DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 9 maja 2025 r. Poz. 615 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 13 marca 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministr

§ 1pkt 3 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 9)

§ 1pkt 3 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku

1.  Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 615 46 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych – za każdy ząb. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
2. roku życia. 47 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
3. roku życia. 48 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
4. roku życia. 49 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
5. roku życia. 50 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
6. roku życia. 51 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
7. roku życia. 52 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
8. roku życia. 53 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
9. roku życia. 54 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
10. roku życia. 55 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
11. roku życia. 56 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
12. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.  Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 615 57 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
13. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. 58 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
14. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. 59 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy, w obrębie całego uzębienia. 60 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba 23.0107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
15. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 61 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 23.1314 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
16. roku życia. 23.13141 23.13142  Dziennik Ustaw 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne. 62 Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych 6310) Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem – 13 – Poz. 615 23.13143 23.13149 23.0302 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
17. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. 23.0304 W przypadku: 1) osób dorosłych świadczenie jest udzielane na potrzeby leczenia endodontycznego oraz w przypadku wszystkich świadczeniobiorców przed rozpoczęciem udzielania świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego; 10) 10)

§ 1pkt 3 lit.

b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 10)

§ 1pkt 3 lit.

b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku

1.  Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 615 2) dzieci i młodzieży od
2. do ukończenia
3. roku życia świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub dostępie. 6411) Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 23.1004 6511) Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101 6611) Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk 23.2209 11) 11) 11) Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych. Dodana przez § 1 pkt 3 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
4. Dodana przez § 1 pkt 3 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
5.  Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 615 6711) Proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach 23.3104a Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce 1 raz na 5 lat na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako podparcie dla protezy. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki. 6811) Proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach 23.3105a Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie 1 raz na 5 lat na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako wsparcie dla protezy. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki. Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych 1 Personel 1.1 Lekarz dentysta 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler – w miejscu udzielania świadczeń 2.412) Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków – w miejscu udzielania świadczeń 12) 12)

§ 1pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

12)

§ 1pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

 Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 615 Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA WYKAZ ŚWIADCZEŃ

1. OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI DO UKOŃCZENIA
2. ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia
3. roku życia Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 1 2 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 3 23.0101 4 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.  Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 615 7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. 10 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105 11 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106 12 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502 13 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503 14 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504 15 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505 16 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201 17 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 18 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie – za każdy kanał. 19 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie – za każdy kanał.  Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 615 20 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie – za każdy kanał. 21 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie – za każdy kanał. 22 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 23 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. 24 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 25 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 26 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 27 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 28 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 29 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 30 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 31 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 32 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 33 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.  Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 615 34 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. 35 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 36 Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia
4. roku życia). 37 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
5. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
6. roku życia. 3813) Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. 39 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych – za każdy ząb. 40 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. 41 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. 42 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. 43 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 44 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 45 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. 13) 13)

§ 1pkt 4 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 13)

§ 1pkt 4 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku

1.  Dziennik Ustaw – 20 – Poz. 615 46 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie – za każdy kanał. 47 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie – za każdy kanał. 48 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. 49 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 50 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 51 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 52 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. 53 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba 23.0107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
2. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.  Dziennik Ustaw 54 55 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne. Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych – 21 – 23.1314 23.13141 23.13142 Poz. 615 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
3. roku życia. 23.13143 23.13149 23.0302 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
4. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć.  Dziennik Ustaw – 22 – Poz. 615 Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. 56 Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży od
5. do ukończenia
6. roku życia w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia, diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu stomatologii. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. 5714) Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 23.1004 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych. 5814) Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101 5914) Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk 23.2209 14) 14) Dodana przez § 1 pkt 4 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
7. 14) Dodana przez § 1 pkt 4 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
8.  Dziennik Ustaw – 23 – Poz. 615 Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia
9. roku życia 1 Personel 1.1 1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 3) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler – w miejscu udzielania świadczeń 2.415) Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków – w miejscu udzielania świadczeń 15) 15)

§ 1pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

15)

§ 1pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

 Dziennik Ustaw – 24 – Poz. 615 Załącznik nr 2a Załącznik nr 2a WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY

1. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W DENTOBUSIE ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI DO UKOŃCZENIA
2. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W DENTOBUSIE ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia
3. roku życia udzielanych w dentobusie Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 1 2 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 3 23.0101 4 Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.  Dziennik Ustaw – 25 – Poz. 615 7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Leczenie próchnicy powierzchniowej ‒ za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. 10 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi ‒ bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105 11 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106 12 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502 13 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503 14 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504 15 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505 16 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201 17 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 18 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie ‒ za każdy kanał. 19 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie ‒ za każdy kanał. 20 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie ‒ za każdy kanał.  Dziennik Ustaw – 26 – Poz. 615 21 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie ‒ za każdy kanał. 22 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 23 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. 24 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 25 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 26 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 27 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 28 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 29 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 30 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 31 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 32 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 33 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.  Dziennik Ustaw Poz. 615 34 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 35 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 36 Wizyta adaptacyjna ‒ dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty dzieci do ukończenia
4. roku życia. 37 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym ‒ za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
5. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
6. roku życia. 3816) Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. 39 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych ‒ za każdy ząb. 40 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. 41 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. 42 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. 43 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 44 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 45 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 16) 16) 16) – 27 – Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach.

§ 1pkt 5 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

§ 1pkt 5 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku

1.  Dziennik Ustaw – 28 – Poz. 615 46 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie ‒ za każdy kanał. 47 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie ‒ za każdy kanał. 48 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. 49 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 50 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 51 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 52 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. 53 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zębów 23.0107 Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
2. roku życia. 54 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 23.1314 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej. Wyposażeniem potrzebnym do przeprowadzenia świadczenia jest endometr, aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
3. roku życia. 23.13141  Dziennik Ustaw 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów, 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne. 55 Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych – 29 – Poz. 615 23.13142 23.13143 23.13149 23.0302 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 oraz 23.13, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
4. roku życia. 5617) Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 23.1004 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych. 5717) Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101 5817) Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk 23.2209 17) 17) Dodana przez § 1 pkt 5 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
5. 17) Dodana przez § 1 pkt 5 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
6.  Dziennik Ustaw – 30 – Poz. 615 Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia
7. roku życia udzielanych w dentobusie 1 Personel 1.1 1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 3) lekarz dentysta ze specjalizacją w dziedzinie stomatologii dziecięcej 2 Miejsce udzielania świadczeń 2.1 Dentobus 3 Sprzęt i wyposażenie 3.1 Unit dentystyczny ‒ w miejscu udzielania świadczeń 3.2 Lampa polimeryzacyjna ‒ w miejscu udzielania świadczeń 3.3 Skaler ‒ w miejscu udzielania świadczeń 18) 3.4 Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków − w miejscu udzielania świadczeń 3.
8. Aparat RTG ‒ w miejscu udzielania świadczeń 3.6 Zestaw przeciwwstrząsowy oraz zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej 4 Organizacja udzielania świadczeń 4.1 Świadczeniodawca udziela świadczeń gwarantowanych zgodnie z potrzebami zdrowotnymi świadczeniobiorców i z uwzględnieniem możliwości ich realizacji w dentobusie. W przypadku konieczności kontynuacji leczenia stomatologicznego poza dentobusem lekarz udzielający świadczenia przedstawia świadczeniobiorcy plan dalszego leczenia oraz informuje świadczeniobiorcę o możliwościach kontynuacji leczenia stomatologicznego w ramach świadczeń gwarantowanych najbliżej miejsca zamieszkania lub edukacji świadczeniobiorcy 4.2 Świadczeniodawca ustala i zgłasza plan i harmonogram realizacji świadczeń w ujęciu miesięcznym do Narodowego Funduszu Zdrowia przy uwzględnieniu potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców w danym województwie 5 Pozostałe wymagania 5.1 Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia monitoruje i analizuje realizację świadczeń na podstawie zgłoszonego planu i harmonogramu realizacji świadczeń w poszczególnych oddziałach wojewódzkich względem potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców 18) 18)

§ 1pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

18)

§ 1pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Tabela nr 1 Nazwa świadczenia gwarantowanego 2 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) Badanie lekarskie kontrolne Konsultacja specjalistyczna Lp. 1 1 2 3 23.0105 23.0102 23.0101 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na kwartał. Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym. 4 Warunki realizacji świadczeń Dziennik Ustaw 3 Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM zlokalizowanym w szkole Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia

1. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym UDZIELANYCH W GABINECIE DENTYSTYCZNYM ZLOKALIZOWANYM W SZKOLE WYKAZŚWIADCZEŃ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH WYKAZ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO
2. UKOŃCZENIA
3. ROKU ŻYCIA W GABINECIE DENTYSTYCZNYM ZLOKALIZOWANYM W SZKOLE Załącznik nr 2b Załącznik nr 2b  – 31 – Poz. 615 Badanie żywotności zęba Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych Znieczulenie miejscowe powierzchniowe Znieczulenie miejscowe nasiękowe Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi Opatrunek leczniczy w zębie stałym Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 4 5 6 7 8 9 10 11 12 23.1502 23.1106 23.1105 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. Dziennik Ustaw 23.1101 23.0403 23.0402 23.0401 23.0301 23.02  – 32 – Poz. 615 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba Czasowe wypełnienie kanału Wypełnienie kanału Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem kanału ze zgorzelą miazgi Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 23.1601 23.1311 23.1307 23.1306 23.1209 Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie – za każdy kanał. Świadczenie – za każdy kanał. Świadczenie – za każdy kanał. Świadczenie – za każdy kanał. Dziennik Ustaw 23.1206 23.1202 23.1201 23.1505 23.1504 23.1503  – 33 – Poz. 615 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą Usunięcie zęba jednokorzeniowego Usunięcie zęba wielokorzeniowego Chirurgiczne usunięcie zęba Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem Założenie opatrunku chirurgicznego Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 23.2001 23.1815 23.1809 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. Dziennik Ustaw 23.17 23.1702 23.1701 23.1615 23.1607 23.1605 23.1604  – 34 – Poz. 615 19) 19) Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. każdy ząb. Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych – za

§ 1pkt 6 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

§ 1pkt 6 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku

1. 23.1108 23.1008 zębowego. udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest – 35 – 19) Wypełnienie ubytku korony 40 zęba mlecznego Impregnacja zębiny 39 łuku zębowego 23.1006 życia. trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
2. roku szczelinowym – za każdy ząb Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
3. roku życia oraz bruzd drugich 23.1003 profilaktyczne bruzd lakiem Zabezpieczenie ukończenia
4. roku życia. małych dzieci Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami lub żuchwy. Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty dzieci do 23.06 23.2210 23.2205 dotyczy pierwszych wizyt Wizyta adaptacyjna – zwichnięcia żuchwy Repozycja i unieruchomienie złamanej szczęki lub szczęk Tymczasowe zaopatrzenie Dziennik Ustaw 3819) Lakierowanie zębów 1/4 37 36 35 34  Poz. 615 48 47 46 miazgi zęba mlecznego Amputacja zdewitalizowanej nieuformowanym korzeniem miazgi zęba z Ekstyrpacja zdewitalizowanej nieuformowanym korzeniem miazgi w zębie z Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi Amputacja przyżyciowa nieuformowanym korzeniem miazgi w zębie z Amputacja przyżyciowa mlecznym Opatrunek leczniczy w zębie niedorozwoju szkliwa Kosmetyczne pokrycie kąta w zębach siecznych odbudowa zniszczonego Całkowite opracowanie i 23.1210 23.1208 23.1205 23.1204 23.1203 23.1107 23.1508 23.1507 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie – za każdy kanał. Świadczenie – za każdy kanał. Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. Świadczenie dotyczy zębów stałych. zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, Dziennik Ustaw 45 44 43 42 41  – 36 – Poz. 615 materiału typu MTA: dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza korzeniem z zastosowaniem Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w 23.1314 zęba z nieuformowanym Leczenie endodontyczne 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w okresie pierwszych medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy po urazie zębów Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne obrębie całego uzębienia. Świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na 6 miesięcy w zęba. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony po urazie wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze 23.0107 23.1602 23.1312 23.1309 23.1308 stomatologiczne i kontrolne Badanie lekarskie ze wszystkich zębów Usunięcie złogów nazębnych kanałów ze zgorzelą miazgi zęba z wypełnieniem 2 Leczenie endodontyczne wypełnieniem 3 kanałów Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów Leczenie endodontyczne z Dziennik Ustaw 54 53 52 51 50 49  – 37 – Poz. 615 23.13149 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne. 23.0302 23.13143 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów, Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych 23.13142 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć do dokumentacji medycznej pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu udzielania świadczeń; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Dziennik Ustaw 55 23.13141 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału;  – 38 – Poz. 615 20) Dodana przez § 1 pkt 6 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
5. Dodana przez § 1 pkt 6 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
6. Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży od
7. do ukończenia
8. roku życia w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia, lub diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęcia do dokumentacji medycznej pacjenta. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu stomatologii. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. – 39 – 20) 20) 23.2101 5820) Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.0304 23.1004 Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem Dziennik Ustaw 5720) Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 56 Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.  Poz. 615 Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń Skaler – w miejscu udzielania świadczeń 3.2 3.3 udzielania świadczeń 21)

