Acórdão do Tribunal da Relação de Évora

Acórdão do Tribunal da Relação de Évora Acórdãos TRE Acórdão do Tribunal da Relação de Évora Processo: 758/11.1TAPTM.E1 Relator: CARLOS JORGE BERGUETE Descritores: NEGLIGÊNCIA MÉDICA PERÍCIA LEGES ARTIS CAUSALIDADE Data do Acordão: 09/08/2015 Votação: UNANIMIDADE Texto Integral: S Sumário: I - Vigorando, entre nós, um modelo de perícia pública, a mesma tem de ser precedida de despacho da autoridade judiciária que a ordene, contendo, além do mais, indicação sumária do objecto da perícia. II – Se o parecer do Colégio da Especialidade de Ginecologia/Obstetrícia da Ordem dos Médicos foi elaborado na sequência de despacho do Ministério Público no inquérito, dirigido ao Senhor Presidente do Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos, informando que nos autos se investigava factos susceptíveis de configurar o crime de homicídio por negligência, por violação das leges artis, e solicitando parecer sobre as causas da morte, remetendo, para tanto, certificado do óbito, elementos clínicos da intervenção hospitalar e relatório da autópsia, o mesmo deve ser admitido e valorado como prova pericial. III - Quer na vertente da entidade que ordenou a elaboração do parecer, quer da regularidade da nomeação da pessoa que o subscreveu, quer da colegialidade inerente à sua aceitação, não se coloca fundamento que venha infirmar a sua validade como prova pericial, pois mostra-se realizada por serviço oficial apropriado à matéria sobre que teria de incidir, ao qual o Ministério Público confiou a tarefa e, tacitamente, deferiu a nomeação dos intervenientes, em sintonia com a circunstância excepcional de versar formação médica especializada e permitida pelo n.º 2 do art. 159.º do Código de Processo Penal (identicamente, no art. 2.º, n.º 2, da Lei n.º 45/2004, de 19.08, que estabelece o regime jurídico das perícias médico-legais e forenses), devendo interpretar-se que a alusão, aí, à contratação ou indicação de peritos pelo Instituto Nacional de Medicina Legal deve ser entendida apenas para os casos em que a autoridade judiciária não tenha, ela própria, indicado outra entidade para realização da perícia. IV – A actividade médica é, por natureza, potenciadora de diversos riscos, impondo aos profissionais um dever jurídico especial, obrigando-os à prestação dos melhores cuidados ao seu alcance, assumindo nesse sentido a posição de garante de evitar a verificação de eventos danosos para a saúde e vida do doente V - Não tendo a arguida previsto que a hemorragia ocorrida se tratasse dos grandes vasos, incorreu em erro de prognóstico, quanto à evolução da situação, intimamente ligado à averiguação diagnóstica, optando por realizar procedimento que não era adequado - ao invés de imediatamente realizar a laparotomia exploradora por meio de incisão pubo-umbilical, que pode ser rapidamente alargada para a região supra umbilical até ao apêndice xifoideu, se necessário, que seria o procedimento técnico mais indicado, naquele circunstancialismo, para a exposição dos grandes vasos, a arguida levou a cabo, como primeira opção, a laparotomia de Pfannenstiel que não era efectivamente apropriado à necessidade de verificar a causa da hemorragia perante a gravidade que lhe era visível através dos sintomas que a paciente apresentava -, em procedimento cirúrgico de “drilling” do ovário por via laparoscópica, para debelar síndrome do ovário poliquístico e infertilidade primária. VI - O seu erro foi relevante uma vez que, além de se ter traduzido em violação das leges artis, incrementou o risco permitido, excedendo a margem tolerada aceite na actividade médica. VII - Ainda que o resultado pudesse vir a ocorrer se outro fosse o procedimento da arguida, os seus conhecimentos e os meios de que dispunha exigiam-lhe diferente atitude e de acordo com as leges artis, que se revelasse consentânea com o obviar a que o resultado se viesse a verificar, sendo para si, dada a gravidade e a emergência da situação, necessariamente previsível que acontecesse, o que, contudo, não valorizou como devia ao tomar a sua opção. Decisão Texto Integral: * Acordam, em conferência, na Secção Criminal do Tribunal da Relação de Évora * 1. RELATÓRIO Nos autos de processo comum, perante tribunal singular, com o número em epígrafe, que correu termos no 1.º Juízo Criminal do Tribunal de Família e Menores e de Comarca de P, sob prévia acusação do Ministério Público, a arguida MYB foi pronunciada pela prática de um crime de homicídio por negligência, p. e p. pela conjugação do disposto nos arts. 15.º, alínea b), e 137.º, n.º 1, do Código Penal (CP). O assistente, JMSF, deduziu pedido de indemnização civil contra a arguida e contra Hospital A, SA, peticionando a condenação de ambos, no pagamento, solidário, da quantia total de 410.000 euros, a título de danos patrimoniais e não patrimoniais sofridos em consequência da conduta da arguida e do Hospital. A arguida apresentou contestação à matéria da pronúncia, negando a prática dos factos tal como descritos nos autos, apresentado uma versão diversa dos mesmos. Mais, arrolou testemunhas e requereu a intervenção principal provocada de A P, Companhia de Seguros, SA. Hospital A, SA, apresentou contestação ao pedido cível e arrolou testemunhas. A P, Companhia de Seguros, SA, admitida a intervir, apresentou contestação ao pedido cível e arrolou testemunhas. Realizado o julgamento, decidiu-se: - julgar a pronúncia parcialmente provada, mas procedente, e o pedido cível parcialmente provado e procedente e, em consequência: - condenar a arguida pela prática de um crime de homicídio por negligência, p. e. p. pelo art. 137.º, n.º 1, do CP, na pena de 200 (duzentos) dias de multa à razão diária de 100 euros, num total de 20.000 euros; - absolver Hospital A, SA, do pedido cível deduzido pelo demandante; - condenar a demandada A P, Companhia de Seguros, SA, no pagamento ao demandante JF da quantia total de 295.000 euros, a título de indemnização por danos patrimoniais e não patrimoniais sofridos, acrescida de juros de mora, calculados à tA P legal aplicável, desde a data do trânsito em julgado da sentença até efectivo e integral pagamento, absolvendo-se do demais. Inconformadas com tal decisão, interpuseram recursos, formulando, respectivamente, as conclusões: 1 - a arguida/demandada: I. Atento o regime a que estão submetidas as perícias no âmbito do processo penal, o parecer assumido pelo Colégio da Especialidade de Ginecologia/Obstetrícia da Ordem dos Médicos, não reúne os requisitos para que seja caracterizado como prova pericial. II. Do mesmo modo, também a Dr.ª FF não pode ser considerada peR pois não foi nomeada como tal pelo Ministério Público ou pelo Tribunal, não prestou compromisso e, portanto, não lhe pode ser reconhecida a especial qualidade que é inerente à figura do perito em processo penal. III. Nenhuma das formalidades impostas pela lei para a realização de perícias foi cumprida quanto a estes meios de prova. IV. Assim, a indicada especialista foi apenas e só uma testemunha que deu as suas opiniões numa área técnico-científica, as quais aliás não tiVm por base factos que o Tribunal tenha apurado, mas tão só, uma parte dos elementos de prova que haviam sido recolhidos, mais concretamente os documentos de fls. 7, 30 a 41 e 71 a 75 dos autos. A própria sentença reconhece que tais pareceres e esclarecimentos não assentaram em factos e dados suficientes. V. Certo é que em termos processuais penais não se trata de uma perita os seus pareceres e esclarecimentos não adquiriram a qualidade de juízo científico para os efeitos do disposto no artigo 163º do Código de Processo Penal. VI. A valoração destes meios de prova não deveria ter obedecido ao regime próprio das perícias, plasmado no art.º 163.º do CPP, mas antes à livre apreciação do julgador. VII. Face aos factos apurados e que resultaram da discussão da causa é incorrecta a decisão relativa ao facto não provado sob o n.º 2, pois tem de se considerar que nada permite afirmar que a arguida suspeitando de uma hemorragia, não previu tratar-se dos grandes vasos. VIII. Consequentemente, o facto provado sob o n.º 7 deve corresponder ao que ficou demonstrado: A arguida suspeitou de hemorragia e previu como possível tratar-se de lesão do grande epíploon, dos intestinos ou dos vasos de maior ou menor calibre. IX. Do mesmo modo, o facto provado sob o n.º 8, segundo o qual a arguida não utilizou de imediato a incisão pubo-umbilical, que seria o procedimento mais indicado para a exposição dos grandes vasos deve ser eliminado, porquanto a interpretação que a Mm.ª Juiz a quo fez não tem correspondência com toda a factualidade apurada e com as circunstâncias concretas verificadas. X. Com efeito, dos esclarecimentos prestados pela peR médico-legal, os grandes vasos localizados na zona anatómica intervencionada são, para além da aorta, a veia cava e as artérias ilíacas, sendo que a incisão de Pfannenstiel é na zona das ilíacas. Ora havendo sinais da existência de uma hemorragia, mas não se sabendo qual a sua origem, o médico-cirurgião deve actuar o mais brevemente possível. E foi essa a atitude da recorrente, tanto mais que tinha também de considerar a inclinação que havia dado ao trocar. XI. Consequentemente importa modificar o facto provado sob o n.º 9, que deve passar a ser do seguinte teor: A arguida levou a cabo, como primeira opção, a laparotomia de Pfannenstiel que se revelou insuficiente para determinar a causa da hemorragia tendo, então, iniciado a incisão pubo-umbilical, esta alargada posteriormente até ao xifoideu pelo Dr. GG. As duas incisões - de Pfannenstiel e pubo-umbilical - demoraram cerca de um minuto e meio, no seu conjunto. XII. A frase que ora se aditou resulta do conjunto da prova produzida, da qual é possível concluir que as duas incisões juntas não demoraram mais de um minuto e meio. XIII. Desde logo e no que concerne ao facto n.º 10, assinala-se que o mesmo é conclusivo, pois que a afirmação do que alguém deve ou não fazer em certa circunstância não é um facto, mas uma conclusão a tirar de outros factos e até das regras aplicáveis. XIV. Mas ainda que assim não se entenda, o que só por hipótese de raciocínio se concebe, atento o que acima ficou dito, o que ali está afirmado não corresponde à realidade e é contraditório com os factos provados, tal como constam da sentença. Seguindo o raciocínio da Mm.ª Juiz a quo, a arguida não suspeitou, num primeiro momento, tratar-se de uma lesão dos grandes vasos, pelo que não se vê como pode dar-se como provado algo que parte do pressuposto dessa suspeita ter existido. XV. O raciocínio a seguir deve, pois, ser referido ao momento em que a acção se realiza, como se a produção do resultado se não tivesse ainda verificado, isto é, um juízo ex ante. XVI. Também os factos provados n.ºs 11 e 14 da pronúncia não resultam dos meios de prova produzidos em audiência. Ressalta bastamente da prova produzida, que a tA P de mortalidade neste tipo de acidentes é muito elevada. XVII. Acresce que quando estes acidentes ocorrem não é possível determinar qual o tempo a partir do qual a situação é irreversível. Muitas vezes, sendo tudo feito em tempo e com todas as condições disponíveis, não é possível evitar o decesso do paciente. Assim, não é possível afirmar e dar como assente que foi a circunstância da arguida não ter feito de imediato a incisão pubo-umbilical que não permitiu detectar a causa da hemorragia a tempo de a debelar. XVIII. Ademais, a arguida e demais equipa mantiVm a paciente viva até à chegada do cirurgião geral que, como se confirmou na audiência, demorou cerca de 25 minutos a chegar ao bloco operatório depois de ter sido chamado. XIX. Foi também na mesma altura que chegou o sangue que havia sido pedido. Ora se a paciente permaneceu viva apenas com as manobras de compressão realizadas e com os fármacos administrados pelo anestesista, tal só pode significar que os procedimentos adoptados, num primeiro momento pela arguida, quando fez as incisões, e depois ajudada pelos demais intervenientes, foram eficazes, não obstante não ter sido localizada, com precisão a causa da hemorragia. XX. É que, convém ter presente, que a causa da hemorragia, consubstanciada na lesão da aorta, apenas foi detectada e suturada pelo Dr. GG, aquando da sua intervenção, a qual se iniciou cerca de 30 minutos depois de ter sido descoberta a hemorragia. XXI. A arguida e o Dr. FR, porque especialistas em Ginecologia/Obstetrícia, não têm os conhecimentos necessários (e não têm de ter) para tratar lesões dos grandes vasos ou mesmo, se fosse o caso, dos intestinos. Pelo que apenas fizeram o que estava ao seu alcance e, por isso, lhes era exigido, ou seja, compressão na zona que parecia estar a sangrar. XXII. Tais manobras prolongaram-se por cerca de 25 minutos. Sendo que todos os minutos contam numa situação como aquela com que a arguida se deparou, este período de tempo a que todos os médicos intervenientes foram alheios, terá sido muito mais relevante para a hemorragia do que aquele que a arguida demorou a fazer a incisão transversal, como é da lógica das coisas e do senso comum. XXIII. Face ao que ficou dito e à impossibilidade, atestada pela peR médico-legal, de não ser possível determinar qual o momento a partir do qual a situação causada pela hemorragia é irreversível, não se pode ter considerado como provado o facto n.º 11 da pronúncia, pelo que deve o mesmo ser eliminado. XXIV. Relativamente ao facto provado n.º 12 e que afirma que a morte de VA sobreveio na sequência da ferida da artéria aorta abdominal, o mesmo deve ser conjugado com o facto (da pronúncia) dado como não provado sob o n.º 3, no qual se diz que “A morte de VA também sobreveio das feridas da artéria ilíaca primitiva direita.” XXV. O relatório da autópsia médico-legal conclui que a morte da paciente foi devida a hematoma retroperitoneal na sequência das feridas da artéria aorta abdominal e da artéria ilíaca primitiva direita. Não obstante, a Mm.