Acórdão do Tribunal da Relação do Porto

Acórdão do Tribunal da Relação do Porto Acórdãos TRP Acórdão do Tribunal da Relação do Porto Processo: 20769/18.5T8PRT.P1 Nº Convencional: JTRP000 Relator: ALEXANDRE PELAYO Descritores: RESPONSABILIDADE CIVIL CONTRATUAL RESPONSABILIDADE EXTRACONTRATUAL PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS Nº do Documento: RP2023092620769/18.5T8PRT.P1 Data do Acordão: 09/26/2023 Votação: MAIORIA COM 1 VOT VENC Texto Integral: S Privacidade: 1 Meio Processual: APELAÇÃO Decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROCEDENTE; DECISÃO ALTERADA Indicações Eventuais: 2ª SECÇÃO Área Temática: . Sumário: I - No caso de a autora ter aceite submeter-se a uma cirurgia de remoção de cálculo renal nas instalações hospitalares da ré, através de médico daquele hospital, que aí lhe foi indicado e por si aceite, ocorreu a celebração dum contrato de prestação de serviços médicos, na modalidade de “contrato total”, inserindo-se neste caso a responsabilidade civil por ato médico, no âmbito da responsabilidade contratual, o que aliás é a regra. II - Considera-se verificado objetivamente o pressuposto da ilicitude quando ocorra uma lesão da integridade física do lesado que seja completamente estranha ao cumprimento do contrato e cuja gravidade resulte desproporcionada quando comparada com os riscos normais para a saúde do lesado, inerentes àquela concreta intervenção médica. III - A responsabilidade em saúde divide-se entre a responsabilidade por má prática/negligencia, com base na violação das leges artis (stricto senso) e a responsabilidade por violação do consentimento informado, quer por falta de informação, quer por falta de consentimento, ou consentimento inválido. IV - Ocorrem ambas as situações se, não obstante a existência de um cálculo renal considerado de grandes dimensões; a existência de um sistema urinário fragilizado em consequência da existência de tal cálculo e um episodio de cólica renal recente, situações do conhecimento do médico que operou a autora, este opta pela remoção do cálculo renal, mediante método considerado menos “invasivo”, mas mais agressivo na sua execução, o que implicou a rutura do sistema excretor da autora e se, autora não foi informada da existência de tal risco, nem da existência de outros métodos de extração do cálculo renal e respetivos riscos associados. V - A vertente negativa da causalidade adequada não pressupõe a exclusividade do facto condicionante do dano, nem exige que a causalidade tenha de ser direta e imediata, pelo que admite não só a concorrência de outros factos condicionantes, contemporâneos ou não, como ainda a causalidade indireta, bastando que o facto condicionante desencadeie outro que diretamente suscite o dano, pelo que, não obstante a autora tenha em consequência da rutura do canal excretor sofrido danos na sua integridade física, duma gravidade considerada algo “invulgar”, tal não afasta a responsabilidade dos réus, devendo ser consideradas na indemnização a calcular também as lesões decorrentes dos adequados tratamentos das lesões decorrentes da primeira cirurgia. Reclamações: Decisão Texto Integral: Proc. n.º 20769/18.5T8PRT.P1 Juíza Desembargadora Relatora: Alexandra Pelayo Juízes Desembargadores Adjuntos: Fernando Vilares Ferreira Alberto Taveira SUMÁRIO: ……………………… ……………………… ……………………… Tribunal de origem: Tribunal Judicial da Comarca do Porto Juízo Central Cível do Porto - Juiz 5 Acordam os Juízes que compõem este Tribunal da Relação do Porto: I-RELATÓRIO: AA interpôs a presente ação declarativa de condenação com processo comum contra os Réus Fundação ... e BB. Veio a ser deferida a Intervenção Acessória a requerimento dos Réus, das companhias de seguros A... – Companhia de Seguros, S.A., e B... – Companhia de Seguros, S.A.. A Autora formulou o seguinte pedido na p.i: “A) Serem os réus, solidariamente, condenados a pagar à autora a título de ressarcimento dos danos patrimoniais já liquidáveis a quantia de € 1.828,83, acrescida de juros de mora à taxa legal, desde a citação até efetivo e integral pagamento; // B) Serem os réus condenados, solidariamente, a indemnizar a autora dos danos patrimoniais e não patrimoniais, tanto os já sofridos como os previsíveis que venha a sofrer, insuscetíveis de serem por ora contabilizados, e que sejam consequência direta dos factos em apreço nos autos, a liquidar em sede de incidente de liquidação posterior”. Mais tarde procedeu à liquidação provisória do pedido nos seguintes montantes, para os seguintes danos: Perda da capacidade de ganho - €165.000,00 euros; Danos não patrimoniais – 140.000,00 euros; Perdas salariais – 11.299,96 euros; Despesas com deslocações – 11.640,00 euros; Despesas com tratamentos – 748,83 euros, num total de € 328.688,79 euros. Para tanto e em suma alegou que, com queixas de cólica renal esquerda, procurou os serviços do Hospital da primeira Ré, tendo, nesses serviços sido diagnosticado a presença vulgo de “pedra no rim”. Nessa sequência foi encaminhada para uma consulta com o segundo réu, médico especialista em urologia, o qual lhe disse que teria que proceder á remoção daquele cálculo renal, por via cirúrgica, o que a autora aceitou. No decurso da cirurgia, que teve lugar em 14.10.2015, em que aquele réu atuou como cirurgião, ao realizar o procedimento provocou uma rutura no sistema excretor, na sequência do que a autora desenvolveu uma marcada distensão abdominal, tendo a cirurgia terminado sem que o cálculo tivesse sido extraído. Foi de seguida realizada na autora uma laparatomia para exploração cirúrgica e drenagem do líquido intra-abdominal, vindo a ser de seguida transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital ..., onde deu entrada apresentando grande instabilidade hemodinâmica. Veio então a ser sujeita a várias intervenções cirúrgicas, tendo permanecido naquele hospital até 7.1.2016. Foi depois encaminhada para uma unidade da rede de cuidados continuados, no Hospital 1... em Fafe, tendo que regressar e voltar a ser internada no Hospital ..., nos anos que se seguiram por diversas vezes, submetendo-se a cirurgias várias. Apenas em 6.7.2017, lhe veio a ser removido o cálculo renal, em cirurgia realizada no Hospital .... Em consequência da atuação dos Réus, a autora esteve “às portas da morte”, sofreu períodos longos e agonizantes de internamentos hospitalares, temeu pela sua vida, teve de usar um saco de colostomia, teve de fazer hemodiálise, fisioterapia e ficou a depender de terceiros, sofreu e continua a sofrer dores, ainda não tendo terminado a sua reabilitação física, danos de que pretende ser indemnizada. Que jamais o 2º Réu a advertiu da possibilidade de, no decurso ou por causa da cirurgia se virem a verificar complicações e que aquele réu não atuou na escolha e execução do procedimento cirúrgico com a diligência, o cuidado e a perícia na arte técnica que lhe seriam exigíveis, tendo-lhe provocado uma lesão consubstanciada na rutura do canal excretor, não atuando de acordo com o que lhe seria esperado e exigível de acordo com os seus conhecimentos médico-científicos especializados, as leges artis e as circunstâncias do caso concreto. Incumpriu dessa forma o contrato celebrado, estando verificada a ilicitude da sua conduta. Quanto á responsabilidade da primeira ré, invoca o incumprimento do contrato em que aquela se vinculara a prestar serviço médico mediante retribuição, a realizar pelos seus auxiliares e equipa médica do segundo réu, Contestaram os Réus pugnando pela improcedência da ação, defendendo-se impugnando a factualidade alegada pela autora, dizendo em suma que a cirurgia proposta à autora lhe foi devidamente explicada, encontrando-se a mesma devidamente informada sobre o procedimento a que se ia submeter. Que a cirurgia realizada decorreu segundo as leges artis, sendo a técnica bem executada. Aliás, não é possível sequer tecnicamente ao aparelho de uteroscopia provocar trauma e eventual rutura do aparelho excretor, que lhe é imputado. Que na parte final da cirurgia verificou-se a existência de uma distensão abdominal significativa, tendo a cirurgia que ser interrompida e colocado um cateter no rim esquerdo. Realizada uma TAC abdominal que revelou existência de volumosa presença de líquido, foi de imediato submetida a uma laparotomia, tendo sido drenados 5 litros de líquido. A autora desenvolveu depois uma sepsis urinária e de coagulação intra vascular disseminada, o que originou uma disfunção multiorgânica, tendo de ser transferida para uma unidade hospital de cuidados intensivos. Igualmente contestaram as Intervenientes Acessórias A... – Companhia de Seguros, SA que confirmou a existência de um contrato de seguro de responsabilidade civil/profissional com a 1ª Ré, alegando ignorar as causas e consequências do sinistro vertido na p.i e B... – Companhia de Seguros, S.A.. , confirmando a existência de um seguro de responsabilidade civil profissional, contrato de seguro coletivo ao abrigo do protocolo celebrado com a Ordem dos Médicos, co o 2º réu, tendo alegado em suma que não se verificam os necessários pressupostos para a existência da responsabilidade civil do 2º réu. A Autora deduziu incidente de Liquidação do Pedido. As partes deduziram Oposição ao Incidente, pronunciando-se sobre a improcedência dos pedidos formulados. Foi realizado o julgamento e no final, foi proferida sentença, com a seguinte parte decisória: “Julga-se a ação não provada e improcedente, absolvendo-se os réus, Fundação ... e BB, dos pedidos formulados pela autora, AA. Custas da ação a cargo da(

1. s)autora, sem prejuízo de apoio judiciário, com dispensa do pagamento do remanescente da taxa de justiça. Valor da causa: o dado pelas partes. Registe (eletrónico) e notifique.” Inconformada, a Autora AA interpôs o presente recurso de apelação, tendo formulado as seguintes conclusões: 1ª: O presente recurso visa a impugnação da matéria de facto dada como provada e não provada nos autos, versando, assim, sobre matéria de facto e de direito. 2ª: Com interesse para o âmbito do presente recurso, não se conforma a Recorrente com as respostas dadas aos factos constantes dos pontos n.º 13, 14, 49, 50, 51, 52, 53 al.
2. a)e b), 54, 55, 56, 57, 58 e 59 dos Factos Provados, n.º 62 e 64 dos Factos Não Provados e, por consequência, com o sentido decisório da sentença. 3ª: A prova produzida impunha que o Tribunal tivesse respondido em sentido diverso, mal se compreendendo, em que concreta prova assentou a sua motivação, porquanto não a concretiza com o rigor exigível, bem como, se encontra na matéria de facto selecionada pelo Tribunal profusa inclusão de conceitos e juízos conclusivos. 4ª: Relativamente ao ponto 13, o Tribunal a quo quando se refere ao líquido que extravasou para a zona do abdómen da Autora, utiliza a expressão “abundante”, sendo que, da prova produzida resultou demostrado que, em concreto, tal líquido ascendeu à quantidade de cinco litros, o que deverá ficar expressamente consignado no sobredito ponto. 5ª: Quer dos registos clínicos juntos aos autos pelo Hospital ... em 06.11.2019; quer do depoimento prestado em audiência pela testemunha CC (Cfr. ata da audiência de julgamento do dia 9/12/2022, gravado em h@bilus media studio, ficheiro 20221209092223_15294967_2871442, de minutos 51:41 a 52:00),quer, ainda, da própria confissão vertida na contestação dos Réus, no seu artigo 54º,resulta tal factualidade demostrada. 6ª: Deverá, assim, ser alterado o ponto em apreciação, passando a ter a seguinte redação: 13 - Tal rutura permitiu o extravasamento de cinco litros do soro fisiológico, usado sob pressão, para o interior do abdómen, ficando este com abundante líquido e bolhas gasosas. 7ª: Relativamente ao ponto 14, da prova produzida não se pode extrair que tenha sido já depois de ter sido colocado um cateter JJ que a equipa médica constatou uma marcada distensão abdominal e perineal, nem tão pouco que tenha sido, intencionalmente, que não foi fragmentado todo o cálculo, face à sua dimensão. 8ª: Os próprios Réus na sua Contestação, no artigo 50º, afirmam que por se ter verificado a existência de uma distensão abdominal significativa, a cirurgia teve que ser interrompida e colocado um cateter duplo J no rim esquerdo. 9ª: O parecer do Colégio da Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos refere no ponto 2 dos elementos apurados que: “o procedimento aparentemente não foi completado devido a complicação com distensão abdominal que motivou laparatomia exploradora de urgência e complicações múltiplas (…).” 10ª: A testemunha DD explicou que a não fragmentação integral do cálculo se ficou a dever a ter-se esgotado o tempo durante o qual seria de ”bom senso” continuar a submeter o ureter a traumatismo e a hiperpressão intra renal (Cfr. ata da audiência de julgamento do dia 12/12/2022, gravado em h@bilus media studio, ficheiro 20221212093037_15294967_2871442, de minutos 43:08 a 44:07, e 1:09:25 a 1:12:30). 11ª: Em face do exposto, deverá a redação deste ponto, passar a ser a seguinte: 14 - Na parte final da cirurgia – na qual não foi fragmentado todo o cálculo –, a mesma teve que ser interrompida por a equipa médica ter constatado uma marcada distensão abdominal e perineal, pelo que a autora realizou de imediato uma TC, na qual se constatou a existência de volumosa quantidade de líquido intra-abdominal e intra-peritoneal. 12ª: Quanto ao ponto 49, não se vislumbra em que meio de prova o Tribunal sustentou a conclusão aí exarada, e muito menos à luz da prova produzida se pode aceitar que, em face do concreto estado clínico da Autora, este procedimento fosse o apropriado ao tratamento da sua patologia. 13ª: Se em geral até se pode admitir que este procedimento possa ser adequado à remoção de cálculos renais, já tal não se mostra demostrado que fosse aplicável à situação da Autora, até porque a técnica cirúrgica que veio à posteriori a ser escolhida para remoção do cálculo, não foi a ureterorrenoscopia e fragmentação por laser, mas antes, a nefrolitotomia percutânea (NLPC). - Cfr. ponto 24 al.
