Arrêté du 5 juin 2009 fixant le modèle du document consignant le bilan d'exposition à des risques professionnels prévu à l'article R. 717-23 du code r

Article 1 Les informations contenues dans le document consignant les expositions connues à des risques professionnels, établi par le médecin du travail conformément à l'article R. 717-23 du code rural, sont organisées en cinq parties.

1. Identification du salarié.
2. Maladies professionnelles et accidents de travail.
3. Historique des expositions professionnelles.
4. Facteurs personnels.
5. Conseils du médecin du travail. Le modèle joint en annexe, appelé « Bilan des expositions à 50 ans », est mis en œuvre au sein des services de santé au travail des caisses de mutualité sociale agricole. Le système de traitement des données informatisées garantit la conservation dans le dossier médical de l'intéressé de chacune des versions mises à jour par le médecin du travail et l'inviolabilité des informations. Les services de santé au travail autonomes utilisant tout autre support, informatique ou pas, sont tenus de recueillir les mêmes informations selon les mêmes garanties. Article 2 Le document consignant son exposition à des risques professionnels est daté et remis au salarié par le médecin du travail à l'issue de l'examen médical. Dès lors qu'il est établi, le médecin du travail met à jour en tant que de besoin les informations contenues dans ce document lors des visites médicales suivantes. Elles sont datées et remises au salarié à ces occasions. Article 3 Le directeur des affaires financières, sociales et logistiques est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Article LEGIARTI000020789947 BILAN DES EXPOSITIONS À 50 ANS Identification du salarié : nom, prénom, date de naissance. Date d'édition : Médecin du travail : I. - Maladies professionnelles et accidents de travail : 1° Maladies professionnelles reconnues : ― date : ― tableau de maladie : ― incapacité partielle permanente (IPP) : ― secteur d'activité : ― historique des employeurs et des postes occupés : 2° Accidents du travail (avec séquelles) : ― date : ― détails (nature-siège des lésions), mouvement : ― élément matériel, tâche : ― IPP : ― secteur d'activité : ― historique des employeurs et des postes occupés : 3° Maladies à caractère professionnel déclarées : ― date : ― pathologie déclarée : ― secteur d'activité : Ces mentions sont rapportées autant de fois qu'il existe de maladies ou d'accidents. II. ― Historique des expositions professionnelles : 1° Par employeur : ― dates de début et de fin de chaque emploi occupé dans l'entreprise : ― postes occupés : ― nuisances associées avec la durée d'exposition pour chaque nuisance : La codification des nuisances est celle utilisée dans la fiche d'entreprise : ― résultats des mesurages des niveaux d'exposition : ― aménagement de poste : 2° Cumul des expositions : ― liste des nuisances avec, pour chacune d'elles, la durée cumulée d'exposition : 3° Examens complémentaires : ― exhaustivité des examens biologiques, y compris la biométrologie : ― dernier examen audiométrique : ― dernier examen spirométrique : ― examen ophtalmologique : III. ― Facteurs personnels : ― inclusion dans une étude épidémiologique : Agrican... : ― autres pathologies notables pouvant avoir une conséquence sur les capacités ou l'adaptation au poste de travail : ― restriction d'aptitude ou demande d'aménagement de poste : IV. ― Conseils du médecin du travail : 1° Pour le suivi post-exposition : 2° Pour le suivi post-professionnel : 3° Pour pouvoir assurer les tâches des années à venir : aménagement de poste, reconnaissance de travailleur handicapé.