Acórdão do Tribunal da Relação de Coimbra Acórdãos TRC Acórdão do Tribunal da Relação de Coimbra Processo: 1131/13.2TACBR.C1 Nº Convencional: JTRC Relator: MARIA JOSÉ NOGUEIRA Descritores: HOMICÍDIO POR NEGLIGÊNCIA IMPUTAÇÃO OBJECTIVA DO RESULTADO CRIME COMISSIVO POR OMISSÃO NEXO CAUSAL ENTRE A CONDUTA E O RESULTADO IN DUBIO PRO REO VIOLAÇÃO DAS LEGES ARTIS Data do Acordão: 06/09/2020 Votação: UNANIMIDADE Tribunal Recurso: COIMBRA (JUÍZO DE INSTRUÇÃO CRIMINAL DE COIMBRA – J3) Texto Integral: S Meio Processual: RECURSO CRIMINAL Decisão: CONFIRMADA Legislação Nacional: ARTS. 10.º E 137.º DO CP Sumário: I – Para haver imputação do resultado à conduta do agente é necessário que exista entre a conduta (acção ou omissão) e o resultado um nexo causal concreto, ou seja, é indispensável que tenha sido a conduta a causa efectiva do resultado. II – Sendo esta efectiva relação causal um elemento do tipo nos crimes de resultado, ele tem de ser objecto de prova. Donde que, havendo dúvida razoável sobre se efectivamente a conduta foi causa do resultado, ter-se-á, por força do princípio in dubio pro reo, de considerar como não provada a imputação. III – Consequentemente, é de excluir a verificação do nexo de imputação objectiva do resultado (no caso, morte de determinada pessoa) à conduta omissiva do arguido, quando, perante os indícios revelados, e mesmo configurando eles a violação das lexis artis – não foi equacionada, podendo tê-lo sido, a doença determinante do decesso da vítima e foi omitida a realização de um exame de diagnóstico fundamental para a detecção do distúrbio funcional orgânico –, existia comprovadamente a alta probabilidade de ocorrência do fim da vida da paciente. Decisão Texto Integral: Acordam em conferência os juízes na 5.ª Secção Criminal do Tribunal da Relação de Coimbra I. Relatório 1. No âmbito do processo n.º 1131/13.2TACBR do Tribunal Judicial da Comarca de Coimbra, Coimbra – Juízo Inst. Criminal – Juiz 3, encerrado o inquérito o Ministério Público deduziu acusação contra os arguidos A., B., C., D., E., F. e G., imputando, a cada um, a prática, em autoria material, de um crime de homicídio negligente, por omissão, p. e p. pelos artigos 10.º e 137.º, n.º 1, ambos do Código Penal. 2. Inconformados com a acusação os arguidos E., A., G., B. e F. requereram a abertura da fase de instrução, finda a qual, em 03.09.2019, foi proferido despacho de não pronúncia relativamente a todos eles. 3. Do despacho de não pronúncia recorreu o Ministério Público, formulando as seguintes conclusões: 1. No encerramento do inquérito, foi proferido despacho de acusação contra os médicos que prestaram assistência a (…) nos HUC, no período compreendido entre as 21.56 horas do dia 7 de julho de 2013 e as 11.15 do dia seguinte, imputando-lhes a prática de um crime p. e p. pelos artigos 10º e 137º, n.º 1 do Código Penal. 2. Foi depois proferido despacho de não pronúncia, por considerar o Senhor Juiz que se não indicia suficientemente que a morte tenha resultado da conduta omissiva dos arguidos e que essa omissão tenha conduzido à morte da paciente; e que o princípio in dubio pro reo beneficiaria os arguidos quanto ao nexo de causalidade, inexistindo uma probabilidade de futura condenação dos mesmos em julgamento. 3. Afigura-se-nos, porém, que não lhe assiste razão, pois que os elementos reunidos nos autos fazem crer que existe uma possibilidade razoável de futura condenação dos arguidos em julgamento, que se afigura como mais provável do que a absolvição, pelo que deveria ter sido proferido despacho de pronúncia. 4. Nesta matéria é indispensável o juízo pericial, mas afigura-se-nos que a decisão instrutória não considerou corretamente quer o parecer do CML, quer os esclarecimentos prestados pelos Peritos, dos quais resulta, para além da violação das leges artis por parte dos arguidos, que a mesma contribuiu para a morte, a qual não era seguro ou altamente provável que ocorresse caso eles tivessem cumprido o dever de cuidado, como podiam e a que estavam obrigados. 5. Salientamos que no parecer se refere que essa “violação contribuiu para a não realização de diagnóstico de fasceíte necrotizante mais precocemente e consequentemente no atraso da decisão de desbridamento cirúrgico do local da infeção”, que “esta patologia cursa com altas taxas de mortalidade, mesmo quando o diagnóstico e o tratamento é instituído (antibioterapia, desbridamento cirúrgico, terapêutica de suporte de vida) no início do quadro clínico” e que “”O curso clínico desta patologia é geralmente muito rápido nos doentes sem diabetes, mas nos doentes diabéticos pode ser extremamente rápido, sendo necessário em alto grau de suspeição diagnóstica nas fases iniciais”. 6. Sendo que, como o Prof. (…) esclareceu em inquérito, no quadro que a doente apresentava era necessária cirurgia o quanto antes, e que “não podendo o Conselho afirmar com a necessária certeza que se o foco infecioso da doente fosse detetado em momento precoce e realizada a cirurgia esta não teria igualmente falecido, considerando que mesmo nesse caso a taxa de sucesso não teria ultrapassado os 30%, por aquela patologia cursar com altas taxas de mortalidade, especialmente em doentes diabéticos”. 7. E em instrução referiu ainda que com o correto e atempado diagnóstico e a realização do tratamento cirúrgico, a morte não ocorreria necessariamente e que a atuação num momento precoce daria à doente uma possibilidade de sobreviver; e se, como disse, num diabético a doença evolui mais rapidamente, o acompanhamento mais de perto, permitiria um diagnóstico mais precoce e que o tratamento se realizasse mais cedo. 8. Também o Perito nomeado pelo Tribunal referiu tender a concordar com as conclusões da consulta, aventando uma probabilidade de morte de 40% caso a fasceíte tivesse sido diagnosticada mais cedo e uma maior probabilidade de a doente sobreviver; salientamos ainda a referência ao Professor (…), cirurgião que no dia 8, no HG, determinou a realização de angio-tac e a cirurgia de desbridamento. 9. Perante esta prova, entendemos seguro concluir que a taxa de sucesso de uma intervenção atempada em doentes diabéticos é inferior à que ocorreria com doentes saudáveis e não ultrapassará os 30 ou 40%, e que não se pode concluir que no caso a morte ocorreria necessariamente. 10. Tal gravidade e tais reservas não afastam a imputação do resultado à conduta omissiva dos arguidos, que estavam em condições de poder agir doutra maneira e adotar a conduta esperada e que se entendeu terem violado as leges artis, como bem se fundamentou na decisão recorrida. 11. Perante os elementos supra referidos, entendemos que não se verificava uma forte probabilidade de a doente morrer ainda que os arguidos tivessem atuado como podiam e deviam; e só não haverá responsabilidade se a morte seguramente ocorresse ou se fosse altamente provável que viesse a ocorrer, o que não se indicia. 12. Antes se indicia que se os arguidos tivessem adotado a conduta que podiam e a que estavam obrigados teriam diminuído consideravelmente o risco de morte e que ao não terem assim procedido, protelando o diagnóstico e não realizando o tratamento correto, potenciaram o perigo e risco de vida da doente, contribuindo para a sua morte. 13. Não se indiciando que “a f.i.n é em princípio cirurgicamente irreversível, pelo que não é possível … formular uma possibilidade de sobrevivência naqueles termos”, o que não foi referido no parecer nem pelos Senhores Peritos; sendo que os valores referidos quanto à taxa de sucesso da intervenção atempada distanciam-se de uma situação de irreversibilidade; é mesmo referido que a cirurgia que iria ser realizada no HG teria uma possibilidade mínima de sucesso. 14. Perante toda a prova reunida nos autos, e de que salientamos a consulta técnico-científica e os esclarecimentos prestados pelo seu relator, é também nosso entendimento que a conduta dos arguidos contribuiu para a morte de (…); 15. Por os mesmos, como podiam e deviam, não terem procurado identificar e localizar o agente e o foco da infeção, não procedendo à realização de angio-tac, o que contribuiu para a não realização atempada do diagnóstico e consequentemente para o atraso na decisão da cirurgia, conduzindo a um quadro infecioso irreversível que resultou na sua morte. 16. Entendendo-se que os elementos reunidos nos autos não excluem nem suscitam dúvidas quanto à verificação do nexo de causalidade, antes permitem concluir pela existência de indícios suficientes da prática pelos arguidos dos factos e crime pelo qual foram acusados, afigurando-se-nos que em julgamento, com base nesses elementos, é altamente provável a sua condenação ou, pelo menos, é mais provável a sua condenação do que a absolvição. 17. Pelo que, existindo indícios suficientes de todos os factos constantes da acusação, deve o despacho de não pronúncia, que violou o disposto nos artigos 308.