à ce type de traitement est particulièrement importante. Pour apprécier cette observance, le questionnaire de Girerd constitue un support adapté. Il est reproduit dans la fiche de suivi mise à votre disposition. Le questionnaire de Girerd est habituellement utilisé pour apprécier et mesurer l'observance médicamenteuse d'un patient. Il est composé de 6 questions simples, auxquelles le patient répond par oui ou par non. Chaque réponse négative vaut un point. L'observance est appréciée comme suit : - bonne observance : score = 6 ; - faible observance : score = 4 ou 5 ; - non observance : score ≤ 3. En cas d'oubli, la dose omise peut être prise dans un délai de 8 heures après l'heure habituelle d'administration. Passé ce délai, il est préférable de sauter cette prise et de prendre la suivante à l'heure habituelle. Le patient ne doit pas prendre de dose double pour compenser la dose manquée. Il devra signaler cet oubli lors du contrôle de son INR (examen biologique qui permet d'évaluer l'activité du traitement par antivitamine K) et le noter dans son carnet de suivi. 2.3. Thème 3 : Les effets du traitement Le patient doit suivre avec une grande vigilance son traitement par AVK car celui-ci l'expose à deux risques principaux : l'hémorragie liée à un surdosage et la thrombose liée à un sous dosage. L'effet anticoagulant des AVK est progressif, mais diminue en quelques jours après l'arrêt du traitement. - informer le patient sur l'importance de la surveillance de l'apparition de signes évocateurs d'un surdosage et s'assurer de sa vigilance sur l'apparition éventuelle de ces signes : - signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes ; - signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignements persistants ; - signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué. Informer le patient qu'en cas de survenue de signes inquiétants, un avis médical urgent est nécessaire. - informer le patient sur les interactions médicamenteuses et s'assurer qu'il ne s'y expose pas. Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK et donc de modifier l'INR sont très nombreux. La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n'aient été prescrits par un médecin ou conseillé par un pharmacien ni, a fortiori, un autre médicament de sa propre initiative. Cette règle s'applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales, telle que la survenue d'une douleur, d'un rhumatisme ou d'une infection, qui doivent amener à consulter le médecin traitant. C'est notamment le cas lors d'une prescription d'antibiotiques, même pour une période brève. Habituellement, l'INR doit être contrôlé 3 à 4 jours après toute initiation, modification ou arrêt d'un médicament associé au traitement par AVK, afin de réajuster, si besoin, la dose de ce dernier. Il est contre-indiqué d'associer les AVK avec notamment: - acide acétylsalicylique ; - miconazole, utilisé par voie générale ou en gel buccal ; - millepertuis. La liste complète des interactions médicamenteuses contre-indiquées, déconseillées, nécessitant des précautions d'emploi et à prendre en compte, est disponible dans le Thésaurus des interactions médicamenteuses, rubrique anticoagulants oraux, sur le site internet de l'ANSM ( http://ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Interactions-medicamenteuses/Interactions-medicamenteuses/(offset)/0). Informer le patient que toute injection intramusculaire lors d'un traitement anticoagulant est contre-indiquée. Les injections sous-cutanées sont autorisées. Focus sur le Previscan® : le 30 mai 2017, l'ANSM a mis en place une alerte concernant le risque immuno-allergique du Previscan® : http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Fluindione-Previscan-R-mises-en-garde-sur-le-risque-d-effets-indesirables-immuno-allergiques-Lettre-aux-professionnels-de-sante. Résumé : - les risques immuno-allergiques (néphropathie tubulo-interstitielle aiguë, syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques ou DRESS syndrome) surviennent majoritairement au cours des 6 premiers mois de traitement ; - lors de l'initiation d'un traitement anticoagulant oral, le choix de l'anticoagulant doit prendre en compte l'ensemble des bénéfices et des risques attendus. En particulier, le risque immuno-allergique doit être pris en compte ; - chez les patients ayant récemment débuté un traitement par fluindione (moins de 6 mois) : - la fonction rénale doit être surveillée régulièrement au cours des 6 premiers mois de traitement ainsi que tout signe pouvant évoquer un effet indésirable immuno-allergique de type cutané, hépatique ou hématologique ; - considérer le rôle potentiel de la fluindione en cas d'altération de la fonction rénale et/ou du bilan hépatique, d'apparition d'une neutropénie brutale ou de manifestations cutanées, surtout dans les mois qui suivent l'initiation du traitement ; - en cas de confirmation de diagnostic d'atteinte immuno-allergique : arrêter rapidement et définitivement le traitement par fluindione, envisager le remplacement par un autre anticoagulant et envisager la mise en place d'une corticothérapie à débuter dans les meilleurs délais ; - pour les patients traités par fluindione au long cours (plus de 6 mois) et bien équilibrés, les données de sécurité ne justifient pas de modifier le traitement. En effet, toute période de changement de traitement anticoagulant. Les effets indésirables de type immuno-allergique surviennent le plus fréquemment au cours des 6 premiers mois de traitement. Les manifestations immuno-allergiques se manifestent par les signes suivants : - une insuffisance rénale ou une aggravation d'une insuffisance rénale préexistante (baisse importante et brutale du volume des urines, fatigue inhabituelle, etc) ; - des anomalies de la peau: un œdème local, un brusque gonflement du visage et du cou, une démangeaison, un urticaire, un eczéma, des taches rouges sur la peau, rougeur se généralisant à tout le corps avec des pustules, et souvent accompagnée de fièvre ; - une anomalie de la formule sanguine et de certains paramètres biologiques en particulier hépatiques ; - une gêne respiratoire ; - une fièvre Si votre patient observe un de ces effets ou des symptômes inhabituels, il doit contacter son médecin. Il ne faut pas qu'il arrête son traitement sans en avoir parlé à son médecin. 