3. c)dos Factos Provados. 14ª: A Autora explicou nas suas declarações, que o médico que realizou a referida NLPC lhe afirmou que atento o tamanho do cálculo em causa, nunca o mesmo deveria de ter sido removido através da ureterorrenoscopia, mas sim, pela nefrolitotomia percutânea. - (Cfr. ata da audiência de julgamento do dia 12/12/2022, gravado em h@bilus media studio, ficheiro 20221212110954_15294967_2871442, de 39:35 a 41:10). 15ª: A testemunha DD, que coadjuvou o Réu médico na ureterorrenoscopia é o próprio que, no seu depoimento, explicita que, tendo presente o sucedido, a opção pela NLPC teria sido a melhor (Cfr. ata da audiência de julgamento do dia 12/12/2022, gravado em h@bilus media studio, ficheiro 20221212093037_15294967_2871442, de minutos 1:05:04 a 1:06:12, e 1:13.40 a 1:15:00). 16ª: A mesma testemunha aponta como causa do rompimento do canal excretor, a hiperpressão provocada no rim da Autora no decurso do procedimento, visto que o mesmo se encontrava fragilizado, o que, à semelhança do grande volume do cálculo (35 mm), seria facilmente constatável através de uma TAC, o que a Autora até realizou como meio de diagnóstico prévio à intervenção. (Cfr. ata da audiência de julgamento do dia 12/12/2022, gravado em h@bilus media studio, ficheiro 20221212093037_15294967_2871442, de minutos 46:30 a 1:01:00, e 1:12:45 a 1:13:35). 17ª: Logo, jamais poderia o Tribunal ter concluído que o procedimento adotado era, in casu, o apropriado ao tratamento da patologia em causa, impondo-se que este ponto transite para os Factos não Provados. 18ª: Relativamente ao ponto 50, em concreto no que se refere ao comparativo de riscos associados aí efetuado, mais uma vez, não se vislumbra em que prova produzida o Tribunal alicerçou a sua convicção para o dar como provado. 19ª: Mesmo admitindo que, em tese e no geral, o tratamento sugerido pelo Réu tenha menos riscos associados, o que é certo, é que tal ilação não pode ser retirada em relação à concreta situação da Autora, como o resultado do mesmo veio a desmentir. 20ª: O Parecer do Colégio de Urologia da Ordem dos Médicos, junto aos autos, é claro ao afirmar que: “Atualmente, com a evolução dos meios tecnológicos de cirurgia minimamente invasiva, melhor controle anestésico e hemodinâmico, tem reduzido as complicações, tornando os procedimentos potencialmente mais fáceis e com maior êxito, mas o potencial de complicações continua a ser muito elevado, devendo os doentes ser informados dos riscos que correm.” 21ª: Assim, não poderia o Tribunal ter dado como provado mais do que a seguinte redação, que deverá passar a constituir este ponto de facto: 50 - O tratamento sugerido pelo réu é menos invasivo do que os tratamentos alternativos disponíveis, designadamente, a nefrolitotomia percutânea (NLPC). 22ª: Quanto ao ponto 51 dos Factos Provados, especificamente no que se refere à circunstância de os exames pré-operatórios não revelarem nenhuma contraindicação, mais uma vez não se alcança, em que concretos meios probatórios o Tribunal fundou a sua convicção. 23ª: Não só nenhuma prova foi produzida neste sentido, como aquilo que ficou demonstrado, o infirma. Desde logo, se era evidenciável da TAC que a Autora tinha um rim fragilizado e que o cálculo era volumoso (35 mm), aliado à circunstância de que o procedimento que logrou a remoção do cálculo, sem complicações, não foi aquele que o Réu selecionou, não poderia o Tribunal ter concluído que os exames pré-operatórios não revelaram qualquer contraindicação à adoção do procedimento descrito no ponto 6 dos factos provados. 24ª: Logo, apenas poderia o Tribunal ter dado como provado - e nessa medida deve ser alterado este ponto, que: 51 - Os exames pré-operatórios prescritos e realizados pela autora são clinicamente adequados à adoção do procedimento descrito no ponto 6 – factos provados. 25ª: Quanto ao ponto 52 dos Factos Provados, apenas resultou provado que por ocasião da consulta a que alude o ponto 5 dos factos provados, o Réu referiu que o procedimento era simples e com um único dia de internamento (facto 7 dado como provado), sendo que, nenhuma outra prova quanto à natureza e extensão da explicação dos procedimentos, foi feita. 26ª: Muito menos se fez prova que o Réu se tivesse assegurado de que a Autora não tinha dúvidas sobre a explicação que lhe deu. O Tribunal alude na sua motivação ao depoimento da testemunha EE, sendo que esta apenas refere ter visto o Réu chegar e, já no bloco, perguntar “se tem alguma dúvida” (Cfr. ata da audiência de julgamento do dia 12/12/2022, gravado em h@bilus media studio, ficheiro 20221212093037_15294967_2871442, de 20:35 a 21:00). 27ª: Ora, nem tal equivale a estar-se efetivamente a assegurar de que não existem dúvidas, e muito menos, como é evidente, se pode ter dúvidas em relação a algo que nem sequer foi explicado. 28ª: Ademais, a Autora a este respeito foi perentória em afirmar que, não só a explicação que lhe foi dada se limitou ao sobredito, como no aludido dia da operação o Réu não a questionou acerca de quaisquer dúvidas (Cfr. ata da audiência de julgamento do dia 12/12/2022, gravado em h@bilus media studio, ficheiro 20221212110954_15294967_2871442, de 04:20 a 04:32). 29ª: A resposta a este ponto terá, assim, de ser alterada, passando a ter a seguinte redação: 52 - Antes da intervenção referida no ponto 10 - factos provados -, o réu explicou à autora o seu estado clínico descrito no ponto 4 - factos provados -, bem como que o procedimento que seria adotado na cirurgia seria simples, com sujeição a anestesia geral. 30ª: No que respeita ao ponto 53, dos Factos Provados, mais concretamente do enunciado sob a alínea a), o Tribunal relativamente à cirurgia programada, utiliza um conceito vago e indeterminado que se reconduz à expressão “efeitos normais”, não se alcançando ao que é que o Tribunal pretende aludir com tal expressão, nem foi produzida qualquer prova acerca de, em relação aos mesmos, a Autora ter sido informada. 31ª: De facto, o que objetiva e unicamente ficou demostrado é que a Autora foi informada de que a cirurgia implicava a necessidade de um curto período de recobro e internamento, nada mais! (ponto 7 dos factos dados como provados) 32ª: Da referida alínea deve, então, passar a constar que: 53 - Antes da intervenção referida no ponto 10 - factos provados:
4. a)a autora foi informada de que a cirurgia programada, implicava a necessidade de um curto período de recobro e de internamento; 33ª: Por sua vez, no que concerne à alínea b), ficou demostrado que à Autora não foi explicado qualquer risco que pudesse ocorrer no decurso da intervenção, o que a mesma claramente afirmou, ao passo que os Réus nenhuma prova produziram de que tal explicação lhe tivesse sido feita. 34ª: Aliás, nem sequer o formulário, legalmente obrigatório, subscrito pela Autora relativo à prestação do seu consentimento e do qual, geralmente, consta a menção de ter sido explicada quanto aos riscos da cirurgia, os Réus se dignaram juntar aos autos. - (Cfr. ata da audiência de julgamento do dia 12/12/2022, gravado em h@bilus media studio, ficheiro 20221212110954_15294967_2871442, de 05:44 a 06:45, e 38:30 a 39:35). 35ª: Assim, o que o Tribunal deveria ter dado como provado é que à Autora não foram explicados quaisquer riscos que pudessem advir da intervenção em causa. 36ª: Termos em que, também deverá ser alterada a redação da alínea
5. b)do n.º 53 dos Factos Provados, passando da mesma a constar:
6. b)à autora não foram explicados quaisquer riscos de complicações que poderiam advir da intervenção, nomeadamente, que podia ocorrer a rutura do canal excretor, ao nível pielo-calicial, suscetível de causar:(…). 37ª: Relativamente ao ponto 54 dos Factos Provados, mais concretamente quanto à afirmação de que a ocorrência da rutura do canal excretor é absolutamente anómala, mais uma vez, não se alcança em que prova o Tribunal alicerçou a sua convicção, sendo certo que a que foi produzida, vem, até, demostrar o contrário. 38ª: O Parecer do Colégio da Especialidade de Urologia, da Ordem dos Médicos, junto aos autos, a este propósito, refere que: “A resolução cirúrgica de grandes massas litiásicas, é passível de múltiplas e potencialmente graves complicações, conforme amplamente descrito na literatura, nomeadamente sepsis, hemorragia, rutura dos sistema excretor, insuficiência renal, fistula arterio venosa, etc., que podem inclusive conduzir à morte do doente.” (sublinhado nosso) 39ª: Assim, não poderia o Tribunal ter dado como provado mais do que o seguinte, que deverá passar a ser a redação deste ponto: 54 - A rutura do canal excretor não é um efeito implausível da intervenção a que a autora foi submetida. 40ª: Quanto ao ponto 55 dos Factos Provados, afirma o Tribunal que os efeitos da rutura do canal excretor, descritos na alínea
7. b)do ponto 53 dos factos provados, são de ocorrência conjunta sem significado estatístico, nunca tendo sido observados na sua ocorrência simultânea e com a gravidade que atingiu a Autora. 41ª: Ora, nenhuma prova foi produzida de que tais efeitos de verificação conjunta, não tenham significado estatístico ou que nunca tenham sido alguma vez observados, sendo que o Parecer do Colégio da Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos, afirma, textualmente, que: “A resolução cirúrgica de grandes massas litiásicas, é passível de múltiplas e potencialmente graves complicações, conforme amplamente descrito na literatura, nomeadamente sepsis, hemorragia, rutura dos sistema excretor, insuficiência renal, fistula arterio venosa, etc., que podem inclusive conduzir à morte do doente.” (sublinhado nosso) 42ª: Por conseguinte, terá de ser reformulado este concreto ponto da matéria de facto, passando do mesmo a constar, tão só que: 55 - Os efeitos da rutura do canal excretor descritos na al.
8. b)do ponto 53 – factos provados –, nunca tinham sido observados na sua ocorrência simultânea e com a gravidade que atingiu a autora, nem pela equipa clínica da ré que executou a intervenção, nem pelos médicos intensivistas do Hospital ... que assistiram a autora. 43ª: Relativamente ao ponto 56 dos Factos Provados, nem se compreende qual o interesse ou alcance da sua inclusão para a boa decisão da causa, nem qualquer prova se produziu relativamente à afirmação de que a coagulação intravascular disseminada (CID) não esteja especialmente associada à síndrome de compartimento abdominal (SCA). 44ª: Assim, mesmo que se admita a manutenção deste ponto, terá o mesmo que ser expurgado daquela afirmação, ficando, tão só, a constar o seguinte: 56 - A coagulação intravascular disseminada (CID) é um distúrbio hemorrágico que pode ser causado por diversos transtornos graves, designadamente, sépsis, trauma ou choque. 45ª: No que respeita ao ponto 57 dos Factos Provados, que se acha formulado em termos conclusivos, quanto às conclusões nele ínsitas, nenhuma prova foi produzida, sendo que, como é evidente, a não prova de um facto não permite concluir o seu contrário. 46ª: Aliás, é o próprio Tribunal a quo que reconhece que quanto à causa da rutura o canal excretor, a mesma não é clara, aventando, para o efeito, meras hipóteses, como sejam a pressão do soro fisiológico injetado, ou o movimento do cálculo no interior do bacinete durante a sua fragmentação, fruto da fragilidade estrutural do rim. 47ª: Sem embargo do sobredito, jamais se poderá ter a execução do procedimento como correta quando, estando-se perante um rim fragilizado, cuja debilidade já era cognoscível desde a primeira TAC, ainda assim, se levou a hiperpressão provocada pelo procedimento, ao limite do tempo recomendável para o efeito. 48ª: Muito menos é aceitável que se tivesse deixado que, fruto da rutura causada, extravasassem para o abdómen da Autora 5 (cinco) litros de soro fisiológico, sem que antes de que aquela abissal acumulação fosse ostensiva, a mesma tivesse sido notada e o procedimento imediatamente interrompido. 49ª: O que, efetivamente e, tão só, ficou demostrado foi o encadeado de factos que o Tribunal deu como provados sob os pontos 12, 13, 15 e 18. 50ª: Quanto à concreta forma como o procedimento cirúrgico foi executado, seja no que diz respeito às regras da sua normal execução, bem como ainda, para evitar o infeliz resultado que do mesmo adveio, nenhuma prova, que, diga-se, aos Réus competia fazer, foi feita, seja pelos médicos que acompanharam o procedimento, concretamente, a Dra. EE e o Dr. DD - (Cfr. ata da audiência de julgamento do dia 12/12/2022, gravado em h@bilus media studio, ficheiro 20221212093037_15294967_2871442, de 02:35 a 34:40, e 35:45 a 1:17:20), seja através do Parecer do Colégio de Urologia da Ordem dos Médicos. 51ª: E quanto ao dito Parecer, há que ter presente o limitado alcance e valor probatório que, quanto a esta matéria, o mesmo, à luz do concreto caso sub judice, pode e deve merecer. Desde logo, é o próprio Colégio que à partida, sob o item “Informações gerais”, faz notar que nem sequer teve acesso ao processo clínico e documental da Autora, referindo-se, amiúde, estar a laborar com base em deduções. 52ª: Igualmente, quem subscreveu o Parecer não esteve presente no ato cirúrgico em causa, pelo que não pôde observar a execução do procedimento sob apreciação, logo, quando conclui que a atuação dos urologistas foi adequada não identificando qualquer lesão iatrogénica, cumprindo com as leges artis, não o faz, como é manifesto, alicerçado em mais do que meras suposições e premissas abstratas. 53ª: Tanto assim é que, no que concerne à questão basilar de ter havido uma rutura do canal excretor e da qual decorreram todas as nefastas consequências que o Tribunal deu como provado, o Colégio nem sequer a considerou como tendo ocorrido, afirmando que: “(…) da consulta deste processo, não é possível concluir que tenha havido rutura do sistema excretor por tal não ter sido visualizado em qualquer relatório de exame apresentado.” 54ª: Ora, é inequívoco que da prova produzida resultou ter havido tal rutura e que a mesma despoletou as complicações que se acham melhor descritas nos pontos 12, 13, 15 e 18 dos Factos Provados, donde fica bem patente a limitação, quanto a este aspeto, deste meio probatório e que, por conseguinte, jamais poderia sustentar as conclusões a que o Tribunal chegou relativamente a este ponto da matéria de facto. 55ª: Pelo conjunto do exposto, ainda que se admita que a redação deste ponto poderá subsistir e que o mesmo não deverá ser pura e simplesmente eliminado, sempre terá, em todo o caso, que transitar para os Factos dados como Não Provados. 56ª: No que concerne ao ponto 58 dos Factos Provados, se bem que não se logre alcançar com base em que concreto meio probatório o Tribunal se permitiu dar como provada a matéria constante do mesmo, o certo é que nenhuma prova foi produzida, no sentido de que a rutura não tenha resultado de um contacto direto de nenhum instrumento cirúrgico com o bacinete e muito menos com outro ponto qualquer do sistema renal. 57ª: A este propósito, o Tribunal não só deu como provado que foi a execução da ureterorrenoscopia que provocou tal rutura - ponto 12 dos factos assentes - como, na sua motivação é o próprio que admite que a mesma pode ter resultado da pressão de soro fisiológico injetado que, necessariamente, teve que ser efetuado através de um instrumento cirúrgico com contacto direto sobre algum ponto do sistema renal. 58ª: Logo, igualmente terá este ponto da matéria de facto que transitar dos Factos Provados para os Não Provados. 59ª: Relativamente ao Ponto 59 dos factos Provados, igualmente formulado com juízos conclusivos, não foi produzida prova que pudesse levar o Tribunal a retirar tal conclusão, sendo que, por brevidade e identidade de razões, se dá aqui por reproduzido, tudo quanto ficou supra expendido quanto à impugnação da resposta dada ao ponto 57. 60ª: Por conseguinte, deverá merecer igual sorte, mais concretamente, que a admitir-se que a redação deste ponto poderá subsistir e que o mesmo não deverá ser eliminado, terá que transitar para os Factos dados como Não Provados. 61ª: No que concerne aos factos dados como Não Provados, mais concretamente sob o ponto 62, a matéria sobre que versa é precisamente a mesma que se encontra enunciada no ponto 59 dos Factos dados como Provados, com a única diferença de que neste ponto 62, se acha formulado pela negativa e naqueloutro, pela positiva. 62ª: Logo, tendo o referido ponto 59 sido impugnado e da respetiva fundamentação, se tendo concluído e impetrado que o mesmo deve passar a integrar o elenco dos Factos Não Provados, mantém plena pertinência o que a propósito do mesmo já anteriormente se expendeu e que, por conseguinte, por brevidade, aqui se dá por integralmente reproduzido. 63ª: Ou seja, transitando o referido ponto 59 para os Factos Não Provados, deverá o ponto 62 dos mesmos ser eliminado. 64ª: Quanto ao ponto 64 dos factos Não Provados alude o Tribunal a uma suposta “probabilidade estatística” da ocorrência da rutura do canal excretor, concluindo com base na mesma, que se à Autora tivessem sido descritivamente explicados os respetivos riscos, não tem como provado que jamais tivesse aceitado submeter-se à intervenção cirúrgica em causa. 65ª: Ora, em lado algum se apurou nos autos, qual a efetiva e concreta probabilidade estatística da ocorrência da rutura do canal excretor e suas consequências. 66ª: Mas mais, da prova que efetivamente foi produzida, concretamente através do Parecer emitido pelo Colégio da Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos, decorre que: “Mesmo em centros muitos experimentados, a rutura do sistema excretor de modo espontâneo ou no decurso de intervenção, como acima referido, pode ocorrer.” 67ª: E mais adiante esclarece o mesmo Colégio que a litíase renal de grandes dimensões tem múltiplas complicações, sendo que a sua resolução é passível de múltiplas e potencialmente graves complicações, conforme amplamente descrito na literatura, nomeadamente sépsis, hemorragia, rutura do sistema excretor, insuficiência renal, fistula arteriovenosa, etc., que podem inclusive conduzir à morte do doente. 68ª: E, mesmo atualmente, com a evolução dos meios tecnológicos de cirurgia minimamente invasiva, o potencial de complicações continua a ser muito elevado, devendo os doentes ser informados dos riscos que correm. 69ª: Portanto, tal probabilidade estatística será tudo menos despicienda, pelo que se à Autora tivesse sido devidamente explicado o risco de eventual rutura do canal excretor, referida na alínea
9. b)do ponto 53 – Factos Provados – e a probabilidade estatística da sua ocorrência, é certo e seguro que, como, aliás, qualquer pessoa provida do mínimo sentido de razão, jamais teria aceitado submeter-se à intervenção cirúrgica levada a cabo pelo Réu. 70ª: Por conseguinte, deverá, expurgada da alusão à sobredita probabilidade estatística, a matéria em causa transitar para os Factos Provados, com a seguinte redação: - Se à autora tivesse sido descritivamente explicado o risco de eventual rutura do canal excretor, referido na al.