º, n.º 1, 283.º, n.º 2 e n.º 3 do Código de Processo Penal e 10º e 137º, n.º 1 do Código Penal, ser substituído por outro que pronuncie os arguidos em conformidade. No entanto, Vossas Excelências melhor decidirão, fazendo JUSTIÇA. 4. Foi proferido despacho de admissão do recurso. 5. Ao recurso responderem os arguidos (transcrição das conclusões): B. 1. Por tudo quanto antecede, afirmamos que não assiste razão à posição sustentada pela Dmª Magistrada do Ministério Público. 2. O arguido, tendo que cuidar da infeliz paciente (…), num episódio de Serviço de Urgência ocorrido a partir do início do dia 8 de Julho de 2013, agiu nos atos médicos praticados, de forma correta, sem violação de qualquer preceito legal. 3. O arguido, não contribuiu de forma nenhuma para que a paciente (…), por ele observada nos Serviços de Urgência do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra, viesse a falecer. 4. O arguido agiu sempre, no contacto que teve então com a paciente, no cumprimento escrupuloso das suas “legis artis”. 5. Doutro modo, também não violou nenhum dever de cuidado, que estivesse obrigado a cumprir, de forma mais específica ou incisiva, que tenha que ser aferido pelos protocolos de diagnóstico e terapêutica, ou de execução ou procedimentos médicos. 6. Inexistem nos autos, quaisquer elementos que possam permitir o estabelecimento de qualquer causalidade adequada, entre o comportamento do arguido enquanto médico, e o falecimento da infeliz (…). 7. Não há factualidade nos autos, que permitam demonstrar o nexo causal efetivo e a conexão típica, entre um ato eventualmente negligente do arguido e o decesso da paciente (…). 8. De igual modo, também não fluem dos autos elementos sérios e idóneos que permitam indiciariamente que seja, realizar a imputabilidade penal ao arguido. 9. O arguido, cuidou da paciente e praticou atos médicos de acordo com as regras científicas e técnicas e princípios profissionais, que como médico tem a obrigação de conhecer. Agiu de acordo com o complexo de regras adotadas genericamente pela ciência médica. 10. De acordo com o que se alegou, nas presentes contra-alegações de recurso, e de tudo quanto consta dos autos, o arguido inicialmente diagnosticou à doente uma mialgia, face a roptura muscular, porque todos os sinais clínicos que a mesma apresentava, eram com tal diagnóstico compatíveis. 11. Inicialmente o exame médico que lhe vem a conhecimento, um ecodopler, pedido pela colega que o antecedeu, levava nesse sentido. Todos os sinais eram coerentes com tal diagnóstico. 12. Observou a paciente no Serviço de Urgência sempre com a paciente monotorizada e hemodinamicamente estável. 13. Quando perscrutou alteração do edema da perna da paciente, para além de anteriormente ter pedido RX, e de lhe ter ministrado ao longo da noite, medicamentação atinente ao seu estado, resolveu pedir exames microbiológicos para hemocultura e exames microbiológicos, através de análises. 14. Ministrou à paciente de forma empírica antibioterapia. 15. Sai de turno de serviço por cerca das 08H00 da manhã, conquanto ainda se mantenha no Serviço depois de passar o mesmo ao colega que o substituiu. 16. Mais tarde pelas 16H00 desse dia 8 de Julho de 2013, - no Hospital dos Covões -, a paciente vem a falecer, vítima de fasceite necrotizante infeciosa. 17. As regras impõem que o médico deve agir segundo as exigências das “leges artis” e os conhecimentos científicos existentes na arte, à altura dos factos. 18. Que devem atuar, como o fez o arguido, de acordo com um dever objetivo de cuidado. 19. O arguido assim fez e utilizou as técnicas adequadas. 20. Durante o tempo de internamento da doente a mesma não apresentou sinais claros de infeção, não estando errado o diagnóstico de mialgia por roptura muscular, face aos sinais apresentados sendo com os mesmos compatível. 21. Os sinais que a paciente apresentava, não eram compatíveis com a fasceite infeciosa necrotizante, que veio a vitimizar a paciente (…). 22. O arguido não violou as “leges artis” nem o especial dever de cuidado. A sua atuação não foi ilícita. 23. Nos autos, não se apuraram factos com relevância, que indiciariamente se possam considerar idóneos e suficientes para que submetido o arguido a julgamento, aí fosse provável a aplicação de uma pena ou de uma medida de segurança. 24. Nesse sentido a decisão instrutória também se orientou, consagrando a NÃO PRONÚNCIA do arguido. 25. Não existem nos autos e a decisão instrutória assim consagrou, os indícios a que alude o artigo 308.º do Código de Processo Penal, pelo que o mesmo não foi violado pela douta sentença em recurso, como adianta no seu recurso a Magistrada recorrente. 26. De igual modo não resultam violados, como invoca a Dmª Magistrada do Ministério Público, os artigos 283.º, n.º 2 e 3 do Código de Processo Penal e os artigos 10.º e 137º n.º 1 do Código Penal. 27. Deve, por conseguinte, ser negado provimento ao recurso, ora interposto pela Sr.ª Magistrada do Ministério Público, e mantida na íntegra a douta decisão recorrida. Assim se fará JUSTIÇA, Venerandos Juízes – Desembargadores. F: 1. Andou bem o Meritíssimo Juiz de Instrução ao não pronunciar os arguidos nos presentes autos. 2. A fasceíte necrotizante é uma patologia que cursa com altas taxas de mortalidade, mesmo quando o diagnóstico e o tratamento é instituído no início do quadro clinico e que, o curso clinico desta patologia é geralmente muito rápido nos doentes sem diabetes, mas nos doentes diabéticos pode ser extremamente rápido. 3. A fasceíte necrotizante é uma patologia extremamente rara. 4. Situações de fasceíte necrotizante têm que ter outros sintomas associados para que se possa colocar esse diagnóstico como uma possibilidade, nomeadamente, sinais cutâneos visíveis, o que não aconteceu no presente caso. 5. A fasceíte necrotizante não pode ser diagnosticada sem exames complementares específicos, cujos resultados demoram vários dias. 6. A vítima faleceu poucas horas depois de ter sido observada pelos arguidos. 7. Os resultados dos exames que permitiriam confirmar a existência da fasceíte necrotizante não seriam disponibilizados em tempo para que se pudesse aplicar qualquer tratamento à vítima. 8. Não havia quaisquer sintomas que pudessem indiciar que se estaria perante uma situação de fasceíte necrotizante. 9. Não obstante, foram feitas colheitas e foram mandados fazer exames microbiológicos. 10. As probabilidades de o resultado morte se verificar eram muito elevadas, independentemente da ação ou da omissão dos arguidos. 11. A intervenção do arguido Dr. (…) na observação da doente (…), aconteceu quando foi chamado à sala de emergência para realizar uma avaliação do ponto de vista da ortopedia de forma a possibilitar eventual diagnóstico/terapêutica. 12. Do ponto de vista ortopédico, exclui-se, naquele momento, o diagnóstico do síndrome compartimental. 13. A observação clinica efetuada pelo arguido Dr. F. na sala de emergência, aconteceu por indicação da equipa ortopédica de urgência e em resposta ao pedido de observação da doente pela especialidade de ortopedia. 14. O procedimento adotado foi o procedimento médico normal naquele tipo de situações, sempre respeitando as leges artis profissionais. 15. Não cabia, à parte de ortopedia, naquela situação, a adoção de qualquer outro procedimento além dos que foram adotados pelo arguido F.. 16. O parecer técnico-científico constante dos autos refere expressamente, relativamente ao arguido Dr. F., que, perante os dados do processo, a conduta daquele foi consentânea com as boas práticas médicas. 17. Não houve, portanto, por parte do Dr. F., uma prática compatível com a incompetência ou negligência, nem violação das legis artis. 18. O crime aqui em causa – homicídio por negligência, p. e p. pelo artigo 137º, n.º 1 do Código Penal -, pressupõe que: - o agente assuma um comportamento comissivo ou omissivo; - esse comportamento viole o dever (objetivo e subjetivo) de cuidado; - a verificação do resultado morte de uma pessoa; - a imputação desse resultado à conduta do agente. 19. Ou seja, recaindo sobre o agente «um dever jurídico que pessoalmente o obrigue a evitar esse resultado» (art.º 10.º do CP), para que se possa imputar a alguém uma conduta negligente, o artigo 15.º exige que ele tenha violado quer o dever objetivo, quer o subjetivo de cuidado. 20. Para que o resultado em que se materializa o ilícito típico possa fundamentar a responsabilidade não basta a sua existência fáctica, sendo indispensável que possa imputar-se objetivamente à conduta e subjetivamente ao agente. 21. Determinada ação ou omissão será causa de certo evento se, tomadas em conta todas as circunstâncias conhecidas do agente e as mais que um homem normal poderia conhecer, essa ação ou omissão se mostrava à face da experiência comum como adequada à produção do referido evento, havendo fortes probabilidades de o originar – cf. Galvão Teles, in Manual do Direito das Obrigações. 