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Acórdão do Tribunal da Relação do Porto

Acórdão do Tribunal da Relação do Porto Acórdãos TRP Acórdão do Tribunal da Relação do Porto Processo: 44/14.5TOPRT.P1 Nº Convencional: JTRP000 Relator: CASTELA RIO Descritores: HOMICÍDIO POR NEGLIGÊNCIA NEGLIGÊNCIA MÉDICA VIOLAÇÃO DE LEGIS ARTIS VIOLAÇÃO DO DEVER DE CUIDADO Nº do Documento: RP2015030444/14.5TOPRT.P1 Data do Acordão: 03/04/2015 Votação: UNANIMIDADE Texto Integral: S Privacidade: 1 Meio Processual: REC PENAL Decisão: PROVIDO Indicações Eventuais: 1ª SECÇÃO Área Temática: . Sumário: I – A responsabilidade penal por negligência - como na actividade médica - pressupõe o julgamento «indiciado» de factos susceptíveis de integrarem todos os elementos dos tipos objectivo e subjectivo que são:

  1. Do ponto de vista do «ilícito negligente»: 1.
  2. A violação do dever objectivo de cuidado que perpassa por: 1.1.
  3. Previsibilidade objectiva do perigo para determinado bem jurídico; 1.1.
  4. Não observância do cuidado objectivamente adequado a impedir a ocorrência do resultado típico; 1.
  5. A imputação objectiva do resultado típico (“desvalor de resultado”) à acção violadora do dever objectivo de cuidado (“desvalor de acção”) que perpassa por: 1.2.
  6. O «nexo causal efectivo»; 1.2.
  7. A «conexão típica»; 1.
  8. O objecto do elemento subjectivo «representação» da possibilidade de resultado: 1.3.
  9. Havendo-o, a «negligência consciente»; 1.3.
  10. Caso contrário, a «negligência inconsciente»;
  11. Do ponto de vista da «culpa negligente»: 2.
  12. Além da «imputabilidade penal», especificamente: 2.
  13. A previsibilidade subjectiva do perigo; 2.
  14. A possibilidade de o agente ter cumprido o dever objectivo de cuidado por ter representado ou pelo menos tido a possibilidade de representar os riscos da conduta que pratica. II – Enquanto em Medicina um qualquer «falhanço» de «acto médico» é reputado como «erro médico» de pessoa individualizada ou do concreto sistema de prestação de cuidados médicos a que importa a trajectória de acontecimentos a ser objecto de prevenção, o Direito Penal queda-se pela punição por prevenção apenas do «erro médico» que seja uma «violação» de «artes legis» específicas ou de um «dever de cuidado» de conteúdo mais ou menos específico ou incisivo, aferidos por exemplo por protocolos de diagnóstico e ou de terapêutica e ou de execução ou procedimento médicos. III – A «complexificação da actividade médica» - produto da evolução dos conhecimentos científicos e dos desenvolvimentos tecnológicos - reduziu o campo de actuação de cada Médico mercê de uma «especialização directa» ou horizontal e de uma «especialização indirecta» ou vertical por que o «acto médico» é cada vez mais produto de uma «equipa de saúde» - designadamente na «actividade hospitalar» - do que da clássica «relação hipocrática pessoal» entre Médico e seu Paciente. IV – Como representantes de especialidades médicas com objectos diferentes mas complementares, Cirurgião e Anestesiologista actuam com total autonomia científica e técnica nas diferentes fases da intervenção médico-cirúrgica - antes, durante e após a cirurgia – na consideração de uma «delimitação material de competências», sem prejuízo de casuístico «alargamento do âmbito de competência de um especialista» quando um deles voluntariamente:
  15. Assume de facto a competência do outro como no caso de ausência deste conhecida daquele;
  16. Admite a prática de «acto médico conjunto» conhecendo uma «incapacidade acidental» do outro para nele intervir. V – Como a «posição de garantia» do Cirurgião consiste num «conteúdo terapêutico» por ser dirigido à saúde e até à vida do Paciente e que pode ser assegurado directamente ou por interposta pessoa, a responsabilidade do Cirurgião por «homicídio por negligência» pode fundar-se num «erro» do tipo «violação» - apenas na fase pós-operatória e ainda que não esteja presente – de um «dever de cuidado específico» tendo por objecto uma omissão de «prescrição profiláctica» de uma «vigilância específica» pelo pessoal de enfermagem do surgimento de uma lesão potencialmente fatal. Reclamações: Decisão Texto Integral: Na 1ª Secção Judicial / Criminal do TRP acordam em Conferência os Juízes no Recurso Penal 44/14.5TOPRT.P1 vindo do extinto 3º Juízo do Tribunal de Instrução Criminal do Porto com origem no processo separado Instrução 79/2014 com origem na certidão extraída da Instrução 12/2013 com origem no Inquérito 14427/10.6TDPRT da 5ª Secção do DIAP do Porto [1] Tal Inquérito culminou no DESPACHO [2]: ● De ARQUIVAMENTO ut art 277-2 do CPP quanto aos Arguidos B…, C…, D…, E… e F…, porquanto: «Os presentes autos tiveram início com a participação de fls. 4 comunicando o óbito de G… ocorrido no dia 09 de Outubro de 2010, pelas 6h 35m, na H…, sita na Rua …, no Porto. No dia 08 de Outubro de 2010, pelas 17h45m G… foi submetido a uma tiroidectomia total e amigdalectomia. Permaneceu no bloco operatório entre as 17h45m e as 21h15m, referindo-se na ficha anestésica acordar agitado mas sem qualquer intercorrência. Fez laringoscopia após tendo-se verificado a existência de edema da orofaringe e muito boa mobilidade das cordas vocais. Às 5h45m o doente encontrava-se em paragem respiratória com frequência cardíaca. Não foi possível fazer-lhe traqeostomia, tendo G… falecido às 6h35m. Tal factualidade é susceptível de integrar a prática de um crime de homicídio por negligência, p. e p. pelo art. 137°, do Código Penal. Procedeu-se à realização de todas as diligências que se consideravam relevantes para a descoberta da verdade. Assim e de acordo com tais diligências veio a apurar-se que a equipa médica era formada por I…, J… e por K… e que as enfermeiras que intervieram na sobredita cirurgia foram L…, M… e N…. De acordo com os elementos probatórios apurados veio a apurar-se que os arguidos B…, C…, D…, E… e G…, de acordo com as declarações prestadas no interrogatório não tiveram qualquer intervenção directa com os factos participados. Nada nos autos nos indica que a versão dos factos apresentada pelos arguidos não corresponda à verdade, uma vez que os elementos probatórios existentes não contrariam tal versão, mas pelo contrário, a confirmam. Assim e não se vislumbrando, além das efectuadas, a realização de quaisquer outras diligências úteis, analisados os elementos recolhidos na perspectiva da existência ou não de indícios suficientes da verificação de crime e da respectiva autoria conclui-se pela inexistência daqueles. Pelo exposto, sem prejuízo da reabertura do inquérito se e caso surjam novos elementos de prova que a justifiquem nos termos do disposto no art°. 279°, nº 1, do C.P.P., determina-se nesta parte, nos termos do disposto no art°. 277°, n°. 2, do mesmo C.P.P., o arquivamento do presente inquérito» [3]. ● De ACUSAÇÃO contra
  17. O Médico Otorrinolaringologista J… [4],
  18. o Médico Cirurgião I… [5],
  19. o Médico Anestesista K… [6] e
  20. a Enfermeira O… [7], cada um pela AUTORIA material de um HOMICÍDIO POR NEGLIGÊNCIA GROSSEIRA p.p. pelo art 137-1-2 do Código Penal [8], porquanto: 1.Em data não concretamente apurada do ano de 2010, mas que se situará no mês de Junho ou Julho de 2010, G… dirigiu-se à P…, em Barcelos, tendo sido observado pelo arguido, J… (Dr.), que aí desempenhava funções como médico otorrinolaringologista que lhe diagnosticou problemas crónicos de amígdalas e uma tumefacção da tiróide. 2.Face ao quadro clínico de G… que obrigava à realização de cirurgia para combater a doença diagnosticada, o arguido J… (Dr.) sugeriu a G… que fosse observado pelo arguido I… (Dr.), seu colega de profissão que exercia funções como cirurgião geral na H…, no Porto, tendo G…, aceite tal sugestão e recorrido aos serviços do arguido I… (br.), que o observou e que lhe propôs a realização de terapêutica cirúrgica de amigalectomia total e de tiroidectomia total com um único acto anestésico, logrando obter o seu consentimento para o efeito. 3.Em 08 de Outubro de 2010, pelas 15.00 horas, foi G… internado na H…, no Porto, onde foi submetido a terapêutica cirúrgica de amidalectomia total e de tiroidectomia total, realizada pelos arguidos, J… (Dr.), que interveio na cirurgia de amigalectomia, I… (Dr.), que interveio na cirurgia de tiroidectomia total e K… (Dr.) que interveio na qualidade médico anestesista. Estiveram ainda presentes na referida intervenção cirúrgica as enfermeiras, M…, N… e L…. 4.A intervenção cirúrgica decorreu entre as 17h45m e as 21h15m sem qualquer intercorrência técnica. 5.O doente G… deu entrada imediata na sala de recobro logo após a intervenção cirúrgica de amigalectomia total e de tiroidectomia total finalizada às 21h15m, tendo permanecido na sala de recobro entre as 21h15m até às 22h25m monitorizado e acompanhado pelos arguidos e pelas enfermeiras, 6.Nessa altura, porque o seu estado de saúde foi considerado estável foi-lhe dada alta médica, tendo G… seguido para o internamento sem monitorização. 7.Cada um dos arguidos médicos sabia que a realização, no mesmo tempo anestésico, de duas intervenções cirúrgicas - amigdalectomia e tiroidectomia total - acarretava um potencial de risco de edema da orofaringe, tratando-se de duas cirurgias com risco de obstrução da via aérea e quando realizadas em simultânea o seu risco seria mais elevado. 8.Impondo-se que o doente permanecesse em ambiente de monitorização permanente muito para além daquele período de 1h10m, para que qualquer dificuldade, nomeadamente a dificuldade respiratória fosse detectada muito precocemente e com possibilidades de actuação imediata. 9.No diário de enfermagem elaborado pela Sra. Enfermeira, a arguida O… que estava encarregada do serviço de atendimento aos quartos e que fez assistência do doente G… refere que: “o doente regressou da Unidade de Recobro às 22h30m...ansioso, inquieto e sempre queixoso ...à chegada com edema supra-interno da tiroidectomia sem evolução; já observado na Unidade de Recobro por J… (Dr.) e pelo anestesista, K… (Dr.)...tem dreno com vácuo funcionante à chegada com 100 cc de conteúdo hemático. Às 24h foi expelindo saliva sanguinolenta; às 2h refere novamente dores; às 4h, por não expelir a saliva retirava-lhe o que acumulava na cavidade oral, referiu calor ficou apenas com lençol, sutura da tiróide exposta e edema do pescoço sem evolução de diâmetro de pescoço, drenagem sobreponível à entrada...às 5h, doente pergunta se está o chover e refere novamente calor, expelindo saliva sanguinolenta, mantendo sinais vitais estáveis ... 5h40m, deparei com pré paragem respiratória, À chamada sem resposta verbal, com pulso periférico, sat 02-93%, sem oxigénio, sem saliva na boca, pedido de ajuda pelo meu telemóvel ao 112 que me respondeu de imediato, pedido de ajuda ao médico de permanência Dr. B… e Colega Enfermeiro E… para iniciar manobras de respiração. À chegada do INEM iniciou suporte avançado de vida, também com ajuda posterior do arguido, K… (br.) anestesista do doente paro a cirurgia efectuada ... após várias tentativas de reanimação não eficaz ... foi verificado o óbito pelas 6h35m por JK… (Dr.)...”. 10.Ora, cerca das 22h30m, a arguida, a Sr enfermeira, O…, em serviço naquele Serviço apercebeu-se que o doente, apresentava sinais de agitação, referindo dores naquela altura, expelindo saliva sanguinolenta às 24h, queixando-se de dores às 2h, não expelindo saliva às 4h e expedindo mais uma vez saliva sanguinolenta às 5h apresentando um quadro clínico que rapidamente se deteriorava. 11.Face ao quadro clínico de G… era notório que o mesmo apresentava alterações no seu estado de saúde, queixava-se sistematicamente de dores, não expelia a saliva e foi expelindo saliva sanguinolenta às 24 e às 5h, razão pela qual a arguida O… quando às 24h verificou a existência de saliva sanguinolenta e às 2h o doente se continua a queixar com dores, deveria de imediato ter chamado o médico de permanência na sobredita Clínica, o Dr. B…. 12.Contudo, tal não aconteceu, o médico de permanência, o Dr. B…, observou apenas o doente às 5h45m do referido dia 09 de Outubro de 2010, quando o doente se encontrava já em paragem respiratória com frequência cardíaca variável ... os Srs. Enfermeiros já se encontravam a fazer massagem cardíaca e a ventilar com ambu ...apresentava edema cervical e da orofaringe...abriu com bisturi a cicatriz operatória (de tiroidectomia), com saída de pequena /média quantidade de sangue e de coágulo e foram mantidas manobras de suporte básico de vida, tendo chegado o INEM que assumiu a situação. 13.O arguido, K… (Dr.), foi contactado pela Sra. enfermeira O… para se deslocar à H… às 5h40m, tendo chegado 15 minutos depois. Quando aí chegou o doente já estava a ser assistido pelo INEM, tendo constatado em laringoscopia marcado edema da orofaringe, que inviabilizou a intubação traqueal e a tentativa de traqueostomia, que foi também impossível. 14.A equipa médica do INEM efectuou as manobras de reanimação, possíveis, sem sucesso. 15.O doente faleceu às 6h35m. 16.O doente, G…, faleceu no pós operatório imediato de uma intervenção cirúrgica - amigdalectomia seguida de tiroidectomia total - na sequência de edema acentuado da laringe (úvula [9], epiglote [10] e seio pririforme), responsável por obstrução e paragem respiratória que se revelou insolúvel face à não possibilidade de intubação traqueal, por via oral ou traquestomia. 17.A morte de G… foi devida a asfixia consecutiva a edema laríngeo de origem inflamatória aguda / infecciosa surgida após cirurgia. 18.A morte de G… ficou a dever-se à omissão, por parte de cada um dos arguidas, dos mais elementares deveres de prudência, de cuidado de previdência e de cautela, que podiam e deviam ter no exercício da sua profissão, 19.Os arguidos tinham conhecimentos técnicos que lhes permitiam saber que tendo submetido ao mesmo tempo anestésico, de duas intervenções cirúrgicas justificava-se prolongar o período de observação do doente e que se impunha uma estreita vigilância e um controle constante e permanente do doente que só seria possível se o doente permanecesse em ambiente de monitorização permanente, sendo sempre avaliado por médicos e por enfermeiras, fazendo a avaliação das frequências e dos ritmos cardíacos e respiratório, bem como intermitentemente da tensão arterial, o que não foi feito pelos arguidos. 20.Ora, o doente apenas permaneceu na sala de recobro anestésico 1h10m, período claramente insuficiente para recobro - controlo pós operatório de uma intervenção daquele tipo. 21.Houve, pois, uma clara situação de incúria por parte dos arguidos. 22.Com efeito, não podiam os médicos e a enfermeira que acompanhou o doente no pós-operatório deixar de representar como possível que o doente viesse a precisar de auxílio no pós-operatório, impondo-se uma estreita vigilância e um controle constante e permanente. 23.Ao omitirem a referida vigilância permanente, os arguidos criaram grave perigo para a vida, corpo ou saúde do doente, que veio a morrer em virtude das referidas omissões, demitindo-se assim dos mais elementares deveres de cuidado. 