Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 13 marca 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwa

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 9 maja 2025 r. Poz. 615 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 13 marca 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2021 r. poz. 2148), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych: 1) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. poz. 1912); 2) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2024 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1). 2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje: 1) odnośnika nr 2 oraz § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. poz. 1912), które stanowią: „2) Niniejsze rozporządzenie służy stosowaniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/852 z dnia 17 maja 2017 r. w sprawie rtęci oraz uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1102/2008 (Dz. Urz. UE L 137 z 24.05.2017, str. 1).” „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia ogłoszenia.”; 2) § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1), który stanowi: „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia, z wyjątkiem § 1 pkt 1 lit. a, który wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2026 r.”. Minister Zdrowia: wz. W. Konieczny 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).  Dziennik Ustaw –2– Poz. 615 Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 13 marca 2025 r. (Dz. U. poz. 615) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego Na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, zwanych dalej „świadczeniami gwarantowanymi”; 2) poziom finansowania przejazdu środkami transportu sanitarnego w przypadkach niewymienionych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. § 2. Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają: 1) lekarz specjalista ‒ lekarza dentystę, który posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny; 2) lekarz ze specjalizacją I stopnia ‒ lekarza dentystę, który posiada specjalizację I stopnia w określonej dziedzinie medycyny; 3) lekarz w trakcie specjalizacji ‒ lekarza dentystę, który: 4) a) rozpoczął specjalizację w określonej dziedzinie medycyny i udziela świadczeń zdrowotnych w ramach szkolenia specjalizacyjnego, w podmiocie leczniczym uprawnionym do prowadzenia tego kształcenia zgodnie z odrębnymi przepisami, pod nadzorem odpowiedniego lekarza specjalisty oraz uzyskał potwierdzenie, przez kierownika specjalizacji, wiedzy i umiejętności umożliwiających samodzielną pracę w poradni specjalistycznej, b) ukończył co najmniej 2. rok specjalizacji w przypadku specjalizacji w dziedzinie ortodoncji; pozostały personel ‒ personel, który stanowią: a) osoba pracująca na stanowisku pomocy dentystycznej posiadająca średnie wykształcenie oraz przeszkolenie zawodowe lub b) osoba, która ukończyła szkołę policealną publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskała: ‒ tytuł zawodowy asystentki stomatologicznej lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie asystentka stomatologiczna lub ‒ tytuł zawodowy higienistki stomatologicznej lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie higienistka stomatologiczna, lub 1) 2) c) osoba, która ukończyła studia pierwszego stopnia na kierunku higiena dentystyczna lub ukończyła studia wyższe na innym kierunku studiów o specjalności higiena dentystyczna (stomatologiczna) i uzyskała tytuł licencjata, lub d) osoba, która rozpoczęła po dniu 30 września 2012 r. studia wyższe z zakresu higieny dentystycznej, obejmujące co najmniej 1688 godzin kształcenia z zakresu higieny dentystycznej, i uzyskała co najmniej tytuł licencjata, e) pielęgniarka. Na dzień ogłoszenia obwieszczenia w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej działem administracji rządowej – zdrowie kieruje Minister Zdrowia, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704). Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2024 r. poz. 858, 1222, 1593, 1615 i 1915 oraz z 2025 r. poz. 129 i 304.  Dziennik Ustaw –3– Poz. 615 § 3. 1. Wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji, z uwzględnieniem ust. 2, określają w przypadku: 1) świadczeń ogólnostomatologicznych ‒ załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia ‒ załącznik nr 2 do rozporządzenia; 2a) świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w dentobusie – załącznik nr 2a do rozporządzenia; 2b) świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole – załącznik nr 2b do rozporządzenia; 3) świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym ‒ załącznik nr 3 do rozporządzenia; 4) świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS ‒ załącznik nr 4 do rozporządzenia; 5) świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii ‒ załącznik nr 5 do rozporządzenia; 6) świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży ‒ załącznik nr 6 do rozporządzenia; 7) świadczeń protetyki stomatologicznej ‒ załącznik nr 7 do rozporządzenia; 8) świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki ‒ załącznik nr 8 do rozporządzenia; 9) świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej ‒ załącznik nr 9 do rozporządzenia; 10) profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia ‒ załącznik nr 10 do rozporządzenia; 11) profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w dentobusie – załącznik nr 10a do rozporządzenia; 12) profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole – załącznik nr 10b do rozporządzenia; 13)3) świadczenia usunięcia wypełnienia amalgamatowego – załącznik nr 10c do rozporządzenia. 2. Wykaz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych określa załącznik nr 11 do rozporządzenia. § 4. 1. Dzieciom i młodzieży niepełnosprawnym do ukończenia 16. roku życia oraz dzieciom i młodzieży niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym od ukończenia 16. do ukończenia 18. roku życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień, znieczulenie ogólne przy wykonywaniu świadczeń gwarantowanych, z wyłączeniem procedury wizyty niepowiązanej z innymi świadczeniami gwarantowanymi (pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6. roku życia). 