§ 1

pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

§ 1pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

– 40 – 21) Sprzęt i wyposażenie 3 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu Gabinet dentystyczny zlokalizowany w szkole 2.1 3.1 Miejsce udzielania świadczeń w dziedzinie stomatologii dziecięcej Lekarz dentysta lub lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub lekarz dentysta specjalista Personel 3.421) Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków − w miejscu udzielania świadczeń 21) Tabela nr 2 Dziennik Ustaw 2 1.1 1 23.2209 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia

1. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole 5920) Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk  Poz. 615  Dziennik Ustaw – 41 – Poz. 615 Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH UDZIELANYCH W ZNIECZULENIU OGÓLNYM WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI UDZIELANYCH W ZNIECZULENIU OGÓLNYM ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 1 2 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 3 23.0101 4 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 5 Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. 6 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105  Dziennik Ustaw – 42 – Poz. 615 7 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106 8 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502 9 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503 10 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504 11 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505 12 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201 13 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 14 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
2. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
3. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 15 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
4. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
5. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 16 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
6. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
7. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.  Dziennik Ustaw – 43 – Poz. 615 17 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
8. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
9. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 18 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia
10. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
11. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 19 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. 20 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 21 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 22 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje opatrunku. 23 Plastyka wędzidełka, wargi, policzka 23.1612 Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. 24 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 25 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 26 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 27 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni.  Dziennik Ustaw – 44 – Poz. 615 28 Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego 23.1704 29 Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego 23.1705 30 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 31 Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami 23.1812 Świadczenie obejmuje również żuchwę. 32 Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością 23.1814 Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością – jako zabieg odrębny. 33 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 34 Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka 23.1901 35 Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej 23.1807 36 Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 23.1808 37 Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej – jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji 23.1906 Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej lub włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego.  Dziennik Ustaw – 45 – Poz. 615 38 Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba 23.1801 39 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 40 Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy 23.2206 41 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 42 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
12. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
13. roku życia. 4322) Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
14. roku życia. 44 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
15. roku życia. Impregnacja zębiny Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. 22) 22)

§ 1pkt 7 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 22)

§ 1pkt 7 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku

1.  Dziennik Ustaw – 46 – Poz. 615 45 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
2. roku życia. 46 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
3. roku życia. 47 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
4. roku życia. 48 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
5. roku życia. 49 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
6. roku życia. 50 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
7. roku życia w udokumentowanych przypadkach. 51 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
8. roku życia. 52 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
9. roku życia. 53 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
10. roku życia. 54 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
11. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 55 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
12. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.  Dziennik Ustaw – 47 – Poz. 615 56 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
13. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 57 Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia 23.1608 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
14. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. 58 Gingiwoosteoplastyka 23.1610 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
15. roku życia. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. 59 Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa 23.1613 23.1614 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
16. roku życia. 60 Założenie opatrunku parodontologicznego 23.1620 Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
17. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. 61 Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych 23.1706 Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku i obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
18. roku życia. 62 Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych 23.1707 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
19. roku życia. 63 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. 64 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba 23.0107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
20. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy  Dziennik Ustaw – 48 – Poz. 615 medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 65 66 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne. Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych 23.1314 23.13141 23.13142 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
21. roku życia. 23.13143 23.13149 23.0302 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
22. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami.  Dziennik Ustaw – 49 – Poz. 615 Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. 6723) Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 W przypadku: 1) osób dorosłych świadczenie jest udzielane na potrzeby leczenia endodontycznego oraz w przypadku wszystkich świadczeniobiorców przed rozpoczęciem udzielania świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego; 2) dzieci i młodzieży od
23. do ukończenia
24. roku życia świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. 23) 23)

§ 1pkt 7 lit.

b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 23)

§ 1pkt 7 lit.