22. Como sublinha Helena Moniz (in Risco e negligência na prática clinica, Revista do Ministério Público, 130, Abril/Junho 2012, págs. 89/90), “Também no âmbito da atividade médica/clínica a eventual responsabilidade penal por negligência deve fundamentar-se na realização de uma conduta com violação de um dever objetivo de cuidado, na realização de uma conduta diferente da conduta devida e esperada. Tem de ser provado que, se o dever de cuidado tivesse sido cumprido, o resultado não se teria produzido, ou teria sido possível evitar a sua produção. 23. Entre nós, o simples cumprimento da legis artis afasta automaticamente qualquer análise do comportamento (nomeadamente, afasta qualquer averiguação quanto ao cumprimento, ou não, do dever de cuidado) por se entender, por força do art.º 150º, n.º 1, do CP, que se trata de um comportamento irrelevante para o direito penal. A conduta realizada com as finalidades previstas no art.º 150.º, n.º 1, ainda que geradora de um resultado infeliz, não será escrutinada quanto a uma possível violação de um dever de cuidado, sempre que se conclua que aquela conduta foi realizada de acordo com todas as regras da atividade médica”. 24. A conduta do Dr. F. não feriu nem violou as legis artis, quer na elaboração do diagnóstico, quer na tomada de decisão clínica. 25. Por conseguinte, não se vislumbrando má prática médica, tendo o arguido aplicado as regras generalizadamente reconhecidas da prática e da ciência médica, teremos de concluir que usou de cuidado e, inexistindo a violação do dever de cuidado que caracteriza o tipo de ilícito negligente, a sua conduta não pode ser considerada um crime (designadamente o de homicídio por negligência). Sem prescindir, 26. É igualmente de salientar o facto de o registo clinico que consta no processo, efetuado pelo arguido Dr. F., traduz, não a orientação exclusiva deste, mas sim a orientação unanimemente decidida por toda a equipa de urgência de ortopedia, após avaliação e discussão do caso em equipa, relativamente à história e condição clínica da doente no momento da observação clínica. 27. O arguido Dr. F., à data dos factos, era Interno do 2.º ano da especialidade de Ortopedia. 28. E, como refere o Regime Jurídico da Formação Médica (decreto-lei n.º 203/2004, de 18 de agosto, com as alterações introduzidas pelo decreto-lei n.º 45/2009, de 13 de fevereiro, nomeadamente no n.º 2 do art.º 2º, bem como o Regulamento do Internato Médico (Portaria n.º 251/2011 de 24 de Junho), no seu n.º 4 do art.º 2.º, “o exercício autónomo da medicina é reconhecido a partir da conclusão, com aproveitamento, do segundo ano de formação do internato médico” (sublinhado nosso). 29. Durante o internato os internos atuam segundo as instruções do orientador de formação/responsável do estágio. 30. O médico formador tem um dever de garante face à atuação do médico interno que pode ser uma concreta fonte de perigo, podendo por essa vida ser responsabilizado, por omissão do dever de agir. 31. Sempre que o médico interno atuar de acordo com as instruções do seu orientador de formação e dessa atuação derivar um dano para o doente, por princípio só o orientador deve ser responsabilizado. 32. A decisão clínica registada pelo Dr. F., aqui arguido, no processo da vítima foi orientação unanimemente decidida por toda a equipa de urgência de ortopedia, após avaliação e discussão do caso em equipa, relativamente à história e condição clínica da doente no momento da observação clínica. 33. O Dr. F., aqui arguido, à altura dos factos médico interno do 2º ano, atuou de acordo também com as indicações dos médicos especialistas. 34. Não poderia nunca o Dr. F. se responsabilizado pela sua atuação, ainda que essa atuação não estivesse de acordo com as boas práticas médicas, que estava. 35. Não obstante, já se viu, e consta inclusivamente da Consulta Técnico-Científica junto aos autos, que a atuação do Dr. F. esteve de acordo com as boas práticas médicas. 36. De todos os elementos constantes nos autos, quer recolhidos em fase de inquérito, quer já em fase de instrução, não existem quaisquer indícios de que o arguido F. tenha tido qualquer conduta que, por ação ou omissão, tivesse como consequência direta o falecimento da vítima. 37. Não estão recolhidos no processo indícios suficientes de se terem verificado os pressupostos de que depende a aplicação ao arguido Dr. F. de uma pena ou de uma medida de segurança. 38. Pelo que deverá assim, ser confirmado o despacho de não pronúncia do Meritíssimo Juiz de Instrução. Termos em que deve o recurso interposto, a que aqui se responde, improceder, fazendo desta forma, V. Exas., a acostumada JUSTIÇA! E. No sentido de não ser a decisão de não pronúncia merecedora de censura porquanto não foram violados quaisquer normas, designadamente as indicadas pelo recorrente, resultando da mesma a opinião dos peritos “de que, ainda que realizada a TAC – a cuja omissão se “resume” a atuação de todos os arguidos – a prognose do resultado morte era de verificação muitíssimo mais elevada do que a de resultado “não morte”, o que deverá conduzir à improcedência do recurso. G. “A prova recolhida não consente da suficiente indiciação de violação da leges artis por banda do arguido. O parecer técnico científico, em bom rigor e em termos que estão longe de poderem ser considerados conclusivos, seguros e conducentes à inequívoca afirmação de que foi pela violação das leges artis pelos arguidos que o resultado verificado ocorreu e/ou foi potenciado”, razão pela qual não deve ser dado provimento ao recurso. 6. Na Relação o Exmo. Procurador-Geral Adjunto emitiu parecer no sentido de o recurso merecer provimento. 7. Cumprido o n.º 2, do artigo 417.º do CPP apenas o recorrido E. reagiu, pugnando pela improcedência do recurso. 8. Realizado o exame preliminar e colhidos os vistos foram os autos à conferência, cabendo, pois, decidir. II. Fundamentação 1. Delimitação do objeto do recurso Tendo presente as conclusões, pelas quais se delimita o objeto do recurso, sem prejuízo do conhecimento de eventuais questões de natureza oficiosa, no caso em apreço importa decidir se contém os autos indícios suficientes da prática pelos arguidos do crime de homicídio negligente, p. e p. pelos artigos 10º e 137º, n.º 1, do Código Penal, concretamente no que concerne ao nexo de imputação objetiva. 2. A decisão recorrida Ficou a constar do despacho de não pronúncia [transcrição parcial]: O Ministério Público deduziu acusação, requerendo o julgamento perante Tribunal Singular dos arguidos: - A., solteira, médica, nascida a 08/01/1986, filha de (…) e de (…), natural de (…), concelho de (…), residente na (…), (…); - B., casado, médico, nascido a 29/01/1974, filho de (…) e de (…), natural de (…), concelho de (…), residente na Rua (…), n.º (…), (…); - C., casado, médico, nascido a 06/02/1986, filho de (…) e de (…), natural da freguesia e concelho de (…), com morada profissional no CHUC – Centro Hospitalar Universitário de Coimbra, Serviço de Medicina, (…), (…); - D., casado, médico, nascido a 21/08/1946, filho de (…) e de (…), natural da freguesia e concelho da (…), residente na Rua (…), n.º (…), (…); - E., solteiro, médico, nascido a 13/12/1980, filho de (…) e de (…), natural da freguesia e concelho de (…), residente na (…), Lote (…), (…); - F., casado, médico, nascido a 18/01/1986, filho de (…) e de (…), natural da freguesia de (…), concelho de (…), residente na Rua (…), n.º (…), (…); e, - G., casado, médico, nascido a 20/01/1971, filho de (…) e de (.), natural da freguesia de (…), concelho de (…), residente na Rua (…), n.º (…), (…). Imputando-lhes a prática, a cada um dos arguidos, em autoria material de um crime de homicídio negligente, por omissão, p. e p. pelos art.ºs 10º e 137º, n.