ª Juiz a quo afastou as feridas da artéria ilíaca primitiva direita como aptas a terem causado a morte de VA por, segundo fundamenta, “Em esclarecimentos complementares, a PeR esclareceu que atribuiu as feridas na ilíaca por não se mostrar a mesma suturada, ao contrário da aorta. Porém, admite que o maior débito sanguíneo saiu da aorta abdominal pelo que o débito sanguíneo das ilíacas não seria significativo, sendo a principal causa de morte, assim, a ferida na artéria aorta abdominal.” XXVI. Ora, a peR referiu sempre não poder excluir que tais lesões, por incidirem sobre grandes vasos que são vitais, tivessem concorrido para o resultado morte. Na realidade, do conjunto da prova produzida resulta claro que o óbito ocorreu já depois de suturada a aorta e quando o Dr. GG procurava outra causa para o sangramento que visualizava e que lhe parecia vir de cima. XXVII. O que nos conduz a considerar como possível que tais lesões tenham, efectivamente concorrido para a morte de VA. Ainda assim, as dúvidas subsistem, pelo que favorecendo a arguida deve dar-se como provado o facto não provado n.º 3 da pronúncia. XXVIII. Consequentemente deve alterar-se o facto n.º 12 dos factos provados reportados à pronúncia, que passará a ser: 12. Sobrevindo a morte de VA por hematoma retroperitoneal na sequência da ferida da artéria aorta abdominal e das feridas da artéria ilíaca primitiva direita. XXIX. Também no que concerne ao facto n.º 13 dos provados relativamente à pronúncia e para que fique plasmada a prova feita em audiência, bem como a fundamentação da sentença, é imperioso que lhe sejam introduzidas modificações. Não basta dar como não provado o facto 5 dos não provados da pronúncia, no qual se refere que a arguida podia ter evitado a lesão da bifurcação da aorta abdominal. Foi feita prova de que a actuação da arguida aquando da introdução do trocar foi a correcta. XXX. Por consequência, o facto provado sob o n.º 13, em face da fundamentação da própria sentença, designadamente dos trechos transcritos supra, deve ser: A arguida sabia que devia efectuar as manobras cirúrgicas de forma a não atingir qualquer veia, artéria ou órgão de VA, o que devia evitar. A arguida introduziu o trocar de forma correcta e adequada, não logrando, ainda assim, evitar a lesão da artéria aorta abdominal. XXXI. Por fim e atento tudo o que ficou exposto, devem ser eliminados, do acervo dos factos provados da pronúncia, os n.º 14 e 15. Desde logo porque, ao contrário do que se propala na sentença, não houve nenhum erro de diagnóstico por parte da arguida quanto à causa da hemorragia. A recorrente colocou todas as hipóteses possíveis para a hemorragia, inclusive a de ter tocado um vaso sanguíneo, de maior ou menor calibre. XXXII. O que a arguida não sabia era qual a localização da lesão que sangrava, sendo que partindo do pressuposto de que a mesma só poderia ter ocorrido aquando da introdução do trocar, teve em conta a inclinação dada a este, fazendo a incisão adequada a tal inclinação. XXXIII. Todavia a recorrente não previu, nem estava obrigada a fazê-lo, que pudesse haver uma alteração anatómica por via do posicionamento da paciente, associado à sua obesidade corporal. XXXIV. O aresto recorrido enferma, pois, de erro de Direito, por violação na aplicação do nº 2 do art.º 374.º do CPP, devido a inadequado acatamento do dever de formulação do exame crítico das provas, como supra ficou patente. XXXV. Face às alterações que necessariamente há que formular relativamente à matéria de facto, forçoso é considerar que o enquadramento jurídico realizado na douta sentença recorrida também carece de modificação. XXXVI. Sublinhe-se que as atitudes e comportamentos adoptados são os que, de acordo com a leges artis, eram os devidos e exigíveis, considerando a especialidade da recorrente. XXXVII. Na verdade e como se vê da matéria de facto, a actuação da recorrente não merece qualquer censura. Os raciocínios que seguiu foram os correctos e agiu em conformidade com os mesmos, face aos elementos que conhecia em cada momento. XXXVIII. Ora, o regime adoptado pelo legislador no artigo 150.º, n.º 1 do CP proclama a atipicidade das intervenções médico-cirúrgicas na direcção dos crimes de ofensas corporais e de homicídio. XXXIX. A intervenção a que a paciente VA ia ser sujeita era, segundo o estado dos conhecimentos e da experiência da medicina, indicada e foi levada a cabo por uma médica, de acordo com as leges artis, com a intenção de debelar ou minorar a doença que a afectava. XL. Admite-se, por mera hipótese de raciocínio, poder ser considerada controversa a afirmação de que a intervenção foi levada a cabo de acordo com as leges artis, na medida em que, segundo o Colégio da Especialidade de Ginecologia/Obstetrícia da Ordem dos Médicos, a incisão de Pfannenstiel não era a mais indicada, antes devendo ser feita uma incisão pubo-umbilical. Todavia, não ser a mais indicada não é o mesmo que incorrecta, donde não constitui violação das leges artis. A arguida realizou a dita incisão pubo-umbilical imediatamente após aquela, pelo que nenhuma consequência se pode ter como verificada por via da realização da incisão de Pfannenstiel, tanto mais que a paciente foi mantida viva durante todo o tempo que mediou a chegada do cirurgião geral. XLI. Mas mesmo que assim não se entenda – o que mais uma vez apenas por hipótese de raciocínio se prefigura – o certo é que a produção do resultado não é consequência adequada da mencionada incisão. Ora, “Os comportamentos violadores das leges artis apenas constituem um comportamento típico se a violação das regras criam um perigo proibido de produção do resultado e este corresponde à materialização do perigo (proibido) criado.” XLII. Forçoso é, pois, concluir que está afastada a aplicação à arguida do tipo de ilícito p. e p. pelo art.º 137.º do C.P. XLIII. É fundamental para a imputação objectiva ao arguido de conduta com relevo penal, em consequência do aumento do risco permitido em que tenha incorrido, saber se esse risco, da forma como se manifestou, era adequado a materializar, a concretizar, o resultado típico. E, neste âmbito, perante a prova recolhida, o resultado que veio a ocorrer era insusceptível de ser afastado face às circunstâncias concretas. XLIV. Nesta situação a existência de um nexo de causalidade não se estabeleceu, nem é possível estabelecer, face aos factos apurados. O artigo 10º do Código Penal sufraga sem equívocos a teoria da "causalidade adequada", ou seja, para que uma acção se possa dizer causa de um resultado é mister que em abstracto seja adequada a produzi-lo. É preciso que este seja uma consequência normal típica daquela. XLV. Ao caso é, no mínimo, muito duvidoso que se a primeira incisão fosse a horizontal, a mesma fosse apta a ter qualquer interferência no processo causal da morte. Até porque subsistem dúvidas sobre o modo como as feridas incisas na artéria ilíaca direita concorreram para o evento morte, sendo certo que em face da materialidade apurada, tais feridas não foram provocadas pela arguida. XLVI. Ou seja, quer pela prova produzida, quer por via da aplicação do princípio “in dubio pro reo” a arguida não pode ser condenada, antes se impondo a sua absolvição. XLVII. Sem conceder quanto a tudo o que supra ficou dito, releva afirmar que a Mm.ª Juiz a quo violou também o preceituado nos artigos 137.º, nº 1 e 47.º, n.º 1 conjugados com os artigos 71.º e 40.º todos do Código Penal. XLVIII. Na determinação da pena de multa não foi atendida a prova produzida e, por conseguinte, a pena concreta aplicada é desproporcional e injusta face à moldura abstractamente existente, quer quanto aos dias de multa quer quanto à quantia fixada para cada dia de multa. Os dias de multa devem, no quadro da condenação ora recorrido, ser significativamente atenuados. XLIX. Isto porque, mais uma vez e em face da prova obtida em audiência, deverá dar-se como provado que os rendimentos líquidos da recorrente são, em média, entre € 3.500,00 a € 4.000,00; que tem, como encargos com a casa e seguro € 2.200,00; que contribui com uma média de € 1.000,00 por mês para os seus pais. L. Quanto ao montante de cada dia de multa e considerando que o tribunal o fixa em função da situação económica e financeira do condenado e dos seus encargos pessoais, o mesmo é incorrecto pois foram incorrectamente percepcionados uns e outros, donde o montante diário de €100,00 é exagerado face à prova da situação económica e financeira efectivamente produzida. LI. No que tange à condenação proferida na vertente civil e dando por reproduzido tudo o que ficou dito sobre a conduta da recorrente, obrigatório será considerar que não se verificam os requisitos de que depende a obrigação de indemnizar. LII. Face ao estabelecido no art.º 483.º do Código Civil, os requisitos de que depende o dever de indemnizar podem resumir-se como sendo a constatação da existência de um acto ilícito, de um dano e do nexo de causalidade entre estes e, por fim, à culpa. LIII. Sucede que, como se demonstrou, a recorrente não praticou qualquer acto ilícito. LIV. Sem prescindir, impugna-se concretamente o montante dos danos patrimoniais fixados pela sentença recorrida, já que apenas estes são susceptíveis de ter reflexos na esfera jurídica da recorrente, atentos os termos da franquia fixada na apólice. LV. A título de danos futuros o Tribunal a quo fixou a indemnização em € 190.000,00, sem contudo terem sido ponderados todos os elementos existentes nos autos. LVI. Desde logo, o facto do viúvo, demandante cível, não estar absoluta e permanentemente incapacitado para o trabalho. E embora não se saiba exactamente a sua idade, trata-se de pessoa jovem que não iria, seguramente, ficar a viver sem trabalhar nos próximos 38 anos, por muito difícil que seja a conjuntura actual em matéria de emprego. LVII. Nem é razoável ou do senso comum que a sua mulher o sustentasse o resto da vida. LVIII. O valor de € 190.000 é, pois inadmissível, porque muito superior ao dano e nem sequer tem em conta a circunstância da indemnização ser paga de uma só vez, o que só por si representa uma vantagem patrimonial muito relevante, que não foi ponderada. Assim, se se verificassem, por mera hipótese de raciocínio, os requisitos para a atribuição de uma indemnização neste âmbito, a mesma não deveria ser superior a € 45.000,00. LIX. Acresce que este tipo de indemnização não tem por fundamento o dever de prestar alimentos entre cônjuges, pois este pressupõe que estejam separados, só podendo, ao caso, usar-se o fundamento do dever de contribuição para os encargos da vida familiar, que impende sobre ambos. Deste modo e atento o exposto, deverá ser revogada a sentença proferida, devendo ser a mesma substituída por outra que absolva a arguida do crime de homicídio negligente pelo qual vem, injustamente, condenada. Deverá, ainda e por consequência, ser proferida decisão que julgue não verificados os pressupostos de que depende a atribuição de uma indemnização. 2 - a demandada A P, Companhia de Seguros, SA: 1. A matéria de facto está redigida de forma conclusiva, devendo ser expurgada da matéria com essa característica. 2. A matéria dos factos 8 e 9 da sentença deve ser expurgada das conclusões, devendo ficar da seguinte forma: A arguida realizou a laparotomia exploradora, por meio do corte de pfannenstil e então iniciou e fez a incisão pubo-umbilical, esta alargada, posteriormente, até ao chifoideu pelo Dr. GG. 3. A matéria do facto 10 da sentença deve ser eliminada por ser totalmente conclusiva. 4. A matéria do facto 11 da sentença deve ser eliminada por ser conclusiva e por incompatibilidade com a matéria do facto 43. 5. A matéria dos factos 14 e 15 deve ser eliminada por ser de natureza totalmente conclusiva. 6. A matéria do facto 16, após a expurgação das conclusões deve ficar da seguinte forma: A arguida procedeu a laparoscopia, dispensando a presença de um cirurgião ajudante. 7. Deve ser aditada a seguinte matéria de facto resultante da discussão da causa (testemunha FF e declarações da arguida): O facto de ter sido feito na V, primeiro um corte transversal (corte pfannenstiel) e depois um corte vertical (corte pubo-umbilical) atrasou as manobras de salvação num minuto. 8. Das condições gerais da apólice da demandada consta, no artigo 5º, a matéria relativa às exclusões e uma das exclusões previstas na respectiva

1. i)é a cobertura de perdas indirectas de qualquer natureza, lucros cessantes e paralisações. 9. A apólice da demandada contém uma franquia, aplicável quando há danos materiais, de dez por cento dos prejuízos indemnizáveis, no mínimo de 125 euros, pelo que mesmo que a apólice cobrisse os danos em que a demandada foi condenada, sempre teria que se deduzir a franquia, o que não foi feito. 10. Os danos morais do demandante Jorge, bem como os seus danos materiais emergentes da perda de rendimentos pela morte da V, não estão cobertos pela apólice da recorrente, por serem danos indirectos e estes estarem excluídos da sua garantia. 11. O dano da morte da VA deve ser reduzido para 50.000 €. 12. O demandante Jorge é parte ilegítima para pedir sozinho o dano morte da V. 13. Nunca o dano morte poderia ser atribuído na totalidade ao demandante Jorge, como o foi. 14. Os danos não patrimoniais sofridos pelo Jorge deverão ser valorados em não mais de 25.000 €. 15. Os danos patrimoniais indirectos sofridos pelo Jorge (perda de rendimentos) não são superiores a 50.000€. 16. A arguida não violou qualquer lei da arte da medicina. 17. A arguida não cometeu qualquer facto ilícito. 18. A arguida não violou qualquer dever de cuidado a que estivesse adstR. 19. Nenhuma culpa pode ser assacada à arguida, pela morte da vítima VA. 20. Não há nexo de causalidade entre o comportamento da arguida e a morte da vítima VA. 21. Não se verificam os requisitos da responsabilidade civil da arguida e consequentemente da recorrente. 22. Não se mostram preenchidos os elementos do tipo legal de crime do artigo 137º nº 1 e 15º
2. b)do Código Penal, pelo qual a arguida foi condenada. 23. A sentença recorrida não se pronunciou sobre questões que lhe foram solicitadas (ilegitimidade do demandante Jorge quanto ao dano da morte, falta de cobertura da apólice quanto aos danos peticionados). 24. A sentença recorrida violou, entre outras, as disposições conjugadas das seguintes disposições:
3. a)Artigos 483º a contrario, 562º, 496º nº 2 do Código Civil
4. b)Artº 33º nº 2 e 615º nº 1
5. d)do CPC.
6. c)379º nº 1
7. c)do CPP.