b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku

1.  Dziennik Ustaw – 50 – 6824) Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 23.1004 6924) Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101 7024) Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk 23.2209 Poz. 615 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych. Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym 1 Personel 1.1 1) lekarz dentysta posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii ogólnej lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie periodontologii, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej; 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub stomatologii dziecięcej, lub periodontologii 1.2 Lekarz posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji 1.3 Pielęgniarka, która uzyskała tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki 1.4 Pozostały personel 24) 24) Dodana przez § 1 pkt 7 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
2. 24) Dodana przez § 1 pkt 7 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
3.  Dziennik Ustaw – 51 – 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Ssak – w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler – w miejscu udzielania świadczeń 2.4 Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń Poz. 615 2.525) Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków – w miejscu udzielania świadczeń 2.6 Stanowisko do znieczuleń 2.7 Stanowisko wybudzeń 2.8 Aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego 25) 25)

§ 1pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

25)

§ 1pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

 Dziennik Ustaw – 52 – Poz. 615 Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WYKAZ ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA WYKAZ ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z GRUPY WYSOKIEGO ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z GRUPYNA WYSOKIEGO RYZYKA CHORÓB RYZYKA CHORÓB ZAKAŹNYCH, W TYM CHORYCH AIDS, ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI ZAKAŹNYCH, W TYM CHORYCH NA AIDS, ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Tabela nr 1 Wykaz świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 1 2 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 3 23.0101 4 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.  Dziennik Ustaw – 53 – Poz. 615 7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. 10 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105 11 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106 12 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502 13 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503 14 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504 15 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505 16 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201 17 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 18 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia

1. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
2. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.  Dziennik Ustaw – 54 – Poz. 615 19 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
3. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
4. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 20 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
5. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
6. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 21 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
7. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
8. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 22 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia
9. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
10. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 23 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. 24 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 25 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 26 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych obejmuje wykonanie kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie co najmniej 1/2 uzębienia w czasie jednej wizyty. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.  Dziennik Ustaw – 55 – Poz. 615 27 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 28 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 29 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 30 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 31 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 32 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 33 Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba 23.1801 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. 34 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 35 Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101 36 Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami 23.2102 37 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.  Dziennik Ustaw – 56 – Poz. 615 38 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 39 Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5–8 brakujących zębów 23.3102 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5–8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 40 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 23.3103 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 41 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 42 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 43 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem 23.3112 Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. 44 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki 23.3116 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.  Dziennik Ustaw – 57 – Poz. 615 45 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy 23.3117 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. 46 Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia
11. roku życia). 47 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
12. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
13. roku życia. 4826) Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
14. roku życia. 49 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
15. roku życia. 50 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
16. roku życia. 51 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
17. roku życia. 52 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
18. roku życia. 53 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
19. roku życia. 26) 26)

§ 1pkt 8 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 26)

§ 1pkt 8 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku

1.  Dziennik Ustaw – 58 – Poz. 615 54 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
2. roku życia. 55 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
3. roku życia w udokumentowanych przypadkach. 56 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
4. roku życia. 57 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
5. roku życia. 58 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
6. roku życia. 59 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
7. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 60 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
8. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 61 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
9. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 62 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.  Dziennik Ustaw – 59 – Poz. 615 63 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba 23.0107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
10. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 64 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne. 23.1314 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
11. roku życia. 65 Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych 23.13141 23.13142 23.13143 23.13149 23.0302 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
12. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia.  Dziennik Ustaw – 60 – Poz. 615 Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. 6627) Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 W przypadku: 1) osób dorosłych świadczenie jest udzielane na potrzeby leczenia endodontycznego oraz w przypadku wszystkich świadczeniobiorców przed rozpoczęciem udzielania świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego; 2) dzieci i młodzieży od
13. do ukończenia
14. roku życia świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. 27) 27)

§ 1pkt 8 lit.

b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 27)

§ 1pkt 8 lit.

b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku

1.  Dziennik Ustaw – 61 – Poz. 615 Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. 6728) Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 23.1004 6828) Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101 6928) Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk 23.2209 7028) Proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach 23.3104a Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako podparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki. 7128) Proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach 23.3105a Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako wsparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki. Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych. 28) 28) Dodana przez § 1 pkt 8 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
2. 28) Dodana przez § 1 pkt 8 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
3.  Dziennik Ustaw – 62 – Poz. 615 Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS 1 Personel 1.1 Lekarz dentysta 1.2 Pozostały personel 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler – w miejscu udzielania świadczeń 2.429) Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków – w miejscu udzielania świadczeń 29) 29)