24.Os arguidos, agindo da forma descrita, exerceram a sua profissão preterindo a atenção e o cuidado que o exercício de medicina e as técnicas de enfermagem requerem, cuidado e atenção que lhes eram exigíveis e de que eram capazes. 25.Por isso, a morte de G… ficou dever-se, unicamente, à actuação descuidada, desatenta e inadequada dos arguidos. 26.Previram os arguidos como possível que, em resultado daquelas suas formas de actuação poderiam vir a colocar em causa a vida de G… mas conformaram-se levianamente com a não verificação desse facto» [11]. Enquanto a Assistente Q… – mãe do falecido - deduziu ACUSAÇÃO PARTICULAR contra os 4 Arguidos acusados e PEDIDO CIVIL também contra a H… [12] para pagamento de 129400 € e juros de mora à taxa legal legal desde a data de notificação até efectivo e integral pagamento [13], Por outro lado apenas o Médico Cirurgião I… requereu abertura de INSTRUÇÃO [14] para que, «…realizadas as diligências que ora se sugerem, além das que V.Exª considere necessárias para o apuramento da verdade, … ser não pronunciado pelo crime …imputado», porquanto: 6.A factualidade dos autos funda-se numa terapêutica cirúrgica de amigadalectomia e de tiroidectomia total, protagonizada, respectivamente, pelo Arguido J… e pelo aqui Arguido, no dia 08 de Outubro de 2010, na H…, no Porto. 7.A esse tratamento terapêutico foi submetido, nas circunstâncias de tempo e de lugar acima indicadas, G…, pessoa que dessas intervenções cirúrgicas necessitava e que veio a falecer na madrugada do seguinte dia 09 de Outubro. 8.A intervenção médica do aqui Arguido confinou-se à cirurgia de tiroidectomia total, a fim de eliminar uma patologia maligna da tiróide que havia sido diagnosticada ao doente G…. 9.A análise de todo o processo clínico respeitante ao internamento do falecido G…, cuja cópia se encontra nos autos de inquérito, evidencia ter o Arguido observado, todas as obrigações de cuidado que a concreta situação destes autos impunha. 10.Dos registos clínicos que compõem o inquérito, resulta, efectivamente, que a intervenção cirúrgica realizada pelo aqui Arguido decorreu sem qualquer intercorrência técnica e treminou com o doente perfeitamente estabilizado, tendo acordado e bem. 11.Atente-se, a este propósito, no depoimento da testemunha indicada na acusação pública proferida, L…, enfermeira, a qual, a fls. 99 declarou o seguinte: “Refere que cirurgia correu com normalidade. Esteve presente no momento do acordar do paciente na sala onde foi intervencionado. Acordou bem, falou normalmente, tem do sido dadas instruções por parte do anestesista para o paciente ser transferido para o recobro.” (negrito nosso) 12.A enfermeira M…, testemunha indicada na acusação pública deduzida, a fls 103, declarou igualmente o seguinte: “A cirurgia correu com normalidade.”(negrito nosso) 13.Também a enfermeira N…, enfermeira, testemunha indicada na acusação pública deduzida, a fls. 104, declarou também o seguinte: “A cirurgia decorreu com normalidade, tendo o paciente acordado e falado normalmente.” (negrito nosso) 14.No final da intervenção cirúrgica por si realizada e após verificar que tudo estava normal, o Arguido retirou-se do bloco operatório. 15.Prova inquestionável de que a cirurgia da tiróide realizada pelo Arguido foi tecnicamente correcta e bem executada é encontrada no registo clinico de fls. 66, o qual corresponde ao pós-operatório e onde se lê: “Apenas de referir acordar agitado, mas sem qualquer intercorrência. Fez laringoscopia após, tendo-se verificado existência de edema da orofaringe e muito boa mobilidade das cordas vocais.” (negritos nossos) 16.O teor do transcrito registo clinico de fls. 66 é, por si só, objectivamente incompatível com a imputada conduta medicamente inadequada ou incorrecta no contexto da intervenção cirúrgica realizada pelo aqui Arguido, tal como vem imputada na acusação pública proferida. 17.Após o exame de visualização da laringe (laringoscopia), atestou-se a sua integridade e uma “muito boa mobilidade das cordas vocais”. 18.Tal significa não ter havido qualquer lesão do nervo recorrente laríngeo durante a cirurgia, como se confirma pela análise de fls. 31 do relatório de autópsia (figuras 9 e 10). 19.Mais se lê a fls. 67 dos autos, no item referente às “complicações operatórias” e “post-operatórias”, “sem complicações”, o que reforça o sucesso da operação realizada à tiróide decorrente da estrita observância pelo Arguido da legis artis a que estava vinculado no exercicio da sua actuação médica. 20.De resto, os acima indicados factos constantes de fls. 67 são valorizados na consulta técnico-científica de fls. 195 a
  22. Na 3ª conclusão da autópsia realizada ao cadáver do falecido G…, a fls. é referido que “a morte pode ter sido devida a asfixia consecutiva a edema laríngeo de origem inflamatória aguda / infecciosa.” 22.A acima referida possibilidade avançada a fls. 44 como possível causa da morte do falecido G… não constitui decorrência previsível, face à já referenciada informação de fls. 66 dos autos. 23.Em face do exposto, inexiste explicação para o edema referido a fls. 44, aqui importando anotar que o mesmo pode resultar em determinados casos como reacção orgânica a medicamentos ou outro tipo de situações como a própria agressão cirúrgica. 24.De resto, na 4ª conclusão da autópsia realizada ao cadáver do falecido G…, a fls. 44, é referido que “este quadro de edema laríngeo de origem inflamatória aguda / infecciosa surgiu após cirurgia (amigadalectomia e tiroidectomia) a que a vitima foi submetida no dia 08/10/2010, e pode estar relacionada com o traumatismo local inerente à cirurgia e/ou às manobras de intubação oro-traqueal.” 25.Por resultar dos sinais dos autos, designadamente a fls. 26, aqui se salienta que as acima transcritas manobras de intubação oro-traqueal susceptíveis de ter provocado o quadro de edema laríngeo de origem inflamatória aguda/infecciosa que pode estado na origem da morte do doente, ocorreram muitas horas depois da intervenção cirúrgica levada a efeito pelo aqui Arguido. Temos assim que: 26.Dos autos de inquérito resultam sinais vários que inequivocamente comprovam não ter o aqui Arguido violado qualquer dever objectivo de cuidado, por referência às Iegis artis médicas, como vem descrito na acusação pública formulada, antes pelo contrário. 27.Não existe, com efeito, nos autos, o menor indicio de que o Arguido, ao agir como agiu, no exercício da sua actividade médica, tenha inobservado ou omitido negligentemente certo cuidado terapêutico e/ou cirúrgico no desempenho da sua função profissional. Ademais: 28.Refere o parecer de fls. 195 a 198 dos autos o seguinte: (…) “Situações de edema pós-operatório com inerentes situações de grave, por vezes fatal, insuficiência respiratória, apesar de raras, são bem conhecidas e, de alguns casos específicos, as referências bibliográficas do Relatório de Patologia Forense são disso exemplo. A solução passa por uma muito precoce intervenção de re-permeabilização das vias aéreas, seja por intubação oro-traqueal seja, quando esta se revela impossível, pela realização de uma traqueostomia, efectuada de imediato. Para que estas medidas sejam possíveis de efectuar, em tempo útil, impõe-se que os doentes permaneçam em ambientes de monitorização permanente, para que a dificuldade respiratória seja detectada muito precocemente e com possibilidades de actuação imediata. O volume de edema justifica, igualmente, que a tentativa de intubação oro-traqueal não tenha sido conseguida sendo, contudo, menos compreensível, o porquê da não realização da traqueostomia, uma vez que a ferida operatória já tinha sido aberta e, por isso, a traqueia estaria exposta. Todavia, de acordo com a descrição temporal dos factos, é possível que, no momento em que estas manobras foram tentadas, já tivesse passado tempo suficiente para o estabelecimento de um quadro de anóxia cerebral irreversível. Outro aspecto que nos parece relevante ponderar é o da realização, no mesmo período anestésico, de duas intervenções cirúrgicas — amigdalectomia e tiroidectomia total — que, isoladamente, se acompanham de algum edema da orofaringe e, cuja associação, poderá traduzir-se por um potencial risco acrescido desse edema.” (negrito nosso) 29.Isto é: em nenhuma passagem do relatório de consulta técnico-científica de fls. 195 a 198 é suscitada qualquer tipo de desconformidade ou censura, por mais velada que seja, à actuação médica do Arguido no contexto do objecto dos presentes autos. 30.A única interrogação que aí expressamente é feita relaciona-se com a razão de ser de não ter sido realizada uma traqueostomia ao doente, deixando-se no ar a ideia de que tal intervenção poderia tê-lo salvo, ainda que com a ressalva seguinte que aí se faz e que acima se transcreveu também. 31.A indicada questão referida no parecer médico-legal de fls. 195 a 198 não apresenta, obviamente, qualquer relação com a pessoa do aqui Arguido, porquanto se coloca temporalmente muitas horas depois da intervenção cirúrgica por aquele irrepreensivelmente realizada. Por sua vez: 32.Não refere o último parágrafo do parecer de fls. 195 a 198 que a realização de duas intervenções cirúrgicas no mesmo acto anestésico constituiu violação da legis artis ou a violação pelo aqui Arguido de um dever objectivo de cuidado, ao contrário do que vem imputado ao Arguido na acusação pública deduzida. 33.Não é censurada pelo Perito médico-legal essa decisão e muito menos referido que essa vicissitude é violadora da boa praxis médica. 34.Simplesmente aí é dada nota de que essa opção é susceptível de traduzir potencial risco de aparecimento de edema da orofaringe e nada mais do que isso. Entretanto: 35.Na consulta médica cientifica de fls. 233 e 234 é referido, fundamentalmente, o seguinte: (…) “Em concreto, diremos que no pós-operatório ¡mediato de uma intervenção que não foi responsável por marcada ou importante alteração hemodinâmica e em doentes sem morbilidades importantes, a monitorização pós operatória imediata é compatível com um ambiente de recobro. Era esta a situação do doente em causa. O doente permaneceu no Recobro da H… entre as 21h 15 e as 22h25, onde esteve “…sempre monitorizado...” e, de acordo com as normas de boas práticas, foi sendo avaliado por médicos e enfermeiros. Além desta avaliação clínica, o doente deverá ter mantido em permanência das suas funções vitais controlados por equipamentos médicos, não invasivos, que fazem, em continuidade, a avaliação das frequências e dos ritmos cardíaco e respiratória, bem como intermitentemente da tensão arterial” 36.Acrescenta o referido Parecer médico-legal, em análise da informação de fls. 213 dos autos, o seguinte: “Registamos que o controlo e a Alta de uma Unidade de Recobro estão devidamente definidas por Normas que, em princípio, deverão ser universalmente cumpridas e devidamente registadas. O doente permaneceu na Sala de Recobro Anestésico 1h10, pelo que admitindo que todos os tempos, padrões de avaliação e gestos foram correctos e adequados, isso aconteceu enquanto o doente permaneceu no Recobro, ou seja, durante a referida 1 e 10m, período de tempo claramente insuficiente para Recobro - controlo pós-operatório - de uma intervenção deste tipo. De acordo com os relatos e registos que nos foram dados apreciar no Processo que já anteriormente analisámos, constata-se que na Enfermaria o acompanhamento e monitorização não foram os adequados, de molde a permitirem a imediata assistência clinica ao doente logo que exibiu os primeiros sinais de obstrução respiratória, momento em que ainda teria sido possível repermeabilizar a via aérea com sucesso.” (sublinhado nosso) Com o devido respeito, entendamo-nos: 37.O aqui Arguido é médico-cirurgião, não é anestesista ou enfermeiro. 38.Não é ao aqui Arguido quem compete definir os tempos de recobro dos doentes que opera, após a saída do bloco operatório. 39.Não é, com efeito, o aqui Arguido o responsável por dar alta médica da sala de recobro para o internamento dos doentes. 40.Numa situação como a dos autos, em que demonstrado está, através dos registos clínicos existentes, que a intervenção cirúrgica realizada correu bem, sem qualquer intercorrência, nenhum motivo objectivo existia para o aqui Arguido desse esta ou aquela indicação especial para que o período de recobro fosse superior àquele que viesse a ser entendido — não Arguido, pois não pertence às suas competências funcionais - como o necessário. Como quer que seja: 41.Não pode o Arguido deixar de discordar da Perícia de fls. 233 e 234 quando considera “claramente insuficiente o período de recobro de uma operação deste tipo”, uma vez que resulta do teor de fls. 64 que a “Tabela de Aldrete/lndicie de Recuperação”, apresenta um indicie suficiente para o doente ter tido alta da unidade de recobro. 42.Aliás, a este respeito a testemunha indicada no despacho de acusação U…, a fls. 337, a este respeito declarou o seguinte: «… não há um tempo mínimo estipulado de permanência no recobro e a alta do mesmo é definida pelos critérios clínicos apresentados pelo doente.” 43.De resto, constata, ainda, o Arguido que a Perícia de fls. 233 e 234 considera “claramente insuficiente o período de recobro de uma operação deste tipo”, mas é omissa em relação ao concreto período de tempo de recobro que então se impunha observar. 44.Dos depoimentos testemunhais que constam dos autos, nada resulte que aponte para qualquer violação do aqui Arguido dos deveres de cuidado a que estava obrigado. 45.Salvo o devido respeito, não se compreende, por conseguinte, quais os indícios recolhidos durante a fase de inquérito que podem ter sido considerados bastantes e suficientes para se achar que ao Arguido pode vir a ser aplicada uma pena ou uma medida de segurança, pois a toda a prova documental, pericial e testemunhal recolhida no decurso do inquérito despista contundentemente essa possibilidade. Deste modo: 46.Atento tudo o que atrás se expôs, nenhum crime é susceptível de ser imputado ao Arguido. 47.O Arguido não praticou nenhum acto susceptível de configurar a prática do crime pelo qual vem acusado» [15]. A INSTRUÇÃO – com junção de «Relatório» de 21.01.2013 do Sr Dr S… efectuada pelo Arguido I…, pela prestação de declarações e pelo Relatório de 30.9.2013 de aditamento aos Relatórios de 11.10.2011 e de 14.02.2012 de «Consulta Técnico-Científica» e DEBATE INSTRUTÓRIO - culminou na seguinte Decisão Instrutória de NÃO PRONÚNCIA [16]: «O arguido I… veio requerer a abertura da instrução no sentido da sua não pronúncia, por não se conformar com a acusação que lhe imputa a autoria de um crime de homicídio por negligência previsto e punível pelo artigo 137.°, n.° 1 e n.° 2, do Código Penal. Alegou o que consta do requerimento de fls. 457 a 472 e juntou um relatório que faz fls. 583 a