º 1, do Código Penal; Inconformados com tal despacho vieram os seguintes arguidos requerer a abertura da instrução: 1º - O arguido A., a fls. 607 ss, alegando em síntese: - que não praticou o crime que lhe é imputado, pois o requerente era interno da especialidade de cirurgia do aparelho digestivo, patologia da mama, parede abdominal, cirurgia laparoscópica e cirurgia abdominal do trauma e observou a paciente pelas 9h 30 m da manhã quando esta se encontrava, há cerca de 10 horas na urgência e quando havia já sido observada por vários médicos e feita colheita de culturas microbiológicas e quando havia sido já efetuada uma ecografia dos tecidos moles ao nível da região polipteia e gemelar; a paciente estava à responsabilidade do serviço de medicina interna e tendo o requerente sido chamado por dor e edema na perna direita, para avaliar da hipótese de poder ser necessário cuidados cirúrgicos por parte de Cirurgia Geral e com base nas análises e exames já efetuados; face ao quadro clinico e em face da observação da paciente entendeu o requerente que a mesma deveria ser observada pela especialidade de Ortopedia uma vez que a dor e o edema se verificavam num dos membros do corpo e consequentemente seria a especialidade de Ortopedia a competente para melhor a avaliar; - face aos sintomas apresentados no momento da sua observação e aos exames e história clinica do paciente que em nada apontava para o diagnóstico de fasceíte necrosante entendeu o requerente que a paciente, naquele momento não necessitava de cuidados a prestar pelo serviço de Cirurgia Geral; - não era exigível ao requerente – que ainda por cima era apenas interno que ordenasse a colheita de culturas (tanto mais que tal já havia sido feito) ou que ordenasse a realização de uma TAC porquanto possuía um exame imagiológico realizado há menos de 12 horas que nada de anormal - pelo menos no que a especialidade de cirurgia geral dizia respeito, pelo que nenhum motivo médico atendível tinha o ora requerente para ordenar tal exame; - o seu colega que observou a paciente imediatamente após o ora requerente, designadamente do serviço de ortopedia também entendeu não ser de solicitar tal exame nem haver necessidade de qualquer intervenção por parte da ortopedia pelo que o requerente não foi negligente, antes pelo contrário, pelo que não violou qualquer leges artis, sendo que o requerente ainda não era médico especialista encontrando-se ainda em fase de informação e aprendizagem e sujeito a tutela dos médico especialistas em cirurgia geral que se encontravam de serviço motivo pelo qual a doente foi vista pelo requerente juntamente com o especialista O. e o caso discutido com o mesmo; - por outro lado não existe nenhuma garantia que caso o ora requerente tivesse solicitado a realização de uma TAC que os resultados da mesma permitiriam fazer o diagnóstico antes de atingir sintomas visíveis o que no momento em que observou a doente esta não apresentava, o que é salientado no ponto 8 da consulta Técnico Cientifica realizada e onde é claramente dito que mesmo que tivesse sido realizada a TAC estas poderia não ajudar a esclarecer de forma precisa o diagnóstico, sendo que mesmo que o requerente tivesse solicitado a realização quer dos exames microbiológicos quer da TAC ainda assim nenhuma garantia existia que o resultado morte não tivesse sido produzido. - acresce que o resultado dos exames microbiológicos – mesmo que não tivessem sido pedidos e foram – demoram sempre entre dois a sete dias a estar concluídos o que não permitiria, como não permitiu ajudar no concreto diagnóstico; também não é possível concluir que as imagens recolhidas com a TAC poderiam ajudar a esclarecer de forma precisa o diagnóstico, pelo que não é possível afirmar que tais ações eram adequadas a evitar o resultado e muito menos com a certeza exigida para sustentar uma acusação de homicídio; - Com tais fundamentos conclui que não é possível concluir que as ações omitidas eram adequadas a evitar a morte, sendo que o requerente não incumpriu nenhuma das leges artis, antes a morte da vítima ficou a dever-se a uma longa doença extremamente agressiva tanto mais que aliada aos antecedentes pessoais de diabetes tipo 1 e muito difícil de diagnosticar atempadamente e não a qualquer omissão médica pelo que deve ser proferido despacho de não pronúncia. * 2º - A arguida A., veio requerer a abertura da instrução, alegando em síntese: - que não praticou o crime que lhe está a ser imputado, pois a sua intervenção no caso foi correta e não podia ter sido outra nem lhe era exigível outro tipo de abordagem à paciente no momento em que a observou e acompanhou; - a arguida acompanhou a doente durante um período de 15 minutos, entre as 23.45 e as 00h, período durante o qual só teve tempo para realizar uma primeira abordagem médica tomando a iniciativa que lhe competia para uma análise mais aprofundada do problema – a solicitação de “avaliação analítica com D dímeros e uma ecografia dos tecidos moles ao nível da região poplítea e gemelar”. - Para além dos exames solicitados a arguida prescreveu à paciente medicação destinada a acalmar a dor, à correção da hiperglicemia e hipovolemia e após esta primeira observação médica, a arguida procedeu de acordo com o que lhe era exigido como interna do primeiro ano de Medicina Interna e sinalizou a doente ao seu superior hierárquico o coarguido B. relatando a história clinica de procedimentos terapêuticos que havia adotado em relação à paciente e os exames complementares de diagnósticos solicitados; a arguida valorizou o facto de a doente apenas referir dor ao nível do membro inferior direito com 4 dias de evolução e de vómitos com cerca de um dia de evolução que a impossibilitam de hidratar, não existirem alterações cutâneas compatíveis com celulite, erisipela ou outra possível porta de entrada para um agente infecioso e apesar de se encontrar hipotensa, não apresentava sinais de hipoperfusão cerebral, renal ou periférica; - Sem o resultado dos exames solicitados não era possível à Arguida tomar qualquer outra iniciativa de abordagem clinica tanto mais que o relatório da ecografia só ficou disponível às 00,04h quando já não se encontrava ao serviço, Com tais fundamentos concluem requerendo a sua não pronúncia e arquivamento dos autos; * 3º- O arguido G., veio requerer a abertura da instrução, alegando em síntese: - o arguido não praticou o crime de que se encontra acusado sendo que a acusação se limita a atribuir em abstrato negligência no tratamento e diagnóstico da vítima à globalidade dos médicos que a atenderam sem precisar no caso concreto quais os atos que o requerente praticou e que se consideram desadequados em face da aparente situação clinica da vítima e quais aqueles que deveriam ter sido praticados em face da aparente situação clinica da vítima; - a conduta que o arguido adotou em relação à vítima não merece qualquer crítica quer por colega de profissão quer por parte da lei; sendo de referir que o arguido contactou pela primeira vez com a paciente doze horas e meia depois desta ter dado entrada no serviço de urgência, factualidade importante pois a vítima padecia de doença grave e de desenvolvimento rápido há pelo menos quatro dias e na altura que o requerente a observou encontrava-se já em estado crítico, pelo que no contexto dos atos médicos praticados pelo arguido assumiu relevância a estabilização e manutenção dos sinais vitais da vítima bem como a regularização da diabetes sem os quais qualquer terapêutica é afastada; - no que concerne à pesquisa da identificação concreta do foco infecioso constatou o arguido que as análises pertinentes para o efeito tinham já sido requisitadas por colegas médicos que anteriormente tinham observado a vítima; conforme relatório do episodio de urgência de fls. 85 ss e ao contrário do que consta da acusação os médicos B. e C. solicitaram as análises possíveis à luz do quadro clinico apresentado pela paciente, ou seja hemoculturas e microbiologia da urina; se tais análises tinham sido solicitadas por médicos que estiveram com a vítima antes do arguido G. a este só restava esperar o resultado de tais análises; resultado que demora em média 48 horas para microbiologia de urina e sete dias para a hemocultura; - o resultado dessas colheitas somente após a ocorrência do falecimento da paciente foi conhecido sendo que à paciente já estava a ser administrada antibioterapia no momento em que é acompanhada pelo arguido G., e antiobioterapia que se justificava plenamente à luz da existência de um foco infecioso e cuja alteração ou ajuste não se colocava na medida em que o resultado das análises efetuadas e que poderiam apontar essa necessidade não era ainda conhecido. Contudo é de referir que a antibioterapia que estava a ser administrada à paciente é compatível com a sua patologia e consequentemente o antibiótico aplicado tem espectro de atuação contra a bactéria Streptococcus pyagenes (Grupo A) causadora do surto infecioso da vítima circunstância que não poderia ser alheia ao inquérito realizado; - Já em relação a exames de imagiologia é discutível a real eficácia da anglo-TAC para efeitos de deteção e localização do foco infecioso, como se depreende do quesito 8 e da Consulta Técnico Cientifica de fls. 342 ss; - Acresce que num contexto protocolar em sede de serviço de urgência tal exame somente pelas especialidades de ortopedia ou cirurgia poderia ser requisitado para a paciente; - Acresce ainda que a circunstância de a Fasceite Infeciosa Necrotizante da doente não se ter manifestado através de flictenas, sintoma evidente de tal doença senão aquando se encontrava já no CHUC-HG e entretanto com o agravamento do estado clinico da doente foi claro ao requerente a necessidade de internamento da paciente em medicina intensiva e perante a ausência de vaga nesse serviço hospitalar junto dos HUC pelo que decidiu o arguido G. a transferência da paciente para aqueles serviço instalado no CHUC-HG pelo que nenhuma censura pode ser feita ao requerente como aliás se depreende da respos aos quesitos n.