1a.4) Znieczulenie ogólne przysługuje: 1) dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, u których występują alergie na środki znieczulenia miejscowego; 2) dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia z zaburzeniami ogólnoustrojowymi, u których lęk związany z zabiegiem stomatologicznym lub obecność infekcji okołozębowych może negatywnie wpłynąć na stan ogólny pacjenta (w szczególności na choroby kardiologiczne, neurologiczne i endokrynologiczne) – po przedstawieniu opinii lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny pacjenta; 3) Dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. poz. 1912), które weszło w życie z dniem 10 października 2022 r. Dodany przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1), które weszło w życie z dniem 3 stycznia 2025 r.; wejdzie w życie z dniem 1 stycznia 2026 r. 4)  Dziennik Ustaw –4– Poz. 615 3) dzieciom do ukończenia 3. roku życia niewspółpracującym mimo przeprowadzenia wizyt adaptacyjnych oraz zastosowania uspokojenia farmakologicznego, z co najmniej 8 ubytkami próchnicowymi lub wymagającym leczenia co najmniej 4 zębów – endodontycznie lub ekstrakcji zębów, lub zabiegu chirurgicznego w obrębie jamy ustnej, lub zaopatrzenia pourazowych uszkodzeń zębów i okolicznych tkanek; 4) dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia niewspółpracującym, które mimo zastosowanego uspokojenia farmakologicznego nie pozwalają w opinii lekarza specjalisty w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii dziecięcej na bezpieczne wykonanie: 5) a) leczenia endodontycznego lub ekstrakcji – łącznie 4 zębów, lub b) zabiegu chirurgicznego w obrębie jamy ustnej; dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia wymagającym natychmiastowego leczenia ostrego, zębopochodnego stanu zapalnego w okolicy szczękowo-twarzowej lub wykonania zabiegu chirurgicznego w obrębie jamy ustnej. 2. Osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18. rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują znieczulenie ogólne i kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień. 3. (uchylony).5) § 5. 1. W odniesieniu do kobiet w ciąży dokumentem potwierdzającym uprawnienia do dodatkowych świadczeń stomatologicznych finansowanych ze środków publicznych jest karta przebiegu ciąży. 2. (uchylony).6) § 6. Świadczeniobiorcy zgłaszającemu się z bólem świadczenia gwarantowane są udzielane w dniu zgłoszenia. § 7. Świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej. § 8. 1. Świadczenia gwarantowane są udzielane w pomieszczeniach świadczeniodawcy. 2. Świadczenia gwarantowane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2a i 11, są udzielane w dentobusie w rozumieniu ustawy z dnia 15 września 2017 r. o szczególnych rozwiązaniach zapewniających poprawę jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1774). § 9. 1. W zakresie koniecznym do udzielania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie: 1) badania diagnostyczne; 2) leki i wyroby medyczne. 2. Przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadkach niewymienionych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest finansowany w 40 % ze środków publicznych w przypadku: 1) chorób krwi i narządów krwiotwórczych, 2) chorób nowotworowych, 3) chorób oczu, 4) chorób przemiany materii, 5) chorób psychicznych i zaburzeń zachowania, 6) chorób skóry i tkanki podskórnej, 7) chorób układu krążenia, 5) 6) Przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. Przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.  Dziennik Ustaw 8) chorób układu moczowo-płciowego, 9) chorób układu nerwowego, –5– Poz. 615 10) chorób układu oddechowego, 11) chorób układu ruchu, 12) chorób układu trawiennego, 13) chorób układu wydzielania wewnętrznego, 14) chorób zakaźnych i pasożytniczych, 15) urazów i zatruć, 16) wad rozwojowych wrodzonych, zniekształceń i aberracji chromosomowych – gdy ze zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego wynika, że świadczeniobiorca jest zdolny do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymaga przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych. § 10. 1. Przepisy rozporządzenia stosuje się do świadczeń gwarantowanych udzielanych od dnia 1 stycznia 2014 r. 2. Do świadczeń gwarantowanych udzielanych przed dniem 1 stycznia 2014 r. stosuje się przepisy dotychczasowe. § 11. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia7).8) 7) 8) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 6 grudnia 2013 r. Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. poz. 1144 i 1638, z 2010 r. poz. 1003 oraz z 2011 r. poz. 77), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 85 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. poz. 696, z 2012 r. poz. 95 i 742 oraz z 2013 r. poz. 766 i 1290).  Dziennik Ustaw –6– Załączniki do rozporządzenia Poz. 615 Ministra Zdrowia z dnia 6 Załączniki listopada 2013dor.rozporządzenia (Dz. U. zMinistra 2025Zdrowia r. z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 615) poz. …) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WYKAZ ŚWIADCZEŃ ORAZ WARUNKI ICH WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI REALIZACJI Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Tabela nr 1 Warunki realizacji świadczeń 1 1 2 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 3 23.0101 4 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.  Dziennik Ustaw –7– Poz. 615 6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. 10 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105 11 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106 12 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502 13 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503 14 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504 15 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505 16 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201 17 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 18 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu.  Dziennik Ustaw –8– Poz. 615 Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 19 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 20 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 21 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 22 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 23 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. 24 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 25 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 26 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.  