  23. Realizaram-se as diligências instrutórias consideradas necessárias e procedeu-se ao debate instrutório. Não há nulidades ou quaisquer outras questões prévias ou incidentais que ora cumpra conhecer. Nos termos do artigo 286.° do Código de Processo Penal, a instrução visa a comprovação judicial da decisão de deduzir acusação em ordem a submeter ou não a causa a julgamento. Assim, se até ao encerramento da instrução tiverem sido recolhidos indícios suficientes de se terem verificado os pressupostos de que depende a aplicação ao arguido de uma pena ou de uma medida de segurança, o juiz pronuncia o arguido pelos factos respectivos; caso contrário, profere despacho de não pronúncia — artigo 308.° do Código de Processo Penal. Consideram-se suficientes os indícios quando deles resulta uma possibilidade razoável de condenação do arguido numa pena ou medida de segurança - artigo 283.° do Código de Processo Penal. Compulsados os autos, verifica-se que a acusação se fundamenta essencialmente nos elementos de prova pericial — relatório de autópsia e parecer técnico-científico elaborado pelo Conselho Médico-Legal do Instituto Nacional de Medicina Legal — juntamente com os documentos dos autos. De acordo com o relatório de autópsia, junto a fls. 25 a 44, a morte de G… pode ter sido devida a asfixia consecutiva a edema laríngeo de origem inflamatória aguda/infecciosa (fls. 44) e a fls. 37, pode ler-se que “os achados morfológicos de edema laríngeo, embora pudessem ser sugestivos de choque anafiláctico, são mais compatíveis com um processo inflamatório agudo/infeccioso, associado a ulceração na epiglote e ao estado pós-cirúrgico a que foi submetido (amigdalectomia)”. Na sequência da consulta técnico-científica, o Conselho Médico-Legal do Instituto Nacional de Medicina Legal aprovou o parecer constante de fls. 195 a 198, no qual se refere, com particular interesse, que situações de edema pós-operatório com inerentes situações de grave, por vezes fatal, insuficiência respiratória, apesar de raras, são bem conhecidas e, de alguns casos específico as referências bibliográficas do Relatório de Patologia Forense são disso exemplo”. E prossegue o mesmo Parecer: | “A solução passa por uma muito precoce intervenção de re-permeabilização das vias aéreas, seja por intubação oro-traqueal seja, quando esta se revela impossível pela realização de uma traqueostomia, efectuada de imediato. | Para que estas medidas sejam possíveis de efectuar, em tempo útil, impõe-se que os doentes permaneçam em ambientes de monitorização permanente, para que a dificuldade respiratória seja detectada muito precocemente e com possibilidades de actuação imediata.” Sublinhando ainda, no final: “Outro aspecto que nos parece relevante ponderar é o da realização, no mesmo tempo anestésico, de duas intervenções cirúrgicas - amigdalectomia e tiroidectomia total - que, isoladamente, se acompanham de algum edema da orofaringe e, cuja associação, poderá traduzir-se por um potencial risco acrescido desse edema.” Por ofício de fls. 213, a H… veio informar que “o falecido saiu da sala do Bloco Operatório às 21h 15m do dia 08-10-2010 e deu entrada imediata na sala de Recobro aonde permaneceu até as 22h e 25m, sempre monitorizado e acompanhado por médicos e enfermagem, quando foi considerado estável, teve alta médica e seguiu para o internamento, sem necessidade de qualquer monitorização, como consta do registo do Recobro”. Com base nessa informação, o Conselho Médico-Legal do Instituto de Medicina Legal emitiu novo parecer complementar, a fls. 233 e 234 dos autos, registando que “o controlo e a Alta de uma unidade de Recobro estão devidamente definidas por Normas que, em princípio, deverão ser universalmente cumpridas e devidamente registadas”. “O doente permaneceu na Sala de Recobro Anestésico 1h 10m, pelo que admitindo que todos os tempos, padrões de avaliação e gestos foram correctos e adequados, isso aconteceu enquanto o doente permaneceu no Recobro, ou seja, durante a referida 1h e 10m, período claramente insuficiente para Recobro - controlo pós-operatório — de uma intervenção deste tipo. De acordo com os relatos e registos que nos foram dados apreciar no Processo que já anteriormente analisámos, constata-se que na Enfermaria o acompanhamento e monitorização não foram os adequados, de molde a permitirem a ¡mediata assistência clínica ao doente logo que exibiu os primeiros sinais de obstrução respiratória, momento em que ainda teria sido possível repermeabilizar a via aérea superior com sucesso.” O arguido I… alegou, no seu requerimento de abertura de instrução, que não é o responsável por dar alta médica da sala de recobro para o internamento dos doentes, e que do teor de fls. 64 resulta que a “Tabela de Aldrete/Índice de Recuperação”, apresentava um índice suficiente para o doente ter tido alta da unidade de recobro. Já no inquérito o arguido afirmara que quem deu indicações para o paciente sair da unidade de recobro foi o médico anestesista, o Dr. K…, como concluiu resultar de fls.
  24. Efectivamente, do processo clínico do doente, junto a fls. 58 a 78, consta, a fls. 65, a indicação do “Clínico Responsável pela ALTA” como sendo o Dr. K…, ou seja o Dr. K…, médico anestesista. No diário de enfermagem, a fls. 69 e 70, elaborado pela Enf.ª O…, consta que o doente foi observado na U.R. [Unidade de Recobro] pelo Dr. J… e pelo anestesista Dr. K…. O arguido I… não acompanhou a evolução do doente após a cirurgia, e já nas declarações que prestou na instrução esclareceu que o doente acabado de operar vai para uma unidade do recobro, e que a vigilância do doente no pós—operatório, nomeadamente do estado hemodinâmico do doente, compete única e exclusivamente ao médico anestesista, a quem compete dar alta ao doente da unidade de recobro, e que foi isso que aconteceu nos presentes autos. O arguido afirmou ainda, de forma sincera e convincente, que já não estava no bloco operatório quando o doente teve alta do recobro, e que quem tomou conta e decidiu a alta do recobro foi o seu colega anestesista. Esclareceu também que a saída do doente do recobro não foi discutida pelo corpo clínico, nem é habitual a discussão do tempo de recobro, tempo esse que é dado pela evolução clínica do doente. Afirmou também que a decisão de extubar o doente é unicamente do médico anestesista. Esclareceu também que terá saído da H… cerca de meia hora depois da operação, depois de perguntar ao anestesista se estava tudo bem e de ter recebido uma resposta positiva. No intuito de esclarecer estas questões, solicitámos ao Conselho Médico-Legal o esclarecimento sobre a quem compete, numa determinada equipa anestésico-cirúrgica a decisão sobre o tempo de recobro, se deve ser uma decisão colectiva ou exclusivamente uma decisão do médico anestesista, tendo o referido Conselho informado “que não dispõe de registos clínicos bastantes que nos permitam responder objectivamente às questões concretas que agora nos são formuladas” (fls. 616). Nestas circunstâncias, e inexistindo prova documental ou testemunhal de qualquer intervenção decisória do arguido no tocante ao tempo de observação e monitorização do doente na Unidade de Recobro, inexistindo qualquer elemento de prova de uma acção ou omissão negligente por parte do arguido, consideramos suficientemente justificados os fundamentos de facto e de direito invocados pelo arguido no seu requerimento de abertura de instrução e que aqui se dão por reproduzidos, com excepção dos do art.° 41.°, nos termos e para os efeitos previstos no artigo 307.°, n.° 1, do Código de Processo Penal. Da prova recolhida no inquérito e na instrução não resulta possível concluir, nem mesmo indiciariamente, que o arguido I… tenha sido o responsável pela alta do doente da Unidade de Recobro, facto que o Conselho Médico-Legal terá considerado negligente e revelador de má prática, e que terá sido determinante e causal para a sucessão de eventos que resultaram no decesso do doente. Na falta de indícios da violação de normas da leges artis ou de deveres de cuidado por parte do requerente da instrução, concluímos assim que, em julgamento, seria sempre mais provável uma absolvição do que uma condenação do arguido I…, por falta de prova da sua responsabilidade. Pelo exposto e decidindo, nos termos dos artigos 307.°, n.° 1 e 308.° do Código de Processo Penal, não pronuncio o arguido I…, determinando o arquivamento dos autos na parte relativa ao mesmo arguido. Notifique e oportunamente remeta os autos aos Juízos Criminais do Porto, para distribuição como processo comum (tribunal singular), devendo aí ser cumprido o disposto nos artigos 311.°, n.° 2, e 312.°, do Código de Processo Penal, relativamente às acusações, pública e particular, formuladas contra os arguidos J…, K… e O…, uma vez que a instrução não abrangeu estes arguidos por não a terem requerido. Satisfaça o solicitado nos oficios de fls. 639 e 640, remetendo ao Conselho Disciplinar Regional do Norte da Ordem dos Médicos cópia do relatório de fls. 25 a 44.» [17]. Inconformado com o decidido, o MINISTÉRIO PÚBLICO tempestivamente interpôs RECURSO pela Declaração de interposição com MOTIVAÇÃO [18] rematada com as sgs 11 CONCLUSÕES [19]: 1.Nos presentes autos, o Ministério Público deduziu acusação contra os arguidos J… (médico otorrinolaringologista), I… (médico cirurgião), K… (médico-anestesista) e O… (enfermeira) imputando a cada um deles, em co-autoria material, a prática de um crime de homicídio por negligência, p. e p. pelo art. 137, n.ºs 1 e 2, do Código Penal; 2.O arguido I…, médico-cirurgião, requereu a abertura de instrução, na sequência da qual, o Mmo. Juiz veio a proferir decisão de não pronúncia daquele arguido, pela prática do referido crime; 3.Por entender inexistir: “... prova documental ou testemunhal de qualquer intervenção decisória do arguido no tocante ao tempo de observação e monitorização do doente na Unidade de Recobro, inexistindo qualquer elemento de prova de uma acção ou omissão negligente por parte do arguido, consideramos suficientemente justificados os fundamentos de facto e de direito invocados pelo arguido no seu requerimento de abertura de instrução e que aqui se dão por reproduzidos, com excepção dos do art. 41.°, nos termos e para os efeitos previstos no art. 307°, n.º 1, do Código de Processo Penal. Da prova produzida no inquérito e na instrução não resulta possível concluir, nem mesmo indiciariamente, que o arguido I… tenha sido o responsável pela alta do doente da Unidade de Recobro, facto que o Conselho Médico-Legal terá considerado negligente e revelador de rtá prática, e que terá sido determinante e causal para a sucessão de eventos que resultaram no decesso do doente. Na falta de indícios da violação de normas da legis artis ou de deveres de cuidado por parte do requerente da instrução, concluímos assim que, em julgamento, sempre seria mais provável uma absolvição do que uma condenação do arguido I…, por falta de prova da sua responsabilidade». 4.Com tal decisão, o Mmo Juiz de Instrução, do nosso ponto de vista, violou o disposto nos arts. 137, n.ºs 1 e 2, do Código Penal e 308, n.º 1, do Código de Processo Penal; 5.Porquanto, salvo o devido respeito, os indícios recolhidos nos autos apontam claramente para uma situação de omissão, por parte dos médicos cirurgiões, os aqui arguidos I… e J…, do dever de prestar assistência ao doente a quem tinham acabado de efectuar, cada um deles, uma intervenção cirúrgica, designadamente, não cuidando de prevenir uma potencial e possível situação de edema, com inerente insuficiência respiratória, evitando assim a morte daquele; 6.Tais indícios resultam da prova junta aos autos, e designadamente do relatório de autópsia de fls. 25 a 44, dos Pareceres de fls. 195 a 198, 233/4 e 615/6; 7.E bem assim das regras da experiência comum, pois das mesmas decorre que os cirurgiões devem ter o cuidado de zelar para que sejam prestadas toda a vigilância e cuidados necessários e adequados ao sucesso pleno da intervenção cirúrgica efectuada a um doente também no período pós- operatório, e mais ainda no caso de duas ao mesmo tempo; 8.Ao omitir tal vigilância permanente, o arguido Dr. I…, criou um grave perigo para a vida, corpo ou saúde do doente, que, em consequência disso, veio a falecer, tendo o arguido previsto como possível tal resultado, embora confiando, de forma leviana, que o mesmo não se produziria; 9.Acresce que, na decisão instrutória, o Mmo. Juiz de Instrução pronunciou, pela prática do aludido crime, o arguido Dr. J…, cirurgião que se encontrava exactamente nas mesmas circunstâncias do arguido Dr. I…, e que não requereu a abertura de instrução, o que poderia conduzir à violação do disposto no art. 307, n.º 4, do CPP; 10.Ao não pronunciar o arguido I…, o Mmo. Juiz de Instrução violou as disposições já citadas; 11.Pelo que, deverá tal decisão ser revogada nessa parte e ser substituída por outra que determine a pronúncia também deste arguido pela prática dos factos e crime constantes da acusação pública, dando-se, assim, cumprimento ao disposto no art. 308, n.° 1, do C.P.P.» [20], Por considerar que: «No presente processo, o Ministério Público deduziu acusação contra os arguidos J… (médico- otorrinolaringologista), I… (médico cirurgião), K… (médico-anestesista) e O… (enfermeira) imputando a cada um deles, em co-autoria material, a prática de um crime de homicídio por negligência, p. e p. pelo art. 137, n.ºs 1 e 2, do Código Penal. Os factos em causa reportam-se às causas e à responsabilidade da morte de G…, ocorrida em 9 de Outubro de 2010, na H…, no Porto, na sequência da intervenção cirúrgica a que o mesmo foi submetido no dia anterior ao seu decesso. O falecido G… foi submetido a terapêutica cirúrgica de amigdalectomia total, realizada pelo arguido Dr. J…, e a tiroidectomia total, realizada pelo arguido, Dr. I…, feitas num único acto anestésico, da responsabilidade do arguido Dr. K…. A cirurgia, ou melhor, ambas as cirurgias tiveram sucesso, no sentido em que correram bem, sem qualquer intercorrência técnica, tendo decorrido entre as 17h45 e as 21h