8. d)Apólice da demandada. Termos em que deve o presente recurso ser declarado provido e, em consequência, revogar-se a douta decisão recorrida e substituir-se por outra que absolva a demandada do pedido. Os recursos foram admitidos. Apresentaram resposta: - o Ministério Público (quanto ao recurso da arguida), concluindo: 1- A arguida MYB foi condenada nestes autos pela prática de crime de homicídio por negligência p. e p. pelo art. 137 nº 1 do C.P. pelo qual se encontrava pronunciada; 2- Alega a recorrente que o parecer assumido pelo Colégio de Especialidade de Ginecologia/Obstetrícia da Ordem dos Médicos não reúne os requisitos para ser caracterizado como prova pericial, nem a Dra. FF pode ser considerada peR, nem os seus pareceres e esclarecimentos assumiram a qualidade de juízo- científico, uma vez que nenhuma das formalidades impostas pela lei para a realização de perícias foi observada quanto a estes meios de prova; 3- Ora, analisando o parecer do Colégio de especialidade de Ginecologia/Obstetrícia da Ordem dos Médicos constatamos que o mesmo reúne todos os requisitos de prova pericial e foi como tal considerado pela Mma. Juiz. 4- E mesmo que tal parecer não reunisse todos os requisitos exigidos por lei, tal sempre se trataria, no nosso entender de uma mera irregularidade, que não tendo sido arguida em momento e local próprios, se sanou. 5- Também se refira, no que concerne aos esclarecimentos complementares prestados pela médica ginecologista/obstetra designada pelo Colégio de Especialidade, que tais esclarecimentos prestados em sede de Audiência de Discussão e Julgamento gozam do mesmo valor da perícia (nesse sentido Act. TRC 30.4.20104). 6- Alega o recorrente que devem ser alterados os factos provados na sentença de acordo com a prova produzida, devendo ser eliminados os factos 8; 7- Mais alega que os factos 11, 14 não resultaram da prova produzida; 8- uma vez que resultou da prova que não houve nenhum erro de diagnóstico por parte da arguida quanto à causa da hemorragia, tendo a recorrente colocado todas as hipóteses possíveis para a hemorragia, inclusivé a de ter tocado num vaso sanguíneo, de maior ou menor calibre; 9- A arguida não sabia qual era a localização da lesão que sangrava, sendo que partindo do pressuposto de que a mesma só poderia ter ocorrido aquando da introdução do trocar, tendo em conta a inclinação dada a este, fazendo a incisão adequada a tal inclinação; 10- - Mais refere que a recorrente não previu, nem estava obrigada a fazê-lo, que pudesse haver uma alteração anatómica por via do posicionamento da paciente, associado à sua obesidade corporal; 11- No nosso entender, a douta sentença deu correctamente como provados os factos n.ºs 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14 e 15 dos factos provados e como não provados os factos n.º 12 e 13 dos factos não provados. 12- Diga-se que resultou da prova produzida que os sintomas e alteração dos sinais vitais da paciente transmitidos à arguida pelo anestesista (como resulta dos depoimentos de […]), eram compatíveis com um estado de pré-choque hipovolémico, e também com uma hemorragia significativa e abrupta e não com uma hemorragia de um vaso de menor débito sanguíneo. 13- Logo, a referida hemorragia apenas poderia resultar de lesão dos grandes vasos, complicação mais dramática associada à laparoscopia. 14- A arguida alegou contudo que formulou um conjunto de hipóteses para explicar aqueles sintomas e que com base nesse quadro de possibilidades optou pela realização da incisão de pfannenstiel, limitando-se a deduzir que a hemorragia provinha do grande epiplon ou de um vaso de menor calibre. 15- Ora, tal como concluiu a Mma Juiz, conclusão com a qual concordamos, a arguida desvalorizou a complicação mais grave associada aquela tipo de intervenção e que era perfeitamente compatível com os sintomas apresentados - a lesão dos grandes vasos. 16- A arguida, erradamente, limitou-se a deduzir que a hemorragia provinha de uma vaso de menor calibre, sem que tivesse razões objectivas para assim concluir. 17- Resultou da prova produzida que a primeira incisão realizada pela arguida não permitia nem o acesso aos grandes vasos, que se situam num plano superior, nem ao estancamento da hemorragia, tendo apenas sido possível detectar o coágulo, sem que lograsse ver de onde brotava o mesmo, tendo a arguida decidido depois avançar para a incisão pubo-umbilical. Tal incisão é afinal a intervenção correcta para permitir a exploração do campo operatório com vista à localização da lesão e à adopção de medidas atinentes a repará-la. 18- Apenas a incisão pubo-umbilical, dada a sua extensão e alcance exploratório, permitiria iniciar logo a clampagem ou o tamponamento da artéria na zona provável da lesão, que são os procedimentos médicos adequados até à intervenção do cirurgião geral ou vascular (únicos habilitados a suturar o vaso, reparando a lesão). 19- E, tal como se provou, só posteriormente e após ter feito uma incisão que não era a adequada ao caso, é que a arguida acabou por alargar a sua incisão inicial, em direcção do umbigo (fez pois a incisão pubo-umbilical). 20- Sucede que, de acordo com as regras médicas, a arguida, porque de lesão dos grandes vasos se tratava, deveria ter logo partido para a incisão pubo-umbilical, ao invés de começar pela pfannenstiel, para a qual não havia nenhuma indicação médica ou utilidade. 21- A arguida alega que a duração daquelas incisões foi de 1 minuto e meio, contudo tal não resultou da prova produzida. 22- Ora, por muito rápida que fosse a fazer a incisão de pfannenstiel e depois a iniciar a incisão pubo-umbilical, a arguida perdeu tempo, pois nesse mesmo poderia estar já a ser feita a compressão, e que, por causa disso, assim não sucedeu, causando, assim, um agravamento dessa hemorragia, hemorragia essa que, por sua vez, levou à morte de VA. 23- No nosso entender e concordando com a Mma Juiz, a arguida, não fez de imediato a incisão pubo-umbilical, em violação das leges artis, violação essa da qual viria a resultar a morte, podia tê-la feito e disso era capaz (estava em condições de a fazer, tinha os conhecimentos e as habilitações necessárias). 24- Pelo que entendemos que bem andou a sentença ao dar como provados os factos n.ºs 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14 e 15 dos factos provados e como não provados os factos n.º 12 e 13 dos factos não provados. 25- Face aos factos que ficaram como provados entendeu a Mmª Juiz condenar a arguida pelo crime supra-referido, tendo a arguida preenchido com a sua conduta todos os elementos constitutivos daquele tipo de crime, pelo que bem andou a Mm Juiz em condenar a arguida pela sua prática. 26- A sentença não enferma de erro de direito por violação na aplicação do artigo 374º, nº 2 do CPP, ao contrário do alegado pelo recorrente. 27- Tal como resultou da prova produzida, a incisão pubo-umbilical constituía, o procedimento técnico-cirúrgico adequado, pois que permitiria interromper o processo causal da morte (iniciado com a lesão da artéria), sendo imposto pelas leges artis e consubstanciando um dever objectivo de cuidado. 28- Verificou-se pois o resultado morte de V convocado pelo tipo penal em evidência, resultado esse cuja evitação que constituía a ratio da norma/dever objectivo de cuidado que impunha a opção imediata pela incisão pubo-umbilical), por causa da hemorragia sofrida em consequência da retardada compressão do vaso, retardamento proveniente da conduta da arguida 29- O resultado foi, pois, consequência da acção empreendida pela arguida, acção essa que incrementou, para além dos limites socialmente aceitáveis, o perigo para a vida da paciente, perigo esse que se veio a verificar. 30- Acresce que a arguida, estava em condições de fazer a incisão adequada- pubo-umbilical, tinha os recursos necessários para a ter levado a cabo, bem sabendo como se faz esse tipo de incisões, uma vez que já tinha uma vasta experiência em fazê-las. 31- A arguida podia, pois, ter observado o cuidado exigido para evitar a verificação do resultado e a conduta daquela foi apta a criar um risco proibido para a vida de V 32- E o resultado causado foi a concretização do risco não permitido inerente àquela conduta. 33- Por conseguinte, concordamos com a Mma Juiz quando concluiu pela imputação objectiva do resultado morte à conduta da arguida. 34- Pelo exposto, não houve, em nosso entender, qualquer exagero na fixação da pena de multa nem do seu quantitativo diário aplicada pela Mmª Juiz, mostrando-se justa e adequada, tendo sido observado o disposto nos arts. 70º, 71º, 77º, 40º, 47 nº 2 todos do C.P. 35- Pelo exposto, deve ser negado provimento ao recurso interposto, mantendo-se a decisão recorrida por ter feito correcta apreciação e valoração da prova produzida e não ter violado qualquer disposição legal. - o assistente (quanto a ambos os recursos), sem extrair conclusões, mas manifestando que deve ser negado provimento aos recursos. Neste Tribunal da Relação, a Digna Procuradora-Geral Adjunta emitiu parecer, acompanhando e aderindo aos fundamentos de facto e de direito invocados na resposta apresentada pelo Ministério Público na instância recorrida, no sentido de que o recurso (da arguida) não merece provimento. Observado o disposto no n.º 2 do art. 417.º do Código de Processo Penal (CPP), nada foi acrescentado. Colhidos os vistos legais e tendo os autos ido à conferência, cumpre apreciar e decidir. * 2. FUNDAMENTAÇÃO O objecto dos recursos define-se pelas conclusões que a respectiva recorrente extraiu da motivação, como decorre do art. 412.º, n.º 1, do CPP, sem prejuízo das questões de conhecimento oficioso, como sejam as previstas nos arts. 379.º, n.º 1, e 410.º, n.ºs 2 e 3, do CPP, designadamente conforme jurisprudência fixada pelo acórdão do Plenário da Secção Criminal n.º 7/95, de 19.10, publicado in DR I-A Série de 28.12.1995. Reside, então, em apreciar: 1 - Recurso da arguida/demandada: A) - da incorrecta natureza e valoração probatória do parecer do Colégio da Especialidade da Ordem dos Médicos; B) - da ausência de exame crítico das provas; C) - da impugnação de matéria de facto; D) - da absolvição criminal; E) - da redução da medida da pena; F) - da ausência de pressupostos para a obrigação de indemnização civil; G) - da redução dos montantes fixados a título de indemnização. 2 - Recurso de A P: A) - da nulidade da sentença; B) - da eliminação de factos provados; C) - da ausência de requisitos para a sua responsabilização civil; D) - da redução dos montantes fixados a título de indemnização. * Em sede de matéria de facto, consta da sentença recorrida (negritos e sublinhados conforme aí consignado): Factos provados: Da pronúncia: 1. No dia 06 de Abril de 2011, VA, de 27 anos de idade, deu entrada no Hospital A – para ser submetida a um “drilling” do ovário por via laparoscópica, por padecer de síndrome do ovário poliquístico e infertilidade primária. 2. A intervenção cirúrgica teve início cerca das 11h30m, e foi realizada pela cirurgiã, a arguida MYB. 3. Após a indução anestésica, a arguida procedeu à introdução do primeiro trocar e, como lhe pareceu que não entrou logo à primeira, a arguida introduziu um dedo no orifício para verificar se o caminho estava aberto e, voltou a introduzir o trocar. 4. Ao fazê-lo, atingiu a bifurcação da aorta abdominal, que é um dos grandes vasos, provocando uma ferida incisa, dando azo a hemorragia intra-abdominal. 5. Por isso, quando se iniciava a insuflação de CO2, VA ficou com abrupta palidez cutânea, taquicardia e diminuição das suas tensões arteriais. 6. A lesão dos grandes vasos é a complicação mais grave que pode resultar da introdução do primeiro trocar. 7. A arguida suspeitou de hemorragia, mas não previu tratar-se dos grandes vasos. 8. Assim, ao invés de imediatamente realizar a laparotomia exploradora por meio de incisão pubo-umbilical, que pode ser rapidamente alargada para a região supra umbilical até ao apêndice xifoideu, se necessário, que seria o procedimento técnico mais indicado, naquele circunstancialismo, para a exposição dos grandes vasos, a arguida não o fez. 9. Antes levou a cabo, como primeira opção, a laparotomia de Pfannenstiel que se revelou insuficiente para determinar a causa da hemorragia tendo a arguida, então, iniciado a incisão pubo-umbilical, esta alargada posteriormente até ao xifoideu pelo Dr. GG. 10. A arguida tinha o dever de saber que, em caso de suspeita de lesão dos grandes vasos, no circunstancialismo referido, o procedimento mais indicado para a exposição dos mesmos é a laparotomia por incisão pubo-umbilical e não aquele outro que utilizou em primeiro lugar. 11. Assim, ao não ter, de imediato, lançado mão da técnica de incisão pubo-umbilical, como primeira opção, a arguida não logrou detectar a causa da hemorragia a tempo de a debelar, conduta que devia e podia ter adoptado. 12. Sobrevindo a morte de VA por hematoma retroperitoneal na sequência da ferida da artéria aorta abdominal. 13. A arguida sabia que devia efectuar as manobras cirúrgicas de forma a não atingir qualquer veia, artéria ou órgão de VA, o que devia evitar. 14. A arguida não levou a cabo o procedimento técnico adequado que as circunstâncias concretas impunham para se inteirar das causas da hemorragia a que dera azo e poder combatê-las, estancando ou reduzindo a hemorragia e as suas consequências já que, ao invés de efectuar a laparotomia exploradora por meio de incisão mediana pubo-umbilical, como primeira reacção, antes, por descuido ou inabilidade, ao ter desvalorizado os sintomas da paciente, realizou a laparotomia de Pfannenstiel, conduta que devia e podia evitar. 15. A arguida sabia ser a sua conduta proibida e punida por lei penal. Do pedido cível: 16. A arguida procedeu à laparoscopia dispensando a presença de um cirurgião ajudante, o qual deveria estar presente neste tipo de cirurgias. 17. O HPA é uma unidade particular que tem a responsabilidade de prestar serviços de saúde adequados àqueles que ali recorrem, cabendo-lhe proporcionar os meios técnicos e humanos adequados a todas as intervenções que ali ocorram. 18. JMSF era casado com VA (nascida a 03.08.1983), desde 23 de Setembro de 2008. 