10. b)do ponto 53 – factos provados –, e consequências, jamais teria aceitado submeter-se à intervenção cirúrgica levada a cabo pelo réu. 71ª: Por outro lado, o Tribunal não considerou matéria de facto, em relação à qual foi produzida prova e que, de sobremaneira também interessaria ter considerado para a boa decisão da causa. 72ª: Em concreto, referindo-se o Tribunal às complicações que se vieram a verificar na decorrência do procedimento selecionado e executado pelo Réu, já, em momento algum, refere que potenciais riscos seriam de considerar ab initio como podendo advir da sua execução, nem da frequência ou potencial de tais complicações. 73ª: Esta matéria é, desde logo, importante para se concluir acerca de diversas questões em discussão no presente pleito, como sejam, do dever de informação e esclarecimento do Réu à Autora, ou ainda, da equação acerca de outros eventuais tratamentos alternativos disponíveis. 74ª: Quanto a esta questão foi produzida prova, concretamente, através do Parecer do Colégio da Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos, no sentido de que mesmo em centros muitos experimentados e recorrendo a meios de cirurgia minimamente invasiva, a rutura do sistema excretor no decurso da intervenção pode ocorrer, e que a resolução de grandes massas litiásicas é passível de múltiplas e potencialmente graves complicações, nomeadamente sépsis, hemorragia, rutura do sistema excretor, insuficiência renal, fístula arteriovenosa, etc., que podem inclusive conduzir à morte do doente, devendo o mesmo ser informado do risco que corre. 75ª: Assim sendo, impõe-se que seja aditado à matéria de facto provada, um ponto com a seguinte redação: O procedimento descrito no ponto 6 - factos provados – na resolução de grandes massas litiásicas, é passível de múltiplas e potencialmente graves complicações, nomeadamente sépsis, hemorragia, rutura do sistema excretor, insuficiência renal, fístula arteriovenosa, etc., que podem, inclusive, conduzir à morte dos doentes, devendo os mesmos ser informados dos riscos que correm. 76ª: Ademais, igualmente importa, para a boa decisão da causa, apurar acerca da verificação in casu de um consentimento informado, por parte da Autora. 77ª: Conforme já ante alegado e demonstrado, a Autora não foi informada acerca de quaisquer riscos decorrentes do procedimento cirúrgico a que foi sujeita, bem como, o próprio Tribunal a quo dá como provado, que não lhe foi explicado, que no decurso da intervenção poderia ocorrer a rutura do canal excretor, suscetível de causar as múltiplas complicações elencadas na alínea
11. b)do n.º 53 dos Factos Provados, o que só por si, já imporia que o Tribunal, necessariamente, tivesse que concluir que a mesma não poderia ter prestado um consentimento informado. 78ª: A este propósito, interessa ter presente as declarações prestadas pela Autora em sede de audiência de julgamento, a qual, para além de explicar que, relativamente aos riscos da intervenção nada lhe foi informado, caso o Réu lhe tivesse falado acerca dos riscos não faria a operação ou pedia mais opiniões médicas. 79ª: E no que concerne ao procedimento em si, mais afirmou que a única explicação que lhe foi dada, foi no sentido de que a intervenção consistiria num procedimento simples, com um único dia de internamento, facto dado como provado sob o ponto 7 - (Cfr. ata da audiência de julgamento do dia 12/12/2022, gravado em h@bilus media studio, ficheiro 20221212110954_15294967_2871442, de 38:30 a 39:35). 80ª: Por outro lado, também não será desprovido de interesse, apurar se a mesma, ainda que apenas formalmente, declarou tal consentimento. 81ª: Ora, nenhum dos Réus juntou aos autos, como lhe competia, uma cópia do formulário do consentimento informado, esclarecido e livre, para atos/intervenções de saúde nos termos da norma n.º 15/2013 da Direção-Geral da Saúde, o qual, in casu, era obrigatório. 82ª: Assim, é imperioso concluir que, igualmente, se terá de dar como provado e, por consequência, aditado à matéria de facto que: A Autora não prestou consentimento informado, esclarecido e livre para o ato cirúrgico realizado pelo Réu, nem subscreveu o formulário previsto na norma n.º 15/2013 da Direção-Geral da Saúde. 83ª: Uma vez assente a matéria de facto nos sobreditos termos, importa, agora, subsumir-lhe o direito aplicável. 84ª: O contrato a que alude o ponto 8 dos factos dados como provados, tinha por objeto a prestação de um ato médico por parte do Réu ao serviço da Ré, destinado à eliminação de um cálculo renal, estando-se, por conseguinte, perante um contrato de prestação de serviços. 85ª: A presente ação versa sobre responsabilidade civil advinda do referido ato médico, sendo que nos presentes autos se discute a responsabilidade fundada, tanto no erro, como na violação do consentimento informado, visando a primeira a tutela da saúde e da vida do paciente e a segunda, o seu direito à autodeterminação na escolha dos cuidados de saúde. 86ª: Começando pela primeira das ante aludidas dimensões da responsabilidade civil, da prova produzida resultou demostrado que a realização da ureterorrenoscopia executada pelo Réu, provocou uma rutura do canal excretor que permitiu o extravasamento de cinco litros de soro fisiológico para o interior do abdómen da Autora, o que provocou o aumento da pressão intra-abdominal gerando uma síndrome de compartimento abdominal, a qual veio a causar um quadro de coagulação intravascular disseminada, de onde decorreram as múltiplas e graves sequelas de que a Autora ficou a padecer. - Cfr. pontos 12, 13, 15 e 18 da matéria de facto provada. 87ª: A realização do sobredito procedimento cirúrgico implica a utilização de métodos dos quais pode resultar a rutura do canal excretor. - Cfr. ponto 53 al.
12. b)da matéria provada, e o primeiro dos pontos que sob o n.º 3 C (Matéria de Facto indevidamente não considerada pelo Tribunal), se pugnou pela sua, igualmente, inclusão. 88ª: Significa isto que o Réu, ao executar tal cirurgia deveria ter adotado os procedimentos próprios da mesma, com a específica preocupação de tentar evitar que ocorresse aquela rutura, tanto mais que tratando-se de médico especialista - cfr. ponto 2 dos factos provados - sobre o mesmo recai o especial dever do emprego da técnica adequada. 89ª: No caso em apreço, desconhecendo-se a concreta causa da rutura do canal excretor, mas tendo resultado demonstrado que a mesma foi provocada pela execução da cirurgia em causa, realizada pelo Réu, deverá aplicar-se o regime globalmente definido para a responsabilidade contratual, presumindo-se a culpa deste. 90ª: Não tendo ficado provado que o facto que determinou a rutura do canal excretor estivesse fora do alcance do Réu, jamais se poderá determinar liminarmente como causa de exculpação, a existência de um risco em abstrato aliado a fórmulas estatísticas. 91ª: Caberia assim aos Réus, em particular ao Réu médico, ilidir essa presunção, demonstrando os atos que concretamente praticou para evitar a rutura ocorrida durante a Ureterorrenoscopia, seja pela boa seleção deste método em detrimento de outros alternativos, tendo, neste caso, presente as particularidades do quadro clínico da Autora (v.g. rim fragilizado e grande volume do cálculo, etc.), seja, ainda, durante a própria execução do procedimento (v.g. adequação da hiperpressão causada no rim pela injeção de soro fisiológico, não deteção atempada da acumulação dos cinco litros de soro fisiológico no abdómen da Autora, etc.). 92ª: Provada a ilicitude pelo desrespeito do dever de proteção da integridade física da Autora, ocorrida durante a execução do contrato, deve aplicar-se o regime globalmente definido para a responsabilidade contratual e, nos termos do artº. 799º, n.º 1, do CC, presume-se a culpa do médico operador, incumbindo-lhe provar que tal ocorrência não lhe é imputável por falta de cuidado ou de imperícia. 93ª: Ora, não tendo os Réus ilidido a presunção de culpa que sobre si impendia, necessário será concluir que os mesmos incumpriram as suas obrigações contratuais, pelo que respondem pelos danos que, em consequência, advieram à Autora e que se acham demonstrados nos autos. 94ª: Passando, agora, à análise da violação do consentimento informado, tanto o direito nacional, como instrumentos internacionais, impõem, como condição da licitude de uma ingerência médica na integridade física dos pacientes, que estes consintam nessa ingerência e que esse consentimento seja prestado de forma esclarecida, isto é, estando cientes dos dados relevantes em função das circunstâncias do caso, entre os quais avulta a informação acerca dos riscos próprios de cada intervenção médica. 95ª: A ocorrência da rutura do canal excretor basta para configurar a ilicitude, uma vez que uma lesão da integridade física da Autora, não exigida pelo cumprimento do contrato, implica a sua verificação (ilicitude do resultado), caso em que haverá que ponderar da exclusão da ilicitude pelo consentimento informado desta quanto aos riscos próprios ureterorrenoscopia a que foi submetida (cfr. art. 340º, n.º 1, do CC). 96ª: Sem embargo das regras do ónus da prova supra analisadas, certo é que, mesmo que não se tivesse dado como provada a falta de cumprimento do dever objetivo de diligência ou de cuidado, imposto pelas leges artis, ainda assim, sempre se terá de averiguar se foi devidamente cumprido o dever de informar a mesma dos riscos inerentes à intervenção médica e se esta os aceitou. 97ª: Funcionando o consentimento como causa de exclusão da ilicitude da sua atuação, é sobre o médico que impende o ónus de prova do consentimento (livre e esclarecido) prestado pelo paciente. 98ª: A obrigação de informação também constitui elemento essencial da leges artis (em sentido amplo), compreendendo-se a sua importância, pois que o consentimento do paciente (livre e esclarecido) é um dos requisitos da licitude da atividade médica, não devendo a informação e o consentimento ser prestados de forma genérica. 99ª: O dever de informação e o consentimento informado têm consagração legal, nomeadamente, na Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina (publicada no DR 1ª Série de 03/01/2001), na Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia (artº. 3º), na CRPort. (artºs. 25º e 26º), no artº. 70º do Cód. Civil (direito geral de personalidade), no Código Deontológico da Ordem dos Médicos (artºs. 44º e 45º), e na Lei de Bases da Saúde (Lei nº. 48/99 de 24/8, alterada pela Lei nº. 27/2002 de 8/11). 100ª: O ónus da prova deve impender sobre quem se pretende fazer valer de um «facto impeditivo do direito invocado» (art. 342º, n.º 2, do C. Civil), ou seja, o médico, competindo à instituição de saúde – e/ou médico – provar que, mesmo que houvesse cumprido corretamente os seus deveres de informação, o paciente se teria comportado do mesmo modo, tomando a mesma decisão, não devendo admitir-se a invocação da figura do consentimento hipotético. 101ª: Assim, a questão de saber contra quem retirar consequências, ao nível do ónus da prova, caso não tivesse ficado provado o que faria a Autora se tivesse sido confrontada com os riscos possíveis da cirurgia (com a possibilidade, não a certeza de eles ocorrerem): artigos 414.º do CPC e 346.º do CC, 2ª parte, terá de ser, necessariamente, respondida no sentido de que o mesmo recai sobre os Réus. 102ª: Em suma, quer se siga a conceção da ilicitude do resultado quer a conceção da ilicitude da conduta, os Réus encontram-se solidariamente obrigados a reparar os danos patrimoniais e não patrimoniais sofridos pela Autora, também, com fundamento na falta de consentimento devidamente informado para a realização da ureterorrenoscopia. 103ª: Deverá, assim, ser considerado que o douto Tribunal a quo errou na apreciação da prova, pelo que quanto aos factos identificados supra, o Tribunal ad quem deve determinar a alteração da matéria de facto, nos termos referidos, com as consequências do disposto no artigo 662º do CPC. 104ª: Os danos sofridos pela Autora, na parte já liquidada, acham-se devidamente demostrados e comprovados nos autos, conforme decorre da douta sentença proferida pelo Tribunal a quo, pelo que na decorrência do supra alegado, deverão os Réus ser condenados a indemnizar a Autora nos termos peticionados, que este Venerando Tribunal deverá fixar, e nessa medida revogada a sentença ora posta em crise. 105ª: A douta decisão recorrida violou, nomeadamente, o disposto nos artigos 70º, 340º, 344º, 346º, 463º, 483º, 487º, 496º, 762º, 799º, 800º do Código Civil, artigo 5º da Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina, artigo 3º da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia , artigos 25º e 26º da Constituição da República Portuguesa e artigos 44º e 45º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos. Termos em que, com o vosso douto suprimento, deve ser ordenada a modificação e ampliação da matéria de facto, revogando-se a sentença e substituindo-se por outra que condene os Réus a indemnizar a Autora pelos danos por si sofridos, nos termos peticionados, com o que se fará a sã e costumada justiça.” Os Réus/Recorridos Fundação ... E BB vieram responder ao recurso, pugnando pela sua improcedência, concluindo da seguinte forma: “1.Não assiste qualquer razão à Recorrente, não havendo qualquer reparo a fazer à decisão proferida quanto à matéria de facto, designadamente a que a Recorrente impugna nas suas alegações de recurso, que se deve manter inalterada. 2.O ponto 13 da matéria de facto provada deve manter inalterada atento o relatório n.º .... 3.O ponto 14 dos factos provados deve manter-se inalterado, atenta a prova produzida, mormente a prova gravada de DD aos minutos (00:37:04 -00:41:08), (00:42:43 – 00:44:58), (01:07:45 – 01:12:31); e a prova gravada de EE aos minutos (00:11:15 -00:16:45), (00:33:01 – 00:34:48). 4.O ponto 49 deve manter-se no elenco dos factos provados, isto porque todos os testemunhos e até mesmo o parecer o colégio da especialidade são no sentido de que o procedimento cirúrgico adotado foi o adequado, inexistindo contraindicações para a execução do mesmo, de acordo com as leges artis; acresce o teor dos factos provados números 6 e 7; bem como o facto de que as declarações de parte da Recorrente não poderem ser valoradas favoravelmente, pois não foram corroboradas por qualquer outra prova que a sustentasse, por um lado e, por outro, atendendo a que a Autora é interessada direta no desfecho desta demanda e que, segundo a testemunha Dr. CC, esta demonstrou ter uma “revolta cega” e um “sentimento de injustiça” pelo que lhe aconteceu [prova gravada de CC aos minutos (01:25:34 – 01:26:12)]. 