2.4. Thème 4 : La vie quotidienne et l'alimentation Aucun aliment n'est interdit. Cependant, l'apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : brocolis, choux, chou-fleur, choux de Bruxelles, épinards, laitue, tomate. Attirer l'attention du patient sur les compléments alimentaires et les tisanes qui peuvent contenir du millepertuis. Il est important de rappeler au patient la nécessité de signaler à tous les professionnels de santé qu'il prend un traitement par AVK : Médecin, chirurgien, anesthésiste, dentiste, sage-femme, kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien… Le patient doit toujours porter sur lui la carte mentionnant qu'il prend un traitement par AVK, carte figurant au dos du carnet d'information remis par le médecin, le biologiste ou le pharmacien. 3. Conclusion La fin de l'entretien peut être l'occasion d'un temps d'échanges plus informels avec le patient, notamment pour lui proposer de poser des questions complémentaires. Lui remettre un carnet de suivi de traitement par AVK s'il n'en a pas et lui rappeler l'importance de le remplir. Fixer la date du prochain rendez-vous ainsi que le ou les thèmes qui seront abordés. En fonction du niveau de connaissance du patient constaté à l'issue de l'entretien d'évaluation, cette date sera fixée à plus ou moins brève échéance. Eventuellement, prévoir ou inciter le patient à se faire accompagner d'une personne de son choix lors de l'entretien suivant. Présenter la façon dont va se dérouler la suite de l'accompagnement ainsi que la coordination que le pharmacien va instaurer avec le médecin désigné par le patient. Lui rappeler l'utilité du dossier pharmaceutique pour détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien doit lors des entretiens suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). FICHE DE SUIVI PATIENT SOUS AVK Cette fiche de suivi, élaborée à partir des documents de référence établis par l'ANSM, constitue une trame d'échanges avec le patient. Il aborde dans ce cadre l'ensemble des points qui apparaissent incontournables pour un suivi optimal du patient. Il doit ainsi être considéré comme un fil conducteur des entretiens (d'évaluation ou thématiques) et non comme un verbatim précis des questions à poser. Vous devrez par conséquent vous l'approprier afin d'être en mesure de vous adapter à la situation réelle de l'entretien. Ce questionnaire constitue également, pour vous, un support du suivi du patient qu'il conviendra de conserver afin de mieux appréhender le prochain entretien. A chaque question posée, complétez si nécessaire avec des explications et analysez les réponses faites par le patient afin d'adapter votre discours et vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. Le carnet d'information et de suivi du traitement par AVK remis au patient peut constituer un bon support d'informations complémentaires. Demandez au patient de vous le présenter ou, s'il n'en a pas, remettez-lui en un. Ce carnet peut être commandé en ligne sur le site du comité d'éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (CESPHARM) : www.cespharm.fr Fréquence des entretiens En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. La convention prévoit un entretien d'évaluation puis plusieurs entretiens spécifiques à adapter en fonction des besoins du patient. Evaluation de l'acquisition par le patient des informations donnée L'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) Le pharmacien considère qu'une notion est - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. A l'issue de l'entretien d'évaluation, vous devez évaluer la situation et juger s'il est opportun ou non de contacter le médecin ou de conseiller au patient une consultation chez son médecin. Cet entretien d'évaluation doit permettre de programmer plusieurs entretiens thématiques personnalisés dont les thèmes porteront suivant le cas sur la surveillance biologique du traitement, l'observance, les effets du traitement, la vie quotidienne et l'alimentation. INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PATIENT Nom : Prénom : Date de naissance : N° d'Immatriculation : Régime d'affiliation : Adresse : Date de l'entretien d'évaluation et nom du pharmacien : Nombre d'entretien prévisionnels : Nombre d'entretiens réalisés : 1. L'entretien d'évaluation 1.1. Informations générales 1. Poids 2. Nom de l'AVK prescrit 3. Nom du prescripteur 4. Autres médicaments prescrits 5. Autres médicaments/compléments alimentaires consommés par le patient 6. Habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement AVK (alimentation, difficultés à effectuer les contrôles d'INR, observance...) 7. Historique de la prescription des AVK 8. Difficultés motrices/cognitives/sensorielles 9. Laboratoire qui mesure habituellement l'INR 10. Avez-vous un carnet de suivi et une carte AVK ? 1.2. Notions générales sur le traitement AVK 1. Comment vivez-vous globalement votre traitement ? 2. Savez-vous à quoi sert le " nom de la spécialité AVK prescrite " ? □ oui □ non 3. Savez-vous pourquoi le " nom de la spécialité AVK prescrite " vous a été prescrit ? Si oui, pouvez-vous restituer en termes simples l'indication thérapeutique ? □ oui □ non□ 4. Savez-vous si ce médicament comporte certains risques ? Si oui, les connaissez-vous ? □ oui □ non □ oui □ non 5. Connaissez-vous la dose prescrite par votre médecin ? si oui, la respectez-vous ? □ oui □ non □ oui □ non 6. Quand prenez-vous ce médicament ? Savez-vous qu'il faut le prendre tous les jours à la même heure? □ oui □ non 7. Oubliez-vous parfois votre traitement ? □ oui □ non 8. Savez-vous quoi faire en cas d'oubli ? Si oui, explicitez. □ oui □ non 9. Savez-vous qu'il est important de noter les prises sur votre carnet de suivi ? □ oui □ non 10. En-dehors de votre médecin ou de votre pharmacien, quels autres professionnels de santé rencontrez-vous ? 11. Présentez-vous à ces professionnels de santé la carte " je prends un traitement anticoagulant par AVK " qui vous a été remise ? □ oui □ non 12. Savez-vous que vous devez tenir informé votre médecin traitant de toute intervention médicale (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement de votre situation (par exemple survenue d'une grossesse) ? □ oui □ non 13. Savez-vous ce qu'est l'INR ? et pourquoi il est important de le mesurer □ oui □ non 2. Les entretiens thématiques 2.1. Thème 1 : La surveillance biologique du traitement 1. Le patient connaît-il la valeur de son INR cible ? Si oui, quelle est-elle ? □A □PA □NA 2. Le patient sait-il que la mesure de l'INR doit être effectuée impérativement selon le calendrier établi par le médecin et toujours dans le même laboratoire ? Vérifiez avec le patient qu'il dispose bien du calendrier de suivi de son INR. □A □PA □NA 3. Le patient sait-il pourquoi il doit faire sa prise de sang pour la mesure de l'INR, le matin (transmission au médecin) ? □A □PA □NA 4. Le patient sait-il que, dès qu'il la connaît, il doit immédiatement noter la valeur de l'INR dans son carnet de suivi et appeler son médecin si cette valeur de l'INR sort de la fourchette ? □A □PA □NA 5. A quelle fréquence le patient réalise-t-il le contrôle de l'INR ? 