  25. Após as cirurgias, o doente deu entrada na sala de recobro onde permaneceu até às 22h25, devidamente monitorizado e acompanhado pelos arguidos e enfermeiras. Uma vez que o seu estado de saúde foi considerado estável, foi-lhe dada alta médica, tendo então sido conduzido para o internamento sem monitorização, onde veio a falecer cerca das 6h35, da madrugada seguinte. Ora, de acordo com o relatório de autópsia feito pelo INML (fls. 25 a 44) a morte de G… pode ter sido devida a asfixia consecutiva a edema laríngeo de origem inflamatória aguda/infecciosa. E o Conselho Médico-Legal do INML (fls. 195 a 198), em parecer solicitado, esclareceu que: “Situações de edema pós-operatório com inerentes situações de grave, por vezes fatal, insuficiência respiratória, apesar de raras, são bem conhecidas. A solução passa por uma muito precoce intervenção de repermeabilização das vias aéreas, seja por intubação oro-traqueal seja, quando esta se revela impossível, pela realização de uma traqueostomia, efectuada de imediato. Para que estas medidas sejam possíveis de efectuar, em tempo útil, impõe-se que os doentes permaneçam em ambientes de monitorização permanente, para que a dificuldade respiratória seja detectada muito precocemente e com possibilidades de actuação imediata”. Acresce ainda outro factor importante a ponderar, segundo o mesmo parecer, qual seja, o de que a realização, no mesmo tempo anestésico, de duas intervenções cirúrgicas (amigdalectomia e tiroidectomia total) que, isoladamente, se acompanham de algum edema da orofaringe, poderá traduzir- se por um potencial risco acrescido desse edema. Por este motivo, impunha-se que o doente permanecesse em ambiente de monitorização permanente — controlo pós-operatório —, no caso concreto, muito para além do período de 1h10 durante o qual a vitima esteve na sala de recobro, conforme esclareceu, em parecer complementar, o Conselho Médico-Legal do Instituto Nacional de Medicina Legal (cfr. fls. 233/4). Mais aí se diz que: “De acordo com os relatos e registos que nos foram dados a apreciar no Processo que já anteriormente analisamos, constata-se que na Enfermaria o acompanhamento e monitorização não foram os adequados, de molde a permitirem a imediata assistência clínica ao doente logo que exibiu os primeiros sinais de obstrução respiratória, momento em que ainda teria sido possível repermeabilizar a via aérea superior com sucesso”. Ou seja, a morte do falecido G… poderia ter sido evitada e só ocorreu porque cada um dos arguidos não observou os deveres de cuidado e prudência exigidos. De acordo com os elementos de prova constantes do processo, o clinico responsável pela alta do recobro foi o médico anestesista, o arguido Dr. K…, e no diário de enfermagem, junto a fls. 69/70, encontra-se registado que o doente foi observado na Unidade de Recobro pelo Dr. J… e pelo anestesista. O que se discute no presente recurso tem a ver com a questão de saber a quem incumbe a responsabilidade pela vigilância do doente no período pós-operatório, seja ainda no recobro, seja, posteriormente. Assim, de acordo com os elementos de prova recolhidos nos autos, podemos afirmar, cremos que, com segurança, que o período que o doente permaneceu no recobro foi insuficiente, que o mesmo foi para o internamento sem a devida monitorização e que a realização, no mesmo tempo anestésico, de duas intervenções cirúrgicas (amigdalectomia e tiroidectomia total) que, isoladamente, se acompanham de algum edema da orofaringe, poderá traduzir- se por um potencial risco acrescido desse edema. A posição assumida pelo arguido Dr. I… foi a de que a competência para determinar o período de recobro é do anestesista, sendo que, o que era da sua responsabilidade — tiroidectomia total — correu bem. Acrescentou que, do teor de fls. 64, resulta que a «Tabela de Aldrete/Índice de Recuperação” apresentava um índice suficiente para o doente ter tido alta da unidade de recobro. Assim, não foi ele que deu alta médica do recobro para o internamento, tendo sido o anestesista, o arguido Dr. K…, quem deu indicações para o paciente ir para o internamento. Mais alegou que não acompanhou a evolução do doente após a cirurgia e que a vigilância do doente no pós-operatório, nomeadamente do estado hemodinâmico do doente, compete única e exclusivamente ao médico anestesista, a quem compete dar alta ao doente da unidade de recobro, e que foi isso que aconteceu nos presentes autos, não tendo sido discutida pelo corpo clinico, nem é habitual, a discussão do tempo do recobro, tempo que é dado pela evolução clinica do doente. Esta posição do arguido Dr. I… juntamente com a resposta inconclusiva do Conselho Médico-Legal sobre a questão colocada pelo Mmo. Juiz sobre a quem compete, numa determinada equipa anestésico-cirúrgica, a decisão sobre o tempo de recobro, e designadamente se deve ser uma decisão colectiva ou exclusivamente do médico anestesista, conduziu à presente decisão de não pronúncia do arguido supra indicado. Com efeito, ao esclarecimento solicitado, o Conselho Médico respondeu não dispor de registos clínicos bastantes que permitam responder objectivamente às questões concretas que foram formuladas. | Por esse motivo, o Mmo. Juiz de Instrução proferiu a seguinte decisão: “... inexistindo prova documental ou testemunhal de qualquer intervenção decisória do arguido rio tocante ao tempo de observação e monitorização do doente na Unidade de Recobro, inexistindo qualquer elemento de prova de uma acção ou omissão negligente por parte do arguido, consideramos suficientemente justificados os fundamentos de facto e de direito invocados pelo arguido no seu requerimento de abertura de instrução e que aqui se dão por reproduzidos, com excepção dos do art. 41°, nos termos e para os efeitos previstos no art. 307°, n.° 1, do Código de Processo Penal. Da prova produzida no inquérito e na instrução não resulta possível concluir, nem mesmo indiciariamente, que o arguido I… tenha sido o responsável pela alta do doente da Unidade de Recobro, facto que o Conselho Médico-Legal terá considerado negligente e revelador de má prática, e que terá sido determinante e causal para a sucessão de eventos que resultaram no decesso do doente. Na falta de indícios da violação de normas da legis artis ou de deveres de cuidado por parte do requerente da instrução, concluímos assim que, em julgamento, sempre seria mais provável uma absolvição do que uma condenação do arguido I…, por falta de prova da sua responsabilidade”. Ora, não podemos concordar com a decisão instrutória no que concerne à não pronúncia do arguido I…. Na verdade, na nossa óptica, existem elementos que indiciam que o arguido que requereu a abertura de instrução violou os mais elementares deveres de cuidado respeitantes à sua função de médico-cirurgião, omitindo os cuidados necessários a evitar as complicações, e mesmo a morte, que poderiam advir da realização das duas cirurgias efectuadas, como veio a acontecer. Esses indícios são precisamente os mesmos que conduziram à pronúncia do co-arguido J…, o qual foi também um dos médicos-cirurgiões que, nas mesmas circunstâncias de tempo e lugar, operou o doente. Também este médico não foi o responsável pela alta do Recobro do doente e não obstante foi, e bem, pronunciado. Mas, em nosso entender e salvo melhor opinião, é um erro colocar-se a tónica do problema apenas na questão da alta do recobro. Embora esta questão seja muito relevante em termos de atribuição de responsabilidades e do nexo causal com o resultado morte, pois se o doente tivesse estado mais tempo, (mais do que a insuficiente 1h10), no Recobro Anestésico, poder-se-ia fazer uma “intervenção de re-permeabilização das vias aéreas, seja por intubação oro-traqueal seja, quando esta se revela impossível, pela realização de uma traqueostomia, efectuada de imediato”, não é a única. Porém, não podemos olvidar a primeira parte do Parecer supra referido, designadamente na parte em que refere serem bem conhecidas as situações de edema pós-operatório com complicações, por vezes, fatais. Foi pelos motivos acima apontados, e assentes no Parecer do Conselho Médico-Legal do INML, que o Mmo. Juiz de Instrução proferiu decisão no sentido da pronúncia do co-arguido Dr. J…, sendo certo que este arguido teve uma actuação/omissão em tudo semelhante à do arguido I…. Assim, repete-se, não se vê qualquer razão plausível para que este arguido não tenha também sido pronunciado pela prática do crime que lhe foi imputado, como o foi o arguido J…, sendo que, a decisão instrutória poderia até neste caso violar o estatuído no art.307, n.º 4, do CPP. Acresce que, a informação prestada pelo Conselho Médico-Legal do INML de que não dispõe de registos clínicos que permitam responder objectivamente à questão se saber se a decisão do tempo de recobro deve ser uma decisão colectiva ou exclusivamente uma decisão do médico anestesista não conduz, segundo o nosso entendimento, à CONCLUSÃO a que chegou o Mmo. Juiz de Instrução. Com efeito, não cabendo essa decisão médica especificamente a um dos clínicos, todos os médicos - e não só - responsáveis/intervenientes nas cirurgias e período pós-operatório, deverão ser responsabilizados pelas suas condutas omissivas que deram origem à morte do inditoso G…. Por outro lado, também a co-arguida O…, enfermeira que se encontrava de serviço de atendimento aos quartos, e que fez (ou não) a assistência ao doente também não foi a responsável pela alta do recobro e, não obstante, tal não foi impeditivo de ser acusada e pronunciada. É que, também a sua actuação/omissão foi causa adequada da morte do G…, pois a mesma apercebeu-se das várias queixas manifestadas pelo doente e da existência de vários “sinais” de que o mesmo não se encontrava nas condições “normais” tendo em conta a sua submissão a duas intervenções cirúrgicas, nada fazendo, designadamente logo que o paciente exibiu os primeiros sinais de obstrução respiratória, conforme o registo que a arguida efectuou no diário de enfermagem, sendo certo que só passadas várias horas é que chamou o INEM. Podemos assim concluir, como na acusação, que não podiam os médicos e enfermeira que acompanhou o doente no pós-operatório deixar de representar como possível que o doente viesse a precisar de auxílio naquele período, impondo-se uma estreita vigilância e um controlo constantes e permanentes. Assim, face aos elementos de prova existentes nos autos, pergunta-se se, para além da responsabilidade do médico anestesista, cabia a cada um e aos dois médicos que efectuaram as duas cirurgias ao paciente a responsabilidade, o cuidado e a atenção de zelar pela observação dos cuidados necessários a um pós-operatório do tipo dos efectuados. Ora, como decorre da acusação e do Parecer levado a cabo pelo Instituto Nacional de Medicina Legal “a realização, no mesmo tempo anestésico, de duas intervenções cirúrgicas — amigdalectomia e tiroidectomia total — acarretava um potencial de risco de edema da orofaringe, tratando-se de duas cirurgias com risco de obstrução da via aérea e quando realizadas em simultâneo o seu risco seria mais elevado”. Este conhecimento é/deve ser do conhecimento dos médicos que realizaram as intervenções cirúrgicas. Não é razoável, à luz das regras comuns da experiência, que os deveres de um cirurgião se confinem ao espaço e tempo da cirurgia, pois vão muito aquém e muito além dela. Desde logo, não é lícito, nem expectável, que antes de levar a cabo uma intervenção cirúrgica, um cirurgião não cuide de “mandar” o paciente fazer todas as análises e exames complementares necessários, com vista a apurar se, em concreto, aquele doente está em condições plenas ou, pelo menos, suficientes que permitam submetê-lo a uma qualquer intervenção cirúrgica. De igual modo, após a cirurgia (e ainda que esta tenha tido todo o sucesso, como aconteceu no caso em apreço) não se espera que o cirurgião “desligue» do que se passa com o doente, e, numa atitude própria de Pôncio Pilatos, lave as mãos do que possa suceder daí em diante. De acordo com a Wikipedia a “Anestestologia é a especialidade médica que estuda e proporciorta ausêrtcia ou alívio da dor e outras sensações ao paciente que necessita realizar procedimentos médicos, como cirurgias ou exames diagnósticos, identificando e tratando eventuais alterações das funções vitais. A especialidade vem a cada dia ampliando suas áreas de atuação, englobando não só o Período Intra-Operatório, bem como os períodos Pré e Pós-Operatórios, realizando atendimento ambulatorial para Avaliação Pré-Anestésica e assumindo um papel fundamental pós-cirúrgico no acompanhamento do paciente tanto nos Serviços de recuperação pós-anestésica e Unidades de Terapia Intensiva quanto no ambiente da enfermaria (cuidados paliativos, por exemplo) até o momento da Alta Hospitalar”. E, socorrendo-nos da informação complementar prestada pelo Conselho Médico-Legal do INML, junto a fls. 233/4, podemos, nesta parte, concluir com segurança que tendo o doente permanecido apenas 1h10m no Recobro, tal período foi manifestamente insuficiente atendendo às duas cirurgias a que foi submetido. Porém, tal não iliba da responsabilidade o cirurgião ou cirurgiões, como aconteceu no caso concreto, de prevenir e evitar as consequências possíveis e prováveis de uma intervenção do género das realizadas. Esperava-se que os dois cirurgiões soubessem e, prevenissem, uma eventual situação de edema pós-operatório, com risco acrescido considerando que foram realizadas duas intervenções cirúrgicas ao mesmo tempo - cfr. parecer do Conselho Médico-Legal do INML junto a fls. 195 a 198 - e que a mesma poderia ser debelada se o doente permanecesse monitorizado no pós-operatório durante um período de tempo mais alargado. Ou seja, para além da responsabilidade do médico-anestesista, cremos que a morte do infeliz G… também deve ser imputada aos médicos-cirurgiões que não tiveram em consideração, como podiam e deviam, o risco acrescido de edema da orofaringe que poderia existir em virtude de terem submetido o doente a duas intervenções cirúrgicas ao mesmo tempo, vindo o doente a falecer na sequência de “edema acentuado da laringe (úvula, epiglote e seio pririforme)... responsável por obstrução e paragem respiratória que se revelou insolúvel face à não possibilidade de intubação traqueal, por via oral ou traqueostomia. Discordamos, pois, da posição do Mmo. Juiz de Instrução na decisão instrutória quando apenas atribui responsabilidade e relevância jurídico-penal à actuação do médico-anestesista, dizendo não ser possível concluir que o arguido I… tenha sido o responsável pela alta do doente da Unidade de Recobro, facto que o Conselho Médico-Legal terá considerado negligente e revelador de má prática, e que terá sido determinante e causal para a sucessão de eventos que resultaram no decesso do doente”. Efectivamente, no caso dos autos, resulta que não foi o arguido Dr. I… que deu alta do Recobro ao doente. Como também não o foram os outros arguidos, o cirurgião Dr. J…, e a enfermeira, O… e isso não foi motivo para não os pronunciar. Transcrevendo, podemos concluir como no sumário do Ac.da R.P.de 12-11-2008, in www.dgsi.pt: “O resultado (morte) deve ser imputado objectivamente à conduta omissiva do médico que não prestou à lesada os cuidados médicos necessários e adequados a evitar o resultado que a situação exigia, segundo as legis artis e os conhecimentos da medicina”. Ou, citando o Ac. da R.E. de 05-02-2013, publicado no mesmo sítio: I — Só existe negligência quando a conduta do agente se traduza na criação de um risco não permitido, previsível ou cognoscível para o mesmo, e desde que se estabeleça a relevância desse comportamento, isto é, quando se verifica um resultado danoso mediante a concretização e actualização de tal risco. II — Se o resultado — morte de doente assistido pela arguida — se tivesse produzido ainda que tivessem sido observados todos os cuidados médicos devidos, não pode concluir-se pela negligência daquela”. Por esse motivo, a morte do G… ficou a dever-se à omissão por parte de cada um dos arguidos do dever de cuidado que podiam, e deviam ter, no exercício do seu mister, tendo sido violado o disposto no art. 137, n.