5.A prova de tal facto resulta, também, do teor do relatório da perícia de avaliação do dano corporal e do depoimento do Sr. Dr. DD [prova gravada aos minutos (00:31:04 – 00:39:19) e (01:13:35 – 01:15:31)]. 6.O teor do ponto 50 da matéria dada como provada deve manter-se inalterado, pois toda a prova produzida foi unânime em considerar que a “ureterorrenoscopia com fragmentação por Laser de cálculo renal” é a técnica comummente usada em todos os centros de urologia, sendo a recomendada pelas guidelines internacionais desta especialidade, pois é menos invasiva e apresenta menores riscos associados do que os tratamento alternativos disponíveis, nomeadamente a cirurgia clássica (NLPC) – Cfr. Parecer do colégio da especialidade e prova testemunhal [prova gravada de EE aos minutos (00:10:04 a 00:10:43)] e [prova grada de DD aos minutos (00:31:04 – 00:39:19), aos minutos (00:31:04 –00:39:19) e (01:13:35 – 01:15:31)]. 7.Também o teor do artigo 51 deve manter-se imutável, face ao teor do relatório da perícia de avaliação do dano corporal e ao parecer do colégio da especialidade. 8.De igual forma, deve o ponto 52 dos factos provados manter-se sem quaisquer alterações, atenta a prova testemunhal produzida [prova gravada de FF aos minutos (02:03:50 - 02:04:22)], [prova gravada de EE aos minutos (00:04:25 - 00:05:11); (00:05:35 - 00:07:39), (00:19:30 - 00:21:06)]. 9.O teor do ponto 53 dos factos provados também não deve sofrer quaisquer alterações, pois o seu teor resulta da prova produzida, mormente a prova testemunhal [prova gravada de FF aos minutos (02:03:50 - 02:04:22); prova gravada de EE aos minutos (00:04:25 - 00:05:11), (00:05:35 -00:07:39) e (00:19:30 - 00:21:06)]. 10. Já o argumento invocado pela Recorrente no sentido de que a Autora afirmou que não lhe foi referido nenhum concreto risco não é suficiente para dar como provado que “à autora não foram explicados quaisquer riscos de complicações que poderiam advir da intervenção”, isto porque as declarações de parte da Autora não foram corroboradas por qualquer outra prova que sustentasse tal afirmação, tendo até sido infirmadas pela prova descrita no ponto antecedente. 11. O ponto 54 dos factos provados deve manter-se imutável, pois o seu teor resulta da prova produzida, designadamente do parecer do colégio da especialidade. 12. O ponto 55 dos factos provados deve igualmente manter-se inalterado, pois resulta da prova produzida, nomeadamente dos depoimentos das testemunhas Dra. GG [prova gravada aos minutos (00:20:25 – 00:22:03), (00:38:30 - 00:39:09), (00:42:07 – 00:42:53)] e Dr. CC [prova gravada aos minutos (00:48:41 - 01:00:25)], que assistiram a Autora aquando da sua chegada às urgências do Hospital .... 13. A redação do ponto 56 dos factos provados deve manter-se inalterada, pois a prova produzida, mormente a prova testemunhal [prova gravada de GG aos minutos (00:20:25 – 00:22:03) (00:38:30 – 00:39:09), (00:42:07 – 00:42:53) e de CC aos minutos (00:48:41 - 01:00:25)], demonstra que o SCA não tem como consequência imediata o quadro de CID. 14. Já o pedido da Recorrente para que os pontos 57, 58 e 59 dos factos provados integrem o elenco dos factos não provados deve improceder, visto que tal factualidade foi integralmente dada como provada quer através de prova pericial (parecer do colégio da especialidade de urologia), quer através da prova testemunhal, a saber [prova gravada de EE aos minutos (00:11:15 - 00:17:37), (00:33:01 - 00:34:46)], [prova gravada de DD aos minutos (00:37:04 - 00:40:52), (00:52:43 – 00:53:48), (01:15:02 - 01:16:55), (00:49:38 - 01:01:35)]. 15. Pelo que se impõe concluir que “o réu empregou na cirurgia por si presidida os meios que, de acordo com o evoluir da ciência médica, tinha (ou devia ter) ao seu alcance, utilizando as técnicas apropriadas, em conformidade com as leges artis.” 16. A rutura dada como provada no ponto 12 dos factos provados não é imputável ao Recorrido, Dr. BB, pois não resultou da violação das boas práticas técnicas, nem da errada execução do procedimento cirúrgico, nem de nenhum instrumento cirúrgico utilizado com o bacinete ou outro ponto do sistema renal. 17. A factualidade descrita no ponto 62 não resultou provada, pelo que deve manter-se no elenco dos factos dados como não provados. 18. Já quanto ao pedido da Recorrente para que o ponto 64 dos factos não provados passe a integrar o elenco dos factos provados deve ser improcedente, uma vez que a Autora não logrou provar tal facto. 19. Já quanto à matéria de facto que a Recorrente considera que foi indevidamente não considerada pelo Tribunal, entende-se que tal pedido carece de fundamento. 20. Por um lado, a matéria sobre as complicações possíveis do procedimento cirúrgico e seu esclarecimento, na parte relevante para a solução do litígio, consta já enunciada na douta sentença recorrida; sendo que, a matéria cujo aditamento a Recorrente requer contém matéria conclusiva, pelo que não pode ser objeto de juízo de facto em termos de dar a mesma como provada ou não provada. 21. Pelo que, nada há a aditar à matéria de facto assente, devendo, assim, improceder o pedido da Recorrente. 22. EM SUMA e no que concerne à impugnação da matéria de facto, deve a mesma improceder totalmente, pois o Tribunal, ao abrigo do princípio da imediação da prova, fez uma correta apreciação crítica da mesma, tendo decidido segundo a sua livre convicção. 23. Não tendo sido cometidos quaisquer erros de julgamento! 24. Já quanto à aplicação do direito aos factos, a decisão do Tribunal não merece qualquer reparado ou censura, estando exemplarmente fundamentada. 25. Não tendo resultado provado o pressuposto da ilicitude da conduta do Réu Dr. BB; pelo que inexistindo ilicitude da conduta, não existe culpa. 26. Não resultaram provados factos dos quais pudesse levar a concluir que a atuação dos Réus foi ilícita; pelo que, considerando a matéria provada e aplicando o direito, não restava outra alternativa ao Tribunal a quo que não fosse a improcedência do pedido por inteiro. Termos em que deve ser julgado improcedente o recurso interposto pela Recorrente, impondo-se confirmar na íntegra a sentença recorrida; assim se fazendo, como sempre, inteira e sã JUSTIÇA! Também a Interveniente B... – COMPANHIA DE SEGUROS, S.A., veio juntar contra-alegações pugnando pela improcedência do recurso, concluindo da seguinte forma: 1. A sentença colocada em crise pela Autora, como melhor e adiante se poderá confirmar, não padece de qualquer erro de julgamento e ou de aplicação do Direito subjacente à matéria em apreço. 2. A Autora pugna pela alteração da redação do ponto 13 da factualidade provada. O Tribunal a quo aderiu ao conteúdo do exame pericial constante dos autos, não carecendo de alteração a redação do ponto 13 da sentença recorrida, na medida em que este não padece de qualquer imprecisão, atento o conteúdo do mencionado relatório. 3. No que respeita ao ponto 14, temos que a testemunha EE foi a anestesiologista responsável pelo procedimento anestésico da Autora, tendo estado presente durante todo o procedimento cirúrgico, sendo idónea a atestar que, efetivamente, foi no final do procedimento que a equipa médica teve perceção do edema nos membros inferiores da Autora (depoimento da testemunha de 00:11:15 até 00:12:00). 4. Também a testemunha DD atestou que o procedimento cirúrgico havia chegado ao seu término, uma vez que já se encontrava colocado o cateter JJ, que, como referenciou a testemunha, é um cateter colocado no final do procedimento para evitar complicações pós-operatórias (depoimento da testemunha de 00:38:02 até 00:39:19; de 00: 40:14 até 00:40:20; de 01:01:07 até 01:01:34). 5. Do depoimento da testemunha DD também se resulta provado que houve uma opção, por parte da equipa cirúrgica, de remover apenas parcialmente o cálculo renal, sendo sua intenção, em zelo das boas práticas médicas que indicam o tempo máximo de duração deste tipo de procedimentos, atentas as características que este apresentava e só quando deparados com o cálculo foi possível ter perceção (depoimento da testemunha de 00:43:08 até 00:43:44; de 01:08:31 até 01:12:31). 6. Por sua vez, para prova do facto assente sob o ponto 49, temos que no que respeita à alegada opinião do Dr. HH, repare-se que esta não pode ter qualquer efeito e alcance probatório, tanto menos aquele que pretende a Autora conferir-lhe. 7. Por um lado, a opinião do Dr. HH resulta de uma prova indireta, na medida em que foi trazida aos autos por meio das declarações de parte da Autora, sem que estas tenham qualquer expressão nos demais meios de prova. Por outro lado, este médico não prestou qualquer depoimento em sede de audiência de julgamento, pelo que, toda e qualquer opinião por este emitida, será isso mesmo, uma opinião sem qualquer valor probatório neste processo. 8. Do Parecer emitido pelo Conselho de Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos e que consta dos autos não há margem para dúvidas de que de facto, o Réu procedeu dentro do quadro normativo imposto pelas boas práticas médicas. O mesmo não será dizer, como pretende salientar a Autora, que o procedimento adotado, ainda que sendo adequado, não acarretasse riscos e possíveis e elevadas complicações, o que veio a ser corroborado pelo depoimento da testemunha DD em audiência (de 01:05:04 até 01:06:13; de 01:13:35 até 01:15:01). 9. O que a testemunha disse, em boa verdade, é que, sabendo que a remoção do cálculo através de ureterorrenoscopia e fragmentação por laser levaria a Autora a desencadear o quadro clínico que posteriormente se veio a verificar, teria optado pela nefrolitotomia percutânea. Assim, a opção da equipa médica que acompanhou a Autora, mormente, do Dr. BB, foi aquela que ditam as guidelines da medicina, sendo o procedimento adotado aquele que, pelo menos, à data, era tido como a boa prática médica, por ser pacífico que, apesar de não isento de possíveis complicações, é um procedimento que envolve riscos menores para os pacientes. 10. A respeito do ponto 50, desde logo, resulta da prova pericial produzida nos autos, os meios tecnológicos de cirurgia minimamente invasiva, aliados a outros fatores, têm permitido reduzir as complicações associadas à sua intervenção, conferindo um maior êxito aos procedimentos, tendo sido corroborado pelo depoimento da testemunha DD (de 00:37:04 até 00:37:36) e da testemunha EE (de 00:10:10 até 00.10:27) 11. Efetivamente, a técnica mais frequentemente utilizada será a que, por comparação às demais disponíveis, a que menores riscos, e possíveis complicações acarreta para os pacientes, tendo a prova produzida nos autos sido uníssona no sentido de, inclusive, ser a ureterorrenoscopia com fragmentação por laser, a recomendada pelas guidelines nacionais e internacionais da medicina. 12. O ponto 51 deverá ser mantido na íntegra, atendendo a que o facto de ter sido realizado no Hospital ... uma NLPC, diverso do procedimento realizado pelo Réu, e que logrou completar a remoção do cálculo da Autora sem complicações, não quer dizer que o mesmo procedimento não pudesse causar determinadas complicações se tivesse, porventura, sido o adotado pelo Dr. BB aquando da sua intervenção. 13. A testemunha explica ainda que, de facto, a composição dos cálculos apenas é cognoscível após a sua remoção, pelo que, à partida, antes de efetuado o procedimento, não se tem perceção do fenómeno que se enfrentará. Não se pode deixar também de remeter para as conclusões vertidas no Parecer do Colégio de Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos, na medida em que é claro e perentório de ter sido dado cumprimento à leges artis no procedimento em apreço, identificando a atuação dos urologistas envolvidos como «adequada» e sem que se tenha verificado qualquer lesão iatrogénica. 14. Deve o ponto 52 manter-se imutável na medida em que não são admitidos doentes no bloco sem que antes tenham assinado o consentimento informado (depoimentos das testemunhas DD (de 01:01:51 até 01:02:42) e EE (de 00:06:20 até 00:07:12; de 00:20:12 até 00:20:38 e FF de 02:03:50 até 02:04:24). Por sua vez, a testemunha EE afirma, inclusive, que viu quando o Réu questionou a Autora sobre possíveis dúvidas que esta pudesse ter. O Réu assegurou-se de que o procedimento cirúrgico não se iniciou sem a garantia de que a Autora estava informada a respeito do que se seguia. 15. A Autora afirma não se recordar de nada desde o momento em que se encontrava na sala de espera, antes de entrar na sala de operações, pelo que, não pode esta afirmar que não foi questionada ou que não lhe foram prestados esclarecimentos, devendo a alegação improceder. 16. No que concerne ao que a Autora pretende que passe a constar da alínea
13. a)do ponto 53, por uma questão de economia, remete-se tudo o quanto exposto a respeito do ponto 52 dos factos provados, nomeadamente, as transcrições dos depoimentos das testemunhas DD, EE e FF. 17. Quanto à formulação que a Autora pretende conferir à alínea b), sempre há que dizer que, conforme (e que bem!) consta da sentença recorrida, apesar de ser um risco associado, a frequência estatística da rotura do canal excretor ao nível pielo-calicial, por não representar, in casu, o que se considera um risco significativo no âmbito do procedimento cirúrgico adotado, não impunha que o Réu tivesse a obrigação de o comunicar à Autora, naufragando a alegação da Autora. 18. A respeito do ponto 54, de facto e conforme alega a Autora, consta do Parecer emitido pelo Colégio da Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos que a rutura do canal excretor é uma complicação possível da resolução cirúrgica de grandes massas litiásicas, o que não equivale a dizer que é um efeito normal no âmbito daquela intervenção. 19. A ureterorrenoscopia e fragmentação por laser, um método não invasivo. O recurso a métodos não invasivos tem vindo a conferir um maior êxito na realização destes procedimentos cirúrgicos, pelo que, também consta do mencionado Parecer que «(…) com a evolução dos meios tecnológicos de cirurgia minimamente invasiva, melhor controle anestésico e hemodinâmico, tem reduzido as complicações, tornando os procedimentos potencialmente mais fáceis e com maior êxito (…)». 20. Ainda que a rutura do sistema excretor seja uma possível complicação associada ao procedimento de resolução de grandes massas litiásicas, a verdade é que a sua ocorrência reduzida quando utilizados métodos não invasivos, conferindo um maior êxito ao procedimento, resultando provado o ponto 54. 21. Sobre o ponto 55, a Autora considera que não ficou provado que os efeitos descritos no ponto 53, al.