2.2. Thème 2 : L'observance 1. Le patient sait-il qu'il est important d'être observant ? □A □PA □NA 2. Le questionnaire de Girerd: score Compter un point par réponse négative aux questions suivantes □=6 □= 4 ou 5 □≤ 3 a. - Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ? oui/non - Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ? oui/non - Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? oui/non - Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? oui/non 3. Le patient connait-il les risques en cas d'oubli ? □A □PA □NA 4. Le patient sait-il quoi faire en cas d'oubli ? Si oui, explicitez □A □PA □NA 2.3. Thème 3 : Les effets du traitement a. Surveillance de l'apparition des signes évocateurs d'une dose trop élevée 1. Le patient connaît-il les signes évocateurs d'un surdosage et la conduite à tenir ? - signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, épistaxis, saignement persistant ; - signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué ; - signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes. □A □PA □NA 2. Lui est-il déjà arrivé de ressentir certains de ces signes ? Si oui, qu'a-t-il fait ? □ oui □ non b. Les autres médicaments 3. Hormis ce traitement, le patient prend-il d'autres médicaments ? □ oui □ non 4. Le patient connaît-il les médicaments qui sont contre-indiqués avec son traitement ? Si oui, peut-il citer des médicaments d'usage courant contre-indiqués avec son traitement ? □ oui □ non □ oui □ non 5. Arrive-t-il au patient de prendre, sans avis médical ou conseil pharmaceutique, d'autres médicaments qu'il a par exemple dans son armoire à pharmacie ? Si oui, lesquels ? □ oui □ non 2.4. Thème 4 : La vie quotidienne et l'alimentation 1. Le patient connaît-il les précautions à prendre pour minimiser le risque hémorragique dans la vie quotidienne (prévention des chocs et blessures lors d'activités sportives ou de loisirs) ? Peut-il en citer 3 ? □ oui □ non □ oui □ non 2. Le patient connaît-il les règles à suivre en matière d'alimentation et les principaux aliments riches en vitamine K ? □A □PA □NA 3. Le patient sait-il qu'il ne doit pas prendre certaines tisanes, ni de complément alimentaire sans en parler à son médecin ou son pharmacien ? □A □PA □NA 4. En-dehors de son médecin ou de son pharmacien, quels autres professionnels de santé le patient rencontre-t-il ? 5. Le patient leur présente-t-il la carte " je prends un traitement anticoagulant par AVK " qui lui a été remise ? □ oui □ non 6. Le patient sait-il qu'il doit tenir informé son médecin traitant de toute intervention médicale (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement dans sa situation (par exemple survenue d'une grossesse) ? □ oui □ non CONCLUSION POUR LE PATIENT (A la fin de chaque entretien) Entretien d'évaluation Entretien thématique 1 Entretien thématique 2 Entretien thématique 3 Entretien thématique 4 Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ? □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN Entretien d'évaluation Thème surveillance biologique Thème observance Thème effets du traitement Thème vie quotidienne 1. Petite synthèse de l'entretien et durée approximative 2. Appréciation du pharmacien sur le niveau d'information du patient 3. Prévoir la présence d'un accompagnant pour l'entretien suivant □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 4. Prévoir l'orientation du patient vers le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 5. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien, doit lors des entretiens thématiques suivants, procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). Insister sur l'importance du suivi biologique Remplacement du traitement AVK par un autre antithrombotique : oui/non Date : Le switch vers un autre antithrombotique implique l'arrêt de l'accompagnement AVK Arrêt du traitement anticoagulant : oui/non Date : L'arrêt du traitement anticoagulant implique l'arrêt de l'accompagnement AVK Article Annexe VIII GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS (AOD) ET FICHE DE SUIVI PATIENT GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS (AOD) Ce guide, élaboré à partir des documents de références établis par la HAS et l'ANSM, est conçu pour vous aider à appréhender au mieux la conduite des entretiens pharmaceutiques dans le cadre de l'accompagnement des patients nécessitant un traitement chronique par AOD. Pourquoi accompagner les patients sous AOD ? Après plus de 40 ans d'utilisation, les AVK constituent le traitement anticoagulant de référence notamment dans la fibrillation auriculaire. Depuis 2012, de nouveaux médicaments sont remboursables dans cette indication et ont pris une place importante dans la prise en charge de cette pathologie. A ce jour, il s'agit de Xarelto® (rivaroxaban), Pradaxa® (dabigatran) et Eliquis® (apixaban). Les traitements anticoagulants oraux (AVK ou AOD) sont indispensables à la prise en charge de la fibrillation auriculaire mais nécessitent des précautions d'utilisation importantes pour être efficaces, notamment une prise régulière sans oubli et une surveillance renforcée en raison du risque hémorragique élevé en cas de sur-dosage, mais également du risque thromboembolique en cas de sous-dosage. La délivrance et l'explication au patient sous AOD de l'ensemble des informations relatives à son traitement sont des éléments capitaux pour son appropriation et pour l'atteinte des objectifs thérapeutiques. En effet, un patient bien informé est un patient plus attentif aux conseils de surveillance de son traitement et plus observant. Par ailleurs, l'évaluation des points faibles et des points forts de l'adhésion au traitement par le patient, apparaît déterminante de son adhésion au dispositif d'accompagnement et de son bon suivi dans le temps. En effet, un patient bien et justement informé est un patient plus observant. Le pharmacien doit, de ce point de vue, adapter son suivi au besoin d'accompagnement du patient ce qui signifie qu'il doit tout en explicitant au patient l'intérêt global de l'accompagnement sur ses différents aspects, être en mesure de discerner, pour un patient donné, les thèmes sur