ºs 1, e 2, do C.P.. Se cada um dos arguidos tivesse sido cuidadoso, diligente e cumpridor das obrigações a que estão obrigados por força das suas funções, a morte do malogrado G… poderia ter sido evitada. Com efeito, tendo em conta os elementos de prova recolhidos nos autos e particularmente o relatório de autópsia e Pareceres do Conselho Médico-Legal do Instituto Nacional de Medicina Legal, podemos, sinteticamente, concluir que a morte do infeliz G… poderia ter sido evitada: - Se o médico anestesista tivesse tido o cuidado, como lhe competia, de prolongar o tempo de recobro do doente no pós-operatório muito para além da insuficiente 1h10 que aí esteve, a fim de que o mesmo pudesse estar mais tempo devidamente monitorizado e pudessem evitar-se possíveis complicações; - Se os médicos-cirurgiões tivessem tido o cuidado de determinar que a monitorização do doente deveria ser estendida no pós-operatório, já que, sabiam que as duas intervenções cirúrgicas no mesmo tempo anestésico assim o exigia e que se tratava de duas cirurgias, cada uma delas, com risco de obstrução da via aérea; e, - Se a enfermeira de serviço, logo que detectou os primeiros sinais de obstrução respiratória do doente, tivesse chamado o médico de serviço no Hospital ou no INEM, com vista a permitir a repermeabilização da via aérea superior com sucesso» [21]. ADMITIDO o Recurso a subir imediatamente, nos próprios autos do processo separado ut art 30-1-b-c e com efeito devolutivo para este TRP ut arts 399 a 408 e 427 do CPP por DESPACHO a fls 708 / 499 notificado a MP e Ils Mandatários de Assistente e de Arguido CUNHA inclusive nos termos e para os efeitos dos arts 411-6 e 413-1 do CPP, apenas o Recorrido I... apresentou RESPOSTA a fls. 510-541 = 542-573 II deste processo em separado na qual concluiu que [22]: 1.O Ministério Público encontra-se vinculado ao seu Estatuto e ao Principio da Legalidade. 2.Por esse motivo e salvo o devido respeito, não compreende o Recorrido como se permite o Ministério Público elaborar uma motivação de recurso ignorando em absoluto os concretos elementos que integram os autos e os concretos fundamentos utilizados pelo MMO. Juiz a Quo na decisão instrutória recorrida proferida. 3.Mal se compreende, por sua vez, que a motivação de recurso do Ministério Público constitua uma repetição do despacho de acusação que proferiu, mantendo-se indiferente a tudo quanto já constava dos autos de inquérito e que assinalado foi pelo Recorrido no requerimento de abertura de instrução e àquilo que foi praticado na fase de instrução e às congruentes conclusões sufragadas na decisão recorrida. 4.Mal se compreende, ainda, que a motivação de recurso apresentada pelo Ministério Público se direccione não só à conduta do aqui Recorrido e se estenda também à apreciação da actuação das outras três pessoas que por si foram acusadas. 5.É que: só o aqui Recorrido requereu a abertura de instrução. 6.Logo, só a sua actuação foi criticamente apreciada pelo MMo. Juiz de Instrução a quo e, obviamente, o despacho de não pronúncia proferido nos termos do artigo 308.º do Código de Processo Penal teve por objecto o juízo de comprovação a que o artigo 286.º do CPP, por aferição ao exercício de prognose judicial alinhado pelo disposto no artigo 283.º do mesmo diploma legal, unicamente incidente sobre a exclusiva actuação do aqui Recorrido. 7.Dito de outro modo, fosse qual fosse a decisão do MMo. Juiz de Instrução a quo, dela jamais beneficiaria as restantes três pessoas indicadas no despacho de acusação, porquanto não requererem estas – ao invés do que promoveu o aqui Recorrido – a abertura da facultativa fase de instrução. [«Vejamos, no entanto, o que refere o Ministério Público na sua motivação de recurso: “Ora, não podemos concordar com a decisão instrutória no que concerne à não pronúncia do arguido I…. Na verdade, na nossa óptica, existem elementos que indiciam que o arguido que requereu a abertura de instrução violou os mais elementares deveres de cuidado respeitantes à sua função de médico-cirurgião, omitindo os cuidados necessários a evitar complicações, e mesmo a morte, que poderiam advir da realização das duas cirurgias efectuadas, como veio a acontecer. Esses indícios são precisamente os mesmos que conduziram à pronúncia do co-arguido J…, o qual foi também um dos médicos-cirurgiões que, nas mesmas circunstâncias de tempo e lugar, operou o doente. Também esse médico não foi o responsável pela alta do Recobro do doente e não obstante foi, e bem, pronunciado.”»] 8.Salvo o devido respeito, erra clamorosamente o Ministério Público: o MMo. Juiz de Instrução a quo não produziu – nem legalmente estava autorizado a tanto - decisão de pronúncia em relação ao co-arguido J…. [«Lê-se, com efeito, na decisão recorrida o seguinte: “Pelo exposto e decidindo, nos termos nos artigos 307.º, n.º 1 e 308.º do Código de Processo Penal, não pronuncio o arguido I…, determinando o arquivamento dos autos na parte relativa ao mesmo arguido. Notifique e oportunamente remeta os autos aos Juízos Criminais do Porto, para distribuição como processo comum (tribunal singular), devendo aí ser cumprido o disposto nos artigos 311.º, n.º 2, e 312.º, do Código de Processo Penal, relativamente às acusações, pública e particular, formuladas contra os arguidos J…, K… e O…, uma vez que a instrução não abrangeu estes arguidos por não a terem requerido.” (sublinhado e negrito nossos)»] 9.Não foi proferido despacho de pronúncia em relação aos arguidos J…, K… e O…, pela simples razão de nenhum deles ter requerido a abertura da facultativa fase de instrução. 10.Tanto assim é que a fls. 708, o MMo Juiz de Instrução a quo determinou a separação de processos em relação ao aqui Recorrido e aos restantes arguidos, aí fazendo expressamente constar: “Em face do recurso apresentado pelo Ministério Público, que incide apenas sobre a não pronúncia do arguido I…, recurso que terá um efeito não suspensivo do processo, afigura-se-me conveniente proceder à separação de processos por forma a não retardar excessivamente o julgamento dos demais arguidos que não foram abrangidos na decisão instrutória (…)” (negrito e sublinhado nossos) 11.Ininteligíveis, pois, com o devido respeito, todas as passagens do recurso apresentado pelo Ministério Público quando argumenta que a decisão recorrida não pode ser considerada boa, por alegadamente o MMo. Juiz de instrução a quo ter não pronunciado e pronunciado arguidos que estavam em suposta igualdade de circunstâncias… 12.Por outro lado e inclusivamente, vá-se lá saber o motivo, discorre largamente o recurso instaurado sobre a decisão recorrida sobre a conduta co-arguida O… … 13.Ao Ministério Público pouco importa quem é quem, quais as competências funcionais de cada um dos arguidos, qual a dinâmica factual que efectivamente ocorreu e que está documentada nos autos, analisar criticamente os depoimentos das próprias testemunhas que indicou no seu despacho de acusação, analisar minuciosa e criticamente o processo clinico do doente, saber quem requereu a abertura de instrução ou ler com a atenção devida a decisão recorrida para verificar que os outros arguidos não foram nem deixaram de ser pronunciados; importa, sim, ao Ministério Público deixar de se conformar com a decisão de não pronúncia justificada e fundadamente proferida em relação ao aqui Recorrido, porque…. Sim! 14.Com o devido respeito, as invocações a Pôncio Pilatos e, nomeadamente, à Wikipédia (?), desmerecem por completo a credibilidade das alegações apresentadas pelo Ministério Público. 15.Novamente salvo melhor opinião, a jurisprudência invocada no recurso apresentado é, por sua vez, generalista e destituída de aplicabilidade às particularidades do caso concreto. 16.Estranho que o Ministério Público tenha ignorado nas suas alegações o fundamental relatório de fls. 583 a
  26. 17.Estranho, ainda, que o Ministério Público tenha ignorado o parecer médico-legal de fls. 195 a 198 e a interrogação que aí expressamente é feita e que interfere com o processo causal que culminou com a morte do doente, relacionada com a razão de ser de não ter sido realizada uma traqueostomia ao doente, deixando-se no ar a ideia de que tal intervenção poderia tê-lo salvo. 18.Atento tudo quanto seguidamente se referirá, terá necessariamente de improceder o recurso em apreço. Com efeito: [«Lê-se na decisão recorrida que decidiu a não pronúncia do Arguido e aqui Recorrido, o seguinte: “O arguido I… veio requerer a abertura de instrução no sentido da sua não pronúncia, por não se conformar com a acusação que lhe imputa a autoria de um crime de homicídio por negligência previsto e punível pelo artigo 137.º, n.º 1 e n.º 2, do Código Penal. Alegou o que consta do requerimento de fls. 457 a 472 e juntou um relatório que faz fls. 583 a
  27. (…) Compulsados os autos, verifica-se que a acusação se fundamenta essencialmente nos elementos de prova pericial – relatório de autópsia e parecer técnico-cientifico elaborado pelo Conselho Médico Legal do Instituto Nacional de Medicina Legal – juntamente com os documentos dos autos. De acordo com o relatório de autópsia, junto a fls. 25 a 44, a morte de G… pode ter sido devida a asfixia consecutiva a edema laríngeo de origem inflamatória aguda/infecciosa (fls. 44) e a fls. 37, pode ler-se que os “achados morfológicos de edema laríngeo, embora pudessem ser sugestivos de choque anafiláctico, são mais compatíveis com um processo inflamatório agudo/infeccioso, associado a ulceração na epiglote e ao estado pós-cirurgico a que foi submetido (amigdalectomia)”. Na sequência da consulta técnico-cientifica, o Conselho Médico-Legal do Instituto Nacional de Medicina Legal aprovou o parecer constante de fls. 195 a 198, no qual se refere, com particular interesse, que situações de edema pós-operatório com inerentes situações de grave, por vezes fatal, insuficiência respiratória, apesar de raras, são bem conhecidas e, de alguns casos específicos, as referências bibliográficas do Relatório de Patologia Forense são disso exemplo”. (negrito nosso) Prossegue a decisão instrutória recorrida, nos seguintes termos: “O arguido I… alegou, no seu requerimento de abertura de instrução, que não é o responsável por dar alta médica da sala de recobro para o internamento dos doentes, e que do teor de fls. 64 resulta que a “Tabela de Aldrete/Indice de Recuperação”, apresentava um indicie suficiente para o doente ter tido alta da unidade de recobro. Já no inquérito o arguido afirmara que quem deu indicações para o paciente sair da unidade de recobro foi o médico anestesista, o Dr. K…, como concluiu resultar de fls.
  28. Efectivamente, do processo clinico do doente, junto a fls. 58 a 78, consta, a fls. 65, a indicação do “Clinico responsável pela ALTA” como sendo o Dr. K…, ou seja o Dr. K…, médico anestesista. No diário de enfermagem, a fls. 69 e 70, elaborado pela Enf.ª O…, consta que o doente foi observado na U.R. (Unidade de Recobro) pelo Dr. J… e pelo anestesista Dr. K…. O arguido I… não acompanhou a evolução do doente após a cirurgia, e já nas declarações que prestou na instrução esclareceu que o doente acabado de operar vai para uma unidade de recobro, e que a vigilância do doente no pós-operatório, no estado hemodinâmico do doente, compete única e exclusivamente ao médico anestesista, a quem compete dar a alta ao doente da unidade de recobro, e que foi isso que aconteceu nos presentes autos. O arguido afirmou, ainda, de forma sincera e convincente, que já não estava no bloco operatório quando o doente teve alta do recobro, e que quem tomou conta e decidiu a alta do recobro foi o seu colega anestesista. Esclareceu também que a saída do doente do recobro não foi discutida pelo corpo clinico, nem é habitual a discussão do tempo de recobro, tempo esse que é dado pela evolução clinica do doente. Afirmou também que a decisão de extubar o doente é unicamente do médico anestesista. Esclareceu também que terá saído da H… cerca de meia hora depois da operação, depois de perguntar ao anestesista se estava tudo bem e de ter recebido uma resposta positiva.” (negritos e sublinhados nossos) Refere seguidamente a recorrida decisão instrutória: “No intuito de esclarecer estas questões, solicitamos ao Conselho Médico-Legal o esclarecimento sobre a quem compete, numa determinada equipa anestésico-cirurgica a decisão sobre o tempo de recobro, se deve ser uma decisão colectiva ou uma decisão do médico anestesista, tendo o referido Conselho informado “que não dispõe de registos clínicos bastantes que nos permitam responder objectivamente às questões concretas que agora nos são formuladas” (fls. 616). Continua a recorrida decisão instrutória nos seguintes termos: “Nestas circunstâncias, e inexistindo prova documental ou testemunhal de qualquer intervenção decisória do arguido no tocante ao tempo de observação e monitorização do doente na Unidade de Recobro, inexistindo qualquer elemento de prova de uma acção ou omissão negligente por parte do arguido, consideramos suficientemente justificados os fundamentos de facto e de direito invocados pelo arguido no seu requerimento de abertura de instrução e que aqui se dão por reproduzidos, com excepção dos do art.º 41.º, nos termos e para os efeitos previstos no artigo 307.º, n.º 1, do Código de Processo Penal.” (Negrito nosso) Conclui a decisão instrutória recorrida, nos termos seguintes: “Da prova recolhida no inquérito e na instrução não resulta possível concluir, nem mesmo indiciariamente, que o Arguido I… tenha sido o responsável pela alta do doente da Unidade de Recobro, facto que o Conselho Médico-Legal terá considerado negligente e revelador de má prática, e que terá sido determinante e causal para a sucessão de eventos que resultaram no decesso do doente. Na falta de indícios da violação de normas de leges artis ou de deveres de cuidado por parte do requerente da instrução, concluímos assim que, em julgamento, seria sempre mais provável uma absolvição do que uma condenação do arguido I…, por falta de prova da sua responsabilidade.” (sublinhados e negritos nossos) Ora:»] 19.Inelutável é ter o MMo. Juiz quo, ao emanar despacho de não pronúncia em relação ao aqui Recorrido, proferido a única decisão possível à luz da análise dos muitos elementos que integram o processo clinico do doente, dos vários depoimentos prestados pelas testemunhas inquiridas durante o inquérito e, ainda, das duas Perícias médico-legais realizadas. Senão vejamos: [«Do libelo acusatório de fls. 339 a 352 vinha imputado ao aqui Recorrido, em autoria material, a prática de um crime de homicídio por negligência p. e p. pelo artigo 137.º, n.ºs 1 e 2 do Código Penal. A prova indicada pelo Ministério Público para sustentar o despacho de acusação proferido contra o aqui Recorrido foi a que segue: Documental: os documentos dos autos, designadamente, os de fls. 2 a 8, 15 a 19, informação e registos da H… de fls. 58 a 75, informação do INEM de fls. 76, Declaração de consentimento de fls. 77, declaração de internamento de fls. 78, informação da H… de fls. 123 e de fls. 213; Pericial: relatório de patologia forense de fls. 25 a 44 e Parecer de fls. 195 a 198 e de fls. 233 e 234; Declarante: Q…, id. a fls.