19. Eram um casal unido e feliz, que vivia em harmonia e em estabilidade, e que projectava ter filhos, o que os levou a recorrer aos serviços do HPA. 20. A morte de VA e a forma como foi informada deixou JA arrasado, destroçado e com uma profunda tristeza, sofrendo um grande choque por perder, inesperadamente, a sua mulher, a quem amava profundamente e que o auxiliava no dia a dia, e em questões de saúde, pois que era enfermeira. 21. JA passou a viver amargurado, triste e deprimido, o que se manterá pelo resto da sua vida, vendo ainda o fim do seu projecto de vida com a sua mulher e da possibilidade de vir a ser pai de um filho dos dois, não sentindo interesse pela vida, dormindo apenas com a ajuda de calmantes, e tem vindo a ser acompanhado por psicólogo para minorar a depressão. 22. VA era uma pessoa jovem, alegre, saudável e feliz, com estreitos laços afectivos para com o seu marido, com quem vivia em clima de entre-ajuda. 23. VA trabalhava como enfermeira, no IDT, e auferia, em média, cerca de 1.100 euros mensais. 24. À data da morte, JA encontrava-se de baixa, como ainda se encontra, em resultado de um acidente de trabalho que o deixou incapacitado. 25. JA tem como únicos rendimentos mensais uma pensão de invalidez, de 180 euros, uma pensão de sobrevivência, de 146 euros e 30 euros da seguradora, num total de cerca de 350 euros mensais. 26. Para tratar de questões da sua saúde, JA teve que passar a custear tais cuidados prestados em centros de saúde e de enfermagem. 27. O casal projectara comprar casa, recorrendo a crédito bancário, para o que haviam outorgado o respectivo contrato-promessa, na sua maioria, com fundos proporcionados por VA. 28. Com os seus rendimentos actuais, JA não espera ver aprovado qualquer crédito bancário para comprar casa. 29. Para subsistir, JA vive da ajuda dos seus sogros. Da contestação do HPA: 30. A arguida celebrou, em 2004, um contrato de prestação de serviços com o HPA, ali exercendo, desde então, a sua actividade profissional, quer na unidade de A, quer na de F. 31. A arguida, como médica contratada, tem autonomia no exercício da sua actividade, não se imiscuindo o HPA no modo de exercício da mesma, designadamente quanto a diagnósticos, escolha de procedimentos, o momento para a realização das cirurgias ou quanto à escolha da equipa cirúrgica, cabendo ao HPA assegurar a existência de pessoal qualificado e de condições técnicas e equipamento adequados à realização de cirurgias, tal como sucede. 32. O HPA tem contratados médicos e enfermeiros, de diversas especialidades e em número suficiente para a composição de equipas médicas, consoante os médicos livremente determinarem. 33. O HPA tem contratados cirurgiões gerais, em permanência ou em chamada, para acorrerem a situações de emergência ou de urgência em qualquer das suas unidades. 34. O HPA tem um protocolo com o Banco de Sangue do Centro Hospitalar do B, que garante o fornecimento de unidades de sangue, em caso de emergência, em minutos. Da contestação da arguida: 35. Antes da intervenção cirúrgica, VA realizou os exames e análises necessários, tal como a arguida solicitou, revelando parâmetros normais. 36. Para este tipo de cirurgia, em que não são previsíveis grandes perdas sanguíneas, não é necessário ter sangue em reserva. 37. A arguida utilizou um trocar óptico, para poder visualizar todo o procedimento. 38. A arguida é médica especialista de ginecologia obstetrícia e já realizou centenas de laparoscopias, com a mesma técnica, sem incidentes. 39. Enquanto a arguida tentava apurar as causas da hemorragia, o Dr IC, anestesista, pediu o envio de sangue ao Serviço de Sangue do Centro Hospitalar do B; o Dr FR, cirurgião da mesma especialidade da arguida e que se encontrava a dar consultas no Hospital, acorreu à sala de operações para a ajudar; e foi chamado um cirurgião geral. 40. A arguida não tem conhecimentos nem experiência, dada a sua especialidade, para suturar lesões de vasos sanguíneos, o que só os cirurgiões vasculares ou cirurgiões gerais sabem e podem fazer. 41. Os cirurgiões vasculares ou gerais não têm que integrar a equipa médica cirúrgica para uma cirurgia como a que estava prevista. 42. A arguida, face ao tipo de lesão detectado, logo ordenou que fosse chamado um cirurgião geral, tal como foi feito. 43. A arguida, depois de fazer a incisão pubo-umbilical, e com o auxílio do Dr. FR, fez compressão de modo a evitar que a mesma progredisse, até à chegada do cirurgião geral, a quem aquela passou a adjuvar. 44. Por contrato de seguro titulado pela Apólice n.º 0084.0.011348, foi a responsabilidade civil da arguida, por danos causados a terceiros, transferida para a A P, SA. Da contestação da A P: 45. Toda a logística, instalações, fornecimento de equipamentos, materiais e consumíveis, apoio de enfermagem e técnico pertencia ao HPA. 46. A A P responde nos termos da sua apólice com sub-limite por sinistro, de 300.000 euros e a franquia de 10% dos danos materiais indemnizáveis, no mínimo de 125 euros. Mais se provou que: 47. A arguida não tem antecedentes criminais. 48. A arguida exerce a sua profissão de médica desde há cerca de 27 anos, e como ginecologista/obstetra desde há de 12 anos; tendo estudado em Maputo e em Sófia antes de vir para Portugal, onde começou por exercer Clínica Geral; depois de obter a especialidade, exerceu funções no Hospital DistRl de F; foi ainda responsável pelo serviço de ginecologia do HPA, estando actualmente dedicada à criação da maternidade do HPA, tendo suspendido a intervenção em cirurgias desacompanhada. 49. A arguida colaborou, enquanto médica, com a AMI, em Moçambique, durante cerca de 1 ano, no início da sua carreira. 50. A arguida recebeu, em média, entre Fevereiro e Abril de 2014, cerca de 16.000 euros, ilíquidos. 51. A arguida vive com a sua filha, de 24 anos de idade, estudante, que está ainda a seu cargo; ajuda ainda financeiramente os seus pais, já reformados, que residem na B, para quem remete cerca de 120 euros mensais, para além de lhes enviar medicamentos; vive em casa própria, pagando a prestação bancária mensal de cerca de 1.800 euros mensais. 52. A arguida é considerada pelos seus colegas e pacientes como sendo uma profissional dedicada e competente. Factos não provados: Da pronúncia: 1. A arguida, ao introduzir o trocar, provocou também duas feridas incisas na artéria ilíaca direita e a laceração do fígado, o que podia e devia ter evitado. 2. A arguida suspeitou logo de hemorragia dos grandes vasos. 3. A morte de VA também sobreveio das feridas da artéria ilíaca primitiva direita. 4. Foi por descuido ou inabilidade que a arguida atingiu a bifurcação da aorta. 5. A arguida podia ter evitado a lesão da bifurcação da aorta abdominal. Do pedido cível: 6. A arguida devia ter utilizado a agulha de Veress para a realização do pneumoperitoneu ao invés de usar um trocar, que era o procedimento mais indicado. 7. O Hospital A devia ter reserva de sangue para a cirurgia prevista e a arguida devia ter cuidado pelo mesmo. 8. A morte de VA teria sido evitada se a arguida tivesse sido assistida por um cirurgião-ajudante desde o início da cirurgia. 9. O HPA não proporcionou todos os meios técnicos e humanos necessários à cirurgia em causa, em acordo com a arguida. 10. O HPA tentou ocultar as circunstâncias da morte de VA. 11. Com a sua actuação, a arguida provocou em VA as seguintes lesões traumáticas: duas feridas cirúrgicas abdominais em forma de T invertido, com agrafos; uma ferida vertical mediana, à esquerda da cicatriz umbilical, com 21 cm; uma ferida transversal, supra-púbica, com 13 cm; uma ferida horizontal supra umbilical com 5 cm, edema encefálico, edema pulmonar e rins congestionados. Da contestação da arguida: 12. A arguida agiu em todas as circunstâncias com todo o cuidado a que estava obrigada e de que era capaz. 13. A realização prévia da incisão de pfannenstiel não teve qualquer repercussão no que sucedeu. Convicção do Tribunal: Sendo certo que, salvo quando a lei disponha diferentemente, como sucede a respeito da prova pericial, a prova, nos termos do art.º 127.º do CPP, deve ser apreciada, no seu conjunto, segundo as regras da experiência e segundo a livre convicção do julgador, foram os seguintes os meios de prova nos quais o Tribunal fundou a sua convicção quanto à factualidade apurada: - Declarações da arguida: que apresentou a sua versão sobre as razões que levaram a vítima a procurar os seus serviços e qual o diagnóstico da mesma, sobre os procedimentos tomados antes da cirurgia, bem como sobre a sua actuação durante toda a intervenção cirúrgica. A sua versão foi, no essencial, confirmada pelo depoimento das testemunhas que presenciaram os factos, tendo ainda sido valorada na parte em que não foi adequadamente contrariada pelos restantes meios de prova, ao abrigo do princípio do in dubio pro reo. Mais se valoraram as suas declarações a respeito da sua situação pessoal, conjugadas com a prova documental produzida a este respeito. - Declarações do assistente JMSF: marido da falecida VA, o qual esclareceu sobre os tratamentos e exames feitos pela vítima, as consultas com a arguida e o tratamento proposto, os factos presenciados no dia da cirurgia e as consequências psicológicas e económicas que para si resultaram do falecimento da sua mulher, o que, por coerente, foi valorado. - Depoimento da testemunha GG (Dr. GG): médico cirurgião geral, o qual exerce funções para o HPA desde há cerca de 7 anos, e que esclareceu sobre as circunstâncias em que foi chamado, de emergência, ao bloco operatório dos autos, bem como sobre os procedimentos que levou a cabo e os demais factos presenciados. Revelou algum comprometimento com os factos (designadamente com a lesão da ilíaca e a suturação do fígado), tendo ainda deposto de modo defensivo, o que suscitou algumas reservas a respeito da sua isenção. Assim, valoraram-se as suas declarações na parte em que não foram contrariadas pelos restantes meios de prova. - Depoimento da testemunha ISPC (Dr. IC): médico anestesista, o qual exerce funções no HPA desde há cerca de 7 anos, tendo trabalhado por diversas vezes com a arguida, e que interveio, desde o início até ao final, na cirurgia programada, esclarecendo sobre os factos por si presenciados, o que fez de modo coerente e sem suscitar dúvidas a respeito da sua isenção, pelo que foi merecedor de credibilidade para o apuramento dos factos. - Depoimento da testemunha EFSRF (Dr. FR): médico cirurgião de ginecologia e obstetrícia, que exerce funções no HPA desde há cerca de 16 anos, e que esclareceu sobre as circunstâncias em que foi chamado a intervir, de urgência, no procedimento cirúrgico em curso, já após a conversão para a laparotomia, e que esclareceu sobre os factos pelo mesmo presenciados. A testemunha depôs de modo cauteloso e defensivo, o que suscitou algumas reservas a respeito da sua isenção. Por isso se valorou o seu depoimento, para o apuramento dos factos, na parte em que não foi contrariado pelos demais meios de prova. - Depoimento da testemunha JMFM: 1.º enfermeiro instrumentista, em exercício de funções no HPA desde há cerca de 9 anos, o qual interveio no procedimento cirúrgico dos autos, desde o seu início, até ao falecimento da paciente e que esclareceu sobre os factos que presenciou, bem como sobre os procedimentos usualmente levados a cabo pela arguida em cirurgias semelhantes, com quem já antes trabalhara. Depôs de modo pormenorizado e coerente, pese embora, se denotasse pontualmente, ao longo do seu relato, uma postura mais defensiva e menos espontânea, o que suscitou algumas reservas quanto à sua isenção. Assim, valoraram-se as suas declarações na parte em que não foram contrariadas pelos restantes meios de prova. - Depoimento da testemunha CAPB: enfermeiro anestesista, que exerce funções no HPA desde há cerca de 8 anos, e que interveio na cirurgia dos autos, desde o início, tendo esclarecido sobre os factos de que revelou conhecimento directo, de modo coerente e sem suscitar dúvidas a respeito da sua isenção, pelo que mereceu credibilidade para o apuramento dos factos. - Depoimento da testemunha SMLR: 2.ª enfermeira instrumentista, em exercício de funções no HPA, desde há cerca de 9 anos, a qual interveio no procedimento cirúrgico dos autos, desde o seu início, até ao falecimento da paciente e que esclareceu sobre os factos presenciados bem como sobre a experiência profissional da arguida, com quem já antes trabalhara, o que fez de modo coerente e sem suscitar dúvidas a respeito da sua isenção, pelo que mereceu credibilidade para o apuramento dos factos. - Depoimento das testemunhas […]: respectivamente, prima do assistente; Médica coordenadora, Enfermeiros Chefes e Assistente social no IDT onde trabalhava VA; e amiga de infância da vítima; os quais esclareceram sobre os factos de que revelaram conhecimento directo relativamente à personalidade da vítima, ao relacionamento do casal e aspirações, ao vencimento da mesma, e ao estado emocional do assistente após o falecimento, o que fizeram de modo coerente e sem suscitar dúvidas a respeito da sua isenção, tendo merecido credibilidade para o apuramento dos factos. - Depoimento da testemunha (…): Gestor do HPA, que esclareceu sobre a qualidade dos serviços prestados pelo HPA e a organização interna do mesmo. A testemunha depôs de modo pontualmente defensivo, pelo que suscitou algumas reservas a respeito da sua isenção. Assim, valoraram-se a suas declarações na parte corroborada pelos restantes meios de prova. - Depoimento da testemunha (…): Médico cirurgião geral e Director clínico do HPA, exercendo funções no HPA desde há cerca de 6 anos, o qual esclareceu sobre a organização interna do HPA, sobre a sua intervenção na data dos factos e sobre a experiência profissional da arguida. Depôs de modo coerente, tendo sido valorado o seu depoimento para o apuramento dos factos. - Depoimentos das testemunhas (…): pacientes da arguida, as quais abonaram em favor da sua personalidade e competência profissional, o que foi valorado. - Prova pericial –
9. a)relatório de exame toxicológico do INML, de fls 63;
10. b)relatório da autópsia de fls 72 a 75;
11. c)parecer do Colégio da Especialidade de Ginecologia/Obstetrícia da Ordem dos Médicos de fls 168 a 172 e de fls 303 a 305 (redigido e elaborado pela Médica Dr.ª FF, designada pelo referido Colégio, que o mesmo assumiu como seu).
12. d)esclarecimentos complementares da Dra. CR, médica legista, que foi a responsável pela realização da autópsia médico-legal da paciente e pela elaboração do relatório de autópsia junto aos autos.