Dziennik Ustaw –9– Poz. 615 27 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 28 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 29 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 30 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 31 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 32 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 33 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 34 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. 35 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 36 Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5–8 brakujących zębów 23.3102 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5–8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 37 Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 23.3103 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).  Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 615 38 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 39 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 40 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem 23.3112 Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. 41 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki 23.3116 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. 42 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy 23.3117 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. 43 Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia). 44 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia. 459) Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 9) 9) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 3 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 9) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 3 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.  Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 615 46 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych – za każdy ząb. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 47 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 48 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 49 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 50 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 51 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 52 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 53 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 54 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 55 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 56 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.  Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 615 57 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. 58 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. 59 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy, w obrębie całego uzębienia. 60 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba 23.0107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 61 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 23.1314 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 23.13141 23.13142  Dziennik Ustaw 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne. 62 Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych 6310) Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem – 13 – Poz. 615 23.13143 23.13149 23.0302 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. 23.0304 W przypadku: 1) osób dorosłych świadczenie jest udzielane na potrzeby leczenia endodontycznego oraz w przypadku wszystkich świadczeniobiorców przed rozpoczęciem udzielania świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego; 10) 10) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 10) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.  Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 615 2) dzieci i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub dostępie. 6411) Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 23.1004 6511) Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101 6611) Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk 23.2209 11) 11) 11) Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych. Dodana przez § 1 pkt 3 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. Dodana przez § 1 pkt 3 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.  Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 615 6711) Proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach 23.3104a Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce 1 raz na 5 lat na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako podparcie dla protezy. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki. 6811) Proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach 23.3105a Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie 1 raz na 5 lat na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako wsparcie dla protezy. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki. Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych 1 Personel 1.1 Lekarz dentysta 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler – w miejscu udzielania świadczeń 2.412) Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków – w miejscu udzielania świadczeń 12) 12) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 12) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.  Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 615 Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA WYKAZ ŚWIADCZEŃ 18. OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 1 2 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 3 23.0101 4 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.  Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 615 7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. 10 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105 11 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106 12 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502 13 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503 14 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504 15 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505 16 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201 17 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 18 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie – za każdy kanał. 19 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie – za każdy kanał.  Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 615 20 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie – za każdy kanał. 