ºs 37º e 38º da Consulta Técnico-científica. Daí que nenhuma omissão pode ser imputada ao arguido G. que tenha de alguma forma concorrido para a produção do resultado típico e em bom rigor tal imputação não é levada a cabo em qualquer lugar, ou por qualquer meio de prova não obstante essa imputação e correspondente nexo causal se tornar necessário à luz da Lei Penal; - Antes pelo contrário a prova recolhida nos autos aponta em sentido inverso sendo que o nexo de causalidade da morte da doente em relação à conduta do arguido aponta no sentido que mesmo que tivessem sido efetuados aqueles exames impostos e omitidos e tivesse sido submetida a cirurgia conclui a consulta que a possibilidade de evitar a morte seria muito pouco provável, pelo que não se pode imputar ao requerente aquele resultado morte em conformidade com o critério normativo plasmado no art.º 10º, n.º 1 e 2 do Código Penal da teoria da causalidade adequada. Com tais fundamentos conclui requerendo a sua não pronúncia. * 4º- O arguido B., veio requerer a abertura da instrução, alegando em síntese o arguido não praticou o crime de que se encontra acusado, nem violou quaisquer leges artis na sua atuação; - o requerente recebeu a doente pelas 00h e a mesma vinha medicada com perfusão de insulina e soro fisiológico e tendo tido conhecimento que a colega que o antecedeu tinha de igual modo requisitado uma ecografia cujos resultados se aguardavam; o arguido estava perante uma doente diabética de Tipo 1, com queixas a nível da região gemelar do membro inferior direito; o exame objetivo apresentava faces pálida e o membro inferior direito apresentava aumento de volume a nível gemelar, discreto aumento de temperatura local, dor á palpitação do cavado do poplíteo e região gemelar com empastamento, não apresentando sinais de picada ou rubor e o sinal de Homans era positivo, para além da ecografia a colega tinha pedido avaliação analítica com dímeros. É neste quadro que o arguido B. assume a doente quando a observa, por cerca da 1 00 h, se encontrava monitorizada, com sinais vitais estáveis mantendo glicémias altas. Entendeu então o arguido realizar uma gasometria que veio a mostrar que a doente tinha uma acidose metabólica moderada a grave, com pH de 721, hipocaliémia ligeira de 3,1 mmol/l e lactatos de 2, 06mmol/l; confrontado com o diagnostico de cetoacidose diabética, no contexto da diabetes de Tipo 1 descompensada, entendeu o arguido ministrar à paciente um soro fisiológico de 1000ml com 3 ampolas de cloretos de potássio, a perfundir a 500cc/hora durante duas horas e posteriormente a 250cc/hora mantendo a perfusão de insulina que já estava ministrada; programou ainda glicémia horárias para ajuste da perfusão de insulina e monotorização da resposta à terapêutica; entretanto chegada à urgência o arguido vai ter em conta para análise do estado do paciente, a ecografia que entretanto havia sido solicitada pela colega que antecedeu ao serviço; presente tal exame, uma ecografia aos tecidos moles realizada ao membro inferior direito da paciente e atento o seu teor o arguido o arguido encontrava-se confrontado com um diagnóstico de cetoacidose diabética e o exame ecográfico não lhe aponta nenhum sinal de espessamento subcutâneo ou ar sendo que em face de tais sinais não podia representar a existência de fasceite infeciosa necrotizante que são usados no seu diagnostico precoce sendo que a doente não apresentava um quadro clinico nesse sentido; - o quadro clinico da paciente a evoluir há quadro dias conjugado com a observação da ortopedia realizada aproximadamente 24 horas antes, apontando para um quadro compatível com mialgia e por outro face à ausência de sinais inflamatórios francos, a nível gemelar, não indicavam tratar-se de foco infecioso, sendo que na altura se estava bem longe de se poder encarar a hipótese supra referida; a paciente para além dum ligeiro aumento de volume da região gemelar e discreto aumento da temperatura local não apresentava eritema ou calor, nem alteração da coloração da pele, com aparecimento de lesões eritemato-purpúreas e posteriormente azul acinzentadas, ou sequer bolhas com grangrena evidente; a doente apresentava-se apirética, dado que a temperatura auricular de 37, 4 c, em uso no Serviço de Urgência corresponde a apirexia; não apresentava hipotensão e os lactatos estgavam >4m mol/l pelo que com todos estes sinais de análise objetiva a doente não apresentava critérios de confirmação médica de caso suspeito de sépsis; tal se constatava existir por cerca das 02 h e ainda pelas 03 00 do dia 7 de julho de 2013; Ao longo da noite a doente foi monitorizada através do monitor e vigilância e por inúmeras vezes o arguido se abeirou da paciente com vigilâncias de tensões arteriais e electrocardiográficas de forma contínua, com vigilâncias horária de glicémias apesar das solicitações de trabalho dum Serviço de urgências, não foi descurada a sua presença junto da paciente; cerca das 3h15 falou com a doente e realizou observação clinica da perna, tendo constatado os mesmos sinais e manutenção da impressão clinica com a mesma estabilidade hemodinâmica; nas sucessivas avaliações apesar da doente manter dor não se notou o aparecimento de quaisquer outros sinais na região gemelar que levasse o arguido a agir de forma diversa acrescido do facto de que a avaliação seriada e horária das glicémias, mostrasse controlo do quadro de descompensação diabética, pelo que mantinha a mesma impressão clinica da estabilidade; Cerca das 05 h o arguido alertado pela enfermeira (…) de que a doente mantinha queixas na região gemelar, foi então a paciente reavaliada pelo arguido e medicada convenientemente, apesar de uma certa agudização da dor, os sinais do exame objetivo anteriormente realizado à perna permaneciam estáveis sem qualquer alteração: - Na avaliação realizada pelas 8h, o arguido constatou que a paciente se encontrava sudorética e que lhe deu a noção de algum aumento do edema da perna direita, tendo em conta a primeira observação realizada pelo arguido, pelo que o arguido decidiu cerca das 8h 15 m pedir: controlo analítico, culturas de sangue e urina e iniciar empiricamente antibioterapia com levoploxacina, então constatou-se que a doente mostrava pioras no sei estado clinico, ficando hipotensa; em consequência a paciente foi transportada para a sala de emergência onde lhe foi colhida as culturas e iniciou antibiótico, que não foi a levoploxacina que havia sido prescrita pelo arguido, mas um outro antibiótico de mais alargado espectro, prescrito por outro colega em face do agravamento da situação; só a partir das 8h 15m do dia 8 de Julho de 2013 começou a pairar a hipótese de choque séptico, com o foco infecioso ao nível da região gemelar; para o arguido era então claro que a existir um foco infecioso na região gemelar, a antibioterapia era insuficiente para salvar a vida da paciente; o arguido e outros médicos que consigo reuniram consideraram que não era claro que o foco de sépsis fosse a região gemelar, contudo entenderam o arguido e os outros médicos que a examinaram a paciente que não se encontrava identificado o foco de sépsis sendo urgente convocar o caso à Medicina Intensiva e à Cirurgia, pois caso tal foco fosse em tal região teria a Cirurgia de intervir, pelo que o arguido pelas 9h apresentou o caso ao médico (…) e por ter terminado o seu turno de serviço transferiu a questão ao arguido G. que o substituía; O arguido considera que não violou as boas práticas médicas, ao contrario do sustentado pelo MP na acusação, pois as leges artis determinam que se avance para os exames médicos microbiológicos e exames para localização do foco infecioso através da imagem como tomografia computorizada, torácico, abdominal pélvico e de membros inferiores com especial atenção ao membro edemaciado mas tais exames são complementares de diagnostico, quando ocorram circunstâncias, através do exame objetivo do paciente, pelo que entende o arguido que seria um exagero, tomar tal atitude quando o quadro clinico não o aconselhava, pois como referido o arguido constatou que a paciente poderia padecer duma cetoacidose diabética, e não apresentava como sinal nenhum espessamento subcutâneo ou ar, como a observação em ortopedia, apontava um quadro compatível com mialgia, pois não tinha sinais inflamatórios francos a nível gemelar, não apresentava eritema ou calor, não tinha alteração da coloração da pele; não tinha lesões eritemato- purpúreas e posteriormente azul-acinzentadas, nem tão pouco bolhas com gangrena evidente; a doente estava apirética e nem tão pouco apresentava hipotensão, tendo os lactatos < 4 m mol/l perante tal quadro que não é suscetível de implicar uma sépsis pelo que não se justificava a realização dos referidos