13. e)esclarecimentos complementares da Dr. FF, médica ginecologista/obstetra, designada pelo Colégio da Especialidade. - Prova documental –
14. a)certificado de óbito de fls 7;
15. b)documentação clínica de fls 31 a 41 (composta por declaração de consentimento; lista de verificação pré-operatória; registo da cirurgia segura; registo da cirurgia; registo de hemovigilância; resumo da informação clínica; relatório médico);
16. c)registo intra-operatório da cirurgia de fls 82;
17. d)imagem anatómica de fls 134;
18. e)resultado de pesquisa do registo civil de fls 143;
19. f)relatório de ocorrências de fls 163 a 166;
20. g)apólice de seguro de fls 424 a 436;
21. h)certificado de Registo Criminal da arguida, de fls 472;
22. i)assento de casamento de fls 479;
23. j)informação clínica de fls 480;
24. k)declaração do IDT de fls 481;
25. l)tabela de remunerações de fls 482;
26. m)assento de nascimento de fls 498/499;
27. n)certidão de repúdio de herança de fls 671/672;
28. o)listagem de valências do HPA junta no decurso da audiência de julgamento;
29. p)artigo médico junto no decurso da audiência de julgamento;
30. q)recibos de vencimento da arguida juntos no decurso da audiência;
31. r)fotografia da ilíaca junta no decurso da audiência;
32. s)contrato de prestação de serviços junto no decurso da audiência. Cumpre, agora, em conformidade com o estatuído no art.º 374.º, n.º 2 do CPP proceder ao exame crítico das provas, que foram ponderadas de modo conjugado entre si e em conformidade com os princípios lógicos e as máximas da experiência comum, por forma a expor o sentido da convicção formada a respeito da factualidade que integra o objecto do processo e que se explanará por temas (conjuntos de factos). Assim: I - Quanto à patologia da paciente VA: Da conjugação da prova produzida em audiência, designadamente, das declarações da arguida, do assistente, da prova documental (fls 38 a 40) e pericial (a autópsia comprova que a paciente tinha ovários poliquísticos) resultou comprovado que a paciente VA sofria de infertilidade primária associada ao síndrome de ovários poliquísticos. Resultou ainda demonstrado que, antes da cirurgia, já a paciente havia tentado outro tipo de abordagens para engravidar, sem êxito. Por isso se deu como provado o facto n.º 1 dos factos provados. II - Da morte de VA: A paciente faleceu no dia 06.04.2011, às 13h30m, no bloco operatório do HPA de A, durante a cirurgia, como se retira do teor dos documentos de fls 7 e 35 e do relatório da autópsia de fls 72 a 75. Nesta conformidade, deram-se como provados os factos n.º 1 e 12 dos factos provados. Do referido relatório resulta que a médica patologista que realizou a autopsia observou, em exame ao hábito externo, as seguintes feridas cirúrgicas abdominais: duas em forma de T invertido com agrafos (uma vertical, mediana, à esquerda da cicatriz umbilical, com 21 cm; e uma transversal, supra-púbica, com 13 cm); e uma horizontal, supra-umbilical, com 5 cm; para além de sinais de venoclise terapêutica nos sangradouros e dorso de ambas as mãos. Os resultados do exame ao hábito externo são compatíveis com o tipo de intervenções cirúrgicas realizadas à paciente, tal como apurada nos autos (incisão de pfannenstil e incisão pubo-umbilical até ao xifoideu, bem como administração de expansores e transfusão sanguínea). Sendo tais feridas resultantes da própria intervenção cirúrgica, não se poderão reputar como lesões traumáticas e daí que se tenha dado como não provado o facto n.º 11 dos factos não provados (sendo que parte da descrição corresponde ao estado do hábito interno aquando da autópsia, como sucede com os edemas). No que refere ao exame do hábito interno, a médica patologista observou: os órgãos muito anemiados; hematoma retroperitoneal, com coágulos; hematoma peri-renal direito; líquido pleural sero-hemático, com 100 cc à direita, e 110 cc à esquerda; uma ferida incisa na bifurcação da artéria aorta abdominal, suturada; duas feridas incisas na artéria ilíaca esquerda (não suturadas); laceração do lobo hepático direito, suturada; edema encefálico; edema pulmonar; e rins congestionados. Mais observou a existência de ovários poliquísticos (o que confirma o diagnóstico que levou à realização da cirurgia na data dos autos), sendo que o conteúdo do estômago era vazio (o que é compatível com o estado de jejum, desde as 00h00 do dia 06.04.2011, documentado pelo protocolo de cirurgia segura, de fls 32). Descreve ainda a realização de exames complementares (exame toxicológico) que deu resultado negativo (e que a peR, em esclarecimentos complementares, esclareceu tê-la ordenado para excluir a interferência de qualquer medicação que pudesse ter contribuído para o estado hemorrágico, designadamente, afectando a coagulação. Apesar da amostra colhida não ser electiva, por ser muito reduzida, não detectou a presença de qualquer substância. Acresce que apesar da referência a aspirinas, a fls 32, a sua ingestão só seria susceptível de interferir com a coagulação se tomada em momento muito próximo da cirurgia, algo que os resultados do exame toxicológico e o estado de jejum da paciente permitem afastar). Excluíu ainda a peR quaisquer outras causas eventualmente concorrentes com a causa da morte. Ali se fixa, assim, como causa de morte as feridas nas artérias aorta abdominal e na ilíaca direita primitiva, em intervenção cirúrgica. Sendo as conclusões médico-legais as seguintes: a morte da paciente foi devida a hematoma retroperitoneal na sequência das feridas da artéria aorta abdominal e da artéria ilíaca primitiva direita. Em esclarecimentos complementares, a PeR esclareceu que atribuiu as feridas na ilíaca por não se mostrar a mesma suturada, ao contrário da aorta. Porém, admite que o maior débito sanguíneo saiu da aorta abdominal pelo que o débito sanguíneo das ilíacas não seria significativo, sendo a principal causa de morte, assim, a ferida na artéria aorta abdominal. Por isso que, pelas dúvidas suscitadas, se tivesse dado como não provado o facto n.º 3 dos factos não provados. Acresce que consignou a peR, no respectivo relatório, que as feridas cirúrgicas do hábito externo e a anemia dos órgãos denotam terem sido produzidas por objecto com acção cortoperfurante, podendo ter sido devidas (todas) a trocar laparoscópico. Nos esclarecimentos prestados em audiência, porém, sublinhou ter sido intencional o uso de tal expressão, já que não pode excluir que pudessem algumas das lesões (as da ilíaca, portanto, face ao sentido da restante prova produzida) ter ocorrido noutras circunstâncias. E se a ruptura da aorta, apesar de suturada, constitui causa da morte, na medida em que é essa lesão que explica o desencadeamento do choque hipovolémico, e a grande hemorragia denunciada, para além do mais, nos hematomas; as feridas da ilíaca terão muito menor débito sanguíneo, porém não se encontravam suturadas, sendo certo que as mesmas foram provocadas ainda em vida da paciente. Por isso que as tivesse incluído como causa da morte, admitindo, porém que a principal causa da morte seria a lesão da bifurcação da aorta. III - Do evento cirúrgico realizado no dia 06.04.2011, no HPA: A este respeito importa distinguir, entre os procedimentos médicos correctos, tal como deveriam ser realizados (em conformidade com as leges artis apuradas), dos procedimentos que foram efectivamente levados a cabo. No que concerne aos procedimentos e técnicas aceites pela ciência médica actual como sendo os correctos, far-se-á um excurso do que resultou apurado em face da conjugação dos esclarecimentos de ambas as peRs médicas (a médica patologista e a médica designada pelo Colégio da Especialidade, que em audiência confirmou e esclareceu sobre o teor das guidelines aplicáveis, assentes em estudos randomizados, recolhidos e analisados pelo “Royal College Of Obstetricians and Gynaecologists” (guideline n.º 49, de Maio de 2008, “Preventing entry-related gynaecological laparoscopic injuries”) e pela “Society Of Obstetricians and Gynaecologists of Canada” (estudo de Maio de 2007, revisto em Junho de 2013, “laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, and complications”), ambos acessíveis, respectivamente in www.rcog.org.uk e www.sogc.org. - III –
33. a)DAS LEGES ARTIS – Como deveria ser. - No que concerne à cirurgia programada (drilling do ovário por via laparoscópica) - A laparoscopia, ao contrário da laparotomia (que corresponde à cirurgia que incisa a parede abdominal para operar as estruturas e órgãos intra-abdominais a céu aberto), consiste numa técnica cirúrgica com recurso a pequenas incisões, nas quais se introduzirão, numa delas, uma lente (o laparoscópio) mediante a qual se visualizará o interior do abdómen, e nas demais, as pinças cirúrgicas, adequadas ao tipo de cirurgia em causa, sendo, portanto, uma cirurgia realizada internamente, mas sob visão directa, possibilitada pela dita óptica. Este tipo de cirurgia apresenta vantagens sobre a laparotomia, já que é claramente menos invasiva, possibilitando uma mais rápida e menos dolorosa recuperação do paciente (sendo também menos dispendiosa já que não carece de internamento pós-operatório), e o risco de complicações “minor” é inferior, pese embora o risco quanto a complicações “major” seja semelhante. Porque a cavidade abdominal é meramente virtual (ou seja, os órgãos e estruturas abdominais estão “colados” uns aos outros) é necessário distender a referida cavidade, através da introdução de gás (CO2), que permite a separação desses órgãos e assegura ainda um manuseamento, em maior segurança, das pinças cirúrgicas e do próprio laparoscópio. A imagem obtida pela referida lente/óptica é transmitida, em tempo real, para um monitor de vídeo. Por isso que, a primeira entrada seja, justamente, a destinada à introdução do laparoscópio, posto que, introduzido o mesmo, será já possível controlar a subsequente introdução das pinças, porquanto o cirurgião terá já visão directa do interior do corpo (evitando danificar órgãos ou estruturas internas). Ora, para a realização da laparoscopia é necessário criar, assim, por um lado, um acesso para a inserção das pinças cirúrgicas e da óptica, mas, por outro, garantir que, na criação desse acesso não se afecte a distensão do abdómen, provocada pela insuflação de CO2 (o pneumoperitoneu, que cria espaço para trabalhar e permite uma melhor visualização dos órgãos). O trocar é o instrumento que composto, no essencial, por uma bainha (parte externa que possui um canal para a introdução das pinças com um sistema valvulado que impede o escape do gás) e pelo mandril (parte interna constituída por um elemento adequado a atravessar a parede abdominal durante a sua introdução), cfr. definição dada por Marco Aurélio Pinho de Oliveira, in “Brazilian Journal of Videoendoscopic Surgery”, v.5, n.º 2, Abril/Junho 2012, acessível in Dada a particularidade deste tipo de cirurgia (realizada com instrumentos específicos, e cujo manuseamento vai sendo seguido através de um monitor - e, portanto num plano maior, o que, se por um lado, permite uma visualização mais precisa e pormenorizada, por outro, implica uma maior sensibilidade para a diferente escala de visualizado dos órgãos e estruturas) é necessário, ao cirurgião, um treino/formação também eles apropriados, sendo, portanto, o factor experiência do cirurgião relevante no que toca à incidência de complicações (para além da complexidade ou não do tipo de cirurgia, da familiaridade com o equipamento utilizado e da constituição da equipa médica e de enfermagem). O drilling ovárico consiste numa abordagem cirúrgica, adequada ao tratamento do síndrome dos ovários poliquísticos (endocrinopatia que se caracteriza pelo hiperandroginismo, anovulação e ovários poliquísticos, muitas vezes associado à resistência à insulina e à obesidade), que induz a ovulação através da realização de múltiplos orifícios na superfície do ovário (na cápsula de cada ovário), com laser ou electrocoagulação, com o objectivo de proceder à destruição do estroma ovárico produtor de androgéneos. Os estudos médicos apontam para tA Ps de ovulação, subsequentes a esta terapêutica, na ordem dos 70 a 90% e tA Ps de gravidez até 70%, sendo que os efeitos do referido drilling até cerca de 72 meses, tendo esta técnica indicação no tratamento da infertilidade em doentes com o aludido síndrome e anovulação resistente a abordagens farmacológicas. O drilling ovárico laparoscópico constitui, assim, uma opção terapêutica eficaz e segura (sem prejuízo dos riscos inerentes a qualquer cirurgia laparoscópica) no tratamento da infertilidade em doentes com aquelas características (cfr. “Drilling Ovárico: uma opção no tratamento da infertilidade”, de Ricardo Ribeiro, Helena Leite, Andreia Marques, Nuno Pereira, Sílvia Sousa e Sidónio Matias, da Maternidade Bissaya-Barreto, em Coimbra, 2010). A multiperfuração ovárica laparoscópica é realizada sob anestesia geral, revelando-se uma cirurgia minimamente invasiva, de recuperação rápida do paciente, e, no caso do drilling, menos lesiva do ovário, do que a laparotomia. A este tipo de cirurgia estão associados riscos específicos desta técnica: infecção das incisões; hemorragia das incisões; herniação das ditas incisões; embolia causada pelo gás usado para criar o pneumoperitoneu; hemorragias internas; e, sobretudo, a lesão dos órgãos internos ou dos grandes vasos (provocados pelo próprio laparoscópio ou pelos instrumentos cirúrgicos, existindo risco de perfuração). Em caso de complicações é necessário converter a laparoscopia para a laparotomia (cirurgia aberta). - Quanto à técnica e instrumentos cirúrgicos para a primeira entrada – Um dos momentos mais críticos da cirurgia é, naturalmente, o da criação da primeira porta de acesso para a introdução do laparoscópio. Com efeito, se a introdução das pinças cirúrgicas é orientada pela visão directa dada pela óptica, na introdução dessa óptica não existe qualquer apoio visual do interior do corpo, sendo, portanto, feita “às cegas”. E aí reside o maior risco, já que, é possível atingir, nessa primeira entrada, algum órgão ou algum vaso, sendo, portanto, maior o cuidado a empregar neste procedimento. O acesso ao abdómen, através deste tipo de cirurgia está, portanto, associada a lesões do trato gastrointestinal e dos grandes vasos, sendo que, em pelo menos, 50% dos casos destas grandes complicações ocorre, precisamente, na fase inicial da cirurgia, com a criação do primeiro acesso, sendo que a tA P deste tipo de complicações tem-se mantido ao longo dos últimos 25 anos. A maioria deste tipo de lesões verifica-se, assim, aquando da introdução do primeiro trocar. Para minimizar o risco de lesões relacionadas com a referida entrada têm vindo a ser desenvolvidas diferentes técnicas, instrumentos específicos e tipos de abordagens - sobre os quais, porém persiste controvérsia sobre qual a mais segura - e que incluem: - a técnica fechada (criação prévia do pneumoperitoneu com recurso à agulha de Veress ou de trocar seguida da introdução do laparoscópio; ou introdução directa do trocar sem prévio pneumoperitoneu); - a técnica aberta (ou de Hasson, em que é feita uma incisão inicial até à cavidade peritoneal, com visão directa, seguindo-se a colocação de uma cânula em torno da qual se suturará a parede abdominal, para introdução do laparoscópio e criação do pneumoperitoneu, numa espécie de mini-laparotomia); - o uso de trocares de protecção descartáveis; agulha de Veress com óptica, trocares ópticos, trocares expansíveis; etc (os quais terão sempre capacidade perfurante já que a sua superfície tem que ser adequada à dissecção dos tecidos). Um dos factores de risco deste tipo de cirurgias é o da aderência umbilical, já que a mesma pode alterar a distância interna normal do umbigo até às estruturas internas, o