Arrêté du 18 septembre 2020 fixant les modèles prévus par décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 relatif à l'exercice dans certains territoires d'outre-me

Article 1 Le modèle du formulaire de demande d'autorisation d'exercice prévu à l'article 2 du décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 susvisé figure à l'annexe

1. Article 2 Le modèle du formulaire de vœux prévu à l'article 2 du prévu à l'article 2 du décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 susvisé figure à l'annexe
2. Article 3 Le modèle de l'autorisation temporaire d'exercice prévu à l'article 5 du décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 susvisé figure à l'annexe
3. Article 4 Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française. Article LEGIARTI000042358647 ANNEXES ANNEXE 1 FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION D'EXERCICE Profession : Spécialité : Etat civil M. Mme Mlle Nom de famille : Nom d'épouse : Prénoms : Date de naissance : Ville : Pays : Nationalité : Coordonnées Adresse personnelle : Ville : Code postal : Pays : Portable : Téléphone : Mél : Diplôme de la profession considérée Intitulé du diplôme : Date d'obtention : Pays d'obtention : Délivré par : Date de reconnaissance du diplôme : Diplômes de spécialisation PAYS INTITULÉ DATE UNIVERSITÉ Autres diplômes PAYS INTITULÉ DATE UNIVERSITÉ Exercice professionnel : fonctions exercées dans le pays d'origine et à l'étranger NATURE LIEU ET PAYS PÉRIODE Fonctions exercées en France ÉTABLISSEMENT STATUT TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL PÉRIODE Projets professionnels éventuels Date : Signature Article LEGIARTI000042358648 ANNEXE 2 FORMULAIRE DE VŒUX D'AFFECTATION Nom et prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse postale : Téléphone : Adresse email : Profession : Spécialité : Diplômes de la profession et de la spécialité : dates d'obtention : Vœux correspondant aux postes ouverts par arrêté du ministre chargé de la santé correspondant à la profession et à la spécialité du candidat Ordre de classement Lieu Établissement Poste 1 2 3 4 5 Durée d'exercice souhaitée : Article LEGIARTI000042358649 ANNEXE 3 Arrêté n° Autorisant /…/ à exercer la /profession/ ********* /Titre de l'autorité/ Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 4131-5 et L. 4221-14-3 ; Vu le décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 relatif à l'exercice dans certains territoires d'outre-mer des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables ; Vu l'arrêté annuel du ministre charge de la santé portant ouverture des postes dans certains territoires d'outre-mer pour l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables ; Considérant le dossier de demande d'autorisation d'exercice de l'intéressé et le diplôme détenu ; Considérant l'avis de la commission régionale d'autorisation d'exercice de /…/ en date du ../../.., Arrête Article 1er /…/ est autorisé à exercer la profession de /…/ à /territoire concerné/, dans la spécialité de /…/ et dans le service de /…/ de /l'établissement de santé/ de /…/ Article 2 La présente autorisation prendra fin le /…/ (et/ou au plus tard le 31 décembre 2025). Article 3 Conformément aux dispositions de l'article 6 du décret susvisé, le /directeur général de l'agence régionale de santé ou le représentant de l'Etat à Saint-Pierre et Miquelon/ peut prononcer la suspension immédiate du droit d'exercer pour une durée maximale de cinq mois, dans les conditions définies aux articles L. 4113-14 et L. 4221-18 du code de la santé publique. /Le responsable de la structure d'accueil/ informe immédiatement /le directeur général de l'agence régionale de santé concernée ou le représentant de l'Etat à Saint-Pierre-et-Miquelon/ en cas d'interruption ou de cessation par l'intéressé des fonctions exercées. Article 4 Le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours devant le tribunal administratif dans un délai de deux mois à compter de sa notification. /Autorité signataire/