exames pelos exame objetivo e sinais apresentados até às 8h, e não fazia qualquer sentido um diagnóstico de fasceite infeciosa necrotizante; Só a partir das 8h em face da agudização do estado da paciente com a agudização do estado da paciente que apresentando-se sudorectica e havendo noção de algum aumento do edema na perna direita, levou o arguido a mudar a sua posição relativamente ao “ modus faciendi” clínico e assim decide então, fazer culturas de sangue e de urina e iniciar a antibioterapia porque se lhe representou então a hipótese de choque séptico com foco infecioso na região gemelar e agiu em conformidade ciente de que a partir daquela altura que iniciou a toma do antibiótico para esta hipótese não implicava a cura da paciente, sendo necessário para o efeito convocar a cirurgia e por isso contactou a medicina intensiva e a cirurgia, pelo que entende o arguido que não violou as leges artis nos termos supra referidos; - o arguido não omitiu qualquer dever de cuidado em relação à paciente muito menos que qualquer sua omissão tenha causado o resultado morte da mesma, pois sempre foi cuidadoso e agiu segundo as “leges artis” e discorda da imputação que lhe é feita pois a doente ficou disponível para ser intervencionada pela cirurgia, desde cerca das 11horas da manhã do dia 8-7-2013 e que só ficou pronta para uma intervenção cirúrgica pelas 16 horas do mesmo dia; Com tais fundamentos conclui requerendo a sua não pronúncia e subsequente arquivamento dos autos. * O arguido F., inconformado com a acusação contra si deduzida veio requerer a abertura da instrução, alegando em síntese: - O arguido não praticou o crime de que se encontra acusado, pois a sua conduta foi consentânea com as boas praticas médicas, quer quando ao diagnostico, quer quanto à decisão clinica aliás como se alcança da prova reunida em sede de inquérito, sendo que na consulta técnico cientifica na resposta ao quesito 35º em relação ao procedimento adotado pelo arguido requerente conclui-se da sua correção, bem como na resposta ao quesito 36º onde se conclui que a decisão de F. foi consentânea com as boas praticas médicas em relação ao diagnostico e à sua decisão inexistindo deste modo qualquer negligência nem violação das legis artis; - em relação ao registo clinico que consta no processo e efetuado pelo arguido requerente, traduz não a orientação exclusiva deste mas sim a orientação unanimemente decidida por toda a equipa de urgência de ortopedia, após avaliação e discussão do caso em equipa relativamente à história e condição clinica da doente no momento da observação clinica conforme documentos n.º 1 e 2 e que aqui se reproduzem, o que não podia ser diverso uma vez que o requerente era interno do 2º ano de especialidade de Ortopedia e como refere o regime jurídico de formação médica o exercício autónomo da medicina é reconhecido a partir da conclusão com aproveitamento, do segundo ano de formação do internato médico DL n.º 203/2004, de 18 de Agosto, sendo que o Internato Médico é um processo único de formação médica especializada, teórica e prática, tendo o objetivo habilitar o médico ao exercício tecnicamente diferenciado na respetiva área profissional de especialização, pelo que durante o internato os internos atuam segundo as instruções do orientador de formação responsável pelo estágio, sendo que o exercício autónomo da medicina é reconhecido a partir da conclusão com aproveitamento do segundo ano de formação do internato médico em conformidade com a Portaria n.º 251/2011, de 24 de Junho sendo que o médico formador tem um dever de garante face à atuação do médico interno que pode ser uma concreta fonte de perigo e podendo ser responsabilizado por omissão do dever de agir; a responsabilização do médico interno ocorre sempre que violar um seu dever objetivo de cuidado e por isso cometer um crime por negligência, mas com vista a avaliação da conduta do médico interno é necessário apurar os conhecimentos e a experiência que adquiriu durante o período de formação, sendo que uma das situações em que o médico interno pode ser responsabilizado é quando pratica atos sozinhos e para os quais ainda não está preparado ou quando claramente exorbita das suas funções; sempre que o médico interno atuar de acordo com as suas instruções do seu orientador de formação e dessa atuação derivar um dano para o doente por principio só o orientador deve ser responsabilizado e no caso concreto a decisão registada pelo requerente F. no processo da doente foi orientação unanimemente decidida por toda a equipa de urgência de ortopedia após avaliação e discussão do caso em equipa, relativamente à historia e condução clínica da doente no momento da observação clinica, equipa onde se integravam dois médicos especialistas em Ortopedia, sendo que o requerente à data dos factos era médico interno do 2º ano, atuou de acordo também com as indicações dos médicos especialistas pelo que nunca o requerente pode ser responsabilizado pela sua atuação, ainda que essa atuação não estivesse de acordo com as boas práticas médicas. Com tais fundamentos conclui requerendo a sua não pronúncia e subsequente arquivamento dos autos. * Foi declarada a abertura da instrução tendo sido juntos, designadamente os documentos de fls.623 a 624, de fls. 686 e de fls. 687; foram tomados esclarecimentos ao perito Prof. (…); procedeu-se à nomeação de perito (…); foi interrogado o arguido F.; B.; procedeu-se à inquirição da testemunha (…); (…); (…), (…), (…), (…). * Procedeu-se à realização de debate instrutório, com a observância do pertinente formalismo legal e no decurso do qual foram requeridas diligências suplementares de prova, com nova tomada de declarações ao perito (…); foi ainda interrogado o arguido E.. […] 3.1. Dos Indícios suficientes: Compulsada a prova indiciária em sede de inquérito e de instrução indicia-se com suficiência a seguinte factualidade: - A vítima (…), nascida a 11 de novembro de 1976, recorreu à Urgência dos CHUC – HUC no dia 6 de julho de 2013, pelas 21:13 horas, tendo, na triagem que foi realizada, referido sentir diminuição da força muscular do membro inferior direito, com dor em todo o membro desde há 3 dias, e ser doente Diabetes Mellitus Insulino-Dependente (DMID). - Após ter sido observada pelos médicos de serviço das especialidades de cirurgia e ortopedia, mais concretamente (…), (…) e (…), (…) foi medicada com analgésicos, nomeadamente diclofenac 75 mg, metamizol magnésico 2000mg e tiocolquicosido 4 mg. - Cerca de uma hora depois da administração destes fármacos, pelas 01:48 horas do dia 07 de julho de 2013, (…) apresentava uma melhoria significativa do membro inferior direito, considerando que na posição sentada já mobilizava, com amplitudes articulares totais, o joelho e a perna. - Face a esta evolução, pelas 01:50 horas do dia 07 de julho de 2013, (…), médico ortopedista de serviço, deu alta para o domicílio a (…) recomendando analgesia, repouso, vigilância clinica e reavaliação se houvesse um agravamento ou persistência da sintomatologia, devendo neste caso aquela voltar à urgência daquele hospital. - Sucede que, já no domicílio, o estado de saúde de (…) agravou-se durante esse mesmo dia, com um aumento de dor e agravamento do estado geral, não conseguindo sequer andar e ingerir alimentos. - Assim, pelas 21:56 horas do dia 7 de julho de 2013, (…) voltou a ser admitida na Urgência dos CHUC – HUC, onde, pelas 22:08 horas, foi observada pela enfermeira de serviço na triagem que, face a um quadro de uma doente diabética com história de anorexia, fraqueza muscular e com hiperglicemia (500mg/dL), lhe atribuiu prioridade amarela urgente. - Nesse momento, (…) não se conseguia locomover tendo necessidade de maca. - Pelas 23:45 horas, a arguida A., médica interna da especialidade de medicina interna, observou (…), queixando-se a vítima de agravamento da dor ao nível da região gemelar do membro inferior direito, perda de força e de mobilidade desse membro, e também que desde esse dia não parava de vomitar a comida ingerida (vómitos pós prandiais). - No exame médico inicial realizado a arguida A. constatou que (…) apresentava um fáceis pálido e doloroso, com temperatura de 37,4ºC, frequência cardíaca de 134bpm, tensão arterial de 78/54mmhg e glicemia superior a 500mg/dL. - Mais constatou a arguida A. que o membro inferior esquerdo da vítima não apresentava alterações, mas o membro inferior direito tinha um aumento de volume ao nível da região gemelar, com discreto aumento da temperatura local, dor à palpação no escavado poplitei e região gemelar, com empastamento, no entanto sem apresentar sinais de picada ou rubor. - Perante este quadro a arguida A. pediu uma avaliação analítica com D dímeros e uma ecografia dos tecidos moles ao nível da região popliteia e gemelar. - Determinou ainda que a vítima fosse medicada com metoclopramida, tramadol, insulina