14. b)são de ocorrência conjunta e sem significado estatístico, não discordando, por sua vez, que tais efeitos nunca tenham sido observados pelo conjunto de médicos que assistiram a Autora. 22. De facto, do depoimento dos médicos resulta provado que na extensão da sua carreira, nunca assistiram a um cenário tão catastrófico como o quadro clínico apresentado pela Autora (depoimento da testemunha GG de 00:20:25 até 00:22:00; de 00:38:44 até 00:39:05; depoimento da testemunha CC de 00:48:40 até 00:48:53; de 00:49:59 até 00:50:21; de 00:52:28 até 01:00:22). 23. Ambas as testemunhas referem a evidente anormalidade do processo que a Autora desenvolveu, mas, com relevância, sobretudo, para a análise que ora de impõe do ponto 55 da factualidade provada, referem que as complicações que a Autora foi desenvolvendo resultaram de um processo de reação do seu próprio organismo, de um processo mecânico que nada faria prever, tendo necessariamente que improceder a defesa da Autora. 24. No que respeita aos pontos 57, 58 e 58 da factualidade provada, a Autora defende que devem estes ser dados como não provados. 25. Ora, a alegação não pode proceder, na medida em que o ponto 57 resulta amplamente provado pelo Parecer solicitado ao Conselho da Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos que se pronunciou no sentido de não ter havido, por parte do Réu não houve qualquer erro na execução das técnicas inerentes à ureterorrenoscopia com fragmentação a laser, tendo sido cumpridas as leges artis. 26. A Autora não solicitou, em momento algum, esclarecimentos à prova pericial, pelo que, se entende que com esta se conforma. Pelo que, per se, a prova pericial constante dos autos permite, de facto, a prova do facto 57, não se encontrando este ponto ferido de matéria conclusiva. 27. No entanto, o facto 57 resulta também provado pelo depoimento da testemunha DD (depoimento de 00:37:03 até 00:40:50 e 00:49:36 até 01:01:33), não carecendo de qualquer reapreciação pelo Tribunal ad quem. 28. A Autora pugna também que deve ser tido como não provado o facto 58 constante da sentença recorrida. 29. Sucede que a alegação da Autora carece de sustentáculo probatório. O facto 58 resulta provado pelo depoimento da testemunha DD (depoimento prestado pela testemunha desde 00:49:38 até 01:01:00) que explicou, precisamente, que no decurso do procedimento, não poderia ter havido contacto dos instrumentos utilizados com o bacinete ou outro ponto do sistema renal, na medida em que esse facto não permitira a conclusão do procedimento, tendo o mesmo que ser de imediato interrompido, o que, como anteriormente se deixou esclarecido, não sucedeu, já que o procedimento foi levado até à fase final (colocação do cateter duplo JJ). 30. Tendo de improceder a alegação da Autora. 31. A Autora pretende que o facto 59, por ordem de razão da sua alegação, seja igualmente dado como não provado. Ora, atendendo à redação deste ponto, remete-se, para tudo quanto se expôs a respeito dos pontos 57 e 58, sendo que estes tendo resultado inequivocamente provados, deverá o ponto 59 manter-se igualmente conforme consta da sentença recorrida. 32. A Autora alega que, contrariamente ao que consta da sentença recorrida, o facto 62, dado como não provado, deve elencar a factualidade provada. 33. Ora, na medida em que o ponto 62 é a fórmula negativa conferida à redação do ponto 59, para este se remete tudo o quanto anteriormente exposto. 34. A Autora pretende que seja dado como provado o facto 64 que integra o elenco fático não provado, com a seguinte redação: «64. Se à autora tivesse sido descritivamente explicado o risco de eventual rutura do canal excretor, referido na al.
15. b)do ponto 53 – factos provados –, e consequências, jamais teria aceitado submeter-se à intervenção cirúrgica levada a cabo pelo réu». 35. Quanto à matéria em apreço, reproduz-se tudo o quanto já se referiu a respeito do risco significativo e à não obrigatoriedade de informação do Réu à Autora, ao qual se aludiu no ponto 53, al.
16. b)da factualidade dada como provada e à qual a Autora pretende que o Tribunal ad quem confira uma outra redação – o que, de facto, não poderá proceder, por não provado. 36. Ademais, era à Autora que cabia fazer prova cabal do facto e tal não se verificou, pelo que, sempre terá de improceder a sua alegação. 7. Entende a Autora que foi produzida prova, nomeadamente, constante da prova pericial, relativa a potenciais riscos que poderiam advir da execução do procedimento realizado e que seriam de considerar, pelo que, pugna pelo aditamento do seguinte ponto à matéria de facto provada: «O procedimento descrito no ponto 6 – factos provados – na resolução de grandes massas litiásicas, é passível de múltiplas e potencialmente graves complicações, nomeadamente sépsis, hemorragia, rutura do sistema excretor, insuficiência renal, fístula arteriovenosa, etc., que podem, inclusive, conduzir à morte dos doentes, devendo os mesmos ser informados dos riscos que correm». 38. Analisada toda a prova carreada para os autos, o Tribunal a quo fez uma certeira seleção dos factos atinentes à questão e que efetivamente têm relevância neste âmbito. 39. Consta dos pontos 53 a 55 as possíveis complicações que podem advir do procedimento a que a Autora se submeteu, pelo que, não carece de ser aditado o ponto pretendido pela Autora, devendo a sua alegação improceder. 40. Acresce que a Autora pretende, ainda, aditar o seguinte ponto à factualidade assente: «A Autora não prestou consentimento informado, esclarecido e livre para o ato cirúrgico realizado pelo Réu, nem subscreveu o formulário previsto na norma n.º 15/2013 da Direção-Geral da Saúde». 41. Recordando-se o que anteriormente se disse, resulta provado, pelo depoimento das testemunhas EE (depoimento da testemunha de 00:06:40 até 00:06:50; de 00:20:38) e DD (depoimento da testemunha de 01:01:51 até 01:02:42) asseguram que é protocolo instituído que nenhum paciente entra no bloco operatório sem que haja assinado o consentimento informado. 42. Aliás, atento o depoimento das testemunhas indicadas, ainda que não conste da prova dos autos o formulário previsto na norma n.º 15/2013 da Direção-Geral da Saúde assinado pela Autora, não é possível dar-se como provado que a Autora não o terá assinado. 43. Com efeito, a sentença recorrida espelha precisamente este ponto quanto refere que «da inexistência (nos autos) deste documento não de pode retirar que a autora não estivesse informada nem que não tenha dado o seu consentimento». 44. De facto, porque se acompanha o entendimento do Tribunal a quo, sempre se diga que não esteve em discussão o consentimento prestado pela Autora, na medida em que esta nunca alegou que a intervenção cirúrgica se realizou à revelia da sua vontade, pelo que a inexistência nos autos de tal formulário não tem nenhuma relevância, na medida em que o documento se destina precisamente a registar o que no caso já era incontroverso (o consentimento), em nada se relacionando com o prévio esclarecimento. 45. Quanto ao esclarecimento livre, ter-se-á que atender ao que se referiu a respeito do ponto 53, porquanto se concluiu que, de facto, não impendia sobre o Réu o dever de esclarecer a Autora a respeito de todas as possíveis, ainda que implausíveis e anómalas, consequências da realização do procedimento cirúrgico. 46. Por tudo quanto se expôs, no que se refere à matéria de facto, andou bem o Tribunal a quo na apreciação da prova produzida, sendo exímia a interpretação e valoração feita, não carecendo de ser a mesma alterada e/ou aditada. DO DIREITO 47. Para que se pudesse satisfazer a pretensão da Autora no que respeita aos pressupostos da responsabilidade civil, para que pudessem ser os Réus condenados no pagamento dos danos alegados nos autos, sempre caberia à Autora fazer prova dos mesmos, nomeadamente: do facto, da ilicitude, da culpa, do dano e do nexo de causalidade. 48. Primeiramente, teria de decorrer da factualidade assente que houve ilicitude na conduta do Réu. 49. Do quadro factual provado, não resulta que o Réu tenha agido em detrimento das boas práticas médicas, seja no que respeita à escolha do procedimento cirúrgico adotado, pela omissão do esclarecimento da Autora sobre os riscos da realização da cirurgia e na prática de um ato que causou a rutura no canal excretor. 50. A prova pericial é clara e objetiva: o procedimento adotado foi adequado ao que se impunha no caso concreto e foram respeitadas as boas práticas médicas na sua execução (leges artis). 51. O que, sempre se diga, em tudo foi convergente com a prova testemunhal constante dos autos, na medida em que decorre da mesma que nenhum erro foi cometido pelo Réu na escolha do procedimento (por se mostrar adequado às características dos exames pré-operatórios da Autora), quer na execução do mesmo. 52. No que respeita ao consentimento, adotamos a teoria do risco significativo adiantada na sentença em crise, pelo que, há que dizer que apesar de ser um risco associado, a frequência estatística da rotura do canal excretor ao nível pielo-calicial, por não representar, in casu, o que se considera um risco significativo no âmbito do procedimento cirúrgico adotado, não impunha que o Réu tivesse a obrigação de o comunicar à Autora. 53. Acresce ainda que, conforme se viu, a Autora também não logrou provar o facto constante de ponto 64 da matéria não provada. 54. Não tendo resultado provada a ilicitude em nenhum dos momentos descritos, falha a prova da culpa e todos os restantes pressupostos cumulativos e necessários para que haja a obrigação de indemnizar por parte dos Réus. 55. Ademais, conforme também decorre da sentença recorrida, cabe mencionar que «resulta dos fundamentos de facto que não há irregularidades na atuação do réu, e que a causa das sequelas observadas, por exemplo, no exame pericial está nos processos inflamatórios e de cicatrização ulteriormente desenvolvidos, sem relação direta com a atuação do cirurgião». 56. Pelo que, por todo o exposto, não poderá o recurso interposto pela Autora proceder, por não provado, devendo ser mantida, na íntegra, a sentença recorrida, por nela se ver espelhada a boa decisão da causa. Termos em que, e nos mais de Direito que Vossas Excelências doutamente se dignarem suprir, dentro do Vosso Mais Alto Saber e Critério, deverá o recurso interposto pelos Autora ser julgado totalmente improcedente, por não provado, mantendo-se na íntegra da sentença recorrida.” O recurso foi admitido como APELAÇÃO, com subida imediata, nos próprios autos e efeito devolutivo. Colhidos os vistos, cumpre apreciar e decidir. II-OBJETO DO RECURSO: Resulta do disposto no art.º 608.º, n.º 2, do Código de Processo Civil, aqui aplicável ex vi do art.º 663.º, n.º 2, e 639.º, n.º 1 a 3, do mesmo Código, que, sem prejuízo das questões de conhecimento oficioso, o Tribunal só pode conhecer das questões que constem nas conclusões que, assim, definem e delimitam o objeto do recurso. A questão a dirimir, delimitada pelas conclusões do recurso é a da modificabilidade da decisão de facto por reapreciação das provas produzidas e eventual alteração da decisão de direito em consequência de tal modificação. III-DA MODIFICABILIDADE DA DECISÃO SOBRE A MATÉRIA DE FACTO Decorre do disposto no art.º 662.º, n.º 1, do Código de Processo Civil que "A Relação deve alterar a decisão proferida sobre a matéria de facto, se os factos tidos como assentes, a prova produzida ou um documento superveniente impuserem decisão diversa." (sublinhado nosso). A “Exposição de Motivos” que acompanhou a Proposta de Lei nº 113/XII salientou o intuito do legislador de reforçar os poderes da 2ª instância em sede de reapreciação da matéria de facto impugnada ao referir que “para além de manter os poderes cassatórios – que lhe permitem anular a decisão recorrida, se esta não se encontrar devidamente fundamentada ou se mostrar insuficiente, obscura ou contraditória – são substancialmente incrementados os poderes e deveres que lhe são conferidos quando procede á reapreciação da matéria de facto, com vista a permitir-lhe alcançar a verdade material”. A respeito da gravação da prova e sua reapreciação, haverá que ter em consideração, como sublinha Abrantes Geraldes[1], que funcionando o Tribunal da Relação como órgão jurisdicional com competência própria em matéria de facto, nessa reapreciação tem autonomia decisória, devendo consequentemente fazer uma apreciação crítica das provas, formulando, nesse julgamento, com inteira autonomia, uma nova convicção, com renovação do princípio da livre apreciação da prova. O Tribunal da Relação deve, pois, exercer um verdadeiro e efetivo segundo grau de jurisdição da matéria de facto, sindicando os concretos meios probatórios, constantes do processo ou de registo ou de gravação nele realizada, que imponham decisão sobre os pontos impugnados diversa da recorrida, e referenciar a decisão que, no seu entender, deve ser proferida sobre as questões de facto impugnadas. Assim, competirá ao Tribunal da Relação reapreciar as provas em que assentou a parte impugnada da decisão, tendo em atenção o conteúdo das alegações do recorrente e recorrido, sem prejuízo de oficiosamente atender a quaisquer outros elementos probatórios que hajam servido de fundamento à decisão sobre os pontos da matéria de facto impugnados. Decorre deste regime que o Tribunal da Relação tem acesso direto à gravação oportunamente efetuada, mesmo para além dos concretos meios probatórios que tenham sido indicados pelo recorrente e por este transcritos nas alegações, o que constitui uma forma de atenuar a quebra dos princípios da imediação e da oralidade suscetíveis de exercer influência sobre a convicção do julgador, ao mesmo tempo que corresponderá a uma solução justificada por razões de economia e celeridade processuais.[2] Porém, a possibilidade que o legislador conferiu ao Tribunal da Relação de alterar a matéria de facto não é absoluta pois tal só é admissível quando os meios de prova reanalisados não deixem outra alternativa, ou seja, em situações que, manifestamente, apontam em sentido contrário ao decidido pelo tribunal a quo, melhor dizendo, “imponham decisão diversa”. É através dos fundamentos constantes do segmento decisório que fixou o quadro factual considerado provado e não provado que este Tribunal vai controlar, através das regras da lógica e da experiência, a razoabilidade da convicção do juiz do Tribunal de 1ª instância. O Tribunal da Relação usa do princípio da livre apreciação da prova com a mesma amplitude de poderes da 1ª instância, nos termos consagrados pelo n.º 5 do art.º 607.º do C.P. Civil, sem olvidar porém, o princípio da oralidade e da imediação. Tendo isto presente, analisemos agora a situação em apreço. A Autora, não se conformando com as respostas dadas aos factos constantes dos pontos n.º 13, 14, 49, 50, 51, 52, 53 al.