§ 1pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

29)

§ 1pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

 Dziennik Ustaw – 63 – Poz. 615 Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WYKAZ ŚWIADCZEŃ CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I PERIODONTOLOGII WYKAZ ŚWIADCZEŃ CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI I PERIODONTOLOGII ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Tabela nr 1 Wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 1 2 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 3 23.0101 4 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.  Dziennik Ustaw 630) Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem – 64 – 23.0304 Poz. 615 Świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami chirurgii stomatologicznej i periodontologii. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. 7 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 8 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 10 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. 11 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 12 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 30) 30)

§ 1pkt 9 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

30)

§ 1pkt 9 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

 Dziennik Ustaw – 65 – Poz. 615 13 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 14 Plastyka wędzidełka, wargi, policzka 23.1612 Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 15 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 16 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 17 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 18 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 19 Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego 23.1704 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 20 Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego 23.1705 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 21 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 22 Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami 23.1812 Świadczenie obejmuje również żuchwę. 23 Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością 23.1814 Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością – jako zabieg odrębny.  Dziennik Ustaw – 66 – Poz. 615 24 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 25 Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka 23.1901 26 Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej 23.1807 27 Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 23.1808 28 Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej – jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji 23.1906 29 Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba 23.1801 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. 30 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 31 Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101 32 Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami 23.2102 33 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub pobranie wycinka, biopsję kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego. Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.  Dziennik Ustaw – 67 – Poz. 615 34 Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy 23.2206 35 Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk 23.2209 36 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 37 Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia 23.1608 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia

1. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 38 Gingiwoosteoplastyka 23.1610 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
2. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 39 Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa 23.1613 23.1614 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
3. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 40 Założenie opatrunku parodontologicznego 23.1620 Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
4. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.  Dziennik Ustaw – 68 – Poz. 615 41 Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych 23.1706 Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
5. roku życia, obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 42 Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych 23.1707 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
6. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 43 Resekcja wierzchołka korzenia zęba przedniego 23.1802 Świadczenie dotyczy zębów przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3do -3). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
7. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 44 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. 45 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba 23.0107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
8. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.  Dziennik Ustaw – 69 – Poz. 615 Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii 1 Personel 1.1 1) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub chirurgii szczękowej, lub periodontologii, lub paradontologii lub 2) lekarz dentysta posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, lub 3) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub periodontologii, lub 4) lekarz specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii szczękowej 1.2 1) pozostały personel lub 2) pielęgniarka posiadająca 2-letnie doświadczenie zawodowe lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego, lub pielęgniarka w trakcie kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub chirurgicznego, lub pielęgniarka, która posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego, lub pielęgniarka w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Ssak chirurgiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler w miejscu udzielania świadczeń 3 Zapewnienie realizacji 3.1 Badania histopatologiczne  Dziennik Ustaw – 70 – Poz. 615 Załącznik nr 6 WYKAZ ŚWIADCZEŃ ORTODONCJI DLA DZIECI I MŁODZIEŻY Załącznik nr 6 ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI WYKAZ ŚWIADCZEŃ ORTODONCJI DLA DZIECI I MŁODZIEŻY ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 1 2 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 3 23.0101 4 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym do ukończenia
9. roku życia. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym do ukończenia
10. roku życia. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
11. roku życia. 4 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 5 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia
12. roku życia. 6 Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku)  Dziennik Ustaw – 71 – Poz. 615 w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia
13. roku życia. 7 Ortodontyczny rentgenogram głowy lub cefalometria 87.121 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia cefalometrycznego. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia
14. roku życia. 8 Analiza telerentgenogramu 23.2306 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
15. roku życia w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli 23.2302 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
16. roku życia jako samodzielne postępowanie. 10 Wykonanie zgryzu konstrukcyjnego 23.2307 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
17. roku życia jako samodzielne postępowanie. 11 Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie 23.2310 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
18. roku życia. 12 Środki dla wprowadzenia pojedynczego przemieszczonego zęba do łuku, po chirurgicznym jego odsłonięciu 23.2312 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
19. roku życia, z wyłączeniem aparatów stałych. 13 Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, jednoszczękowym 23.2401 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
20. roku  Dziennik Ustaw – 72 – Poz. 615 życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty). 14 Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, dwuszczękowym nieelastycznym 23.2402 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
21. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utr