e cloreto de sódio. - A arguida A. realizou, por último, pelas 23:50 horas, o teste Sinal de Homans, que deu resultado positivo. - O ecodopler periférico venoso requisitado pela arguida A., pelas 23:48 horas, do dia 7 de julho de 2013, foi realizado às 00:04 horas do dia 8 de julho, e naquela requisição, em sede de notas para o técnico, a arguida fez constar que havia suspeita de Trombose Venosa Profunda (TVP) do membro inferior direito da vítima, solicitando a observação da região popliteia e gemelar. - Do resultado de interpretação do exame ecodopler consta: “Ecografia dos tecidos moles do membro inferior direito da perna discência das aponevrose gémeo interno solear a sugerir derrame pós rotura. Permeabilidade da poplíteo da safena externa da safena interna ao longo da perna. Urgência”. - Pelas 02:08 horas, (…) foi vista pelo B., médico da especialidade de medicina interna, a quem a arguida A. tinha passado o caso quando saiu do serviço pelas 00:00 horas do dia 8 de julho de 2013. - Este arguido verificou a glicemia da vítima e fez gasometria, que deu resultado de acidose 7.21K + 3.1. - O arguido B. verificou o resultado do ecodopler, e considerou estar perante um diagnóstico de rutura muscular. - Este arguido prescreveu ainda à vítima a toma de soro fisiológico 1000ml com 3 ampolas de potássio a perfundir a 500cc/hora – 2 horas depois a 250cc/hora. - Pelas 03:19 horas, a vítima (…) continuava com dores e o arguido B. prescreveu a toma de paracetamol. - Pelas 08:16 horas, o arguido B. requisitou um RX ao tórax que foi realizado à vítima pelas 08:53 horas. - O mesmo arguido, pelas 08:41 horas, observou novamente (…), que se mantinha com queixa de dores na perna direita, apesar da analgesia, e notou a existência de aumento do edema desde a sua primeira observação. - Para além disso, a vítima apresentava-se sudorética, com temperatura auricular de 36.6º e glicemia capilar de 205 mg/dl. - Perante este quadro o arguido B. determinou que a perfusão de insulina passasse a 3cc/hora, que fossem feitas análises, colheita de culturas e combur, bem como que (…) iniciasse a toma de levofloxacina. - Pelas 08:55 horas, o arguido C., médico interno da especialidade de medicina interna, observou também (…) e os exames e análises efetuados anteriormente, constatando que houve um agravamento do seu estado clínico. Nessa altura (…) apresentava-se pálida, sudorética, polipneica, hipotensa, taquicardica, com aumento de dor e tumefação a nível da perna. - O arguido C. mandou fazer novas análises e prescreveu a toma de imipenem 500gr e, face ao agravamento do quadro clínico da vítima – que se encontrava com uma sepsis (de origem infeciosa), e com a concordância do arguido B. -, transferiu (…) para a sala de emergência, contactando com os médicos das especialidades de cirurgia e medicina intensiva para discutirem o caso, nomeadamente se era necessária ventilação da vítima e/ou avançar para a cirurgia. - Próximo das 09:00 horas, o arguido C. avaliou novamente a vítima, que se mantinha com o mesmo quadro, não tendo conseguido avaliar a tensão arterial, continuando aquela em situação de hipotensão e bradicardia, com 150 batimentos por minuto, tendo pouco depois, por ter terminado o seu turno, passado o caso ao arguido G., médico especialista de medicina interna. - Pelas 09:20 horas do dia 8 de julho, o arguido D, médico especialista de medicina intensiva, foi o primeiro daquela especialidade a observar (…) na sala de emergência e verificou que esta se apresentava consciente, taquipneica, com grave acidose metabólica e agravamento da lactacidémia, os valores de CK e PCR eram elevadíssimos, e os valores de leucócitos eram baixos. - O arguido observou ainda o Rx do tórax que a vítima tinha feito e concluiu que a infeção não era respiratória, não tendo patologia aparente que justificasse o quadro em que se apresentava. - (…) apresentava falência nas funções cardio-vascular e renal que apontavam para o quadro de choque séptico, mas o foco de infeção não era definido, tratando-se de um processo de infeção zonal. - O arguido D. sugeriu como terapêutica de suporte: - a correção da acidémia (para o que seria necessário grande volume de HCO3); - perfusão de aminas vasopressoras para estabilidade tensional; - investigação da causa, para além de eventual diabetes. - Quando o arguido D. fez a observação de (…) não tinha vaga para que ela fosse transferida para o Serviço de Medicina Intensiva, pelo que ela permaneceu na sala de emergência. - O arguido diligenciou junto de (…), médica especialista de medicina intensiva, para que se procedesse à transferência da vítima para o CHUC – HG (Unidade de Cuidados Intensivos). - Também o arguido E., médico interno da especialidade de cirurgia, observou (…) na sala de emergência pelas 09:20 horas do dia 8 de julho. - Dessa observação, o arguido E. concluiu que se tratava de um edema da perna direita sem rubor ou calor, que havia uma dor ligeira à compressão gemelar e que os pulsos pediosos e poplíteo eram palpáveis. - Este arguido analisou ainda a ecografia dos tecidos moles do membro inferior direito que a vítima tinha feito pelas 00:04 horas desse dia, cujo resultado dava conta de deiscência das aponevroses do gémeo interno solear a sugerir derrame de pós ruptura, e de permeabilidade da poplíteo da safena externa da safena interna ao longo da perna. - Pela observação da vítima o arguido E. concluiu ainda que a situação não carecia de cuidados por parte da cirurgia geral, devendo ser feita uma observação por especialista de ortopedia. - O arguido F., médico interno da especialidade de ortopedia, observou a vítima (…) na sala de emergência pelas 10:18 horas do dia 8 de julho. - Nessa observação, o arguido F. concluiu que se tratava de uma vítima em choque séptico, com provável foco gemelar à direita. - Segundo este arguido a vítima apresentava Homans +, edema assimétrico dos membros inferiores (++ região gemelar da perna direita), sem tensão dos tecidos moles e sem outros sinais inflamatórios locais, tendo ainda o arguido verificado o resultado da ecografia que a vítima tinha feito. - Da conjugação desses elementos o arguido F. considerou que a situação não carecia de cuidados pela ortopedia, conferindo-lhe alta, ainda que devesse ser contactado este serviço em caso de edema em tensão ou de suspeita de síndrome compartimental do membro. - Apenas pelas 10:22 horas é que (…) foi avaliada pelo arguido G., médico especialista de medicina interna, e que concluiu que a vítima estava em choque séptico com provável ponto de partida na região gemelar direita, complicado de cetoacidose diabética em correção com insulinam potássio e bicarbonato. - A tensão arterial da vítima situava-se nos 82/51 mmHg e a frequência cardíaca era de 150/minuto. - Foi ainda repetida a gasometria que deu valores de: PH 7.37, pO2 86 mmHg, pCO2 21 mmHg, lactato 7.1 mmol/1, sódio 133 mmol/1, potássio 4.4 mmol/1, glicose 339 mg/dl, HCO3 12.1 mmol/1, sat 96%. - Perante o estado da vítima, o arguido G. prescreveu a toma de noradrenalina a 2.2 ml/hora em associação com dopamina a 3ml/hora e 100 cc de HCO3. - O mesmo arguido conferiu alta a (…) pelas 11:49 horas do dia 8 de julho de 2013, tendo ela sido transferida para o CHUC – HG (Unidade de Cuidados Intensos), numa ambulância medicalizada do INEM, sendo acompanhada e assistida pela médica especialista de medicina interna Dr.ª (…) e pelo enfermeiro (…). - O transporte iniciou-se pelas 11:25 horas, estando (…) hemodinamicamente instável, com sinais marcados de má perfusão periférica evoluindo para agravamento dos sinais de dificuldades respiratórias durante o transporte, tendo-lhe sido colocada máscara de alto débito e, à chegada ao CHUC-HG (Unidade de Cuidados Intensivos), foi entubada. - De acordo com o diagnóstico feito por M. , (…) estava em choque séptico com ponto de partida na região gemelar direita e tinha ainda uma cetoacidose diabética. - Pelas 12.15 horas do dia 8 de julho, o J. , médico especialista de medicina intensiva, e (…), médica da especialidade de medicina interna, receberam (…) no CHUC-HG. - Quando (…) deu entrada naquele hospital estava em choque, sem tensão arterial mensurável, apesar de ter aminas em perfusão (dopamina e noradrelina), taquicardica, com livedo reticularis no tronco e membros, obnubilada, em respiração superficial e polipneica, necessitando de ventilação mecânica emergente, tinha pupilas isocóricas e aparentemente reactivas e apresentava ainda flictenas (bolhas de água), na região gemelar. - Face ao quadro em que se encontrava (…), foi realizada a intubação OT sob sedação e iniciado aporte intenso de volume de cirstalóides. - Houve uma precária evolução hemodinâmica com TA sistólicas de cerca de 80 mmHg, taquicardia sinusal com frequência cardíaca 150-160ppm. AC – taquicardia sem sopros aparentes. AP – ventilação bilateral apico-basal com