  29. Testemunhal: (i) B…, id. a fls. 192; (ii) Professor Doutor T…, id. a fls. 195; (iii) U…, id. a fls. 337; (iv) E…, id. a fls. 314; (v) L…, id. a fls. 99; (vi) M…, id. a fls. 103; (vii) N…, id. a fls. 104; (viii) V…, id. a fls. 156; (ix) F…, id. a fls. 184; (x) C…, id. a fls. 186; (xi) D…, id. a fls. 188; (xii) E…, id. a fls. 190; (xiii) W…, id. a fls. 148; (xiv) X…, id. a fls. 175; (xv) Y…, id. a fls. 177; e (xvii) D…, id. a fls.
  30. Ora:»] 20.Compulsados os autos de inquérito e tal como concluiu a decisão recorrida verifica-se ser manifesto não terem sido recolhidos indícios suficientes de se ter verificado a prática de qualquer crime pelo aqui Recorrido. [«Historiando a factualidade objecto do processo e fazendo uma minuciosa análise crítica dos elementos que compõem os autos: »] 21.A factualidade dos autos funda-se numa terapêutica cirúrgica de amigadalectomia e de tiroidectomia total, protagonizada, respectivamente, pelo Arguido J… e pelo aqui Recorrido no dia 08 de Outubro de 2010, na H…, no Porto. 22.A esse tratamento terapêutico foi submetido, nas circunstâncias de tempo e de lugar acima indicadas, G…, pessoa que dessas intervenções cirúrgicas necessitava e que veio a falecer na madrugada do seguinte dia 09 de Outubro. 23.A intervenção médica do aqui Recorrido confinou-se à cirurgia de tiroidectomia total, a fim de eliminar uma patologia maligna da tiróide que havia sido diagnosticada ao doente G…. 24.A análise de todo o processo clinico respeitante ao internamento do falecido G…, cuja cópia se encontra nos autos de inquérito, evidencia ter o Recorrido observado, todas as obrigações de cuidado que a concreta situação destes autos impunha. 25.Dos registos clínicos que compõem o inquérito, resulta, efectivamente, que a intervenção cirúrgica realizada pelo aqui Recorrido decorreu sem qualquer intercorrência técnica e terminou com o doente perfeitamente estabilizado, tendo acordado e bem. 26.Atente-se, a este propósito, no depoimento da testemunha indicada na acusação pública proferida, L…, enfermeira, a qual, a fls. 99 declarou o seguinte: “Refere que cirurgia correu com normalidade. Esteve presente no momento do acordar do paciente na sala onde foi intervencionado. Acordou bem, falou normalmente, tendo sido dadas instruções por parte do anestesista para o paciente ser transferido para o recobro.” (negrito nosso) 27.A enfermeira M…, testemunha indicada na acusação pública deduzida, a fls. 103, declarou igualmente o seguinte: “A cirurgia correu com normalidade.” (negrito nosso) 28.Também a enfermeira N…, enfermeira, testemunha indicada na acusação pública deduzida, a fls. 104, declarou também o seguinte: “A cirurgia decorreu com normalidade, tendo o paciente acordado e falado normalmente.” (negrito nosso) 29.No final da intervenção cirúrgica por si realizada e após verificar que tudo estava normal, o Recorrido retirou-se do bloco operatório. 30.Prova inquestionável de que a cirurgia da tiróide realizada pelo Recorrido foi tecnicamente correcta e bem executada é encontrada no registo clinico de fls. 66, o qual corresponde ao pós-operatório e onde se lê: “Apenas de referir acordar agitado, mas sem qualquer intercorrência. Fez laringoscopia após, tendo-se verificado existência de edema da orofaringe e muito boa mobilidade das cordas vocais.” (negritos nossos) 31.O teor do transcrito registo clinico de fls. 66 é, por si só, objectivamente incompatível com a imputada conduta medicamente inadequada ou incorrecta no contexto da intervenção cirúrgica realizada pelo aqui Recorrido, tal como vem imputada na acusação pública proferida e, agora, no recurso do Ministério Público. 32.Após o exame de visualização da laringe (laringoscopia), atestou-se a sua integridade e uma “muito boa mobilidade das cordas vocais”. (negrito nosso) 33.Tal significa não ter havido qualquer lesão do nervo recorrente laríngeo durante a cirurgia, como se confirma pela análise de fls. 31 do relatório de autópsia (figuras 9 e 10). 34.Mais se lê a fls. 67 dos autos, no item referente às “complicações operatórias” e “post-operatórias”, “sem complicações”, o que reforça o sucesso da operação realizada à tiróide decorrente da estrita observância pelo Recorrido da legis artis a que estava vinculado no exercício da sua actuação médica. 35.De resto, os acima indicados factos constantes de fls. 67 são valorizados na consulta técnico-científica de fls. 195 a
  31. 36.Na 3.ª conclusão da autópsia realizada ao cadáver do falecido G…, a fls. 44, é referido que “a morte pode ter sido devida a asfixia consecutiva a edema laríngeo de origem inflamatória aguda/infecciosa.” 37.A acima referida possibilidade avançada a fls. 44 como possível causa da morte do falecido G… não constitui decorrência previsível, face à já referenciada informação de fls. 66 dos autos. 38.Em face do exposto, inexiste explicação para o edema referido a fls. 44, aqui importando anotar que o mesmo pode resultar em determinados casos como reacção orgânica a medicamentos ou outro tipo de situações como a própria agressão cirúrgica. 39.De resto, na 4.ª conclusão da autópsia realizada ao cadáver do falecido G…, a fls. 44, é referido que “este quadro de edema laríngeo de origem inflamatória aguda/infecciosa surgiu após cirurgia (amigdalectomia e tiroidectomia) a que a vitima foi submetida no dia 08/10/2010, e pode estar relacionada com o traumatismo local inerente à cirurgia e/ou às manobras de intubação oro-traqueal.” 40.Por resultar dos sinais dos autos, designadamente a fls. 26, aqui se salienta que as acima transcritas manobras de intubação oro-traqueal susceptíveis de ter provocado o quadro de edema laríngeo de origem inflamatória aguda/infecciosa que pode estado na origem da morte do doente, ocorreram muitas horas depois da intervenção cirúrgica levada a efeito pelo aqui Recorrido. Temos assim que: 41.Dos autos de inquérito e de instrução resultam sinais vários que inequivocamente comprovam não ter o aqui Recorrido violado qualquer dever objectivo de cuidado, por referência às legis artis médicas, como vem descrito na acusação pública formulada e, agora, no recurso interposto pelo Ministério Público, antes pelo contrário. 42.Não existe, com efeito, nos autos, o menor indicio de que o Recorrido, ao agir como agiu, no exercício da sua actividade médica, tenha inobservado ou omitido negligentemente certo cuidado terapêutico e/ou cirúrgico no desempenho da sua função profissional. 43.Logo, objectivo é não ter o aqui Recorrido, por acção ou omissão, contribuído com a sua actuação para o resultado morte que se veio a verificar. Por seu turno: [«Refere o parecer de fls. 195 a 198 dos autos o seguinte: (…) “Situações de edema pós-operatório com inerentes situações de grave, por vezes fatal, insuficiência respiratória, apesar de raras, são bem conhecidas e, de alguns casos específicos, as referências bibliográficas do Relatório de Patologia Forense são disso exemplo. A solução passa por uma muito precoce intervenção de re-permeabilização das vias aéreas, seja por intubação oro-traqueal seja, quando esta se revela impossível, pela realização de uma traqueostomia, efectuada de imediato. Para que estas medidas sejam possíveis de efectuar, em tempo útil, impõe-se que os doentes permaneçam em ambientes de monitorização permanente, para que a dificuldade respiratória seja detectada muito precocemente e com possibilidades de actuação imediata. (…) O volume de edema justifica, igualmente, que a tentativa de intubação oro-traqueal não tenha sido conseguida sendo, contudo, menos compreensível, o porquê da não realização da traqueostomia, uma vez que a ferida operatória já tinha sido aberta e, por isso, a traqueia estaria exposta. Todavia, de acordo com a descrição temporal dos factos, é possível que, no momento em que estas manobras foram tentadas, já tivesse passado tempo suficiente para o estabelecimento de um quadro de anóxia cerebral irreversível. Outro aspecto que nos parece relevante ponderar é o da realização, no mesmo período anestésico, de duas intervenções cirúrgicas – amigdalectomia e tiroidectomia total – que, isoladamente, se acompanham de algum edema da orofaringe e, cuja associação, poderá traduzir-se por um potencial risco acrescido desse edema.” (negrito nosso) Isto é:»] 44.Em nenhuma passagem do relatório de consulta técnico-científica de fls. 195 a 198 é suscitada qualquer tipo de desconformidade ou censura, por mais velada que seja, à actuação médica do aqui Recorrido no contexto do objecto dos presentes autos. 45.A única interrogação que aí expressamente é feita e que interfere com o processo causal que culminou com a morte do doente relaciona-se com a razão de ser de não ter sido realizada uma traqueostomia ao doente, deixando-se no ar a ideia de que tal intervenção poderia tê-lo salvo, ainda que com a ressalva seguinte que aí se faz e que acima se transcreveu também. 46.A indicada questão referida no parecer médico-legal de fls. 195 a 198 não apresenta, obviamente, qualquer relação com a pessoa do aqui Recorrido, porquanto se coloca temporalmente muitas horas depois da intervenção cirúrgica por aquele irrepreensivelmente realizada. Entretanto: 47.Não refere o último parágrafo do parecer de fls. 195 a 198 que a realização de duas intervenções cirúrgicas no mesmo acto anestésico constituiu violação da legis artis ou a violação pelo aqui Arguido de um dever objectivo de cuidado, ao contrário do que vem imputado ao Arguido na acusação pública deduzida e, novamente agora, no recurso sob resposta apresentado pelo Ministério Público. 48.Não é censurada pelo Perito médico-legal essa decisão e muito menos referido que essa vicissitude é violadora da boa praxis médica. 49.Simplesmente aí é dada nota de que essa opção é susceptível de traduzir potencial (normal) risco de aparecimento de edema da orofaringe e nada mais do que isso. Ademais: [«Na consulta médica cientifica de fls. 233 e 234 é referido, fundamentalmente, o seguinte: (…)“Em concreto, diremos que no pós-operatório imediato de uma intervenção que não foi responsável por marcada ou importante alteração hemodinâmica e em doentes sem morbilidades importantes, a monitorização pós operatória imediata é compatível com um ambiente de recobro. Era esta a situação do doente em causa. O doente permaneceu no Recobro da H… entre as 21h15 e as 22h25, onde esteve “…sempre monitorizado…” e, de acordo com as normas de boas práticas, foi sendo avaliado por médicos e enfermeiros. Além desta avaliação clinica, o doente deverá ter mantido em permanência das suas funções vitais controlados por equipamentos médicos, não invasivos, que fazem, em continuidade, a avaliação das frequências e dos ritmos cardíaco e respiratório, bem como intermitentemente da tensão arterial.” Acrescenta o referido Parecer médico-legal, em análise da informação de fls. 213 dos autos, o seguinte: “Registamos que o controlo e a Alta de uma Unidade de Recobro estão devidamente definidas por Normas que, em princípio, deverão ser universalmente cumpridas e devidamente registadas. O doente permaneceu na Sala de Recobro Anestésico 1h10, pelo que admitindo que todos os tempos, padrões de avaliação e gestos foram correctos e adequados, isso aconteceu enquanto o doente permaneceu no Recobro, ou seja, durante a referida 1h e 10m, período de tempo claramente insuficiente para Recobro – controlo pós-operatório – de uma intervenção deste tipo. De acordo com os relatos e registos que nos foram dados apreciar no Processo que já anteriormente analisámos, constata-se que na Enfermaria o acompanhamento e monitorização não foram os adequados, de molde a permitirem a imediata assistência clinica ao doente logo que exibiu os primeiros sinais de obstrução respiratória, momento em que ainda teria sido possível repermeabilizar a via aérea com sucesso.” (sublinhado nosso)»] 50.Tal como teve o aqui Recorrido oportunidade de esclarecer em sede de instrução, esclarecimentos que se encontram suportados pelos documentos clínicos que constam dos autos: (i) o aqui Recorrido é médico-cirurgião, não é anestesista ou enfermeiro, (ii) não é ao aqui Recorrido quem compete definir os tempos de recobro dos doentes que opera, após a saída do bloco operatório, tal como não é o aqui Recorrido o responsável por dar alta médica da sala de recobro para o internamento dos doentes, como, de resto, não aconteceu no caso concreto – fls. 65 dos autos. 51.Numa situação como a dos autos, em que demonstrado está, através dos registos clínicos existentes, que a intervenção cirúrgica realizada correu bem, sem qualquer intercorrência, nenhum motivo objectivo existia para o aqui Recorrido desse esta ou aquela indicação especial para que o período de recobro fosse superior àquele que viesse a ser entendido – não pelo Recorrido, pois não pertence às suas competências funcionais, mas antes pelo médico anestesista - como o necessário. Como quer que seja: 52.Não pode o Recorrido deixar de discordar da Perícia de fls. 233 e 234 quando considera “claramente insuficiente o período de recobro de uma operação deste tipo”, uma vez que resulta do teor de fls. 64 que a “Tabela de Aldrete/Indicie de Recuperação”, apresenta um indicie suficiente para o doente ter tido alta da unidade de recobro. 53.Aliás, a este respeito a testemunha indicada no despacho de acusação U…, a fls. 337, a este respeito declarou o seguinte: “…não há um tempo mínimo estipulado de permanência no recobro e a alta do mesmo é definida pelos critérios clínicos apresentados pelo doente.” (sublinhado nosso) 54.De resto, constata, ainda, o Recorrido que a Perícia de fls. 233 e 234 considera “claramente insuficiente o período de recobro de uma operação deste tipo”, mas é omissa em relação ao concreto período de tempo de recobro que então se impunha observar. 55.A decisão instrutória recorrida entendeu não dar como reproduzido o teor do artigo 41.º do requerimento de abertura de instrução e é esse o único segmento da decisão recorrida com a qual o aqui Recorrido não concorda, em face dos concretos motivos acabados de enunciar. 56.Sem prejuízo, tal segmento da decisão recorrida afigura-se de nenhum efeito em relação ao aqui Recorrido, pois dos autos resulta não ter sido este a dar a alta ao doente do período de recobro ou a definir o que quer que fosse a esse respeito – cfr. fls. 65 -, visto que trata de materialidade excluída do seu âmbito funcional e exclusivamente confinada às atribuições funcionais do médico anestesista, tal como – e bem – considerou a decisão instrutória recorrida. Em suma: 57.Dos depoimentos testemunhais que constam dos autos, nada resulta que aponte para qualquer violação do aqui Recorrido dos deveres de cuidado a que estava obrigado. 58.Salvo o devido respeito, não se compreende, por conseguinte, quais os indícios recolhidos durante a fase de inquérito e que podem continuar a ser entendidos pelo Ministério Público como bastantes e suficientes para se achar que ao Recorrido pode vir a ser aplicada uma pena ou uma medida de segurança, pois a toda a prova documental, pericial e testemunhal recolhida no decurso do inquérito e da instrução despista, contundentemente, essa possibilidade. 59.É, pois, o despacho de não pronúncia, a única decisão que, no caso concreto, se impunha que fosse proferida. ● Nestes termos e nos mais de Direito, deve o presente recurso não merecer provimento e, em consequência, deve ser a decisão recorrida confirmada e devem ser os autos arquivados em relação ao aqui Recorrido » [22], Em Vista ut art 416-1 do CPP o Exmo Procurador Geral Adjunto emitiu a fls 582 e VS III o PARECER que «… o presente recurso deve proceder» por considerar que: «Da respectiva motivação e conclusões que encerram a mesma, estas consabida e pacificamente aceites como delimitadoras do objecto do recurso, resulta que o M. P. se insurge contra a decisão instrutória de não pronúncia do referido Arguido, pretextando e procurando demonstrar, nos termos e com os fundamentos que expõe e aqui se dão por reproduzidos, que, em face de todo o circunstancialismo em que ocorreram os factos, não pode dissociar-se da (co-) responsabilização pelos mesmos, sob pretexto de que o único responsável foi o Arguido anestesiologista, a conduta omissiva do Arguido no período pós-operatório, enquanto cirurgião interventivo numa das duas cirurgias sofridas pela Vítima sob o mesmo processo anestésico, necessariamente com riscos acrescidos da formação de edemas nos loca cirurgica, como infelizmente, veio a acontecer sem que, por via de tal incúria, a vida do paciente tivesse sido acautelada. Entende assim o Recorrente que, dado o melindre da situação pós-cirúrgica da Vítima, em risco acrescido decorrente da cirurgia dupla a que foi submetido, risco de que o Arguido tinha consciência, impunha, não só ao médico anestesiologista e à enfermeira vigilante, mas também aos cirurgiões (I… e J… [23]) que realizaram as intervenções cirúrgicas, o acompanhamento pós-operatório pelo tempo necessário (“vigilância permanente”) à garantia de que o paciente não correria qualquer risco de vida. E, referindo que, com a decisão de não pronunciar o Arguido em causa, “o Mm°. Juiz de Instrução violou o disposto nos arts. 137, n.ºs 1 e 2, Do Código Penal e 308, n. ° 1, do Código de Processo Penal”, acaba a impetrar a revogação da decisão recorrida, a ser “substituída por outra que determine a pronúncia também deste arguido pela prática dos factos e crime constantes da acusação pública, dando-se assim cumprimento ao disposto no art. 308, n.º 1, do C.P.P.” - fls. 491-