que pode ser detectado através de ecografia. Porém, apesar de poder ser útil não está medicamente comprovado que o seja necessariamente. Acresce que a aderência está associada à realização de cirurgias anteriores. No que respeita ao ângulo de introdução da agulha de Veress ou do trocar, tendo em consideração que, em termos médios, a distância entre o umbigo e os grandes vasos medirá cerca de 0,4 cm, nas pacientes mais magras, cerca de 2,4 cm, nas mulheres gordas, e cerca de 2,9 cm, nas pacientes obesas, considerando o respectivo índice de massa corporal, é recomendado inclinar o instrumento utilizado a um ângulo, variável, entre os 45 graus, para as mulheres mais magras, e os 90 graus para as mulheres muito obesas. Quanto à introdução propriamente dita, pese embora existam estudos sobre testes e técnicas para o cirurgião poder certificar-se se a agulha ou o trocar se encontram correctamente posicionados na cavidade abdominal, tais testes não evitam, com total segurança, a produção de lesões viscerais ou vasculares, já que não fornecem informação completa sobre a exacta colocação daqueles instrumentos. Ou seja, a omissão na realização desses ditos testes não é considerada como uma má prática cirúrgica. Ainda a respeito dessa introdução, e porque é necessário comprimir o instrumento por forma a trespassar a parede abdominal e toda a massa adiposa até atingir a cavidade abdominal, apesar de ser natural o movimento de agitação da agulha de um lado para o outro para ajudar nesse movimento (facilitando a penetração do instrumento) ou para soltar um órgão que ali se tenha “colado”, o certo é que a movimentação lateral excessiva deve ser evitada, já que, em caso de lesão, esta manobra poderá aumentar a dita lesão. No que respeita ao levantamento da parede abdominal aquando da introdução da agulha ou do trocar, que afasta a mesma dos órgãos, também não existe consenso entre os especialistas, sendo certo que se deram ocorrências de lesões na aorta mesmo com utilização desta técnica. Quanto ao número de tentativas para a introdução da agulha ou do trocar, a recomendação é de que, sendo progressivamente maior o risco de complicações quanto maior for o número de tentativas, devem fazer-se, no máximo, até 2 tentativas, sendo que em caso de frustração, o recomendado é mudar de técnica para a técnica aberta ou mudar o ponto de introdução. A respeito da avaliação às técnicas supra aludidas, não existe consenso médico sobre qual a mais segura, já que todas comportam riscos vários e específicos de cada técnica. Assim, pese embora existam vários estudos que defendam que a técnica de Hasson, por oferecer uma menor tA P de lesões, designadamente vasculares, (pese embora já assim não suceda com as lesões dos intestinos, com uma significativa tA P de mortalidade) foram reportados vários casos de tais lesões terem ocorrido. A conclusão a que chega a SOGC é que, apesar desta técnica revelar uma menor incidência de lesões vasculares, tal vantagem é contrabalançada pela significativa incidência de lesões graves nos intestinos, recomendando esta técnica como uma possível alternativa à técnica fechada, sem que, porém, a mesma se revele superior ou inferior a qualquer outra técnica de entrada. No que concerne à entrada directa do trocar, a conclusão é idêntica, já que, pese embora tenha vantagens sobre a agulha de Veress (não existe risco de insuflação preperitoneal, de insuflação intestinal ou de embolia, já que, com esta técnica, prescinde-se da realização prévia do pneumoperitoneu; tem menos complicações “minor”, e carece de apenas uma introdução, uma vez que sendo o trocar directamente introduzido, dispensam-se as fases de introdução da agulha, de insuflação e de colocação, então, do trocar), ao ser inserido directamente dentro da cavidade, não evita a ocorrência de lesões, designadamente dos grandes vasos. Por isso que, não havendo evidência de se tratar de uma técnica menos segura que as outras, ainda que sem criação inicial do pneumoperitoneu, constitui uma alternativa viável às outras técnicas, não sendo reconhecidas desvantagens em termos de segurança. E semelhante avaliação é feita para os restantes instrumentos específicos utilizáveis neste tipo de cirurgia, a laparoscópica. Em suma, seja qual for a técnica utilizada e o tipo de instrumentos específicos usados em cada técnica, não existe controlo absoluto sobre o risco de lesões viscerais ou vasculares. Não está, pois, cientificamente comprovada a superioridade de vantagem na utilização de qualquer uma destas técnicas em termos de prevenção de complicações viscerais ou vasculares graves Note-se que, ainda assim, a tA P de mortalidade associada à entrada laparoscópica (com qualquer das técnicas) é de cerca de 1 por 100.000 procedimentos, sendo, no que concerne especificamente às lesões vasculares a tA P de incidência de complicações é de 0,1/1000. As mulheres obesas têm maior risco de complicações se submetidas a laparotomia, pelo que a cirurgia laparoscópica apresenta particulares benefícios. Porém, a par das mulheres excessivamente magras, têm riscos específicos associados. Estamos, no entanto, a falar da obesidade mórbida. Para estes casos é recomendada a técnica de Hasson, ou a entrada no chamado ponto Palmer, mas não se exclui o recurso à agulha de Veress (só que neste caso, a incisão ser efectuada na base do umbigo e a agulha deverá ser inserida verticalmente no peritoneu e o mais profundamente possível, isto no caso das agulhas de tamanho standard; para inclinações a 45 graus, será necessário uma agulha de maior cumprimento, porque tem que atravessar uma distância entre cerca de 11 a 16 cm para chegar à profundidade necessária). - quanto à laparotomia exploradora – Da prova produzida, tendo em apreço o teor do parecer do Colégio da especialidade (constante de fls 304) confirmado e complementado em audiência pela peR médica Dr.ª FF, designada pelo Colégio da Especialidade, a incisão correcta para exploração da origem da hemorragia, em caso de suspeita de lesão dos grandes vasos, é a incisão mediana pubo-umbilical, a qual, por sua vez, poderá sempre ser alargada, se necessário, para a região supra-umbilical, já que esta incisão, tendo grande amplitude, permite a exposição do interior de todo o abdómen e, portanto, dos grandes vasos. Ainda que, com a incisão de pfannenstiel não seja completamente impossível detectar a lesão da aorta (por vezes, ao levantar a parede abdominal é possível ter visão para os órgãos superiores), o certo é que o sangue acumulado na cavidade abdominal e os intestinos sempre obstruiriam o acesso ao vaso para iniciar o tamponamento do mesmo, sendo que a aorta é um vaso que sangra abundantemente e todo o tempo que se perca até à compressão do vaso é tempo em que a situação se vai agravando, com a progressiva perda de sangue, com consequências graves, designadamente, ao nível da disseminação da coagulação intravascular e o aumento da descompensação, para além da afectação do sistema nervoso central. - quanto à técnica médica para o tamponamento da hemorragia - Mais ficou demonstrado, em face do referido parecer e dos esclarecimentos complementares ao mesmo, que, para estancar a hemorragia, ao cirurgião, com a especialidade da arguida, apenas é exigível que proceda ao tamponamento da lesão, o que deverá ser efectuado ou através da colocação de clamps (um acima de lesão, e outro abaixo da mesma, mas para tanto é necessária a identificação do local exacto da ferida, o que num campo operatório cheio de sangue é inviável), ou mediante a compressão do local provável, designadamente com compressas, até à chegada do cirurgião geral ou vascular, únicos habilitados a reparar (suturar) a lesão vascular. Por todo o exposto, no que concerne às leges artis apuradas, impunha-se dar como provados os factos n.º 6, 8 e 10 dos factos provados e como não provado o facto n.º 6 dos factos não provados, como se decidiu fazer Agora, III
34. b)– DA CIRURGIA REALIZADA Como foi que sucedeu. Do conjunto dos depoimentos das testemunhas que intervieram no procedimento e das declarações da arguida, evidenciou-se a seguinte sucessão de eventos: dá-se, em primeiro lugar, a indução anestésica da paciente, após a confirmação da regularidade dos seus parâmetros e dados analíticos; segue-se o início da laparoscopia, através da introdução do trocar; poucos minutos após o início da cirurgia é sinalizada a alteração brusca dos parâmetros vitais da paciente; dá-se, em seguida, a conversão da cirurgia para laparotomia exploratória (primeiro com incisão transversal, seguida de incisão mediana), enquanto se diligencia pela chamada ao bloco operatório de um colega da arguida e de um cirurgião geral e se pedem unidades de sangue universal, administrando-se, ainda expansores de sangue e soros à paciente; até à chegada do cirurgião geral e do sangue são efectuadas manobras de compressão; segue-se a detecção da lesão e a suturação da mesma pelo cirurgião geral, e a subsequente descoberta de uma escorrência vinda de plano superior; é aumentada a incisão até ao xifoideu para exploração da respectiva causa; a paciente acaba por falecer entrando em paragem cardíaca. Vejamos, então, os sucessivos momentos da cirurgia. Da cirurgia programada: Tal como resultou demonstrado, VA sofria de infertilidade primária decorrente do síndrome de ovários poliquísticos. Uma das opções de tratamento da referida infertilidade é o drilling do ovário com abordagem laparoscópica. A paciente não apresentava resultados analíticos que desaconselhassem a realização da cirurgia por via laparoscópica e não havia sido sujeita a cirurgias anteriores (não havia risco provável de aderências), tendo todos os parâmetros dentro da normalidade (o que resultou dos esclarecimentos periciais e, designadamente, do depoimento do Dr. IC). Também não existiam quaisquer razões objectivas para que se efectuassem outros exames complementares, tendo sido realizados os exames necessários para a cirurgia em causa (tal como foi confirmado pela Dr. FF). A arguida, avaliando a situação clínica da paciente, propôs-lhe aquela abordagem cirúrgica, a qual ficou marcada para o dia dos autos. Ora, a abordagem proposta pela arguida (a opção pela via laparoscópica) é a indicada para o tratamento da paciente, como aliás resultou comprovado pelos esclarecimentos prestados pelas peRs médicas.
35. ii)Da anamnese pré-operatória: Mais resultou demonstrado que, antes de iniciar a cirurgia propriamente dita, foi a paciente vista, primeiramente, pelo enfermeiro anestesista e depois pelo médico anestesista, em que foram observados os protocolos aplicáveis, apresentando a mesma todos os parâmetros normais (o que se retirou da conjugação do depoimento do Dr. IC e do enfermeiro CB, em conjugação com o teor dos documentos juntos a fls 32 a 34). Assim, o Dr. IC confirmou ter analisado toda a documentação médica disponível (incluindo os exames pré-operatórios) e ter concluído que, em face da mesma, bem como dos resultados da monitorização da paciente, VA, apresentava todos os dados conformes para se dar início à cirurgia propriamente dita. Mais confirmou o enfermeiro CB que o equipamento foi também devidamente testado. Não se provou, assim, que tivesse sido levado a cabo algum procedimento incorrecto. iii) Da experiência cirúrgica da arguida: Do conjunto das declarações da arguida, conjugadas com os depoimentos dos médicos e enfermeiros que com a mesma trabalham no HPA desde há vários anos, resulta que a arguida é médica-cirurgiã desde há vários anos, com vasta e reconhecida experiência cirúrgica, avaliada pelos seus colegas como uma médica competente, tendo vasta prática daquela concreta cirurgia, sem que tivesse tido algum incidente anterior. Mais estava familiarizada com aquela concreta técnica utilizada (entrada directa com trocar óptico, que era a utilizada nas várias cirurgias laparoscópicas), com aquele concreto equipamento e, bem assim, com a equipa com a qual procedeu à referida intervenção (todos com grande experiência neste tipo de cirurgias), por já ter operado por diversas vezes com a mesma.
36. iv)Da técnica laparoscópica adoptada: Tal como resultou da conjugação dos meios de prova, a arguida adoptou a técnica fechada, com entrada directa de trocar óptico, a qual não é desaconselhada pelas regras médicas aplicáveis, sendo, portanto, adequada.
37. v)Do início da cirurgia - introdução do trocar: De acordo com o declarado pela arguida, a mesma começou por proceder a uma incisão superficial da pele, junto ao umbigo (portanto, no local correcto) e introduziu o trocar com uma bainha de plástico e de ponta cónica, ligeiramente aguçada (ainda assim com capacidade traumática/perfurante), através do qual iria proceder à insuflação do CO2 para distender o abdómen. Assim, colocou o trocar na incisão, pressionou para o interior, para dissecção dos tecidos, num único movimento, aplicando a força necessária, com o cuidado que sempre costuma aplicar, e com uma ligeira inclinação (não a direito), no sentido descendente (da região púbica), enquanto o enfermeiro instrumentista levantava os tecidos, para criar espaço para penetrar na aponevrose evitando a perfuração de qualquer estrutura (o que foi referido pelo enfermeiro JM). A descrição efectuada pela arguida sobre o modo como procedeu à introdução do trocar foi corroborada pelo depoimento do enfermeiro JM e pela enfermeira SR, que presenciaram os factos e que depuseram de modo coincidente. Nenhuma outra testemunha observou este procedimento e o teor do relatório da autópsia bem como do parecer do Colégio da Especialidade apenas se pronuncia sobre os resultados observados não sendo adequados a, só por si, contrariarem aquela versão (ou seja, sem que dali resultassem contra-indícios que impusessem conclusão diversa). Face ao que resulta da aludida versão, não se demonstrou, muito menos com o necessário grau de certeza, que a arguida tivesse, assim, introduzido o trocar noutro local que não o correcto (antes o fez, como recomendado, junto ao umbigo); que tivesse utilizado um trocar danificado (era novo, descartável e sem defeito, como atestou a enfermeira SR); que tivesse aplicado um grau de força desadequado ao enfiar o trocar no interior do corpo, ou que o tivesse feito bruscamente; que o tivesse balançado para um lado para o outro, muito menos desajeitadamente; que tivesse empurrado em várias direcções, ou aos solavancos (com sucessivos movimentos de impulso); que o tivesse inclinado na direcção errada (fê-lo, como era devido, na direcção da região púbica); que não tivesse efectuado o levantamento dos tecidos aquando da introdução do trocar; ou que tivesse utilizado um grau de inclinação desadequado (inclinou ligeiramente; é certo que a paciente, atento o índice da sua massa corporal, se enquadra no grupo das pessoas obesas, porém estava longe da obesidade mórbida; ora a introdução a 90 graus é recomendada para os pacientes muito obesos, o que não era ainda o caso; donde, não é incorrecto dar inclinação ao trocar, sendo certo que é mais perigoso introduzir o instrumento a 90 graus, já que a bifurcação da aorta se situa por debaixo do umbigo, e não foi esta a inclinação que se apurou ter sido dada). Aliás, a própria Dr.