PL:legislativa:DU/2026/667

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 22 maja 2026 r. Poz. 667 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA CYFRYZACJI 1) z dnia 22 maja 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego Na podstawie art. 33 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2026 r. poz. 393) zarządza się, co następuje: § 1. W rozporządzeniu Ministra Cyfryzacji z dnia 29 maja 2023 r. w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. poz. 1023) wprowadza się następujące zmiany: 1) załącznik nr 3 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia; 2) załącznik nr 4 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia; 3) załącznik nr 13 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego rozporządzenia; 4) załącznik nr 14 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego rozporządzenia; 5) załącznik nr 29 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego rozporządzenia; 6) załącznik nr 30 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego rozporządzenia. § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 3 miesięcy od dnia ogłoszenia. Minister Cyfryzacji: K. Gawkowski 1) Minister Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej – informatyzacja, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Cyfryzacji (Dz. U. poz. 2720).  Dziennik Ustaw –2– WZÓR WZÓR Poz. 667 Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji Załącznik nr 3 z dnia ... Załącznik nr 3 USC/OZ/2 Województwo Urząd Stanu Cywilnego Oznaczenie aktu: Data sporządzenia: Miejsce sporządzenia: Odpis zupełny aktu małżeństwa* 1. Dane osób, które zawarły małżeństwo Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa Data Miejsce 3. Dane rodziców Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** 5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa Dzieci * W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104 „ lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą ** Wybrać odpowiednie Odpis zupełny aktu małżeństwa strona 1/2  Dziennik Ustaw –3– Poz. 667 6. Imiona i nazwiska świadków Pierwszy świadek Drugi świadek Imię (imiona) Nazwisko 7. Imię i nazwisko biegłego, jeżeli brał udział w czynności Imię Nazwisko 8. Imię i nazwisko tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Imię Nazwisko 9. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował małżeństwo Imię Nazwisko 10. Oświadczenia osób, które zawarły małżeństwo Osoby wymienione w punkcie 1 złożyły zgodne oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński. 11. Wzmianki dodatkowe 12. Adnotacje 13. Informacje o odpisie 14. Pieczęcie i podpis Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa. Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym. Pieczęć urzędowa Odpis zupełny aktu małżeństwa strona 2/2  Dziennik Ustaw –4– Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu małżeństwa Odpis zupełny aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) 2) 3) 4) ze znakiem wodnym; niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; druk reliefowy; mikrodruki; elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; element graficzny wykonany farbą irydyscentną; element graficzny zawierający efekt kątowy; element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. Poz. 667  Dziennik Ustaw –5– WZÓR Poz. 667 Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji Załącznikz nr 2 do Ministra dnia 22rozporządzenia maja 2026 r. (Dz. U. poz. Cyfryzacji 667) z dnia ... WZÓR  �zeczpospolita Polska Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 U����Z��� Wojew�dztwo �rząd �tanu �ywilnego �znaczenie aktu: �ata sporządzenia: �iejsce sporządzenia: ���i� z���łn� ak�� �ał������a* �� �an� ����� k��r� za�arł� �ał������� Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** �mię pierwsze �mię drugie �miona kolejne �azwisko �azwisko rodowe �tan cywilny �ata urodzenia �iejsce urodzenia �� �a�a i �i���c� za�arcia �ał������a �ata �iejsce �� �an� r��zic�� Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** �mię �imiona� �azwisko �azwisko rodowe �mię �imiona� �azwisko �azwisko rodowe 4� �az�i�ka �ał��nk�� �� za�arci� �ał������a Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** �� �az�i�k� �zi�ci zr��z�n�c� z ���� �ał������a �zieci * W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104 " lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą" ** Wybrać odpowiednie �P ���i� z���łn� ak�� �ał������a ��r�na ���  Dziennik Ustaw –6– Poz. 667 �� �miona i nazwiska świadk�w �ierwszy świadek �r�gi świadek lb<Őblbom-ő -Œ‰bvho �� �mię i nazwisko biegłego� je�eli brał �dział w czynności lb< -Œ‰bvho �� �mię i nazwisko tł�macza� je�eli brał �dział w czynności lb< -Œ‰bvho �� �mię i nazwisko kierownika �rzęd� stan� cywilnego� kt�ry zarejestrował mał�e�stwo lb< -Œ‰bvho ��� �świadczenia os�b� kt�re zawarły mał�e�stwo vo0‹‰‹lb;mbom;‰r†mh1b;ƐŒjo৵‹j‹Œ]o7m;oঋ‰b-71Œ;mbo‰v|.rb;mb†‰Œ‰b.Œ;hl-j৵;ॉvhbĺ ��� �zmianki dodatkowe ��� �dnotacje 13. Informacje o odpisie 7rbvf;v|Œ]o7m‹Œ|u;ঋ1b.-h|†l-j৵;ॉv|‰-ĺ b;fv1;vrouŒ.7Œ;mb-o7rbv† -|-vrouŒ.7Œ;mb-o7rbv† rj-|-vh-u0o‰- ��� Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej ! �dpis z�pełny akt� mał�e�stwa strona ���  Dziennik Ustaw –7– WZÓR WZÓR Poz. 667 Załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) Załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji Załącznik nr 13 Załącznik nr 13 z dnia ... USC/OS/2 Województwo Urząd Stanu Cywilnego Odpis skrócony aktu małżeństwa* 1. Dane osób, które zawarły małżeństwo Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa Data Miejsce 3. Dane rodziców Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** Imię (imiona) Nazwisko rodowe Imię (imiona) Nazwisko rodowe 4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** 5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa Dzieci 6. Aktualnie noszone nazwisko, jeżeli jest inne niż po zawarciu małżeństwa Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** * W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104 „ lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą ** Wybrać odpowiednie strona Odpis skrócony aktu małżeństwa 1/2  Dziennik Ustaw –8– Poz. 667 7. Adnotacja o ustaniu małżeństwa, jego unieważnieniu, ustaleniu nieistnienia małżeństwa, o separacji, o zniesieniu