lesquels l'accompagnement devra porter, dans un objectif d'optimisation du suivi. Une évaluation des besoins de suivi du patient doit par conséquent être réalisée à l'occasion d'un entretien d'évaluation. Outre le recueil des informations générales relatives au patient, cette évaluation doit permettre d'identifier le ou les axes d'accompagnement à mettre en œuvre pour un patient donné et ainsi, de mieux cibler les notions devant prioritairement être abordées. Cette approche permet de favoriser une meilleure assimilation de ces notions. Il convient donc d'ajuster le niveau d'information, non seulement à la compréhension du patient mais à son besoin de suivi. Mener l'entretien pharmaceutique Le pharmacien débute le premier entretien (entretien d'évaluation) par le recueil d'informations générales relatives au patient. Il abordera ensuite lors du ou des entretiens thématiques suivants et en fonction des besoins du patient, les notions générales et fondamentales relatives au traitement proprement dit et à son suivi. Acquisition des informations données au patient - l'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) - le pharmacien considère qu'une notion est : - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient et qu'il est capable de la restituer avec ses propres termes et de la mettre en pratique ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. Lors de la prise de RDV, le pharmacien demande au patient d'apporter à chaque entretien tout support de suivi de son traitement AOD dont il dispose et s'assure de l'existence d'un dossier pharmaceutique ouvert et actif. A défaut, il propose au patient d'ouvrir un dossier pharmaceutique, selon les dispositions réglementaires en vigueur, notamment le libre choix du patient d'accepter ou non l'ouverture d'un dossier pharmaceutique. 1. Points à aborder lors de l'entretien d'évaluation 1.1. Informations générales concernant le patient - nom et prénom ; - âge ; - numéro de sécurité sociale ; - régime d'affiliation ; - adresse ; - poids ; - nom du produit AOD prescrit ; - autres traitements médicamenteux au long cours ; - autres médicaments/produits consommés par le patient ; - recherche d'activité ou de sport à risque qui sont déconseillés car susceptibles d'entraîner des blessures ou des coupures ; - historique des ACO (AVK + AOD) : date de première prescription (ou ancienneté du traitement), médicaments prescrits, posologies, éventuels incidents ou accidents rapportés au traitement, changements de traitement ; - vérification de l'absence de contre-indications absolues ou relatives (cf. RCP) ; - vérification de la détention d'une carte AOD et, éventuellement, d'un support de suivi ; - identification des situations nécessitant une assistance (difficultés cognitives, sensorielles). 1.2. Evaluation de l'appropriation du traitement par AOD et observance - perception globale par le patient de son traitement par AOD : - rôle de l'AOD ; - pathologie traitée ; - importance de l'observance ; - importance de la surveillance ; - risques hémorragiques et thrombotiques ; - posologie prescrite ; - horaire d'administration à respecter ; - que faire en cas d'oubli ; - information par le patient des professionnels de santé impliqués dans ses soins (Médecin, chirurgien, anesthésiste, dentiste, sage-femme, kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien…) sur la prise d'un traitement par AOD ; - connaissance par le patient de la contre-indication tenant aux injections intramusculaires lors d'un traitement anticoagulant. Un bilan doit être réalisé par le pharmacien à l'issue de l'entretien d'évaluation sur la base des réponses formulées par le patient, il permet de déterminer le ou les axes de l'accompagnement à mettre en place en fonction des besoins identifiés du patient. Sur cette base, il sera décidé de convenir de plusieurs entretiens thématiques en précisant au patient le contenu de l'accompagnement. Tous les éléments abordés lors de l'entretien d'évaluation pourront être développés lors des entretiens suivants, au travers des différents thèmes proposés ci-dessous. 2. Thèmes à aborder lors des entretiens suivants en fonction des conclusions de l'entretien d'évaluation 2.1. Thème 1 : l'observance L'observance du patient à ce type de traitement est particulièrement importante, d'autant plus que l'absence de suivi biologique en routine et l'apparente facilité d'utilisation des AOD peuvent " banaliser " le traitement et se traduire par une moindre observance. Pour apprécier cette observance, le questionnaire de Girerd constitue un support adapté. Il est reproduit dans la fiche de suivi mise à votre disposition. Le questionnaire de Girerd est habituellement utilisé pour apprécier et mesurer l'observance médicamenteuse d'un patient. Le questionnaire proposé ici comporte 6 questions. Chaque réponse négative vaut un point. L'observance est appréciée comme suit : - bonne observance : score = 6 ; - faible observance : score = 4 ou 5 ; - non observance : score ≤ 3. Que faire en cas d'oubli ? En cas d'oubli d'une prise d'un AOD, en aucun cas la prise suivante ne doit être doublée. La dose oubliée peut être prise jusqu'à la moitié de l'intervalle de temps avant la prise suivante : jusqu'à 6 h après l'oubli pour un médicament en 2 prises par jour, jusqu'à 12h pour un médicament en 1 prise par jour. Rappeler que ces médicaments sont très sensibles à l'oubli d'une prise en raison de leur brève demi-vie, plus courte que celle des AVK. 2.2. Thème 2 : le suivi biologique du traitement - Le suivi de la fonction rénale La fonction rénale doit être surveillée au moins une fois par an et plus fréquemment dans certaines situations à risque : - situations cliniques possiblement associées à une fonction rénale altérée (hypovolémie, déshydratation, diarrhée, associations médicamenteuses) ; - patients fragilisés (patients de plus de 75 ans, comorbidités, risque hémorragique élevé, insuffisance rénale). Attirer l'attention des patients sur les situations sus-décrites. Si nécessaire, une orientation vers le médecin traitant sera envisagée. - Suivi de l'hémoglobine Attirer l'attention des patients sur la nécessité d'effectuer un dosage de l'hémoglobine au moins une fois par an et plus si besoin en cas d'évènement intercurrents. 