  32. O Arguido apresentou oportuna resposta, pugnando fundamentadamente pela sua improcedência. Apreciando, resta-nos aderir à essência do recurso do M. P. junto do TIC do Porto, cuja criteriosa, bem fundamentada e convincente argumentação, proficientemente sintetizada nas conclusões tiradas, por inteiro se subscreve e sufraga, tendo por útil acrescentar o seguinte: Na monografia intitulada RESPONSABILIDADE PENAL POR NEGLIGÊNCIA NO EXERCÍCIO DA MEDICINA EM EQUIPA, Coimbra Editora, 2008, de Sónia Fidalgo, no Capítulo IV (Determinação da responsabilidade no exercício da Medicina em Equipa — Concretização), Subcapítulo II (Relação entre médicos especialistas em áreas diferentes) e, mais concretamente, no Ponto
  33. (Intervenção simultânea — as relações entre cirurgião e anestesiologista), pode ler-se: “… Na fase pós-operatória, o anestesiologista tem o dever de vigiar o restabelecimento da capacidade geral de funcionamento do organismo do paciente. A saída do doente da Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos [recobro], tem de ser sempre controlada pelo anestesiologista. E da responsabilidade de ambos os especialistas a decisão sobre o local onde decorrerá o pós-operatório. enfermaria, Unidade de Cuidados Intermédios ou Unidade de Cuidados Intensivos. Também os deveres do cirurgião não se circunscreverão ao puro acto cirúrgico. Após a intervenção, o cirurgião tem o dever de prevenir e controlar os perigos e os danos que possam advir como consequência da intervenção”, citando-se, em nota de pé-de-página, o Ac. do TRL de 17.11.1998 em que se decidiu que “há indícios suficientes de negligência médica quando os arguidos médicos que tendo submetido o doente (que veio a falecer) a uma intervenção cirúrgica arriscada e não aconselhável, lhe dão alta, abandonando-o à sua sorte, após o surgimento de uma infecção, consequência daquela intervenção e que exigia estreita vigilância e um controlo constante e permanente” (pág. 201). E, mais à frente, acrescenta-se: “Pode ainda verificar-se um erro na fase pós-operatória nas situações em que, não cumprindo o seu dever de continuar a controlar o estado do paciente após a intervenção cirúrgica, o cirurgião abandona o paciente nas mãos de profissionais sem competência para fazer face a qualquer complicação que possa eventualmente surgir” (pág. 205). Ora, no caso em apreço, maior cuidado seria de exigir, na medida em que, constando da factualidade vertida na acusação que a Arguida, enfermeira vigilante, perante o degradar do estado de saúde do paciente durante a noite, chamou o 112, se conclui que a unidade de saúde onde o mesmo sofreu as intervenções cirúrgicas e estava internado não possuía serviço de urgência para acudir prontamente a qualquer emergência do pós-operatório» [24]. NOTIFICADOS os Il Mdts de Assistente e Arguido Recorrente para, querendo, responder em 10 dias seguidos ex vi art 417-2 do CPP, NÃO o fizeram. Na oportunidade efectuado EXAME PRELIMINAR e colhidos os VISTOS LEGAIS os autos foram submetidos à CONFERÊNCIA. Com interesse para decisão do Recurso recopila-se a seguinte PROVA concretamente lograda ao longo do Inquérito e da Instrução: 1.RELATÓRIO DE PATOLOGIA FORENSE a fls. 25-44 / 27-46 do qual ressumam os itens DISCUSSÃO com o teor: «Segundo a Bibliografia, o edema pós-operatório da via aérea superior traduz uma complicação cirúrgica descrita e que pode assumir consequências fatais. Apesar de rara, a obstrução da via aérea pode levar a paragem respiratória com necessidade de re-intubação ou de traqueostomia de emergência. O edema da úvula associada a necrose podem ser devidos à presença de tubo endotraqueal durante o procedimento cirúrgico que exerça pressão sobre estas estruturas. O traumatismo dos tecidos moles da laringe pode ocorrer como resultado de uma intubação traumática que, por sua vez, se pode associar a edema, hematoma ou laceração da laringe. A introdução do tubo endotraqueal poderá levar a ulceração da mucosa adjacente à cartilagem laríngea, resultando em necrose. Num estudo realizado em cadáveres que tinham sido submetidos a intubação por razões cirúrgicas, em 12 % dos casos foram detectadas úlceras da mucosa da epiglote, em 51 % ao nível da glote posterior e em 15 % ao nível da traqueia, no local onde fica o cuff do tubo endotraqueal.’ As razões que podem dificultar a realização de intubação incluem alterações anatómicas e edema da via aérea superior. Sendo a intubação difícil nestes casas, uma traqueostomia de emergência poderá ser necessária. A morte por anafilaxia poderá levar ao aparecimento de achados inespecíficos que incluem o edema laríngeo e pulmonar, bem como a presença de espuma abundante nas vias aéreas. Em alguns casos poderá haver aumento dos níveis séricos de lgE e Triptase. Estes casos surgem habitualmente quando há exposição a uma determinada substância que leva ao aparecimento de uma reacção de hipersensibilidade. Estas substâncias incluem fármacos, venenos e alimentos. O diagnóstico de morte por anafilaxia pode ser muito difícil. Neste caso, não será de admitir que a morte tenha sido devida a anafilaxia, mas sim devida a asfixia consecutiva a edema laríngeo de origem inflamatória / infecciosa em função da informação clínica, dos dados necrópsicos e dos resultados dos exames complementares de diagnóstico»; CONCLUSÕES com o teor: «1ª - O exame toxicológico ao sangue para pesquisa de álcool etílico, drogas de abuso e substâncias medicamentosas, revelou a presença de Paracetamol numa concentração inferior a 14ug/mL (concentração sub-terapêutica segundo a TIAFT (therapeutic and Toxic Drug Concentrations List). 2ª - O exame ao sangue para doseamento de lgE total e Triptase revelou concentrações inferiores aos valores de referência para os casos de Anafilaxia. 3ª - Em face dos dados necrópsicos, da lnformação Clínica (INEM e H…), da Informação Social, colhida nesta Delegação e atrás transcritas, associados ao resultado dos exames complementares de diagnóstico, nomeadamente o exame histológico e o doseamento de lgE total e Triptase, a morte de G… pode ter sido devida a asfixia consecutiva a edema laríngeo de origem inflamatória aguda / infecciosa. 4ª - Este quadro de edema laríngeo de origem inflamatória aguda / infecciosa surgiu após cirurgia (amigdalectomia e tiroidectomia) a que a vítima foi submetida no dia 08/10/2010, e pode estar relacionada com o traumatismo local inerente à cirurgia e/ou às manobras de intubação oro-traqueal. 5ª - Há sinais de tentativa de traqueostomia através da incisão cirúrgica, facto que foi constatado através da observação da retirada dos pontos cirúrgicos (Figura 4); no entanto não se observou a abertura da traqueia a esse nível. Estes achados são compatíveis com os descritos nos registos clínicos»; 2.Cópia do processo clínico existente na H… … a fls 58-78 / 57-78, do qual consta – além do mais - o «Relato Operatório (8/10/10)» de «ORL» e de «Cirurgia Geral Tireoidectomia Total», o «Diário de Enfermagem» e o «Diário Clínico», todos manuscritos e cujos dados foram relevados na «Consulta técnico-científico» ao Conselho Médico-Legal infra citada; 3.Depoimento em 10.5.2011 da então Testemunha Otorinolaringologista FREITAS «O depoente exerce funções como Otorrinolaringologista na H… no Porto. O falecido G… recorreu aos serviços do aqui depoente na P… em Barcelos, cerca de dois ou três meses antes do acto cirúrgico. À data o mesmo tinha problemas crónicos de amigdalas, assim como uma tumefacção da tiroide, tendo-se realizado os exames necessários, designadamente ecografia e punção biópsia, tendo sido diagnosticada uma lesão maligna na tiróide. Sugeriu ao falecido que fosse observado pelo Dr. I…, seu colega de Cirurgia Geral. Foi apresentado ao falecido o Termo de Consentimento, tendo tudo sido explicado pelo aqui depoente e pelo seu colega Dr. I… os procedimentos necessários para a cirurgia e os riscos advenientes. Nada fazia prever que algo corresse mal tendo em conta a idade do paciente e o tipo de intervenção. A intervenção cirúrgica foi realizada pelo depoente, pelo Dr. I…, pelo Dr. K… (anestesista) e pela enfermeira L… (instrumentista) A intervenção correu bem, o pós operatório imediato foi normal, foi prescrita pelo médico anestesista a medicação adequada. Esclarece que a ficha de fls, 66 foi assinada pelo médico anestesista, tendo ainda referido que a sintomatologia constante da mesma, corresponde ao normal numa situação idêntica. Confrontado com fs. 44 esclarece que a morte do referido paciente resultou de asfixia provocada por edema da laringe, não sendo tal decorrência previsível, face á informação clínica de fls.
  34. A intubação do paciente é realizada pelo médico anestesista. Está convicto que a mesma foi feita convenientemente, uma vez que no pós operatório foi verificado que a laringe não apresentava qualquer tipo de edema, apresentando outrossim, uma boa mobilidade das cordas vocais. Acompanhou o paciente, juntamente com o anestesista, até o mesmo sair do recobro, cerca das 22.00 horas, uma vez que o paciente se encontrava bem e o mesmo já podia ser transferido para a enfermaria. Confrontado com fls. 65 esclareceu que a enfermeira de serviço administrou ao paciente paracetamol e petidine, conforme prescrito. Confrontado com as conclusões de fls. 44, na parte concernente às consequências que determinaram a morte de G…, onde se refere que a mesma pode ter sido devida a asfixia consecutiva a edema laringeo de origem inflamatória aguda / infecciosa, referiu não ter explicação para o referido edema, uma vez que o mesmo pode resultar em determinados casos como reacção orgânica a medicamentos ou outro tipo de situações. Esclarece que na tentativa de reanimação efectuada pelo INEM e posteriormente pelo anestesita o paciente foi sujeito a tentativa de entubação e tentativa de traqueotomia, podendo o edema ter ocorrido nessa situação, tentativas essas que não foram bem sucedida»; 4.Depoimento em 17.5.2011 da então Testemunha Anestesista K… «O depoente exerce funções como Anestesista na H… no Porto. O depoente esteve presente como anestesista na intervenção cirúrgica efectuada no dia 08.10.2010 a G…. Estiveram ainda presentes na referida cìrurgia o Dr. J…, o Dr. I…, a enfermeira L… (instrumentista), a enfermeira M… e a enfermeira N…. No recobro esteve presente a enfermeira Z…. O paciente tez uma intervenção à tiroide e às amigdalas, com extracção total, sendo um doente sem antecedentes de doença. Preconizou o tipo de anestesia adequada a situações desta natureza. Procedeu à intubação do paciente, após administração de fármacos e iniciou ventilação controlada. Primeiro foi operado às amigdalas (amigdalectomia total) e depois à tiroide (tiroidectomia total). sem qualquer intercorrência. Sempre que existe uma operação à tiroide, é obrigatório fazer uma laringoscopia que se traduz na visualização das cordas vocais e da traqueia, para excluir o risco de lesão do nervo laringeo recorrente. No caso em análise, o paciente fez laringoscopia como resulta do relatório da anestesia de fls. 66, tendo tudo corrido dentro do normal. O paciente teve um acordar agitado, não se tendo verificado, contudo, qualquer ocorrência anestésico - cirúrgica. Esteve presente no recobro, verificou o dreno, que estava a funcionar e a fazer vácuo. O paciente queixou-se apenas de dores de garganta e dificuldades em deglutir, o que é normal em situações análogas. Por volta das 06.05 horas, foi contactado, sendo-lhe dito que o doente se encontrava em paragem cardio- respiratória, e de imediato dirigiu-se à H…, tendo chegado pelas 06.20 horas. Encontrou o doente em paragem cardio respiratória assistido pelo INEM e a colega em serviço pediu ajuda para efectuar traqueostomia, uma vez que lhe era impossível a intubação orotraqueal, Fez nova tentativa de laringoscopia tendo constatado marcado edema da orofaringe, pelo que fez intubação nasotraqueal e orotraqueal, também se efeito. Fez tentativa de traqueostomia utilizando Kit de Quicktrack, que foi também impossível. Foi verificado o óbito pelas 06.35 horas. No final da cirurgia, o paciente não tinha edema que justificasse paragem respiratória. O paciente falou com o depoente, com a enfermeira e o colega que se encontravam no recobro, não tinha a voz rouca e não apresentava qualquer problema. Está convicto que a situação de edema surgiu como consequência de uma reacção alérgica a um medicamento - choque anafilático. A asfixia provocada pelo edema poderá ter sido devida a vários factores designadamente o sobredito choque anafilático, tendo em conta o hiato temporal que mediou o acto cirúrgico e a paragem cardio respiratória»; 5.Depoimento em 17.5.2011 da Enfermeira L… «Exerce funções como Enfermeira lnstrumentista na H… no Porto. | Esteve presente na intervenção efectuada no dia 08.10.2010 ao paciente G…. | Refere que a cirurgia correu com normalidade. Esteve presente no momento do acordar do paciente na sala onde foi intervencionado. Acordou bem, falou normalmente, tendo sido dadas instruções por parte do anestesista para o paciente ser transferido para o recobro. A partir desta situação nada mais sabe, por não ter estado presente. Saiu no final do serviço, cerca das 21.30 horas, segundo se lembra»; 6.Depoimento em 18.5.2011 da então Testemunha Cirurgião I… «O depoente exerce funções como Cirurgião Geral na H… no Porto. Conheceu o doente através do Dr. J… tendo-lhe sido solicitado apoio para o tratamento de uma doença relacionada com a área da Cirurgia Geral e não de Otorrinolaringologia (que é da especialidade do Dr. J…). Concordou como o diagnóstico efectuado previamente pelo colega, e propôs ao doente a realização de tireoidectomia total, tendo o doente aceite. Inclusivamente propôs que a cirurgia fosse realizada apenas com um único acto anestésico A cirurgia correu sem qualquer intercorrência técnica e terminou com o doente perfeitamente estabilizado, acordado e bem. No final da operação, tendo verificado que tudo estava normal, retirou-se do bloco. À data o falecido tinha problemas crónicos das amigdalas, assim como uma tumefacção da tireóide, tendo-se realizado os exames necessários, designadamente ecografia e punção biópsia, tendo sido diagnosticada uma lesão maligna da tireóide. Foi apresentado ao falecido Termo de Consentimento, tendo sido tudo explicado pelo aqui depoente e pelo seu colega Dr. J…, os procedimentos necessários para a cirurgia e os riscos advenientes. Nada fazia prever que algo corresse mal tendo em conta a idade do paciente e o tipo de intervenção cirúrgica a efectuar. A intervenção cirúrgica foi realizada pelo aqui depoente, pelo Dr. J… (otorrinolaringologista), pelo Dr. K… (anestesista) e pela enfermeira L… (instrumentista). A intervenção correu bem, o pós operatório imediato foi normal, foi prescrita pelo médico anestesista a medicação adequada. Esclarece que a ficha de fls. 66 foi assinada pelo médico anestesista, tendo ainda referido que a sintomatologia constante da mesma, corresponde ao normal numa situação idêntica. Confrontado com fls. 44 esclarece que a morte do referido paciente resultou de asfixia provocada por edema da laringe, não sendo tal decorrência previsível, face à informação clinica de fls.