separacji, oznaczenie sądu oraz sygnatura akt sprawy oraz data uprawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie aktu zgonu 8. Informacje o odpisie Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa o oznaczeniu: Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu 9. Pieczęcie i podpis Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym. Opłata skarbowa Pieczęć urzędowa Odpis skrócony aktu małżeństwa strona 2/2  Dziennik Ustaw –9– Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu małżeństwa Odpis skrócony aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) 2) 3) 4) ze znakiem wodnym; niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; druk reliefowy; mikrodruki; elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; element graficzny wykonany farbą irydyscentną; element graficzny zawierający efekt kątowy; element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. Poz. 667  Dziennik Ustaw – 10 – WZÓR Poz. 667 Załącznik nr 4 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji Załącznik nr 4 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) z dnia ... WZÓR Załącznik nr 14 Załącznik nr 14  �ze�zpospolita �olska ��������� Wojew�dztwo �rząd �tanu �ywilne�o ���i� �kr�c�n� ak�� �ał������a* 1� �an� ����� k��r� za�arł� �ał������� Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** ��ię pierwsze ��ię dru�ie ��iona kolejne �azwisko �azwisko rodowe �ata urodzenia �iejs�e urodzenia �� �a�a i �i���c� za�arcia �ał������a �ata �iejs�e �� �an� r��zic�� Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** ��ię �i�iona� �azwisko rodowe ��ię �i�iona� �azwisko rodowe 4� �az�i�ka �ał��nk�� �� za�arci� �ał������a Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** �� �az�i�k� �zi�ci zr��z�n�c� z ���� �ał������a �zie�i �� �k��a�ni� n��z�n� naz�i�k�� �����i ���� inn� ni� �� za�arci� �ał������a Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** * W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą �� „ ** Wybrać odpowiednie ���i� �kr�c�n� ak�� �ał������a ��r�na 1��  Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 667 �� �dnotacja o �stani� mał�e�stwa, jego �niewa�nieni�, �staleni� nieistnienia mał�e�stwa, o separacji, o zniesieni� separacji, oznaczenie sąd� oraz sygnat�ra akt sprawy oraz data �prawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie akt� zgon� �� �nformacje o odpisie 7rbvf;v|Œ]o7m‹Œ|u;ঋ1b.-h|†l-j৵;ॉv|‰-ooŒm-1Œ;mb†Ĺ b;fv1;vrouŒ.7Œ;mb-o7rbv† -|-vrouŒ.7Œ;mb-o7rbv† rj-|-vh-u0o‰- �� Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej ! �dpis skr�cony akt� mał�e�stwa strona ���  Dziennik Ustaw – 12 – WZÓR Rzeczpospolita Polska WZÓR Data wydania zaświadczenia: Poz. 667 Załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji Załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) z dnia ... ZałącznikZałącznik nr 29 nr 29 USC/Z/1 Miejsce wydania zaświadczenia: Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt: urodzenia Akt urodzenia Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 1/4  Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 667 małżeństwa Akt małżeństwa 1 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna/Kobieta* Mężczyzna/Kobieta* Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 2 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna/Kobieta* Mężczyzna/Kobieta* Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 2/4  Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 667 Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 3 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna/Kobieta* Mężczyzna/Kobieta* Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 3/4  Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 667 zgonu Akt zgonu Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu/Data znalezienia zwłok Miejsce zgonu/Miejsce znalezienia zwłok Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie 3. Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby Dla danej osoby nie sporządzono aktu: urodzenia zgonu małżeństwa 4. Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię (imiona) Nazwisko 5. Informacje o zaświadczeniu 6. Pieczęcie i podpis Podstawa prawna Własnoręczny podpis osoby wydającej zaświadczenie Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym. Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: Adnotacja o opłacie skarbowej Pieczęć urzędowa * Wybrać odpowiednie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 4/4  Dziennik Ustaw – 16 – WZÓR WZÓR Poz. 667 Załącznik nr 6 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji Załącznik nr 622 domaja rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 2026 r. (Dz. U. poz. 667) z dnia ... Załącznik nr 30 Załącznik nr 30 USC/Z/1e Rzeczpospolita Polska Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia: * Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt: urodzenia Akt urodzenia Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 1/4  Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 667 małżeństwa Akt małżeństwa 1 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 2 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 2/4  Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 667 Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 3 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 3/4  Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 667 zgonu Akt zgonu Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu/Data znalezienia zwłok Miejsce zgonu/Miejsce znalezienia zwłok Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie 3. Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby Dla danej osoby nie sporządzono aktu: urodzenia zgonu małżeństwa 4. Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię (imiona) Nazwisko 5. Informacje o zaświadczeniu Podstawa prawna Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 lub art. 45 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego. Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: Adnotacja o opłacie skarbowej 6. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej zaświadczenie albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej * pomija się w dokumencie wydanym bezpośrednio z rejestru stanu cywilnego ** wybrać odpowiednie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby strona 4/4