2.3. Thème 3 : les effets du traitement Le patient doit suivre avec une grande vigilance son traitement par AOD car celui-ci l'expose à deux risques principaux : l'hémorragie liée à un surdosage et la thrombose liée à un sous dosage. - Surveillance de l'apparition de signes évocateurs d'une situation de surdosage ou de sous-dosage Surveiller les signes cliniques hémorragiques dans tous les cas et en particulier chez les sujets à risque (âge supérieur à 75 ans, insuffisance rénale, poids inférieur à 60 kg, interactions médicamenteuses, pathologies associées à un risque hémorragique). Sur-dosage : Les principaux signes cliniques hémorragiques sont : - signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes ; - signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignement persistant ; - signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué. Sous-dosage : Les principaux signes cliniques évocateurs de thrombose (signes de phlébite, d'embolie pulmonaire, d'AVC) : - signes cliniques évocateurs de phlébite : - œdème (gonflement) unilatéral de la cuisse, de la jambe ou seulement du mollet ; - douleur unilatérale avec ou sans œdème, notamment au niveau d'un des deux mollets ; - signes cliniques évocateurs d'embolie pulmonaire : - essoufflement soudain ; - douleur thoracique ; - crachat sanglant ; - signes cliniques évocateurs d'AVC : - violent mal de tête ; - déformation de la bouche ; - faiblesse d'un côté du corps, bras ou jambe ; - troubles de la parole ou de la vision. Informer le patient qu'en cas de survenue de signes inquiétants, un avis médical urgent est nécessaire. - Interactions médicamenteuses : Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AOD sont très nombreux. Il est important de s'assurer que le patient ne s'y expose pas La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n'aient pas été prescrits par un médecin ou conseillés par un pharmacien ni, a fortiori, un autre médicament de sa propre initiative. Cette règle s'applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales, telle que la survenue d'une douleur, d'un rhumatisme ou d'une infection, qui doivent amener à consulter le médecin traitant. Il n'y a pas de contre-indication formelle spécifique au rivaroxaban ni à l'apixaban. La liste complète des interactions médicamenteuses contre-indiquées, déconseillées, nécessitant des précautions d'emploi et à prendre en compte, est disponible dans le Thésaurus des interactions médicamenteuses, rubrique anticoagulants oraux, sur le site internet de l'ANSM : ( http://ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Interactions-medicamenteuses/Interactions-medicamenteuses/(offset)/0). Par ailleurs, il convient d'être vigilant sur les associations déconseillées, notamment avec les médicaments disponibles en automédication tels que les AINS, qui potentialisent le risque hémorragique. - Précaution particulière : Informer le patient que toute injection intramusculaire est contre-indiquée lors d'un traitement anticoagulant. Les injections sous-cutanées sont autorisées. 2.4. Thème 4 : la vie quotidienne et l'alimentation - Point de vigilance Un faible poids est un facteur de risque de saignement dont il faut tenir compte : poids inférieur à 50 kg pour le dabigatran et poids inférieur à 60 kg pour l'apixaban et le rivaroxaban. Une vigilance particulière des patients présentant ce profil doit être mise en œuvre. Ils doivent être invités à surveiller leur poids et alerter leur médecin en cas de perte de poids. Il est important de rappeler au patient la nécessité de signaler qu'il prend un traitement par AOD à tous les professionnels de santé consultés : Médecin, chirurgien, anesthésiste, chirurgiens dentiste, sage-femme, masseur kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien, pédicure podologue… Le patient doit toujours porter sur lui une carte mentionnant qu'il prend un traitement par AOD. - L'alimentation et les compléments alimentaires Aucun aliment n'est interdit. Il n'y a pas d'interaction avec l'alimentation. Attirer l'attention du patient sur les compléments alimentaires, les produits de phytothérapie et d'aromathérapie, notamment ceux contenant du millepertuis : le millepertuis est déconseillé avec le dabigatran et à prendre en compte avec le rivaroxaban et l'apixaban. Le rivaroxaban 15 mg et 20 mg doit être pris avec des aliments. 3. Conclusion La fin de l'entretien peut être l'occasion d'un temps d'échanges plus informels avec le patient, notamment pour lui proposer de poser des questions complémentaires. Fixer la date du prochain rendez-vous ainsi que le ou les thèmes qui seront abordés. En fonction du niveau de connaissance du patient constaté à l'issue de l'entretien d'évaluation, cette date sera fixée à plus ou moins brève échéance. Eventuellement, prévoir ou inciter le patient à se faire accompagner d'une personne de son choix lors de l'entretien suivant. Présenter la façon dont va se dérouler la suite de l'accompagnement ainsi que la coordination que le pharmacien va instaurer avec le médecin désigné par le patient. Le pharmacien doit lors des entretiens suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien doit ainsi lors des entretiens suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). FICHE DE SUIVI PATIENT SOUS AOD Cette fiche de suivi, élaborée à partir des documents de référence établis par la HAS et l'ANSM, constitue une trame d'échanges avec le patient. Elle aborde dans ce cadre l'ensemble des points qui apparaissent incontournables pour un suivi optimal du patient. Elle doit ainsi être considérée comme un fil conducteur des entretiens (d'évaluation et thématiques) et non comme un verbatim précis des questions à poser. Vous devrez par conséquent vous l'approprier afin d'être en mesure de vous adapter à la situation réelle de l'entretien. Cette fiche constitue également, pour vous, un support du suivi du patient qu'il conviendra de conserver afin de mieux appréhender le prochain entretien. A chaque question posée, complétez si nécessaire avec des explications et analysez les réponses faites par le patient afin d'adapter votre discours et vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. La carte de surveillance du traitement par AOD constitue un support d'informations complémentaires. Cette carte est indispensable et doit être remise au patient s'il n'en a pas. Fréquence des entretiens En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. La convention prévoit un entretien d'évaluation puis plusieurs entretiens thématiques à adapter en fonction des besoins du patient. Evaluation de l'acquisition par le patient des informations données - l'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) - Le pharmacien considère qu'une notion est : - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. A l'issue de l'entretien d'évaluation, vous devez évaluer la situation et juger s'il est opportun ou non de contacter le médecin ou de conseiller au patient une consultation chez son médecin. Cet entretien d'évaluation doit permettre de programmer plusieurs entretiens thématiques personnalisés dont les thèmes porteront suivant le cas sur la surveillance biologique du traitement, l'observance, les effets du traitement, la vie quotidienne et l'alimentation. INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PATIENT Nom : Prénom : Date de naissance : N° d'immatriculation : Régime d'affiliation : Adresse : Date de l'entretien d'évaluation et nom du pharmacien : Nombre d'entretiens prévisionnels : Nombre d'entretiens réalisés : 1. L'entretien d'évaluation 1.1. Informations générales 1. Poids au moment de l'entretien Le patient a-t-il maigri récemment ? 