ª FF esclareceu que, mesmo com a inclinação correcta a aorta pode vir a ser atingida. Da confirmação da entrada: Não tendo a certeza de que o trocar havia já atingido a cavidade abdominal (até porque, segundo o enfermeiro JM, o CO2 utilizado para a criação do pneumoperitoneu não estava a entrar, uma vez que não se observou a expansão do abdómen e o equipamento não registava a saída do gás), a arguida decidiu retirar o trocar e confirmar, com o dedo, a extensão do orifício feito pelo trocar. Tal foi o que foi declarado pela arguida, e confirmado pelas testemunhas JM e SR. Como resulta da literatura médica já antes referida, existe sempre a possibilidade de falhar a entrada. Tal pode suceder, por factores vários, mesmo tomando todas as cautelas. Existem, no entanto, recomendações para o caso de frustração na entrada à primeira tentativa, admitindo-se que se tente, com o uso da mesma técnica, apenas uma vez mais, mas desaconselhando-se que se insista mais do uma vez, dados os riscos acrescidos que cada tentativa envolve. Ou seja, se depois de duas tentativas não se tiver logrado entrar na cavidade abdominal, o procedimento médico correcto terá que passar pela adopção de outra técnica (designadamente a técnica aberta ou de Hasson, tal como evola do parecer e dos esclarecimentos complementares da PeR indicada pelo Colégio da Especialidade). A arguida, porém, terá conseguido entrar na cavidade abdominal à primeira tentativa (ou, pelo menos não se provou que assim não tivesse sido, já que nenhum meio de prova contrariou a versão da arguida). Não tinha era a certeza de o ter feito (o que explicaria a obstrução à entrada do CO2) e, por isso, decidiu confirmá-lo inserindo um dedo. Ao reintroduzir o trocar, fê-lo no mesmo orifício já criado, não se tratando, pois, de uma segunda tentativa. Ou seja, não se pode ter por demonstrado que a arguida, só porque sentiu dúvidas sobre se teria atingido já a cavidade abdominal ou não, tivesse usado de imperícia ou de descuido na introdução do trocar (ao retirá-lo para verificar com o dedo a profundidade do orifício). Tal é normal suceder. O que não deve acontecer é a insistência no uso da mesma técnica para além de duas tentativas. Ora, a paciente era relativamente obesa (o que foi confirmado pelo parecer das duas peRs médicas, declarações da arguida e testemunhas), portanto, seria, naturalmente, maior a espessura dos tecidos que vão desde a pele, camada adiposa, parede abdominal, etc., até se alcançar a cavidade abdominal, o que dificulta a percepção sobre o grau de profundidade necessário para se atingir a aludida cavidade. É certo que a peR do Colégio da Especialidade referiu que, com esta técnica de entrada, é justamente este um dos seus riscos, o de não se conseguir ter tanta sensibilidade para se distinguir a gordura da parede abdominal da gordura da parte interior da cavidade abdominal. Ou seja, poderia o trocar ter atingido já a cavidade e a arguida não o ter percebido, mas sem que o pudesse perceber, por ser uma limitação do próprio instrumento e da técnica empregue (que, todavia, como acima ficou já assente, não são repudiados pela ciência médica, antes sendo aceites a par das restantes técnicas, por não se ter comprovado que esta técnica tem uma maior incidência de complicações do que as outras). Da reintrodução do trocar: Depois de se assegurar de que o caminho estava aberto, retirou o dedo e voltou a introduzir o trocar, desta feita já sem a bainha inicial (o orifício já fora aberto antes), mas apenas com o cano exterior (de plástico, com espessura fina), ali introduzindo a óptica, para se proceder, então, à criação do pneumoperitoneu. Foi o que resultou das declarações da arguida e dos depoimentos dos enfermeiros instrumentistas presentes. Ainda aqui não se provou que a arguida, ao inserir o trocar no mesmo local onde antes o havia inserido, que o tivesse feito de modo brusco, intenso, oscilando-o ou em sucessivos movimentos para dentro, etc. Ou seja, não se provou que o tivesse feito sem cuidado. E não se provou por não ter sido a versão da arguida contrariada por outros meios de prova, versão essa que, nos mesmos termos já acima assinalados (princípio do in dubio pro reo), tem que ser atendível. Em face do que anteriormente se referiu, importava dar como provados os factos n.ºs 2 e 3 dos factos provados e foi que se decidiu fazer. Da lesão da aorta: Resultou apurado (face às declarações da arguida e dos depoimentos das testemunhas presentes, conjugados com o relatório da autópsia) que, depois de ter a arguida reintroduzido o trocar, o médico anestesista sinalizou à arguida a alteração dos parâmetros vitais da paciente, na sequência do que a arguida converteu a cirurgia em curso para uma laparotomia, para exploração das causas, vendo um extenso coágulo e formando-se um hematoma retroperitoneal, consequente à lesão da bifurcação da aorta. Do exposto conclui-se que foi em consequência da introdução do trocar que a bifurcação da aorta foi atingida. Quanto a este facto não existem dúvidas já que é o que se retira da prova produzida, ponderada em conformidade com as regras da lógica. Com efeito, se a paciente não tinha qualquer problema de saúde denunciado pelas análises e exames efectuados (para além do problema que a levara à cirurgia); se a mesma estava bem antes de se iniciar a introdução do trocar (todos os parâmetros vitais estavam normalizados); se o trocar é um instrumento adequado a causar lesões internas, por mais “seguro” que seja (e a Dr.ª FF foi bem expressiva quando admitiu que não existiam trocares ideais, ou seja, 100% seguros); se o trocar foi introduzido junto ao umbigo, por debaixo do qual, mais internamente, se encontram os grandes vasos; se a paciente sofreu uma hemorragia provocada pela lesão da bifurcação da aorta; se a alteração dos sinais vitais da paciente ocorreu após o início da cirurgia propriamente dita; se a única intervenção no corpo da paciente foi com a introdução do trocar; e se a única pessoa que manuseou o trocar foi a arguida; dúvidas não restam de que foi a arguida, ao introduzir o trocar, que atingiu a bifurcação da aorta. Assim que se tenham dado como provados os factos n.ºs 4 e 5 dos factos provados. O que não se logrou provar, porém, é que a arguida pudesse, de facto, ter evitado atingir a aorta. E vejamos porquê. Na verdade, se não se comprovou que a arguida tivesse introduzido o trocar de modo incorrecto; se a primeira entrada é sempre feita sem visão directa do interior do corpo, pelo que não era possível à arguida visualizar, com recurso àquela técnica (técnica essa que estava cientificamente autorizada a utilizar), o interior do corpo e, portanto a localização exacta dos vasos; sendo certo que a lesão dos grandes vasos é uma complicação associada a qualquer técnica laparoscópica; não se pode ter por demonstrado, sobretudo, para além de qualquer dúvida, que a lesão resultante do trocar fosse consequência da actuação com imperícia ou falta de cuidado por parte da arguida. Para ser admissível assim concluir necessário era que se demonstrassem factos indiciários de onde resultasse a única e firme conclusão e só devido a falta de cuidado ou inabilidade ter tal sucedido. Importa aqui referir que, no parecer do Colégio da Especialidade, a fls 171, conclui a peR designada pelo Colégio da Especialidade que a multiplicidade de lesões vasculares pode indiciar uma deficiente técnica na sua introdução. O referido parecer assentou no teor do relatório da autópsia, que concluiu, como causas da morte, as feridas na bifurcação da aorta e na ilíaca direita. Com base nesta informação, concluiu a Dr.ª FF que, com tantas lesões, não era possível que o trocar tivesse sido correctamente introduzido e, como assim, teriam sido violadas as leges artis aplicáveis. O problema é que tal conclusão assenta em premissas que não se podem ter por demonstradas. Com efeito, se dúvidas não existem de que a lesão na bifurcação da aorta é consequência da introdução do trocar, já assim não sucede a respeito dos ferimentos verificados na artéria ilíaca. Ou mesmo do lobo hepático. Na verdade, Das lesões da ilíaca: Tal como vem consignado no relatório da autópsia, a paciente apresentava duas feridas incisas na artéria ilíaca direita. Todavia, da prova que se produziu, tendo em conta o depoimento do Dr. GG, o mesmo, para desbridar a artéria ilíaca, que foi por onde começou a sua minuciosa observação em busca da lesão que causara a hemorragia e os consequentes hematomas (no interior do peritoneu e atrás do peritoneu), teve que libertar o peritoneu da referida artéria (são estruturas que estão justapostas). E para isso, teve que cortar a referida “membrana” para alcançar o vaso que estava por detrás da mesma. Afastou o cirurgião que pudessem as feridas consignadas no relatório da autópsia tratar-se de feridas da própria artéria, antes devendo tratar-se do peritoneu. Ora a peR médica patologista esclareceu que as feridas que observou se encontravam no próprio vaso (e não no peritoneu), juntando ainda uma fotografia ampliada da situação que descreveu. Donde, tendo em consideração o supra referido, temos que foi manuseado um bisturi junto à referida ilíaca (pese embora o cirurgião pretendesse descartar ter sido o responsável por ter atingido a mesma). Por outro lado, o parecer do Colégio da Especialidade foi formulado em face dos elementos então disponíveis e disponibilizados à PeR designada pelo Colégio, sendo que as lesões examinadas na ilíaca e no fígado não tinham uma explicação lógica ou segura, pelo que, sem outros dados, partiu do pressuposto que as lesões seriam contemporâneas do mesmo procedimento, o que justificaria a conclusão a que chegou. Porém, em esclarecimentos em audiência a referida médica explicou que, sem saber quantas haviam sido as tentativas para a introdução do trocar ou as dificuldades eventualmente ocorridas nesse procedimento, não podia com segurança afiançar ter-se tratado de erro na introdução do trocar o que teria causado as feridas da ilíaca. Na verdade, o parecer elaborado partiu da dedução que tivesse sido mais do que uma tentativa e, nesse caso, as lesões da ilíaca poderiam advir da insistência na operação de dissecção dos planos. Confrontada com a hipótese de não ser assim e de ter sido o trocar reintroduzido após a verificação do trajecto ser o correcto, a mesma logo avançou reservas quanto à conclusão de poderem as feridas da ilíaca terem sido causadas pela introdução do trocar já com a óptica (na 2.ª introdução), não podendo excluir que a manobra de desbridamento levada a cabo pelo Dr. GG pudesse ser a causa dessas mesmas lesões. Da lesão do fígado: E o mesmo se dirá a respeito das lesões hepáticas, se bem que por fundamento diverso. É que, tal como veio a ser consignado no relatório da autópsia, a paciente sofreu uma lesão no fígado, a qual foi suturada. Consta do parecer do Colégio da Especialidade, a fls 304, que, numa correcta técnica de entrada do trocar, não é possível que o fígado seja atingido. Com efeito, sendo a técnica correcta de entrada aquela que é feita com uma inclinação variável, entre os 45 e os 90 graus, sendo a inclinação no sentido descendente, e encontrando-se o fígado muito acima da região do umbigo, se a lesão tivesse sido provocada pelo trocar, dúvidas não teríamos de que, para atingir o fígado com o trocar, só mesmo com uma técnica escandalosamente deficiente seria tal possível. Sucede que não se logrou comprovar que a lesão do fígado tivesse resultado da introdução do trocar. Na verdade, do que se produziu em audiência, o que resultou foi que, para o Dr. GG poder perscrutar os vasos sanguíneos livremente, foi necessário manipular todos os órgãos afastando-os o mais para cima possível. Ora, o fígado da paciente era muito gordo (o que foi confirmado pela peR médica-legista) e, portanto, friável. A pressão feita como manobra de salvamento é compatível com a lesão que o fígado apresentava quando foi descoberta, após o Dr GG ter alargado a incisão até ao xifoideu (que se situa junto às costelas). Também o Dr FR confirmou ter existido manipulação na região aquando da compressão, o que explicaria a lesão do fígado, hipótese esta não afastada pelas peRs médicas nos esclarecimentos complementares prestados em audiência. Ou seja, é possível que, em virtude das manobras de salvamento, sob a compressão ou para afastamento dos órgãos para libertar espaço para a intervenção do Dr. GG, pudesse ter sido provocada uma laceração hepática. Donde, não resulta demonstrado, face ao que supra fica exposto, ter tal lesão sido provocada pela introdução do trocar. CONCLUSÃO (quanto ao cuidado empregue pela arguida): Por tudo o acima exposto, se nenhum destes factos indiciários (de onde se poderia retirar a conclusão de ter a arguida agido com incúria ou inabilidade) se demonstrou, não é legítimo inferir que foi de modo descuidado que a arguida agiu ao introduzir o trocar. Com efeito: - se a arguida tinha a formação e a experiência adequadas, estava rotinada com a equipa e com os instrumentos; - se a técnica adoptada é aceite pelas leges artis como sendo tão segura quanto as demais, já que não há consenso nesta matéria; - se o trocar utilizado é um trocar óptico (não cortante, sem lâmina, ainda que com ponta com a necessária capacidade perfurante); - se não se provou que a arguida tivesse manuseado o trocar de modo descuidado ou com imperícia (colocando-o no local errado, com uma inclinação errada, agitando lateralmente, sem levantamento dos tecidos, etc); - se dificilmente seria possível, com um só movimento do trocar (e não se provou que tivessem sido mais), atingir a aorta e, simultaneamente, em mais dois locais, na ilíaca (que fica ligeiramente mais abaixo); - se não se provou que tivesse feito outras tentativas por ter falhado a primeira; - se não se demonstrou que as feridas na ilíaca fossem contemporâneas da lesão da aorta (o que demonstraria terem sido provocadas pelo trocar); - se a paciente sofria de obesidade mas apenas relativa (95 kg distribuídos por cerca de 1,70m; o que não integra uma obesidade mórbida ou excessiva, pelo que não lhe eram aplicáveis as técnicas específicas para este tipo de doentes); - se a vítima não padecia de doenças nem tinha sido submetida a cirurgias anteriores (pelo que não eram necessários ou exigíveis exames ou técnicas específicas diversas das adoptadas); - se o Dr. GG, como o próprio admitiu, teve que desbridar as ilíacas para localizar a lesão, o que implica o uso do bisturi para cortar o peritoneu que está justaposto à artéria; - se o Dr G não verificou a existência de qualquer outra lesão sangrante quando interveio de emergência (é certo que tal não é conclusivo, já que a falta de pressão sanguínea levaria a que o vaso já não sangrasse, pelo que poderiam estar lá as lesões e não terem sido vistas, porém tal não exclui que as lesões pudessem ter sido causadas pelo próprio); - se as feridas na ilíaca não poderiam ter sido causadas pela própria pfannenstiel (como atestou a Dr.ª FF); - se as lesões da ilíaca tanto serão compatíveis com a exploração abdominal como com a introdução de um trocar (dependendo do seu manuseamento), como concluíu a Dr.ª FF em audiência; - se era impossível atingir o fígado com o trocar (dada a direcção tomada e as dimensões do próprio instrumento); - se as lesões do fígado são compatíveis com a manipulação interna; - se, pese embora tivessem sido dados 4 pontos de sutura na aorta (como confirmou o Dr. G), a aorta é um vaso elástico e sujeito a grande pressão sanguínea (o que não exclui o alargamento da incisão provocada pelo trocar por força da pressão do próprio sangue, pelo que não é legítimo daqui inferir que foi o trocar que abriu aquela lesão em cerca de 1 cm ou 1cm e meio); - se a lesão dos grandes vasos é uma complicação associada a este tipo de cirurgia, podendo resultar de causa acidental; não se vê como se possa, muito menos com a necessária segurança, concluir, legitimamente que a introdução do primeiro trocar provocou uma multiplicidade de lesões vasculares (apenas a da aorta) e do fígado. E se assim é, não se pode, daqui retirar, sem mais, que a arguida aplicou uma técnica deficiente para introduzir o trocar nem, consequentemente, imputar à arguida as feridas detectadas na ilíaca ou no lobo hepático, ou que pudesse ter evitado a lesão da aorta. Ou seja, e em síntese, se a lesão dos grandes vasos é uma complicação associada a este tipo de cirurgia, podendo resultar de causa acidental, para se excluir que assim tivesse sido importava comprovar o modo incorrecto, em violação das leges artis aplicáveis, da introdução do trocar, para ser legítimo imputar a referida lesão a uma actuação incauta da arguida. Para tanto, mister era que se demonstrasse, como se referiu, a violação de alguma das regras acima indicadas sobre este tipo de procedimento, o que faria supor que teria sido essa concreta violação a causa da lesão da aorta que se veio a verificar. Mas assim não sucedeu. Não se demonstrou que a arguida tivesse manuseado incorrectamente o trocar ou tivesse utilizado procedimentos errados na execução desta técnica. Ora, não tendo a versão da arguida sido adequadamente contrariada por outros meios de prova, deverá a mesma ser valorada ao abrigo do princípio do in dubio pro reo, tal como se decidiu fazer. E, como assim, deram-se como não provados os factos sob os n.