Article 1 Les garanties de protection sociale complémentaire relatives au remboursement des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident prévues à l'article 10 du décret du 15 juillet 2023, couvertes par les contrats collectifs mentionnés à l'article premier du même décret sont fixées aux annexes I et II du présent arrêté. Article 2 La fraction de la cotisation d'équilibre mentionnée au 2° de l'article 15 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, permettant de calculer la part individuelle forfaitaire de la cotisation acquittée par les bénéficiaires actifs, est fixée à 20 %. Article 3 La fraction de la cotisation d'équilibre mentionnée à l'article 16 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, permettant de calculer la cotisation acquittée par les bénéficiaires actifs mentionnés au II de l'article 2 du même décret, est fixée à 50 %. Article 4 Le pourcentage de la cotisation d'équilibre mentionné à l'article 18 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, permettant de calculer la cotisation plafonnée et acquittée par les bénéficiaires ayants droit des bénéficiaires actifs mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article 5 du même décret, est fixé à 145 %. Article 5 Le pourcentage de la cotisation d'équilibre mentionnée au 1° de l'article 20 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, permettant de calculer la cotisation acquittée par les ayants droit âgés de moins de 21 ans des bénéficiaires actifs ou retraités, est fixé à 90 %. Article 6 I. - Le pourcentage de la cotisation d'équilibre, prévu au 1° de l'article 22 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités, est fixé à 250 %. Toutefois, au cours des huit années suivant la date de la radiation des cadres ou des contrôles du bénéficiaire retraité, le pourcentage de la cotisation d'équilibre auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités est fixé comme suit : 1° Au titre de la première année, à 100 % ; 2° Au titre de la deuxième année, à 125 % ; 3° Au titre des troisième, quatrième et cinquième années, à 150 % ; 4° Au titre de la sixième année, à 175 % ; 5° Au titre de la septième année, à 200 % ; 6° Au titre de la huitième année, à 225 %. II. - L'âge mentionné au 2° du même article 22, au-delà duquel le montant des cotisations acquittées par les bénéficiaires retraités n'évolue plus en fonction de l'âge, est fixé à 75 ans. Article 7 Le pourcentage de la cotisation de référence mentionné à l'article 23 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, au-delà duquel le mécanisme d'adaptation des plafonnements des cotisations des bénéficiaires retraités est mis en œuvre, est fixé à 10 %. Article 8 Le taux de la cotisation additionnelle destinée à abonder le fonds d'aide des bénéficiaires retraités mentionné à l'article 24 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, est de 2 %. Article 9 Le taux de la cotisation additionnelle destinée à financer les prestations d'accompagnement social des bénéficiaires des contrats collectifs mentionné à l'article 27 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, est de 0,5 %. Article 10 Le ministre de l'intérieur et des outre-mer, le ministre des armées, le ministre de la transformation et de la fonction publiques, le ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics, et le secrétaire d'État auprès de la Première ministre, chargé de la mer, sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Article Annexe I PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ Garanties, y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Poste de soins Remboursement Catégorie hospitalisation et soins courants Hospitalisation Honoraires
(1)Praticien OPTAM/OPTAM-CO Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 200 % 180 % Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier Frais réels Forfait hospitalier et frais de séjour Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) Frais réels Frais de séjour 100 % Chambre particulière (sans limitation de durée) Court séjour et maternité Soins de suite Psychiatrie Ambulatoire 50 € / nuit 40 € / nuit 45 € / nuit 25 € / jour Frais d'accompagnant Etablissement conventionné Etablissement non conventionné 38,50 € / nuit 25 € / nuit Soins courants Honoraires médicaux Consultations/ Visites de médecins généralistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 170 % 150 % Consultations / Visites de médecins spécialistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 170 % 150 % Actes techniques médicaux Praticien OPTAM/OPTAM-CO Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 200 % 180 % Actes d'imagerie médicale Praticien OPTAM/OPTAM-CO Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 170 % 150 % Honoraires paramédicaux Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes Masseurs-kinésithérapeutes 100 % 130 % Analyses et examens de laboratoire Analyses et examens de laboratoire 100 % Médicaments Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % Médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale 100 % 100 % 100 % 150 € / an Matériel médical Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) 250 % Frais de transport en véhicule sanitaire Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) 100 % Catégorie dentaire Soins et prothèses 100% Santé