2. Nom de l'AOD prescrit 3. Nom et spécialité du prescripteur 4. Autres médicaments prescrits 5. Autres médicaments/compléments alimentaires consommés par le patient 6. Habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement par AOD notamment activités ou sport à risque 7. Historique de la prescription des ACO 8. Difficultés motrices/cognitives/sensorielles 9. Vérification de l'absence de contre-indication au TT 10. Avez-vous un carnet de suivi et/ou une carte AOD ? 1.2. Notions générales sur le traitement par AOD 1. Comment vivez-vous globalement votre traitement ? 2. Savez-vous à quoi sert le " nom de la spécialité AOD prescrite " ? □ oui □ non 3. Savez-vous pourquoi le " nom de la spécialité AOD prescrite " vous a été prescrit ? 4. Si oui, êtes-vous capable de restituer en termes simples l'indication thérapeutique ? □ oui □ non □ oui □ non 5. Savez-vous si ce médicament comporte certains risques ? Si oui, les connaissez-vous? □ oui □ non 6. Connaissez-vous la dose prescrite par votre médecin ? si oui, la respectez-vous? □ oui □ non 7. Quand prenez-vous ce médicament ? et savez-vous qu'il faut le prendre tous les jours à la même heure? Pour Xarelto® 15 mg et 20 mg, savez-vous qu'il doit être pris avec des aliments ? □ oui □ non 8. En-dehors de votre médecin ou de votre pharmacien, quels autres professionnels de santé rencontrez-vous ? 9. Présentez-vous la carte aux professionnels de santé " je prends un traitement anticoagulant par AOD " qui vous a été remise ? □ oui □ non 10. Savez-vous que vous devez tenir informé votre médecin traitant de toute intervention médicale, même bénigne (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement dans votre situation (par exemple survenue d'une grossesse) ? □ oui □ non 2. Les entretiens thématiques 2.1. Thème 1 : L'observance 5. Le patient sait-il qu'il est important d'être observant ? A □PA □NA 6. Le questionnaire de Girerd: score Compter un point par réponse négative aux questions suivantes □=6 □= 4 ou 5 □≤ 3 - Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ? oui/non - Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ? oui/non - Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? oui/non - Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? oui/non 7. Le patient connait-il les risques en cas d'oubli ? □A □PA □NA 8. Le patient sait-il quoi faire en cas d'oubli ? Si oui, explicitez □A □PA □NA 2.2. Thème 2 : la surveillance biologique du traitement a. L'importance du suivi de la fonction rénale 1. Le patient sait-il que la fonction rénale (cl creat évaluée par la méthode de Cockroft) doit être surveillée au moins une fois par an □A □PA □NA 2. Le patient connait-il les situations cliniques possiblement associées à une fonction rénale altérée ? Si oui, explicitez □A □PA □NA 3. Le patient sait-il s'il est fragilisé ? Si oui pourquoi □A □PA □NA 4. Le patient sait-il qu'il doit boire régulièrement, sans attendre d'avoir soif, notamment l'été, en cas de chaleur ou en cas de diarrhée ? □A □PA □NA b. Importance du suivi de l'hémoglobine 5. Le patient sait-il que le taux d'hémoglobine doit être surveillé au moins une fois par an ? □A □PA □NA 2.3. Thème 3 : les effets du traitement a. Surveillance de l'apparition des signes évocateurs d'une dose trop élevée 1. Le patient connaît-il les signes évocateurs d'un surdosage et la conduite à tenir? - signes inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, épistaxis, saignement persistant ; - signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué ; - signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes. □A □PA □NA 2. Lui est-il déjà arrivé de ressentir certains de ces signes ? Si oui, qu'a-t-il fait ? □ oui □ non b. Les autres médicaments 3. Hormis ce traitement, le patient prend-il d'autres médicaments ? □ oui □ non 4. Le patient connaît-il les médicaments qui sont contre-indiqués avec son traitement ? Si oui, peut-il citer des médicaments d'usage courant contre-indiqués avec son traitement ? □ oui □ non □ oui □ non 5. Arrive-t-il au patient de prendre, sans avis médical ou conseil pharmaceutique, d'autres médicaments qu'il a par exemple dans son armoire à pharmacie ? Si oui, lesquels ? □ oui □ non 2.4. Thème 4 : la vie quotidienne et l'alimentation 1. Le patient connait il son poids ? Si poids < 60 kg (< 50 kg pour Pradaxa®), sait-il qu'il doit le surveiller régulièrement et alerter son médecin en cas de perte de poids □A □PA □NA 2. Le patient connaît-il les précautions à prendre pour minimiser le risque hémorragique dans la vie quotidienne (prévention des chocs et blessures lors d'activités sportives ou de loisirs) ? Peut-il en citer 3 ? □ oui □ non □ oui □ non 3. Le patient sait-il qu'il ne doit pas prendre de compléments alimentaires, de produits de phytothérapie ni d'aromathérapie sans en parler à son médecin ou son pharmacien ? □A □PA □NA CONCLUSION POUR LE PATIENT (A la fin de chaque entretien) Entretien d'évaluation Entretien thématique 1 Entretien thématique 2 Entretien thématique 3 Entretien thématique 4 1. Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ? □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN Entretien d'évaluation Thème observance Thème effets du traitement Thème surveillance biologique Thème vie quotidienne 1. Petite synthèse de l'entretien et durée approximative 2. Appréciation du pharmacien sur le niveau d'information du patient 3. Prévoir la présence d'un accompagnant pour l'entretien suivant □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 4. Prévoir l'orientation du patient vers le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 5. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien doit lors des entretiens thématiques suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). Arrêt du traitement anticoagulant : oui/non Date : L'arrêt du traitement anticoagulant implique l'arrêt de l'accompagnement AOD Article Annexe X GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTICANCEREUX ORAUX ET FICHE DE SUIVI PATIENT GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTICANCEREUX ORAUX Ce guide, élaboré à partir des documents de références établis par l'INCa, est conçu pour vous aider à appréhender au mieux la conduite des entretiens pharmaceutiques dans le cadre de l'accompagnement des patients traités par anticancéreux oraux. I. - Pourquoi accompagner les patients traités par anticancéreux oraux ? Les cancers sont la première cause de mortalité en France. D'après l'INCa, près de 382 000 cas ont été estimés en 2018 et on considère que près d'un patient sur deux guérit de son cancer. Historiquement, la prise en soins du cancer repose sur la chirurgie, la radiothérapie et les chimiothérapies cytotoxiques très pourvoyeuses d'effets indésirables. Les chimiothérapies par voie intraveineuse sont administrées sur une durée courte à l'hôpital, par cycles. Ces dernières années, l'avancée de la recherche dans la connaissance des cancers a permis le développement de molécules ciblant les mécanismes de fonctionnement des cellules cancéreuses : les thérapies ciblées, véritable changement de paradigme dans la prise en soins des patients cancéreux. En effet, ces traitements sont généralement pris au long cours jusqu'à la progression de la maladie ou l'apparition d'une intolérance. En 2015, 25 % des traitements du cancer sont des thérapies ciblées et entre 2012 et 2015, 60 % des autorisations de mise sur le marché pour des traitements du cancer ont été octroyées à des thérapies ciblées. Plus de 75 % de ces thérapies sont des traitements per os. L'essor des anticancéreux per os est considérable, puisqu'aujourd'hui : - 40 % sont des thérapies ciblées ; - 37 % des chimiothérapies conventionnelles ; - 18 % de l'hormonothérapie. Le développement de la voie orale pour les anticancéreux permet de nombreux avantages notamment pour les patients car l'impact négatif sur la qualité de vie est plus faible que dans le cas d'un anticancéreux par voie intraveineuse. Les effets indésirables liés à la destruction veineuse sont aussi atténués. L'essor de ces thérapies par voie orale ne se fait cependant pas au détriment des chimiothérapies injectables. Cependant, de nouvelles problématiques ont été soulevées avec l'apparition de nombreux effets indésirables au domicile des patients et la modification de la biodisponibilité en fonction des patients, avec la nécessité d'adapter la dose administrée, mais aussi la sensibilité très forte aux conditions de prise de ces médicaments. Par ailleurs, la voie d'administration de ces thérapies rend leur efficacité sensible à l'adhésion du patient à son traitement avec les nombreux risques qui en découlent : l'inobservance, les erreurs de dosage, une modulation des horaires de prise et la non application des recommandations en cas d'oubli. Tout cela limite l'effet de ces traitements et par voie de conséquence, leur impact sur la survie des patients. De nombreux centres spécialisés en cancérologie rappellent le rôle central du pharmacien d'officine dans le bon usage de ces traitements avec une collaboration nécessaire entre les professionnels hospitaliers, le médecin traitant, le pharmacien d'officine et les infirmières pour favoriser l'adhésion du patient à son traitement et optimiser ainsi ses chances de guérison. L'ensemble des régions françaises étant couvert par un réseau régional de cancérologie, il conviendra que le pharmacien prenant en charge un patient traité par anticancéreux oraux ait une connaissance du réseau de la région dans laquelle il exerce. Les coordonnées des réseaux régionaux de cancérologie sont disponibles sur le site de l'INCa : https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/L-organisation-de-l-offre-de-soins/Les-reseaux-regionaux-de-cancerologie/Coordonnees-des-RRC. Les dépistages organisés, la mise à disposition de traitements ciblés limitant la toxicité, la disponibilité des anticancéreux en ville, ayant sensiblement modifié la prise en soins des cancers, il est nécessaire d'accompagner ces changements autant pour les patients que pour les professionnels de santé. Les objectifs de l'accompagnement par le pharmacien des patients traités par anticancéreux oraux sont multiples : - rendre le patient autonome et acteur de son traitement ; - limiter la perte de repères de ces patients ; - favoriser le suivi, le bon usage et l'observance des anticancéreux oraux ; - informer le patient et obtenir l'adhésion à son traitement ; - l'aider dans la gestion des traitements ; - prévenir les effets indésirables ; - assurer une prise en soins coordonnée du patient. En effet, ces molécules sont le plus souvent des traitements innovants, mais dont la fréquence des effets indésirables et leurs niveaux de gravité restent élevés. Survenant le plus souvent en ville, ils mobilisent les professionnels de santé de ville (médecins généralistes, pharmaciens d'officine, infirmiers libéraux), mais aussi les équipes de primo-prescription des établissements de santé, voire les équipes des établissements associés. L'échange entre le médecin traitant et le service d'oncologie, comme leur information sur l'intégration du patient dans le dispositif d'accompagnement participent à la qualité et à la sécurité de sa prise en soins. II. - Conduire les entretiens pharmaceutiques Le dispositif s'adresse aussi bien aux patients en initiation de traitement qu'aux patients déjà sous traitement. Au regard de la thématique, il convient aussi de rapprocher dans le temps les entretiens notamment en initiation ou en cours de traitement par un médicament anticancéreux. En effet, l'écoulement d'une période trop importante entre deux entretiens pourrait limiter l'impact de l'accompagnement sur la bonne compréhension du traitement et sa bonne observance. L'accompagnement du patient sous anticancéreux oraux par le pharmacien d'officine débute par l'analyse des interactions des traitements pris par le patient et comprend trois entretiens : - le pharmacien débute par un entretien initial au cours duquel il recueille les informations générales relatives au patient, évalue les connaissances du patient sur son traitement au regard notamment des informations qu'il a reçues du médecin, et l'informe des modalités de prise (absorption