17. a)e b), 54, 55, 56, 57, 58 e 59 dos Factos Provados, n.º 62 e 64 dos Factos Não Provados, veio impugnar a matéria de facto, tendo, para tanto observado os ónus impostos pelo art. 640º do CPC, pelo que passaremos á reapreciação dos mesmos, para o que procedemos á audição da prova gravada, á análise dos relatórios periciais e demais documentação junta aos autos. Antes de procedermos á apreciação de cada um dos concretos pontos da matéria de facto impugnados, cumpre proceder às seguintes considerações prévias, que se impõe desde logo fazer, uma vez que na sentença não se mostra expresso o raciocínio do julgador na análise crítica dos depoimentos médicos prestados, limitando-se a afirmar que todas as testemunhas depuseram “de modo claro e coerente”. Na audiência de julgamento foram ouvidos cinco médicos como testemunhas, que demonstraram ter conhecimentos direto dos factos ocorridos em discussão, uma vez que, todos eles, nessa qualidade, prestaram assistência à autora: Os Srs. Drs. EE, médica anestesista e DD, médico da especialidade de urologia que intervieram na primeira cirurgia a que a autora se submeteu, de remoção do cálculo renal, integrando a equipa cirúrgica do 2º Réu e o Dr. II, todos eles pertencentes á equipa cirúrgica ao serviço da Ré. Com menor interesse, para o apuramento dos factos, foi prestado depoimento pelo Dr. II, médico de cirurgia geral, porque interveio apenas no final da segunda cirurgia efetuada á autora nas instalações hospitalares da Ré de laparotomia para drenagem de líquido intra-abdominal. Foram ainda ouvidos, os médicos intensivistas que assistiram a autora no Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital ..., sito em Matosinhos, (a seguir designado Hospital ..., por facilidade de exposição), os Srs. Dr.s GG e o Dr. CC, que exercia e exerce funções de Diretor de Medicina Intensiva naquele Hospital, e que acompanharam a autora naquele hospital, onde a autora veio a ser submetida a múltiplas cirurgias nos anos que se seguiram. Estes depoimentos revelaram-se essenciais para, em confronto com a documentação médica remetida quer pela 1ª Ré, quer pelo Hospital ..., quer pelo Hospital 1..., em Fafe, onde a autora também esteve internada, nomeadamente os exames médicos, os relatórios periciais médicos, conjugados ainda com o Parecer dos Médicos da Especialidade da Ordem dos Médicos que foi solicitado pelo Tribunal, no decurso deste processo, se apreender o que ocorreu no decurso da cirurgia ora em discussão. Isto posto, no que respeita á causa que deu origem ao estado de “choque intenso” e de “falência múltipla de órgãos”, que colocaram a autora em risco de vida, estado em que a autora deu entrada na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital ..., encontra-se provado e não foi objeto de impugnação que foi a execução da ureterorrenoscopia, com fragmentação por laser de cálculo renal que provocou uma rutura no canal excretor, ao nível pielo-calicial (facto 12 dos factos provados). De realçar o depoimento prestado pelo Sr. Dr. CC que, acompanhou a autora “desde a primeira hora” nos serviços de Cuidados Intensivos do Hospital ..., que logo no início do seu depoimento referiu que mesmo para a sua extensa carreira, tratou-se de um “caso invulgar”, por isso, ainda dele se recordar. Teve ainda o cuidado de consultar previamente o processo para reavivar a memória. O seu depoimento prestado duma forma exemplar e completamente desinteressada, teve ainda o mérito de ter sido efetuado com recurso a linguagem clara e apreensível para os não técnicos em medicina. Explicou em que consiste o procedimento de remoção do cálculo renal a que a autora havia sido submetida. Afirmou a rutura do canal excretor ocorreu seguramente no decurso dessa cirurgia. Que isso é indiscutível. Tratava-se de um procedimento de risco para que tal pudesse acontecer. E explicou, que a rutura ocorrida no decurso da execução da cirurgia de remoção do cálculo renal, fez com que o líquido (soro fisiológico) que é injetado sobre pressão durante o procedimento, para fragmentar o cálculo, gerou uma saída volumosa de líquido (cerca de 5 litros) para espaços para onde não deveria ir. O líquido e ar foram para um compartimento semi-extensivel (abdómen) o que comprimiu as vísceras da autora e alterou a dinâmica do sangue. Provocou o fenómeno conhecido como síndrome do compartimento intra-abdominal. Foi este processo que apelidou de “mecânico”, que ativou depois uma cadeia de fenómenos, uma disfunção multiorgânica. Desencadeou um processo que apelidou de “processo molecular” difícil de detalhar, mas que gerou consequências muitos graves, já que a autora ficou em falência múltipla de órgão, tendo ficado convencido que ela não iria sobreviver. Teve de ser aberto o abdómen da autora para expandir as vísceras e fazer parar a hemorragia, tendo a autora ficado com o abdómem aberto (uma incisão desde o torax até à púbis) durante vários dias para permitir as sucessivas intervenções médicas que se tornaram necessárias. A pressão sobre as vísceras provocou entre outros danos necrose parcial do intestino da autora, que teve de ser removido e outros danos, cujas consequências a autora ainda hoje padece. O depoimento da Drª GG, que procedeu à segundo cirurgia à autora naquela Unidade de Cuidados Intensivos, ainda nas primeiras 24 horas após ter a doente ter dado entrada e que acompanhou a autora foi concordante com esta exposição. Relativamente às explicações dadas pelos dois médicos que participaram na equipa do 2º Réu que procedeu à cirurgia de remoção do cálculo renal, foi afirmado pela Drª EE, que fez sempre recordar ao longo do deu depoimento que participou na cirurgia enquanto anestesista não sendo especialista em urologia, que o diagnostico mais provável, capaz de explicar o sucedido na altura, foi o da ocorrência de urosepsis, que foi evoluindo, conduzindo a autora a tal estado crítico. Esta causa – ocorrência de uma infeção generalizada no decurso daquela cirurgia – mostra-se afastada pelo facto de tal infeção não se mostrar confirmada por meio de exame a que a autora tenha sido submetida no hospital da 1ª Ré, como a própria testemunha reconheceu e ainda pela razão dos médicos intensivistas, Drª GG e Dr. CC terem, nos seus depoimentos negado que a autora tivesse dado entrada no Hospital ... com um quadro se sepsis, afirmando que só mais tarde tal veio a ocorrer. O Dr. CC foi muito claro. “Não se tratava de uma sepsis. Os exames e colheitas efetuados não indicavam infeção. A causa do estado da paciente não era uma infeção. Esclareceu que apenas foi ministrado antibiótico à paciente, apenas “por defeito”. Já o Dr. DD, médico urologista, apresentou duas causas para a ocorrência da rutura, que constam aliás no elenco de causas possíveis para o ocorrido, assinaladas no Parecer da Ordem dos Médicos junto aos autos. Assim, uma causa seria decorrente da própria patologia sofrida pela autora – a volumosa massa litiásica pode fragilizar o sistema, e “auto-romper-se”, referindo a testemunha que é que muito vulgar observar nas TACs destes doentes lesões cicatriciais que provocam extravasamento de líquido e a segunda causa seria a rutura decorrente do manuseamento dos aparelhos durante a cirurgia. Como dissemos, no Parecer da Especialidade de Urologia da Ordem dos médicos são apresentadas estas causas como possíveis para a rutura do canal excretor, podendo aí ler-se o seguinte: “Mas pode ter havido rutura do sistema excretor em consequência da patologia litiásica – a volumosa massa litiásica pode fragilizar o sistema excretor, nomeadamente na sequencia de cólica renal recente – ou do próprio procedimento técnico, sendo uma complicação possível deste tipo de intervenções.” O Dr. DD excluiu a segunda hipótese dizendo que se o equipamento usado durante o procedimento médico tivesse causado qualquer lesão no sistema urinário da autora, ocorreria uma hemorragia e deixariam de ter imagem no monitor, pelo que a cirurgia teria de ser imediatamente interrompida. Como “foi possível levar a cirurgia até ao fim e colocar o stencil”, fica afastada dessa forma a possibilidade de tal ter acontecido, pelo que na sua opinião apenas poderia ter ocorrido a primeira hipóteses. Analisando estas duas causas apontadas, parece-nos que a primeira (fibrose cicatricial que terá provocado a rutura), não se mostra comprovada pelo TAC feito pela autora, quando o mesmo médico afirmou que é uma situação “que se vê nos TACs facilmente”, sendo certo que a mesma ocorreu durante um procedimento “agressivo”, já que implica a injeção de grande quantidade de água e uso de laser, pelo que não é possível afirmar que a rutura ocorreu “apenas” em consequência do estado fragilizado do sistema excretor da autora em consequência da existência do cálculo renal. Quanto á segundo hipótese, a versão do médico assistente é contrariada pela versão apresentada pelo Réu Dr. BB, o cirurgião responsável pela cirurgia, quando afirma na contestação o seguinte: “Na parte final da cirurgia, verificou-se a existência de uma distensão abdominal significativa, pelo que a cirurgia teve de ser interrompida e colocado um cateter duplo J no rim esquerdo.” (cfr. facto 50). Portanto, segundo o réu houve interrupção da cirurgia, porque havia já sido detetado líquido no abdómen da paciente, o que afasta a versão trazida a juízo pelo médico assistente. Do exposto resulta que não foi feita prova da concreta causa que originou a rutura do canal excretor da autora, apenas havendo a certeza que tal rutura ocorreu durante a execução da ureterorrenoscopia pelo 2º Réu, nas instalações da primeira ré. Isto posto, vejamos agora, os factos impugnados, individualmente. Impugnação do facto 13: “Facto 13 - Tal rutura permitiu o extravasamento do soro fisiológico, usado sob pressão, para o interior do abdómen, ficando este com abundante líquido e bolhas gasosas.” Pretende a Recorrente que seja concretizada a “abundância” do líquido – 5 litros – quantidade que foi mencionada no depoimento da testemunha CC; quantidade que o próprio Tribunal cita na motivação da sentença e que ainda consta da confissão vertida na contestação dos RR., no seu artigo 54º. Tem razão a autora. Apesar no relatório médico realizado a 14.10.2015 ser feita apenas referência a “abundante quantidade de líquido e bolhas gasosas” e mais á frente mencionar “abundante quantidade de líquido intraperitoneal”, a testemunha identificada mencionou no seu depoimento a quantidade de 5 litros, sendo que o Réu confessa na contestação ter “drenado 5 litros de líquido”. Procede pois a impugnação passando o facto 13 a ter a redação sugerida: “Facto 13 - Tal rutura permitiu o extravasamento de cerca de 5 litros de soro fisiológico, usado sob pressão, para o interior do abdómen, ficando este com abundante líquido e bolhas gasosas.” Impugnação do facto 14: 14 – Na parte final da cirurgia – na qual, intencionalmente, não foi fragmentado todo o cálculo, face à sua dimensão, e já depois de ter sido colocado um cateter ureteral JJ –, a equipa médica constatou uma marcada distensão abdominal e perineal, pelo que a autora realizou de imediato uma TC, na qual se constatou a existência de volumosa quantidade de líquido intra-abdominal e intra-peritoneal. Alega a Recorrente que não se pode extrair que tenha sido já depois de ter sido colocado um cateter JJ que a equipa médica constatou uma marcada distensão abdominal e perineal, nem tão pouco que tenha sido, intencionalmente não foi fragmentado todo o cálculo, face à sua dimensão. Isto porque, os próprios Réus na sua Contestação, no artigo 50º, afirmam que, foi por se ter verificado a existência de uma distensão abdominal significativa, que a cirurgia teve que ser interrompida e colocado um cateter duplo J no rim esquerdo. Por sua vez, o parecer do Colégio da Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos refere no ponto 2 dos elementos apurados que: “o procedimento aparentemente não foi completado devido a complicação com distensão abdominal que motivou laparatomia exploradora de urgência e complicações múltiplas (…).” E que a testemunha DD explicou que a não fragmentação integral do cálculo se ficou a dever a ter-se esgotado o tempo durante o qual seria de “bom senso” continuar a submeter o ureter a traumatismo e a hiperpressão intra renal. Já os Recorridos alegam que de acordo com o depoimento desta testemunha o cateter só o colocado no final da cirurgia e a Drª EE que a distensão abdominal só foi detetada no final da cirurgia quando estavam a desmontar os campos, quando detetaram edema nos membros inferiores e edema vulvar. Que o abdómen estava tapado e por isso não era percetível. Decidindo. Acreditamos que a Drª EE, que estava a monitorizar os efeitos da anestesia, e não interveio na execução da cirurgia, só se tenha apercebido da distensão abdominal nos moldes que relatou, quando foram descobertas as pernas da paciente, já na desmontagem do equipamento. Ora, os réus reconhecem na contestação, “Na parte final da cirurgia verificou-se uma distensão abdominal significativa, pelo que a cirurgia teve de ser interrompida” – cf. Art. 50º da contestação. Aliás esta é a versão mais conforme às regras da normalidade. Com efeito, parece-nos bizarro que a equipa médica (com exceção da anestesista, ocupada a verificar outros parâmetros), não se apercebesse da quantidade de água equivalente a um “garrafão de cinco litros”, sob o abdómem da paciente… Acresce que, tal como referido pelo marido da autora, a testemunha FF, que se nos afigura ter deposto de forma desinteressada, e no relato deste episódio de forma espontânea, que no dia da cirurgia em que acompanhou a mulher ao hospital e ali ficou a aguardar o seu término, o Dr. BB foi ter consigo, pedindo-lhe que assinasse um termo de responsabilidade para poderem efetuar uma segunda cirurgia na autora, explicando-lhe que as coisas tinham corrido menos bem e tinha entrado líquido no abdómen e tinham de o retirar, sendo necessário fazer uma perfuração, o que ás vezes acontecia e não era preocupante. Daí que não seja credível a versão da testemunha DD, que disse que a cirurgia progrediu até ao fim e que foi interrompida voluntariamente pela equipa médica por estar a esgotar-se o tempo previsto e que decidiram fragmentar o cálculo em dois tempos, o que, como afirmou é habitual nos cálculos de grandes dimensões. Acresce o teor do parecer do Colégio da Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos refere no ponto 2 supra transcrito. Pelo exposto, o Facto 14, passará assim a ter a seguinte redação: “14 - Na parte final da cirurgia – na qual não foi fragmentado todo o cálculo –, a mesma teve que ser interrompida por a equipa médica ter constatado uma marcada distensão abdominal e perineal, pelo que a autora realizou de imediato uma TC, na qual se constatou a existência de volumosa quantidade de líquido intra-abdominal e intra-peritoneal.” Impugnação do facto 49: 49 – O procedimento descrito no ponto 6 – factos provados – é apropriado ao tratamento da patologia referida, de acordo com as regras técnicas médicas atualizadas de boas práticas internacionalmente aceites e seguidas (leges artis). Alega a Autora, que não se vislumbra em que meio de prova o Tribunal sustentou a conclusão aí exarada, e muito menos à luz da prova produzida se pode aceitar que, em face do concreto estado clínico da Autora, este procedimento fosse o apropriado ao tratamento da sua patologia. Se em geral até se pode admitir que este procedimento possa ser adequado à remoção de cálculos renais, já tal não se mostra demostrado que fosse aplicável à situação da Autora, até porque a técnica cirúrgica que veio à posteriori a ser escolhida para remoção do cálculo, não foi a ureterorrenoscopia e fragmentação por laser, mas antes, a nefrolitotomia percutânea (NLPC). - Cfr. ponto 24 al.