murmúrio vesicular conservado e sem ruídos adventícios. Apresentando a vítima o abdómen mole e depressível sem visceromegalias e com massas na parede compatíveis com lipodistrofia, sem edemas de declive, mas com sinais inflamatórios na perna direita, região gemelar, onde havia uma lesão bolhosa eritematosa, no seu 1/3 médio. - Neste contexto foram administrados vários bolus de bicarbonato de sódio i.v. e realizado controlo por GSA. - Foi prosseguida a antibioterapia com meropenem 1000mg 8/8h e iniciadas albumina i.v. e hidrocortisona i.v. - Foi feita uma colheita de sangue para estudos analíticos complementares. - Entretanto, verificou-se um rápido agravamento do edema da perna com envolvimento de todo o membro até à raiz da coxa e com viragem, do aspeto das bolhas iniciais na perna para bolhas equimóticas e instalação de novas bolhas na região posterior da coxa. - Perante este quadro foi pedida a observação por médico da especialidade de cirurgia, tendo (…) sido observada por (…), que face à gravidade da situação, solicitou ao Prof (…) que viesse observar a vítima, tendo este recomendado a realização de angio-TAC. Realizado o angio-TAC resultava do seu relatório que: “As artérias dos membros inferiores apresentam calcificação difusa das paredes mas sem imagens compatíveis com obstruções significativas lumiais, nomeadamente nos segmentos visualizados até à extremidade, bilateralmente. Há aumento da densidade espontânea das fascias aponevróticas da perna direita, com espessamento das mesmas sugerindo processo de fasceiite, mas sem evidencia de focos gasosos. Há marcado espessamento de todos os grupos musculares da coxa e perna, com áreas de densidade liquida nos compartimentos musculares mais significativas a nível da coxa, compatível com síndrome compartimental com sugestão de miosite. Estas alterações condicionam a compressão da veia femural comum e superficial direitas, bem como dos segmentos tibioperoniais, verificando-se ectasia compensatória do sistema venoso superficial. Não há imagens inequívocas de trombos luminais. Espessamento e edema do tecido adiposo subcutâneo, sem coleções ou soluções de continuidade. Não há sinais de traumatismo ou hemorragia ativa. Nas imagens interessadas da cavidade abdominal salienta-se presença de derrame a nível da goteira parietocolica e interansas na escavação pélvuica.” - Perante o resultado deste exame, (…) foi imediatamente encaminhada para o bloco operatório, para ser operada pelo Prof. (…) e por (…). - Quando entrou no bloco operatório (…) estava hemodinamicamente instável, entubada e ventilada, em anúria, cianose das extremidades da pele e mucosas. - Apresentava ainda exuberante edema do membro inferior direito, frio e sem pulso, e o membro inferior esquerdo tinha sinais de má perfusão. - Pouco depois de instalada na mesa operatória, (…) desencadeou uma paragem cardíaca e manteve suporte avançado de vida, com massagem externa, pela equipa de anestesia. - Após 20 minutos de manobras SAU sem qualquer resposta foi contactado os cuidados intensivos e cirurgião de urgência, foi decidido em equipa suspender manobras. - O óbito de (…) foi confirmado pelas 16:40 horas do dia 8 de Julho de 2013. - Foi determinada a realização de autópsia médico-legal ao corpo de (…), que ocorreu no dia 11 de Julho de 2013. - Em sede de exame de hábito externo dos membros inferiores verificou-se que havia tumefação acentuada do membro inferior direito: a perna direita no seu terço médio, media 42 cm de diâmetro e a esquerda, no seu terço médio, media 37 cm de diâmetro; a coxa direita no seu terço médio media 52 cm de diâmetro e a esquerda medida 43 m de diâmetro. - Foi também possível verificar a presença de descolamento da epiderme em todo o membro inferior direito, prolongando-se ao abdómen, para a região lateral direita, região hipogástrica (metade direita) e região púbica (metade direita). - O membro inferior direito e a parte abdominal descrita apresentavam áreas de coloração arroxeada, com presença de bolhas maiores e menores. - Em sede de exame de hábito interno e no concerne aos membros inferiores, verificou-se à secção que os músculos da coxa direita, bem como as respetivas aponevroses, se apresentavam de coloração vermelho arroxeada, amolecidos, e o tecido celular subcutâneo tinha sinais de edema exuberante. - O relatório de autópsia conclui que a morte de (…) foi devida a fasceiíte e miosite agudas, neutrofílicas, necro-hemorrágicas do membro inferior, complicadas de 1) embolização séptica cardíaca com miocardite aguda necrofílica, de 2) cilindros granulares e pigmentados tubulares renais e de 3) descolamento da epiderme pela membrana basal (junção dermo-epidérmica) e escasso infiltrado inflamatório mononucleado da derme – com padrão tipo de dermatite esfoliativa. * Não se indicia com suficiência com relevância para a decisão: Que a morte de (…) por “fasceiíte infeciosa necrotizante” tenha advindo, como causa direta, do facto dos médicos arguidos, face ao quadro clínico que a mesma apresentava, entre as 21:56 horas do dia 07/07/2013 e as 11:49 horas do dia 08/07/2013, não terem prontamente, quando deviam e podiam nas suas observações, procurado identificar o foco e o agente infecioso responsável pela sépsis, através de outros exames, nomeadamente, exames microbiológicos (hemoculturas e microbiologia de urina) e exames para localização de foco infecioso através de imagem (tomografia computorizada torácico, abdominal, pélvico e de membros inferiores com especial atenção ao membro edemaciado). Que a omissão por parte dos médicos arguidos tenha contribuído para a não realização de diagnóstico de “fasceiíte infeciosa necrotizante” mais precocemente e, consequentemente, no atraso da decisão de desbridamento cirúrgico do local da infeção (remoção do tecido necrosado e áreas infetadas), o que acabou por conduzir a um quadro infecioso irreversível, com choque séptico, e resultou na morte de (…). 3.2. Da motivação: No que concerne aos factos fortemente indiciados e supra referidos, cumpre referir que a sua prova resulta dos elementos documentais clínicos e médicos juntos aos autos e relativos ao atendimento hospitalar de (…), designadamente de: - fls. 33 a 38 (repetido a fls. 117 a 122) a documentação que diz respeito ao episódio de urgência 3718356 em relação ao atendimento prestado à paciente nos CHUC-HUC no dia 6 de Julho de 2013, do qual teve alta no dia 7 de Julho de 2013; - fls. 39 a 59 (repetido a fls. 123 a 143) a documentação relativa ao episódio de urgência 3718799, que diz respeito ao episódio de urgência 3718799 que se reporta ao atendimento da paciente que lhe foi prestado nos CHUC-HUC no dia 7 de Julho de 2013, do qual aquela teve alta para transporte a outra instituição, o CHUC-HG, a 8 de Julho de 2013; - fls. 61 a 101, documentação clinica relativa ao episódio 13011362 que se reporta ao atendimento da paciente no CHUC-HG, no dia 8 de Julho de 2013 e onde veio a falecer. - fls. 170 a 174 o relatório de ecografia cutânea e estruturas superficiais que foi realizado à paciente, no dia 6 de Julho de 2013, o ecodopler periférico venoso realizado a 7 de Julho de 2013, bem como dois raios x ao tórax realizados no dia 8 de Julho de 2013; Teve-se ainda em consideração o teor do relatório de autópsia médico-legal e histopatológico de fls. 157 a 162, bem como registos efetuados pelo INEM relativo ao transporte de (…) do CHUC-HUC para o CHUC-HG. * Já em relação aos factos não suficientemente indiciados os mesmos resultam da insuficiência de prova recolhida nos autos e sendo que sempre o principio in “dubio pro reo “terá necessariamente que beneficiar os arguidos quanto ao nexo de causalidade decorrente da omissão da conduta devida e o resultado morte. Assim e por nesta matéria ser indispensável o juízo pericial que consta da consulta técnico cientifica de fls. 342, e de acordo com os esclarecimentos prestados pelo sr. Perito, Professor (…), considera-se qui reproduzida para todos os efeitos legais o teor de fls. 342 a 359 dos autos; Do teor da consulta supra referida em conjugação com os esclarecimentos prestados em sede de inquérito de fls. 496 e 497, e em sede de instrução, por duas vezes pelo sr. Perito Prof. (…) resulta – em conjugação com o relatório da autopsia da paciente – que a morte se ficou a dever a fasceite necrotizante que se traduz num processo inflamatório e infecioso dos músculos e dos seus revestimentos e de outros tecidos envolventes dos músculos e é necrotizante por levar à morte celular dessas estruturas (chegam a apodrecer) tratando-se de infeção nas partes mais profundas de tais estruturas pelo que retarda a chegar à parte cutânea os sinais evidentes de tal patologia. Ora a violação das leges artis – nos termos contantes da consulta ponto 8º alínea
Explicação por IA a partir do texto oficial da lei. Orientativa, não substitui aconselhamento jurídico.