21 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie – za każdy kanał. 22 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 23 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. 24 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 25 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 26 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 27 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 28 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 29 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 30 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 31 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 32 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 33 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.  Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 615 34 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. 35 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 36 Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia). 37 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia. 3813) Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. 39 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych – za każdy ząb. 40 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. 41 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. 42 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. 43 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 44 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 45 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. 13) 13) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 4 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 13) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 4 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.  Dziennik Ustaw – 20 – Poz. 615 46 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie – za każdy kanał. 47 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie – za każdy kanał. 48 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. 49 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 50 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 51 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 52 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. 53 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba 23.0107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.  Dziennik Ustaw 54 55 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne. Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych – 21 – 23.1314 23.13141 23.13142 Poz. 615 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 23.13143 23.13149 23.0302 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć.  Dziennik Ustaw – 22 – Poz. 615 Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. 56 Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia, diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu stomatologii. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. 5714) Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 23.1004 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych. 5814) Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101 5914) Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk 23.2209 14) 14) Dodana przez § 1 pkt 4 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 14) Dodana przez § 1 pkt 4 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.  Dziennik Ustaw – 23 – Poz. 615 Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia 1 Personel 1.1 1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 3) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler – w miejscu udzielania świadczeń 2.415) Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków – w miejscu udzielania świadczeń 15) 15) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 15) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.  Dziennik Ustaw – 24 – Poz. 615 Załącznik nr 2a Załącznik nr 2a WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY 18. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W DENTOBUSIE ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W DENTOBUSIE ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w dentobusie Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 1 2 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 3 23.0101 4 Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.  Dziennik Ustaw – 25 – Poz. 615 7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Leczenie próchnicy powierzchniowej ‒ za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. 10 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi ‒ bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105 11 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106 12 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502 13 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503 14 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504 15 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505 16 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201 17 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 18 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie ‒ za każdy kanał. 19 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie ‒ za każdy kanał. 20 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie ‒ za każdy kanał.  Dziennik Ustaw – 26 – Poz. 615 21 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie ‒ za każdy kanał. 22 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 23 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. 24 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 25 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 26 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 27 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 28 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 29 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 30 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 31 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 32 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 33 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.  Dziennik Ustaw Poz. 615 34 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 35 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 36 Wizyta adaptacyjna ‒ dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6. roku życia. 37 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym ‒ za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia. 3816) Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. 