18. c)dos Factos Provados. A Autora explicou nas suas declarações, que o médico que realizou a referida NLPC lhe afirmou que atento o tamanho do cálculo em causa, nunca o mesmo deveria de ter sido removido através da ureterorrenoscopia, mas sim, pela nefrolitotomia percutânea. A testemunha DD, que coadjuvou o Réu médico na ureterorrenoscopia é o próprio que, no seu depoimento, explicita que, tendo presente o sucedido, a opção pela NLPC teria sido a melhor. Logo, jamais poderia o Tribunal ter concluído que o procedimento adotado era, in casu, o apropriado ao tratamento da patologia em causa, impondo-se que este ponto transite para os Factos não Provados. Apreciando. Resulta da prova produzida, nomeadamente do testemunho dos médicos ouvidos em audiência de julgamento, decorrendo ainda do Parecer do Colégio de Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos, que o procedimento escolhido pelo Dr. BB – ueterorrenoscopia e fragmentação por laser de cálculo renal - é um dos métodos utilizados para remoção de cálculos renais, sendo apropriado e adequado ao tratamento de tal patologia. Uma vez que é um dos meios apropriados e não o único, como resulta desde logo do facto provado 22 alíneas
19. c)e i). É que se provou que a autora em 5 de julho 2017 foi submetida a nova cirurgia para tratamento da mesma patologia – remoção do mesmo cálculo renal – desta feita através do método denominado nefrolitomia percutânea, o qual decorreu sem complicações, tendo então sido totalmente removido o cálculo renal. Haverá assim que concretizar no facto 49, que o método utilizado é apenas um dos métodos adequados á remoção de cálculos renais. Desta forma altera-se a redação do facto 49, que passará a ser a seguinte: 49 – O procedimento descrito no ponto 6 – factos provados – é um dos procedimentos apropriados à remoção de cálculos renais, de acordo com as regras técnicas médicas atualizadas de boas práticas internacionalmente aceites e seguidas (leges artis). Impugnação do facto 50: 50 – O tratamento sugerido pelo réu é menos invasivo e tem menos riscos associados do que os tratamentos alternativos disponíveis, designadamente, a nefrolitotomia percutânea (NLPC). Discorda a autora da prova deste facto, alegando dever ser retirada a expressão “e com menos riscos associados”. Ora, no Parecer da Ordem dos Médicos – Colégio da Especialidade de Urologia, junto aos autos, pode ler-se o seguinte: “Atualmente, com a evolução dos meios tecnológicos de cirurgia minimamente invasiva, melhor controle anestésico e hemodinâmico, tem reduzido as complicações, tornando os procedimentos mais fiáveis e com maior êxito, mas o potencial de complicações continua a ser muito elevado…” Atestam pois os médicos uma maior fiabilidade e uma taxa de sucesso grande, deste tipo de intervenções, o que vai aliás ao encontro do testemunho do médico da especialidade Dr. DD, quando afirmou tratar-se de uma cirurgia rotineira, que se faz com frequência. Não se mostra, porém feita porém uma comparação quanto ao riscos concretos desta cirurgia com outros tratamentos alternativos, para se concluir que “tem menos riscos associados”, sendo que o Colégio dos médicos urologistas afirma que “o potencial de complicações continua a ser muito elevado” na cirurgia a que a autora foi submetida. Assim sendo, afirmando-se no parecer citado que o método utilizado implica um potencial de complicações muito elevado e não tendo sido efetuado uma comparação aos riscos associados aos demais métodos de tratamento da patologia em causa, concordamos com a autora que deva ser retirada tal expressão, que não reflexo na prova efetuada. Passará o facto a ter a seguinte redação: 50 – O tratamento sugerido pelo réu é menos invasivo do que os tratamentos alternativos disponíveis, designadamente, a nefrolitotomia percutânea (NLPC). Impugnação do facto 51: 51 – Os exames pré-operatórios prescritos e realizados pela autora são clinicamente adequados e não revelaram nenhuma contraindicação à adoção do procedimento descrito no ponto 6 – factos provados. Diz a Autora que relativamente á prova deste facto não se alcança, em que concretos meios probatórios o Tribunal fundou a sua convicção. Não só nenhuma prova foi produzida neste sentido, como aquilo que ficou demonstrado, o infirma. Desde logo, se era evidenciável da TAC que a Autora tinha um rim fragilizado e que o cálculo era volumoso (35 mm), aliado à circunstância de que o procedimento que logrou a remoção do cálculo, sem complicações, não foi aquele que o Réu selecionou, não poderia o Tribunal ter concluído que os exames pré-operatórios não revelaram qualquer contraindicação à adoção do procedimento descrito no ponto 6 dos factos provados. Logo, apenas poderia o Tribunal ter dado como provado - e nessa medida deve ser alterado este ponto, que: 51 - Os exames pré-operatórios prescritos e realizados pela autora são clinicamente adequados à adoção do procedimento descrito no ponto 6 – factos provados. Já os Réus afirmam que o teor do artigo 51 deve manter-se imutável, face ao teor do relatório da perícia de avaliação do dano corporal e ao parecer do colégio da especialidade. A Ré seguradora alega, por sua vez que, atendendo a que o facto de ter sido realizado no Hospital ... uma NLPC, diverso do procedimento realizado pelo Réu, e que logrou completar a remoção do cálculo da Autora sem complicações, não quer dizer que o mesmo procedimento não pudesse causar determinadas complicações se tivesse, porventura, sido o adotado pelo Dr. BB aquando da sua intervenção. A testemunha explica ainda que, de facto, a composição dos cálculos apenas é cognoscível após a sua remoção, pelo que, à partida, antes de efetuado o procedimento, não se tem perceção do fenómeno que se enfrentará. Não se pode deixar também de remeter para as conclusões vertidas no Parecer do Colégio de Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos, na medida em que é claro e perentório de ter sido dado cumprimento à leges artis no procedimento em apreço, identificando a atuação dos urologistas envolvidos como «adequada» e sem que se tenha verificado qualquer lesão iatrogénica. Decidindo. Em face do depoimento prestado pelo único médico da especialidade ouvido em julgamento, Dr. DD, pode, na verdade, questionar-se o tratamento efetuado era ou não adequado á patologia apresentada pela autora. Como resulta do exame pré-operatório efetuado, foi diagnosticado à autora a presença de litíase cálcica coraliforme (vulgo pedra no rim) com cerca de 35 mm de maior diâmetro. Todos os médicos ouvidos em julgamento, se referiram àquele cálculo renal, como sendo de “grandes dimensões”. Esta testemunha, médico da especialidade, referiu ainda que os cálculos “coraliformes”, como o apresentado pela autora, são cálculos grandes que evoluem ao longo de bastante tempo e por isso, fragilizam ainda mais o sistema urinário. A Drª EE referiu que tais cálculo “coraliformes” surgem de processos crónicos. Não se desenvolvem em pouco tempo, há uma cronicidade no seu desenvolvimento. Ora a testemunha DD quando diretamente perguntado, no decurso da audiência de julgamento, já no final do seu depoimento, se não se deveria ter optado por outra cirurgia respondeu: “à posteriori não tenho dúvidas de ter optado por outra opção”. Ora, a verdade é que os médicos não foram surpreendidos na cirurgia com um “cálculo coraliforme” de 35 mm de maior diâmetro. Tal informação constava no exame prévio realizado pela autora. Poderiam não saber ao certo a dureza do cálculo, que depende da sua composição, como explicou o Dr. DD, mas essa era também uma informação que dispunham - só iriam descobrir se era um cálculo mais ou menos duro, mais ou menos difícil de destruir, durante o procedimento. Como resulta do Parecer da Ordem dos Médicos – Colégio da Especialidade de Urologia, “a resolução cirúrgica de grandes massas litiásicas, é passível de múltiplas e potencialmente graves complicações, conforme amplamente descrito na literatura, nomeadamente sepsis, hemorragia, rutura dos sistema excretor, insuficiência renal, fistula arterio venosa, etc, que podem inclusive conduzir á morte do doente”. Dessa forma entendemos que, em face da prova produzida, a redação do o facto em causa deva ser restringida, passando a ter a seguinte redação: 51 – Os exames pré-operatórios prescritos e realizados pela autora são clinicamente adequados e revelaram o que consta do facto supra 4. Impugnação do facto 52: 52 – Antes da intervenção referida no ponto 10 – factos provados –, o réu explicou à autora o seu estado clínico descrito no ponto 4 – factos provados –, bem como os procedimentos que seriam adotados na cirurgia proposta, designadamente a sujeição a anestesia geral, assegurando-se de que esta não tinha dúvidas sobre a explicação dada. Afirma a autora que, apenas resultou provado que por ocasião da consulta a que alude o ponto 5 dos factos provados, o Réu referiu que o procedimento era simples e com um único dia de internamento (facto 7 dado como provado), sendo que, nenhuma outra prova quanto à natureza e extensão da explicação dos procedimentos, foi feita. Muito menos se fez prova que o Réu se tivesse assegurado de que a Autora não tinha dúvidas sobre a explicação que lhe deu. O Tribunal alude na sua motivação ao depoimento da testemunha EE, sendo que esta apenas refere ter visto o Réu chegar e, já no bloco, perguntar “se tem alguma dúvida”. Ora, nem tal equivale a estar-se efetivamente a assegurar de que não existem dúvidas, e muito menos, como é evidente, se pode ter dúvidas em relação a algo que nem sequer foi explicado. Ademais, a Autora a este respeito foi perentória em afirmar que, não só a explicação que lhe foi dada se limitou ao sobredito, como no aludido dia da operação o Réu não a questionou acerca de quaisquer dúvidas. Vejamos. A Autora relatou nas declarações de parte que prestou, que o Dr. BB a informou que “era uma pedra grande de 35 mm” e que lhe disse que lhe ia dar um bocado de trabalho a tirar, mas que a tirava. A autora confessa na p.i (art. 4º da p.i), que tendo sido encaminhada para a consulta do Dr. BB, este lhe disse que “teria de proceder á remoção do cálculo renal e lho efetuaria por via retrograda endoscópica (uretrerronenoscopia e fragmentação por laser de calculo renal”. Dentro da regras da normalidade é natural que tenha “traduzido” aquela intricada linguagem médica, explicando em que consistia o procedimento. A Drª EE, no seu depoimento, referiu que se lembra do Dr. BB, à entrada para o bloco lhe ter perguntado se tinha dúvidas, ao que aquela respondeu não. Assim, indefere-se a impugnação. Facto impugnado 53 alínea a): 53 – Antes da intervenção referida no ponto 10 – factos provados:
20. a)a autora foi informada dos efeitos normais da cirurgia programada, implicando estes, designadamente, a necessidade de um curto período de recobro e de internamento. Alega a autora que o Tribunal relativamente à cirurgia programada, utiliza um conceito vago e indeterminado que se reconduz à expressão “efeitos normais”, não se alcançando ao que é que o Tribunal pretende aludir com tal expressão, nem foi produzida qualquer prova acerca de, em relação aos mesmos, a Autora ter sido informada. Que de facto, o que objetiva e unicamente ficou demostrado é que a Autora foi informada de que a cirurgia implicava a necessidade de um curto período de recobro e internamento, nada mais! (ponto 7 dos factos dados como provados). Apreciando. Entendemos que este facto deve ser eliminado, porquanto nada mais resulta provado do que ficou a constar dos factos 7 -“Foi pelo réu explicado à autora que a intervenção consistiria num procedimento simples, com um único dia de internamento previsível” e 52-“Antes da intervenção referida no ponto 10 – factos provados –, o réu explicou à autora o seu estado clínico descrito no ponto 4 – factos provados –, bem como os procedimentos que seriam adotados na cirurgia proposta, designadamente a sujeição a anestesia geral, assegurando-se de que esta não tinha dúvidas sobre a explicação dada.” Facto impugnado 53 alínea b):
21. b)à autora não foi explicado que, no decurso da intervenção, podia ocorrer a rutura do canal excretor, ao nível pielo-calicial, suscetível de causar:
22. i)o aumento agudo da pressão intra-abdominal (síndrome de compartimento abdominal), causando um choque hemorrágico, com o sangramento abundante por todas as cavidades, designadamente, oronasal, bexiga e dreno abdominal ou cateter aplicados (coagulação intravascular disseminada), a demandar a realização de laparotomias para contrariar a síndrome de compartimento abdominal;
23. ii)disfunção respiratória, renal e metabólica, a demandar suporte respiratório e suporte aminérgico; iii) instabilidade hemodinâmica, a demandar politransfusão;
24. iv)síndrome isquemia/reperfusão, sobretudo na zona abdominal/pélvica e nos membros inferiores;
25. v)isquemia intestinal, com necessidade de colectomia subtotal e ileostomia com abandono de topo rectosigmoide;
26. vi)hepatite isquémica com insuficiência hepática aguda transitória; vii) lesão isquémica dos calcanhares com áreas necrosadas; viii) síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS) exuberante e colecistite;
27. ix)colecistite gangrenosa com necessidade de colecistectomia; citólise hepática importante; insuficiência hepática; isquemia das vias biliares intra-hepáticas; colestase isolada;
28. x)necrose tubular aguda / lesão renal aguda oligúrica; necessidade de terapia de substituição renal; poliúria;