(2)Soins (hors 100 % Santé) Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) 100 % Prothèses (hors 100 % Santé) Panier Maitrisé Prothèses fixes (couronnes et bridges) Prothèses amovibles Prothèses provisoires Inlay Core Inlays onlays d'obturation 400 % 400 % 400 % 375 % 350 % Panier Libre Prothèses fixes (couronnes et bridges) 400 % Prothèses amovibles 400 % Prothèses provisoires 400 % Inlay Core 375 % Inlays onlays d'obturation 350 % Implantologie Implants 500 € / implant (limite 2 implants / an) Couronne sur implant 200 € / couronne (limite 2 couronnes / an) Orthodontie Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) 400 % 400 € / semestre Catégorie aides auditives Equipements 100 % Santé
(2)
(3)Remboursement total de la dépense engagée Equipements à tarif libre pour les personne de 20 ans et plus
(3)1 200 € / oreille Equipements à tarif libre pour les personnes de moins de 20 ans ou souffrant d'un handicap visuel sans limite d'âge
(3)1 700 € / oreille Accessoires, entretien et piles pris en charge par la Sécurité sociale 250% Catégorie optique Equipements 100 % Santé
(2)Remboursement total de la dépense engagée Equipements à tarif libre Monture 100 % + 70 € / monture Verres Cf. grille optique Autres prestations optique Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables
(4)150 € / an Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) 500 € / an Grille optique Type de verre (remboursement par verre) Verre unifocal, sphérique Sphère de - 6 à + 6 Sphère < 6 ou Sphère > 6 60 € 110 € Verre unifocal, sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 60 € 60 € 110 € 110 € 110 € Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère de - 4 à + 4 Sphère < - 4 ou > + 4 150 € 200 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 150 € 150 € 200 € 200 € 200 € Catégorie autres postes Autres postes Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport 100 % Médecines additionnelles et de prévention Médecine douce Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue 5 séances / an (limite 30€ / séance) Psychologue non remboursé par la sécurité sociale Psychologue non remboursé par la sécurité sociale 10 séances / an (limite 30 € / séance) Prestations non remboursées par la sécurité Sociale Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique Contraception, tests de grossesse 100 € / an 100 € / an Prévention Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif 183 € / acte Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale 100 %
(1)Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
(2)Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.
(3)Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
(4)Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur. Article Annexe II PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ À L'ÉTRANGER Garanties, y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en pourcentage des frais réels (sauf mention contraire). Poste de soins Remboursements Médecine courante Médecins généralistes 100 % des frais réels dans la limite de 100 € / acte Médecins spécialistes Actes Techniques 100 % des frais réels dans la limite de 150 000 € par année civile et par bénéficiaire Radiologie Sages-Femmes Analyses Auxiliaires médicaux Ostéopathie, Chiropractie, Acupuncture, Étiopathie 40 € / séance (10 séances maximum / an) Hospitalisation (établissements conventionnés) Frais de séjour 100 % des Frais réels dans la limite de 1 000 000 € par année civile et par bénéficiaire Honoraires médicaux et chirurgicaux Chambre particulière 100 % des frais réels dans la limite de 100 € / jour avec un maximum de 30 jours / an / bénéficiaire Lit d'accompagnement (enfants de -16 ans ou en situation de handicap) Frais de transport 100 % des frais réels dans la limite de 20 000 € par année civile et par bénéficiaire Frais d'accouchement 100 % des frais réels dans la limite de 8 000 € / accouchement Pharmacie Médicament à service médical important 100 % des frais réels dans la limite de 300 000 € par année civile et par bénéficiaire Médicament à service médical modéré Médicament à service médical faible Vaccin prescrit Contraception prescrite Sevrage tabagique Optique Monture + verres 100 % des frais réels dans la limite de 600 € tous les 2 ans Lentilles 100 % des frais réels dans la limite de 150 € / an / bénéficiaire Chirurgie réfractive de l'œil 100 % des frais réels dans la limite de 500 € / oeil Dentaire Soins dentaires 100 % des frais réels dans la limite de 20 000 € par année civile et par bénéficiaire Prothèses dentaires 100 % des frais réels dans la limite de 450 € / prothèse Implantologie 100 % des frais réels dans la limite de 450 € / implant Orthodontie 100 % des frais réels dans la limite de 500 € / semestre Prothèse non dentaire Prothèse auditive 100 % des frais réels dans la limite de 800 € / prothèse Autres prothèses Cure thermale Frais d'établissement, d'hébergement et de transport 100% des frais réels dans la limite de 500 € par an et / bénéficiaire Honoraires