39 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych ‒ za każdy ząb. 40 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. 41 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. 42 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. 43 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 44 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 45 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 16) 16) 16) – 27 – Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 5 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 5 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.  Dziennik Ustaw – 28 – Poz. 615 46 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie ‒ za każdy kanał. 47 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie ‒ za każdy kanał. 48 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. 49 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 50 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 51 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 52 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. 53 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zębów 23.0107 Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 54 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 23.1314 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej. Wyposażeniem potrzebnym do przeprowadzenia świadczenia jest endometr, aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 23.13141  Dziennik Ustaw 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów, 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne. 55 Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych – 29 – Poz. 615 23.13142 23.13143 23.13149 23.0302 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 oraz 23.13, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 5617) Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 23.1004 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych. 5717) Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101 5817) Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk 23.2209 17) 17) Dodana przez § 1 pkt 5 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 17) Dodana przez § 1 pkt 5 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.  Dziennik Ustaw – 30 – Poz. 615 Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w dentobusie 1 Personel 1.1 1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 3) lekarz dentysta ze specjalizacją w dziedzinie stomatologii dziecięcej 2 Miejsce udzielania świadczeń 2.1 Dentobus 3 Sprzęt i wyposażenie 3.1 Unit dentystyczny ‒ w miejscu udzielania świadczeń 3.2 Lampa polimeryzacyjna ‒ w miejscu udzielania świadczeń 3.3 Skaler ‒ w miejscu udzielania świadczeń 18) 3.4 Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków − w miejscu udzielania świadczeń 3.5. Aparat RTG ‒ w miejscu udzielania świadczeń 3.6 Zestaw przeciwwstrząsowy oraz zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej 4 Organizacja udzielania świadczeń 4.1 Świadczeniodawca udziela świadczeń gwarantowanych zgodnie z potrzebami zdrowotnymi świadczeniobiorców i z uwzględnieniem możliwości ich realizacji w dentobusie. W przypadku konieczności kontynuacji leczenia stomatologicznego poza dentobusem lekarz udzielający świadczenia przedstawia świadczeniobiorcy plan dalszego leczenia oraz informuje świadczeniobiorcę o możliwościach kontynuacji leczenia stomatologicznego w ramach świadczeń gwarantowanych najbliżej miejsca zamieszkania lub edukacji świadczeniobiorcy 4.2 Świadczeniodawca ustala i zgłasza plan i harmonogram realizacji świadczeń w ujęciu miesięcznym do Narodowego Funduszu Zdrowia przy uwzględnieniu potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców w danym województwie 5 Pozostałe wymagania 5.1 Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia monitoruje i analizuje realizację świadczeń na podstawie zgłoszonego planu i harmonogramu realizacji świadczeń w poszczególnych oddziałach wojewódzkich względem potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców 18) 18) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 18) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. Tabela nr 1 Nazwa świadczenia gwarantowanego 2 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) Badanie lekarskie kontrolne Konsultacja specjalistyczna Lp. 1 1 2 3 23.0105 23.0102 23.0101 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na kwartał. Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym. 4 Warunki realizacji świadczeń Dziennik Ustaw 3 Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM zlokalizowanym w szkole Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym UDZIELANYCH W GABINECIE DENTYSTYCZNYM ZLOKALIZOWANYM W SZKOLE WYKAZŚWIADCZEŃ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH WYKAZ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO 18. UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA W GABINECIE DENTYSTYCZNYM ZLOKALIZOWANYM W SZKOLE Załącznik nr 2b Załącznik nr 2b  – 31 – Poz. 615 Badanie żywotności zęba Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych Znieczulenie miejscowe powierzchniowe Znieczulenie miejscowe nasiękowe Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi Opatrunek leczniczy w zębie stałym Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 4 5 6 7 8 9 10 11 12 23.1502 23.1106 23.1105 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. Dziennik Ustaw 23.1101 23.0403 23.0402 23.0401 23.0301 23.02  – 32 – Poz. 615 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba Czasowe wypełnienie kanału Wypełnienie kanału Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem kanału ze zgorzelą miazgi Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 23.1601 23.1311 23.1307 23.1306 23.1209 Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie – za każdy kanał. Świadczenie – za każdy kanał. Świadczenie – za każdy kanał. Świadczenie – za każdy kanał. Dziennik Ustaw 23.1206 23.1202 23.1201 23.1505 23.1504 23.1503  – 33 – Poz. 615 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą Usunięcie zęba jednokorzeniowego Usunięcie zęba wielokorzeniowego Chirurgiczne usunięcie zęba Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem Założenie opatrunku chirurgicznego Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 23.2001 23.1815 23.1809 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i d …