29. xi)lesão subaguda moderada a grave bilateral dos nervos femoral, tibial e peronial comum, e com atingimento sensitivo-motor preferencial dos seus ramos, mas mais distais nos membros inferiores; xii) fraqueza muscular global; ambos os pés pendentes; ausência de sensibilidade a partir da região maleolar até aos dedos no pé direito, bem como na face dorsal do pé esquerdo e nos dedos; xiii) hemorragia subconjuntival e colonização por Stenotrophomonas maltophilia. Diz a autora, quanto a esta alínea que, ficou demostrado que à Autora não foi explicado qualquer risco que pudesse ocorrer no decurso da intervenção, o que a mesma claramente afirmou, ao passo que os Réus nenhuma prova produziram de que tal explicação lhe tivesse sido feita. Aliás, diz a autora, nem sequer o formulário, legalmente obrigatório, que deveria ser subscrito pela Autora relativo à prestação do seu consentimento e do qual, geralmente, consta a menção de ter sido explicada quanto aos riscos da cirurgia, os Réus se dignaram juntar aos autos. Assim, o que o Tribunal deveria ter dado como provado é que à Autora não foram explicados quaisquer riscos que pudessem advir da intervenção em causa. Termos em que, também deverá ser alterada a redação da alínea
30. b)do n.º 53 dos Factos Provados, passando da mesma a constar:
31. b)à autora não foram explicados quaisquer riscos de complicações que poderiam advir da intervenção, nomeadamente, que podia ocorrer a rutura do canal excretor, ao nível pielo-calicial, suscetível de causar:(…). Já os réus, pugnando pela manutenção do decidido, dizem que o argumento invocado pela Recorrente no sentido de que a Autora afirmou que não lhe foi referido nenhum concreto risco não é suficiente para dar como provado que “à autora não foram explicados quaisquer riscos de complicações que poderiam advir da intervenção”, isto porque as declarações de parte da Autora não foram corroboradas por qualquer outra prova que sustentasse tal afirmação, tendo até sido infirmadas pela prova descrita no ponto antecedente. Vejamos. Pretende a Autora que fique provado que, não foram explicados quaisquer riscos de complicações que poderiam advir da intervenção, nomeadamente, os discriminados no facto 53 al b). Trata-se da prova de um facto negativo, cujas dificuldades de demonstração são por todos reconhecidas. Nas alíneas
32. i)a xiii) estão elencadas as consequências sofridas pela autora em consequência da rutura do canal excretor, que constam aliás do facto provado 18. Ao Réu incumbia a prova dos esclarecimentos prestados. É a solução que resulta do argumento do princípio da igualdade de armas; da igualdade na aplicação do direito; do argumento que a prova de um facto negativo configura uma prova diabólica e que o consentimento informado constitui uma causa de justificação da ilicitude (art. 342º nº 2 do C.Civil). Ora da prova produzida, apenas resulta a matéria provada nos factos 7 -“Foi pelo réu explicado à autora que a intervenção consistiria num procedimento simples, com um único dia de internamento previsível” e 52-“Antes da intervenção referida no ponto 10 – factos provados –, o réu explicou à autora o seu estado clínico descrito no ponto 4 – factos provados –, bem como os procedimentos que seriam adotados na cirurgia proposta, designadamente a sujeição a anestesia geral, assegurando-se de que esta não tinha dúvidas sobre a explicação dada.” Na lograram provar terem advertido a autora de quaisquer riscos associados á cirurgia e a própria existência de riscoso ficou até de alguma forma “camuflada” com a informação que lhe prestaram de que a cirurgia consistia num procedimento simples e que a mesma implicava um único dia de internamento. Desta forma para além da redação do facto 53º al.
33. b)(com a qual os réus e intervenientes não demonstraram discordância neste recurso), da mesma forma ficou demonstrado que também a autora não foi informada dos demais riscos da concreta cirurgia efetuada (resolução cirúrgica de grande massa litiásica), que se encontram descriminados no Parecer da Ordem dos Médicos- Colégio da Especialidade de Urologia, que informa que a resolução cirúrgica em causa “é passível de múltiplas e potencialmente graves complicações, conforme amplamente descrito na literatura, nomeadamente sepsis, hemorragia, rutura do sistema excretor, insuficiência renal, fistula arterio venosa, etc, que podem inclusive conduzir á morte do doente” Desta forma deve adicionar-se uma alínea ao facto 53, que poder a alínea
34. a)com a seguinte redação:
35. a)a autora não foi informada das complicações que poderiam surgir da cirurgia programada, como sepsis, hemorragia, rutura do sistema excretor, insuficiência renal, fistula arterio venosa e outras. Impugnação do facto 54º: 54 – Embora a rutura do canal excretor não seja um efeito implausível da intervenção a que a autora foi submetida, a sua ocorrência é absolutamente anómala. Defende a Autora que o Parecer do Colégio da Especialidade de Urologia, da Ordem dos Médicos, junto aos autos, a este propósito, refere que: “A resolução cirúrgica de grandes massas litiásicas, é passível de múltiplas e potencialmente graves complicações, conforme amplamente descrito na literatura, nomeadamente sepsis, hemorragia, rutura dos sistema excretor, insuficiência renal, fistula arterio venosa, etc., que podem inclusive conduzir à morte do doente.” Assim, diz a autora, não poderia o Tribunal ter dado como provado mais do que o seguinte, que deverá passar a ser a redação deste ponto: 54 - A rutura do canal excretor não é um efeito implausível da intervenção a que a autora foi submetida. Afigura-se-nos que efetivamente nenhuma prova foi feita da “anormalidade” da ocorrência da rutura do canal excretor no decurso da cirurgia, sendo que do aludido Parecer médico tal risco é mencionado e repetido por diversas vezes, como sendo um risco “normal” do procedimento. Afirmam os médicos da especialidade no aludido parecer que: -“Pode ter havido rutura do sistema excretor em consequência …do próprio procedimento técnico, sendo uma complicação possível deste tipo de intervenções.” -“Mesmo em centros muitos experimentados, a rutura do sistema excretor de modo espontâneo ou no decurso de intervenção, como acima já referido, pode ocorrer”. -“Como já acima referido, a rutura do sistema excretor, pode ocorrer espontaneamente na sequência da volumosa massa litiásica, bem como na sequência de procedimento cirúrgico, dada a fragilidade renal”. Acrescem as palavas assertivas do Dr. CC, no sentido que se tratou de um procedimento de risco para o que aconteceu. E afirmou: Quanto a isto há a certeza”. É factual.” Porque isto não se mostra refletido no facto 54, impõe-se a sua alteração, passando a ter a seguinte redação: 54 – A rutura do canal excretor pode ocorrer no decurso da intervenção a que a autora foi submetida. Facto impugnado 55: 55 – Os efeitos da rutura do canal excretor descritos na al.
36. b)do ponto 53 – factos provados – são de ocorrência conjunta sem significado estatístico, nunca tendo sido observados na sua ocorrência simultânea e com a gravidade que atingiu a autora, designadamente, nem pela equipa clínica da ré que executou a intervenção, nem pelos médicos intensivistas do Hospital ... que assistiram a autora. Alega a autora que nenhuma prova foi produzida de que tais efeitos de verificação conjunta, não tenham significado estatístico ou que nunca tenham sido alguma vez observados, sendo que o Parecer do Colégio da Especialidade de Urologia da Ordem dos Médicos, afirma, textualmente, que: “A resolução cirúrgica de grandes massas litiásicas, é passível de múltiplas e potencialmente graves complicações, conforme amplamente descrito na literatura, nomeadamente sepsis, hemorragia, rutura dos sistema excretor, insuficiência renal, fistula arterio venosa, etc., que podem inclusive conduzir à morte do doente.” Pede que seja reformulado este concreto ponto da matéria de facto, passando do mesmo a constar, tão só que: 55 - Os efeitos da rutura do canal excretor descritos na al.
37. b)do ponto 53 – factos provados –, nunca tinham sido observados na sua ocorrência simultânea e com a gravidade que atingiu a autora, nem pela equipa clínica da ré que executou a intervenção, nem pelos médicos intensivistas do Hospital ... que assistiram a autora. Na defesa, os recorridos dizem que o ponto 55 dos factos provados deve manter-se inalterado, pois resulta da prova produzida, nomeadamente dos depoimentos das testemunhas Dra. GG e Dr. CC que assistiram a Autora aquando da sua chegada às urgências do Hospital .... Vejamos. A autora deu entrada deu entrada no Serviço de Medicina Intensiva do Hospital ..., transferida do Hospital da ré, por iniciar quadro clínico compatível com CID – sangramento exuberante por todas as cavidades (oronasal, bexiga e pelo dreno abdominal) –, com evolução para choque, com disfunção respiratória, renal e metabólica, com necessidade de suporte aminérgico. (facto provado 17). A médica intensivista Drª GG referiu no seu depoimento, referindo-se ao quadro de choque extenso, nunca ter visto um caso como este e que habitualmente um doente que apresenta um quadro como o da autora não é tão “catastrófico”. Explicou que em qualquer agressão, um doente pode reagir desta forma. Só não é habitual as consequências serem tal graves. Também o DR. CC referiu no início do seu depoimento que lembrava do caso por ter sido para si um “caso invulgar”, pese embora a extensão da sua carreira médica. Tratar-se á do “processo molecular” a que este médico fez referência no seu depoimento, que conduziu á falência dos órgão da autora. Ao contrário do processo mecânico – rutura levou á entrada de água e ar sob pressão no abdómen da autora, em sítios onde não deveria estar, comprimindo as vísceras – síndrome do compartimento intra-abdominal, no “processo molecular” que inclui a reação concreta dos órgãos de cada paciente àquela situação, revelou-se na autora com consequências muito graves. Tal com a recorrente alega não foi produzida prova de que tais efeitos sejam de verificação conjunta, não tenham significado estatístico ou que nunca tenham sido alguma vez observados. Assim sendo, entendemos que pela razões adiantadas na apreciação do facto anterior, a primeira parte deste facto não poder subsistir, acolhendo-se a redação sugerida pela autora. 55- Os efeitos da rutura do canal excretor descritos na al.
38. b)do ponto 53 – factos provados –, nunca tinham sido observados na sua ocorrência simultânea e com a gravidade que atingiu a autora, nem pela equipa clínica da ré que executou a intervenção, nem pelos médicos intensivistas do Hospital ... que assistiram a autora. Facto impugnado 56: 56 – A coagulação intravascular disseminada (CID) é um distúrbio hemorrágico que pode ser causado por diversos transtornos graves, designadamente, sépsis, trauma ou choque, não estando especialmente associada à síndrome de compartimento abdominal (SCA). Alega a autora não compreender qual o interesse ou alcance da sua inclusão para a boa decisão da causa, nem qualquer prova se produziu relativamente à afirmação de que a coagulação intravascular disseminada (CID) não esteja especialmente associada à síndrome de compartimento abdominal (SCA). Assim, mesmo que se admita a manutenção deste ponto, terá o mesmo que ser expurgado daquela afirmação, ficando, tão só, a constar o seguinte: 56 - A coagulação intravascular disseminada (CID) é um distúrbio hemorrágico que pode ser causado por diversos transtornos graves, designadamente, sépsis, trauma ou choque. Já os Réus alegam que A redação do ponto 56 dos factos provados deve manter-se inalterada, pois a prova produzida, mormente a prova testemunhal de GG e de CC aos minutos demonstra que o SCA não tem como consequência imediata o quadro de CID. Dos depoimentos prestados por estes médicos resulta que o CID, que a autora sofreu é uma consequência possível do trauma sofrido pela autora da cirurgia, mas que existem outras causas para a ocorrência da Coagulação Intravenosa Disseminada. Assim, mantem-se a redação do aludido facto. Impugnação dos factos 57, 58 e 59: 57 – A rutura referida no ponto 12 – factos assentes – não resultou de uma errada execução, face às regras técnicas atualizadas da ciência médica (leges artis), do procedimento cirúrgico adequado adotado. 58 – A rutura referida no ponto 12 – factos assentes – não resultou de um contacto direto de nenhum instrumento cirúrgico utilizado com o bacinete ou outro ponto do sistema renal. 59 – Os procedimentos adotados pelo réu na execução da cirurgia foram conformes às regras técnicas atualizadas da ciência médica (leges artis). Defende a autora que o ponto 57, 58 e 59 dos Factos Provados, acha-se formulado em termos conclusivos e quanto às conclusões nele ínsitas, nenhuma prova foi produzida. Vejamos. Encontra-se provado o seguinte facto, que não foi impugnado por nenhuma das partes: 12-A execução da ureterorrenoscopia, com fragmentação por laser de cálculo renal, provocou uma rutura no canal excretor, ao nível pielo-calicial. Este é um facto incontroverso que resultou do julgamento da matéria de facto. Quanto ao facto 58, o tribunal terá “acolhido” a versão dos factos que foi trazida a juízo pela testemunha Dr. DD, segundo o qual não poderia ter ocorrido uma rutura do canal excretor em consequência de contacto direto de nenhum instrumento cirúrgico utilizado com o bacinete ou outro ponto do sistema renal, porquanto a ocorrer tal situação, a cirurgia teria de ser imediatamente interrompida, pois haveria derrame de sangue que inviabilizaria a visão pelos monitores, o que seguramente não ocorreu, porque a cirurgia foi até ao fim. Apenas foi terminada antes da retirada da totalidade do cálculo renal, porque, como explicou já se havia esgotado o tempo previsto para a cirurgia e seria um risco para a paciente prolongá-la, até se conseguir a remoção total do cálculo. Negou que o equipamento usado durante o procedimento médico pudesse ter causado qualquer lesão no sistema urinário da autora, nomeadamente o aparelho prov