ou administration) de son traitement ; - lors d'un deuxième entretien, le pharmacien évoque avec le patient les difficultés qu'il rencontre dans sa vie quotidienne en lien avec le traitement, ainsi que les éventuels effets indésirables auxquels il est confronté ; - un troisième entretien vise à apprécier l'observance du patient. Lors de la prise de rendez-vous, le pharmacien explique au patient la démarche d'accompagnement. Il lui propose d'ouvrir, le cas échéant, son Dossier Pharmaceutique (DP) et son Dossier Médical Partagé (DMP), selon les dispositions réglementaires en vigueur, dans le respect du libre choix du patient d'accepter ou non l'ouverture. Il rappelle l'utilité du DP et du DMP pour détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses, optimiser l'analyse des interactions médicamenteuses possibles, coordonner le suivi du patient avec ses prescripteurs, et permettre aux professionnels participant à la prise en soins d'y inscrire les nouvelles prescriptions, ce qui favorisera la transmission et la traçabilité des données entre la ville et l'hôpital. Il est aussi important pour le pharmacien de consulter, lorsqu'ils en ont la possibilité, les documents du parcours de soins du patients contenus dans le DCC (RCP et le PPS). L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien évalue la compréhension des informations qu'il délivre à son patient lors des entretiens. Ainsi, le pharmacien considère qu'une notion est : - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient et que ce dernier est capable de la restituer avec ses propres termes et de la mettre en pratique ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. La fin de chaque entretien peut être l'occasion d'un temps d'échanges plus informels avec le patient, notamment pour lui proposer de poser des questions complémentaires. C'est également le moment de fixer la date du prochain rendez-vous et d'expliquer au patient le thème qui sera abordé. Le pharmacien peut proposer ou inciter le patient à se faire accompagner d'une personne de son choix lors de l'entretien suivant. Le pharmacien présente la façon dont va se dérouler la suite de l'accompagnement ainsi que la coordination qu'il va instaurer avec le médecin désigné par le patient. Le pharmacien doit, lors de chaque entretien, procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé, mises à jour de certains documents tels que le PPS ou le DP ou le DMP…). III. - Déroulé de l'accompagnement du patient 1. L'analyse des interactions Avant de débuter les entretiens, le pharmacien réalise une analyse des interactions des thérapies du patient avec l'ensemble de ses traitements. Il peut être nécessaire de contacter le prescripteur, le pharmacien hospitalier ou l'équipe hospitalière. Cela permet notamment au pharmacien de connaître les informations transmises au patient ou d'obtenir des précisions sur le schéma thérapeutique ou encore d'échanger sur les risques d'interactions médicamenteuses. La HAS a élaboré un guide sur la conciliation médicamenteuse en cancérologie : https://www.has-sante.fr/jcms/c_2964356/fr/mettre-en-oeuvre-la-conciliation-des-traitements-medicamenteux-en-cancerologie. 2. Points à aborder lors de l'entretien initial L'entretien initial permet de recueillir les informations générales sur le patient, de connaître son ressenti par rapport à son traitement et de lui présenter le schéma et les règles de prise. Il est nécessaire d'avoir une approche et un discours adaptés au patient, à sa connaissance de sa maladie, son acceptation… a. Informations générales concernant le patient - nom et prénom ; - âge ; - numéro de sécurité sociale ; - régime d'affiliation ; - adresse ; - poids et taille (IMC) ; - nom du ou des traitements anticancéreux oraux prescrits ; - autres traitements médicamenteux au long cours ; - autres médicaments/produits consommés par le patient ; - habitudes de vie (alimentation, alcool, tabac, activité physique, sport de contact, activité manuelle, déplacement, voyage…) ; - allergies et intolérances ; - identification des situations nécessitant une assistance (difficultés motrices, cognitives, sensorielles, sociales) ; - nom du médecin traitant et coordonnées du service d'oncologie. b. Evaluation de l'appropriation du traitement anticancéreux oral et observance - perception globale par le patient de son traitement ; - ressenti du patient par rapport à la voie d'administration (certains patients se sentent isolés voire même abandonnés car l'encadrement n'est pas le même que dans le cadre d'une chimiothérapie par voie intraveineuse) ; - information du médecin traitant du patient sur la mise en œuvre d'un traitement anticancéreux oral ; - importance de l'observance (l'efficacité du traitement dépend en grande partie de la capacité du patient à bien le suivre) ; - remise d'une fiche INCa le cas échéant. Le pharmacien doit rappeler au patient que l'automédication n'est pas recommandée du fait des interactions médicamenteuses potentielles, et que l'avis d'un médecin ou d'un pharmacien est nécessaire avant tout nouveau traitement, qu'il soit soumis à prescription ou non. Le pharmacien informe également le patient sur les contre-indications, qu'elles soient alimentaires, vaccinales ou médicamenteuses. La connaissance des habitudes alimentaires du patient et de ses comportements de santé (caractéristiques de son régime alimentaire, utilisation de compléments alimentaires, aromathérapie, prise de médicaments dispensés sans ordonnance, etc.) aidera également le pharmacien à prodiguer un conseil adapté. c. Les modalités d'administration Il est important d'évoquer avec le patient dès l'entretien initial le schéma thérapeutique, les règles de prise de ces traitements et la conduite à tenir en cas d'oubli, notamment en cas d'initiation de traitement. Le schéma thérapeutique Il est dépendant de chaque traitement et de chaque patient. Le pharmacien remettra au patient un plan de posologie avec si nécessaire l'indication des différents cycles, les moments de prise, les arrêts de traitements. Il contactera le service d'oncologie (prescripteur) pour obtenir des précisions sur le/les traitements et les schémas thérapeutiques. Exemple : Exémestane (Aromasine®) La dose d'exémestane recommandée est d'un comprimé de 25 mg à prendre une fois par jour après un repas. Chez les patientes souffrant de cancer du sein à un stade précoce, le traitement par l'exémestane doit être maintenu jusqu'à une durée totale de cinq ans d'hormonothérapie adjuvante séquentielle (tamoxifène suivi