ºs 1, 4 e 5 dos factos não provados. Da conversão para a laparotomia (exploratória): Enquanto a arguida reintroduziu o trocar e já se preparava para realizar o pneumoperitoneu, o médico anestesista pediu para parar a intervenção, já que algo se passava, o que esta fez. Com efeito, cerca de 10 a 15 minutos após o início da cirurgia (colocação do trocar), a paciente começou a apresentar variações de parâmetros vitais, o que sucedeu de modo brusco (tal como decorre do depoimento do Dr IC e do enfermeiro CB, que se encontravam junto ao equipamento que monitorizava os parâmetros vitais da paciente, junto à cabeceira da marquesa). VA ficou, de modo abrupto, muito pálida e a frequência do pulso aumentou bastante, o que alarmou a equipa de anestesia. Depois do médico anestesista ter confirmado que não existia qualquer avaria técnica que pudesse interferir nos valores sinalizados pelo equipamento, informou a arguida dos sintomas e da alteração dos sinais vitais da paciente: a mesma havia ficado, subitamente, com abrupta palidez cutânea; registava taquicardia e baixas tensionais. Assim referiram as testemunhas presentes (Dr. IC, enfermeiro CB e enfermeiros instrumentistas JM e SR, conjugado com o teor de fls 36). Sucede que, estes sinais são compatíveis com um estado de pré-choque hipovolémico (em que o estado de choque não se encontra ainda estabilizado), o que é compatível com uma hemorragia. Aliás, com uma hemorragia significativa e abrupta, dada a rapidez com que os sintomas se instalaram (segundo o parecer do Colégio da Especialidade, a fls 171, esclarecimentos da peR designada pelo Colégio da Especialidade e a peR médico-legal, e opinião consensual de todos os médicos inquiridos em audiência). Na explicação avançada pelo Dr. IC, os sintomas apresentados constituem a resposta do organismo para compensar a falta de sangue circulante, já que, para obviar à diminuição do volume de sangue a circular, o coração aumenta a frequência cardíaca (provocando a taquicardia), para bombear mais rapidamente o sangue que ainda se encontra no sistema circulatório. Donde, em face da taquicardia, palidez abrupta e baixas tensionais sinalizadas, só se poderia concluir pela perda de sangue, por conseguinte, uma hemorragia. A situação descR implica, ademais, que se trate de um vaso de grande calibre, não sendo tais sintomas compatíveis com uma hemorragia de um vaso de menor débito sanguíneo (que levaria mais tempo a declarar-se), o que foi confirmado pelos esclarecimentos periciais de ambas as peRs. Por conseguinte, a referida hemorragia só poderia resultar da lesão dos grandes vasos, que é a complicação mais dramática associada à laparoscopia. A arguida, com aquela informação concluiu, porém, que poderia tratar-se de uma reacção à anestesia, de um reflexo vagal, ou de poder ter atingido o grande epiplon ou os intestinos, ou ainda um vaso sanguíneo (mas que tanto podia ser de grande calibre ou de menor calibre). Foi o que a própria admitiu em audiência de julgamento. Ora, do exposto resulta que a arguida, com aqueles sintomas formulou uma série de hipóteses para explicar os mesmos, pelo que foi com base nesse quadro de possibilidades aventadas que agiu em seguida (tanto assim que a arguida declarou que foi, nessa sequência - do que lhe fora transmitido - e não suspeitando de uma gravidade de tal ordem, que agiu), tendo optado pela incisão pfannenstiel. Sucede que, dada a rapidez com que evoluiu criticamente a situação da paciente, nunca se poderia tratar de uma hemorragia resultante da lesão de um órgão ou de um vaso de menor débito sanguíneo, como acima se referiu. Caso assim fosse, a hemorragia levaria mais tempo até se revelar através dos sinais recolhidos pelo equipamento técnico. Sinais esses ocorridos cerca de 10/15 minutos após o início da cirurgia, precisamente, com a introdução do trocar, que tem alcance perfurante na ponta. A arguida, todavia, não correlacionou as duas coisas, limitando-se a deduzir que a hemorragia antes devesse provir do grande epiplon ou, quando muito, de um vaso de menor calibre (nunca, portanto, dos grandes vasos). Assim, desvalorizou a complicação mais grave que pode resultar desta técnica e que é compatível com os sintomas apresentados: a lesão dos grandes vasos. Excluiu, pois, que pudesse ser essa a causa (sem que tivesse razões objectivas para o excluir, bem pelo contrário). Assim, foi fundada na sua avaliação (errada) dos sintomas indicados pelo Dr IC, que pese embora decidisse abrir o corpo para ver o que se passava, terá sido o que a determinou a optar pela incisão pfannenstiel em primeiro lugar (incisão essa que poderia ser adequada a averiguar a causa da hemorragia nas hipóteses por si supostas mas que nunca seria suficiente para expor os grandes vasos). Ora, a decisão de parar a laparoscopia e prosseguir de imediato para uma laparotomia (convertendo a cirurgia) é correcta, pois só desta forma, com a visão directa do interior do corpo se poderia, por um lado estancar, o mais rapidamente possível a hemorragia, e, por outro saber a sua precisa origem. Sucede, todavia, que, tal como impõem as regras técnicas médico-cirúrgicas, sendo a lesão dos grandes vasos a hipótese mais provável de ter acontecido (e também a mais gravosa), a única incisão adequada a actuar o mais rápida e eficazmente possível (pois que permitiria expor os grandes vasos, possibilitando a imediata visualização da causa da hemorragia e, bem assim, o início da compressão dos vasos), era a incisão mediana pubo-umbilical, já que a mesma poderia ainda ser rapidamente alargada para os andares superiores do abdómen em caso de necessidade (tal como esclareceu a peR Dr.ª FF). Não foi esta, porém, aquela que a arguida decidiu levar logo a cabo. Como já se assinalou, a arguida, para explorar a causa dos sintomas que lhe foram reportados, confiando que a situação não fosse tão grave como aquela se veio a revelar, optou por uma incisão transversal, situada na parte inferior do abdómen. Muito dificilmente, através da mesma, lograria detectar a origem da lesão (tal como não detectou), ou muito menos conseguiria, através da mesma, aplicar correctamente a manobra de compressão, para estancamento da hemorragia. Donde, importa concluir que a arguida não efectuou o procedimento necessário e correcto mas antes um outro que assim não era. A lesão dos grandes vasos, como se disse já, é a complicação mais grave de entre as associadas à laparoscopia. A hemorragia causada pela referida lesão é, na quase totalidade dos casos, mortal. É muito difícil reparar, com êxito, uma artéria com o débito sanguíneo desta, a maior artéria do corpo humano, dependendo a sobrevivência do paciente de factores variáveis, como a sua própria constituição física, a rapidez com que seja debelada a hemorragia, etc. Como assim, o tempo de acção é fundamental para inverter o processo mortal. Ora, só a incisão pubo-umbilical, dada a sua extensão e alcance exploratório, permitiria iniciar logo a clampagem ou o tamponamento da artéria na zona provável da lesão, que são os procedimentos médicos adequados até à intervenção do cirurgião geral ou vascular (únicos habilitados a suturar o vaso, reparando a lesão). A colocação de clamps, um acima da lesão, e outro abaixo, é mais eficaz para estancar a hemorragia, no entanto, tal procedimento implica a identificação da localização exacta da lesão, o que num campo operatório cheio de sangue é muito difícil. Nestes casos a compressão será o procedimento adequado. Ora, apurou-se que a arguida, ante a notícia de evidências que apontavam para uma hemorragia grave, efectuou uma incisão, transversal, na parte inferior do abdómen, a chamada incisão de pfannenstiel. Ao abrir a incisão deparou-se com um extenso coágulo de sangue. A hemorragia era grave, e foi nesta altura (mas só nesta altura) que a arguida o soube. A incisão efectuada pela arguida não permitia, nem o acesso aos grandes vasos, que se situam num plano superior, nem ao estancamento da hemorragia. Por isso que apenas lhe tenha possível detectar o referido coágulo, sem que lograsse ver de onde brotava o mesmo. A arguida, em face disto, decidiu, então, avançar para outro tipo de incisão – a pubo-umbilical, partindo da incisão anterior até próximo do umbigo em sentido ascendente. Como acima ficou registado, a incisão pubo-umbilical é a intervenção cirúrgica correcta para permitir a exploração do campo operatório com vista à localização da lesão e a adopção das medidas adequadas a repará-la (como seria a manobra de compressão). E, tal como se provou, a arguida acabou por alargar a sua incisão inicial, em direcção do umbigo (fez pois a incisão pubo-umbilical). Sucede que, de acordo com as regras médicas, a arguida, porque de lesão dos grandes vasos se tratava, deveria ter logo partido para a incisão pubo-umbilical, ao invés de começar pela pfannenstiel, para a qual não havia nenhuma indicação médica ou utilidade. Daqui bem se vê que o problema foi a errada a avaliação feita pela arguida sobre a informação clínica transmitida pelo médico anestesista. Porque não correlacionou o conjunto dos sintomas com a rapidez com que se instalaram, falhou em concluir que só podiam ser os grandes vasos a fonte da hemorragia. E porque assim foi, ao invés de avançar logo para a pubo-umbilical (cuja técnica devia conhecer e dominar, tal como conhecia e dominava, tanto assim que a aplicou), antes se quedou num plano inferior, ali fazendo a incisão de pfannenstiel, afinal, totalmente desadequada ao caso, não tendo, em consequência, iniciado mais cedo o procedimento de tamponagem, permitindo, nesse período de tempo, que o estado da paciente se agravasse, com a acumulação da perda sanguínea. A arguida tardou, pois, em tamponar a lesão/hemorragia porque não avançou logo, como devia ter feito, para a incisão pubo-umbilical. Foi, portanto, aqui que a arguida não procedeu com cuidado, cuidado esse que devia ter tomado e que sabia dever tomar, estando em condições de o fazer. Com efeito, a arguida deveria ter logo deduzido que, com o quadro relatado pelo médico anestesista e na altura em que o foi, a hemorragia só podia ser grave e, portanto, consequência de lesão dos grandes vasos. Devia sabê-lo. Ademais, sabendo que introduzira o trocar (perfurante) junto ao umbigo, zona sensível e próxima dos grandes vasos e sabendo que a lesão destes grandes vasos é a complicação mais mortífera, devia ter imediatamente ponderado na hipótese, ainda que remota, de poder ter atingido os referidos vasos. Donde, qual era a incisão que permitiria não só explorar as hipóteses consideradas pela arguida como ainda a hipótese mais arriscada? A incisão pubo-umbilical. Através da mesma ter-se-ia uma amplitude de visão para toda a zona abdominal, o que possibilitaria verificar todas as hipóteses e ir, se fosse o caso, excluindo as mesmas sucessivamente até apurar a causa efectiva. Sucede que a artéria abdominal é o vaso de maior débito sanguíneo e, portanto, com maior pressão sanguínea. A alteração da volémia, causada pela perda sanguínea, com a saída do sangue para fora do sistema sanguíneo tem consequências muito graves, ao nível do funcionamento de vários órgãos, incluindo do cérebro e o sistema nervoso central, o que pode provocar a falência de vários outros órgãos (como resultou dos esclarecimentos da Dr.ª FF e do depoimento Dr IC). Tanto mais grave, quanto maior for, naturalmente, a perda sanguínea, perda essa que só se pode evitar se se estancar a hemorragia, e tal hemorragia só se consegue estancar se se abrir o corpo no sítio certo para se começar, pelo menos, a tarefa de compressão. Donde, até que se iniciem as manobras de compressão, o sangue vai-se esvaindo pelo orifício da lesão. Por conseguinte, quanto mais depressa se iniciarem as referidas manobras de compressão maiores serão as hipóteses de sobrevivência, porquanto menor será a perda sanguínea. Cada minuto que passa sem que haja contenção do sangue que sai da artéria conta. Até ao início da compressão (que só sucedeu após a incisão pubo-umbilical), a artéria foi vazando sangue, sendo um vaso com grande pressão sanguínea Ora, a arguida, por muito rápida que fosse a iniciar a incisão pubo-umbilical, perdeu tempo, desnecessariamente (e precioso que ele era) ao ter decidido, antes disso, fazer a incisão de Pfannenstiel. Entre o início da pfannenstiel e a finalização da pubo-umbilical, decorreu todo um período de tempo que, por muito curto que fosse (e que incluiu a drenagem do coágulo e a preparação da mesa e dos instrumentos cirúrgicos), foi desperdiçado, pois que nesse mesmo período de tempo poderia estar já a ser feita a compressão, e que, por causa disso, assim não sucedeu, causando, assim, um agravamento dessa hemorragia, hemorragia essa que, por sua vez, levou à morte de VA. Do exposto resulta evidente, e por isso legitima a firme conclusão nesse sentido, de que a arguida, que não fez de imediato a incisão pubo-umbilical, em violação das leges artis, violação essa da qual viria a resultar a morte, podia tê-la feito e disso era capaz (estava em condições de a fazer, tinha os conhecimentos e as habilitações necessárias). Por tais razões se deram como provados os factos n.ºs 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14 e 15 dos factos provados e como não provados os factos n.º 12 e 13 dos factos não provados. Da dimensão da incisão pubo-umbilical feita pela arguida: Apurou-se, face às declarações da arguida, conjugadas com o depoimento dos enfermeiros JM e SR e do depoimento do Dr. G que a arguida, ao fazer a incisão pubo-umbilical, ficou ligeiramente abaixo do umbigo, incisão essa que veio a ser alargada pelo Dr. GG até acima do umbigo (cfr. facto provado, nessa parte, sob o n.º 9). Com efeito, a lesão encontrava-se ligeiramente mais acima da altura em que ficara a referida incisão feita pela arguida. Admite-se que a arguida, que já deveria, nesta altura, ter deduzido que se tratava de uma lesão dos grandes vasos, não tivesse conseguido ver o local exacto da lesão (com o coágulo e o sangue) e, como assim, não poderia saber se a referida lesão estava mais acima, na bifurcação, ou mais abaixo para efeitos de saber qual a extensão a dar à incisão. Porém, a incisão feita pela arguida, por um lado sempre permitia ter, pelo menos, alguma visibilidade para os órgãos e estruturas que estivessem ligeiramente mais acima (bastava levantar os tecidos no limite da incisão e “espreitar”), pelo que o Dr. GG, ao alargar a incisão, porventura mais não fez do que facilitar a exposição do campo (quer para poder visualizar melhor os vasos, quer para ter mais espaço de manobra, tal como o mesmo referiu, secundado pelos enfermeiros JM e SR); por outro, a manobra que devia ser feita (compressão), foi, deste modo, correctamente efectuada, p