  35. A intubação do paciente foi realizada pelo médico anestesista, está convicto que a mesma foi feita convenientemente, uma vez que no pós operatório foi verificado que a laringe não apresentava qualquer tipo de edema, apresentando outrossim, uma boa mobilidade das cordas vocais (sinal de que a cirurgia da tireóide foi tecnicamente correcta). Esclarece que a enfermeira de serviço administrou ao paciente paracetamol e petidine, conforme prescrito. Confrontado com as conclusões de fls. 44, na parte concernente às consequências que determinaram a morte de G…, onde se refere que a mesma pode ter sido devida a asfixia consecutiva a edema laríngeo de origem inflamatória aguda/infecciosa, referiu não ter explicação para o referido edema, uma vez que o mesmo pode resultar em determinados casos como reacção orgânica a medicamentos ou outro tipo de situações como a própria agressão cirúrgica. Esclarece que na tentativa de reanimação efectuada pelo INEM e posteriormente pelo anestesista, o paciente foi sujeito a tentativa de traqueostomia. Foi informado que nessa tentativa se verificou não haver qualquer hematoma cervical importante»; 7.Depoimento em 24.5.2011 da Enfermeira M… «Exerce funções como enfermeira na H… no Porto, tendo assistido à intervenção cirúrgica realizada a G…, no dia 08.10.2010 , na qualidade de enfermeira circulante. | A cirurgia correu com normalidade. | Saiu do bloco logo que a cirurgia terminou, não assistindo ao momento do acordar do paciente. | Desconhece a identificação do médico que estava de serviço naquele dia»; 8.Depoimento em 24.5.2011 da Enfermeira N… «Exerce funções como enfermeira na H… no Porto. | Esteve presente na cirurgia efectuada a 08.10.2010 a G…, como enfermeira de apoio a anestesia. | A cirurgia decorreu com normalidade, tendo o paciente acordado e falado normalmente. | Após foi transferido para a Unidade de Recobro. A partir desse momento não teve mais contacto com o paciente»; 9.PARECER I do Professor Doutor T… (Relator) aprovado por unanimidade em reunião de 11.10.2011 do Conselho Médico-Legal do INML, IP, no Processo 73/2011 de «Consulta técnico-científica» solicitado pelo MP, com o teor: «Processo referente à situação clínica do Senhor G…, de 32 anos de idade, internado na H… do Porto, no dia 8 de Outubro de 2010, onde foi submetido a terapêutica cirúrgica de amigdalectomia e tiroidectomia total e falecido, nesta Instituição de Saúde, pelas 6h 35m do dia 9 de Outubro de
  36. Síntese do caso: O doente foi internado nesta Instituição de Saúde pelas 15 horas do dia 8 de Outubro de 2010 a fim de ser tratado cirurgicamente pelos Drs. J… e I…. A intervenção cirúrgica prevista — amigdalectomia e tiroidectomia total - decorreu entre as 17h 45m e as21 h54m—Fl1as 62-. Na Folha 61 encontramos o Relato Operatório com descrição por ORL — Dr. J… - do procedimento de Amigdalectomia e por Cirurgia Geral - Dr. I… - da Tiroidectomia Total. | Ambos os procedimentos estão detalhadamente descritos e evidenciam intervenções cirúrgicas lineares e, tal como registado — Fla 67 — “…sem complicações pré, per- e pós-operafórias, anestésicas ou cirúrgicas ...”. Na Ficha Anestésica - Fla 66 -, encontramos em “... Notas ... apenas de referir acordar agitado mas sem qualquer intercorrência. Fez laringoscopia após tendo-se verificado existência de edema da orofaringe e muito boa mobilidade das cordas vocais...”. No Diário de Enfermagem — Folha 69 e de acordo com o que nos é possível ler - é referido, “... às 22:30h doente regressou da U.R (?) ... ansioso, inquieto e sempre queixoso à chegada com edema supra-interno da tiroidectomia sem evolução: já observado na U.R. pelo Dr J… + Anestesista Dr. K… tem dreno com vacuo funcionante à chegada com 100cc de conteúdo hemático sem registos relevantes às 24h e às 2h … às 4h, por não expelir a saliva retirava-lhe o que acumulava na cavidade oral, referiu calor ficou apenas com lençol, sutura da tiroide exposta e edema do pescoço sem evolução de diametro do pescoço, drenagem sobreponível à entrada … às 5h, doente pergunta se está a chover e refere novamente calor, expelindo saliva sanguinolenta, mantendo sinais vitais estáveis … 5h40h, deparei com pré-paragem respiratória, à chamada sem resposta verbal, com pulso periférico, sat 02-93%, sem O2, sem saliva na boca, pedido de ajuda pelo meu TLM ao 112 que me respondeu de imediato, pedido de ajuda ao médico de permanência Dr B… e Colega Enf° E… para iniciar manobras de reanimação. À chegada do INEM iniciou suporte avançado de vida, também com ajuda posterior do Dr. K…, anestesista do doente para a cirurgia efectuada após várias tentativas reanimação não eficaz foi verificado o óbito pelas 6h35 pelo Dr K… ...”. No Diário Clínico - Flas 74 — é referido pelo Dr B… que observou o doente às 5h45 do dia 9 de Outubro e “...paragem respiratória çom frequência cardíaca variável os Snrs Enfermeiros já se encontravam a fazer massagem cardíaca e a ventilar com ambu apresentava edema cervical e da orof … abri com bisturi a cicatriz operatória (de tiroidectomia), com saída de pequena /média quantidade de sangue e coágulos … foram mantidas manobras de suporte básico de vida, tendo chegado o INEM, que assumiu a situação…” Segue-se - Flas 75 — o registo do Dr K… - Anestesista - que refere ter sido contactado pela Casa de Saúde e que quando, chegou 15 minutos depois de ter sido chamado, “...o doente estava a ser assistido pelo INEM constatou em laringoscopia marcado edema da orofaringe, que inviabilizou a intubação fraqueal tentativa de fraqueostomia, que foi também impossível foi verificado o óbito após terem sido feitas todas as manobras de ressuscitação às 6h 35..” Em Auto de lnquirição- Flas 94, 95 — o Dr. J…, Médico Otorrinoiaringologista, refere que observou o doente cerca de dois a três meses antes do acto cirúrgico e porque “... o doente tinha problemas crónicos de amigdalas, assim como uma tumefacção da tiroide, diagnosticada- ecografia se citologia – como lesão maligna – sugeriu que o doente fosse observado pelço peIo Cirurgião Geral, Dr. I… a intervenção foi efectuada por ambos nada fazia prever que corresse mal, atendendo à idade do doente e ao tipo de intervenção ...”. O Dr. K…, no seu depoimento em Auto de Inquirição — Flas 97 e 98 - refere que, sem que qualquer alteração fora do habitual tenha surgido “... no final da cirurgia, o paciente não tinha edema que justificasse paragem respiratória … conversou com o doente no Recobro … às 6h 20 não conseguiu intubar o doente, nem fazer a traqueostomia com Kit de Quicktrack está convicto que a situação de edema surgiu como consequência de uma reacção alérgica a um medicamento — choque anafiláctico -…”. O Cirurgião Geral, Dr. I… refere que “... concordou com o diagnóstico da lesão tiroideia propôs a realização de tiroidectomia total a cirurgia correu sem qualquer intercorrência técnica e terminou com o doente perfeitamente estabilizado ...”. Além dos fármacos habitualmente utilizados na Anestesia, foram prescritos e administrados no Recobro: 1 gr lV de Paracetamol às 24h e 50 mg de Petidina i.m. às 2 horas. Solicita o Departamento de Investigação e Acção Penal do Porto que este Conselho se pronuncie se segundo o estado dos conhecimentos da experiência da medicina, foram levados a cabo pelos diversos clínicos e equipas de enfermagem que acompanharam o paciente durante a cirurgia e o pós-operatório todos os tratamentos que eram possíveis, de acordo com as leges artis ou se, pelo contrário, foram preteridas algumas das boas práticas clínicas. Da análise do Processo que nos foi dados apreciar, conclue-se que, de acordo com os dados de informação clínica e do Relatório de Patologia Forense que o doente, Senhor G…, faleceu no pós-operatório imediato de uma intervenção cirúrgica - Amigdalectomia seguida de Tiroidectomia Total -, na sequência de “... edema acentuado da laringe (úvula, epiglote e seio pririforme) ...” responsável por obstrução e paragem respiratória que se revelou insolúvel face à não possibilidade de intubação traqueal, por via oral ou traqueostomia. Em resposta concreta ao solicitado cumpre a este Conselho reiterar a justificação clínica e fisiopatológica da causa de morte que, a Flas 43, consta da excelente Discussão elaborada pelo Perito responsável pelo Relatório de Patologia Forense. O muito cuidado e sólido suporte bibliográfico permitiu ao Senhor Perito fazer um exercício de grande qualidade científica com que fundamenta o diagnóstico possível face aos elementos clínicos encontrados. É assim possível atribuir a Causa de Morte a “ ...asfixia consecutiva a edema laríngeo de origem inflamatória aguda/infecciosa… surgido após cirurgia… podendo estar relacionado com o traumatismo local inerente à cirurgia …excluindo a anafilaxia como causo possível do edema ...”. Situações de edema pós-operatório com inerentes situações de grave, por vezes fatal, insuficiência respiratória, apesar de raras, são bem conhecidas e, de alguns casos específicos, as referências bibliográficas do Relatório de Patologia Forense são disso exemplo. A solução passa por uma muito precoce intervenção de re-permeabilização das vias aérea seja por intubação oro-traqueal seja, quando esta se revela impossível, pela realização de uma traqueostomia, efectuada de imediato. Para que estas medidas sejam possíveis de efectuar, em tempo útil, impõe-se que os doentes permaneçam em ambientes de monitorização permanente, para que a dificuldade respiratória seja detectada muito precocemente e com possibilidades de actuação imediata. Desconhece este Conselho se o Recobro da H… do Porto , satisfaz estas condições. Compreende-se que a assistência de enfermagem, prestada logo após a valorização da paragem respiratória, tenha sido infrutífera na medida em que o edema da orofaringe inviabilizava a adequada ventilação do doente que “... lhe estava a ser prestada com ambu...”. O volume do edema justifica, igualmente, que a tentativa de intubação oro-traqueal não tenha sido conseguida sendo, contudo, menos compreensível o porquê da não realização da traqueostomia, uma vez que a ferida operatória já tinha sido aberta e, por isso, a traqueia estaria exposta. Todavia, de acordo com a descrição temporal dos factos, é possível que, no momento em que estas manobras foram tentadas, já tivesse passado tempo suficiente para o estabelecimento de um quadro de anóxia cerebral irreversível. Outro aspecto que nos parece relevante ponderar é o da realização, no mesmo tempo anestésico, de duas intervenções cirúrgicas — amigdalectomia e tiroidectomia total — que, isoladamente, se acompanham de algum edema da orofaringe e, cuja associação, poderá traduzir-se por um potencial risco acrescido desse edema»; 10.Depoimento em 31.5.2011 de Q… «… era a mãe de G…. Disse que o seu filho tinha 32 anos, era solteiro, técnico de informática e vivia consigo. Em data que não se recorda verificou que o seu filho tinha o pescoço inchado, e tendo-lhe referido tal facto, o mesmo desvalorizou o assunto. Depois soube que foi a um médico em Barcelos, desconhecendo o nome, e o que lhe disse, pois o seu filho a respeito da sua saúde não lhe contava nada, talvez porque não a quisesse afligir. Soube então que o filho iria ser operado no Porto, ao que julga à tiróide, o que sucedeu no dia 9 de Outubro do ano passado. O seu filho saiu de casa para o efeito por volta da uma da tarde, tendo sido acompanhado pela sua irmã W… (de 44 anos de idade), pois a mesma disponibilizou-se a conduzi-lo à clínica e a acompanhá-lo. A saber alguma coisa sobre o que se passou no hospital, a sua filha poderá responder com mais acerto, na medida em que a depoente nem se deslocou ao hospital pois estava previsto que o seu filho regressaria no dia seguinte. A sua filha W… reside Rua…»; 11.Depoimento em 08.7.2011 de W… «É Técnica de farmácia. Em finais de Junho ou inícios de Julho de 2010, o seu irmão queixou-se-lhe que tinha a garganta inchada, sem contudo sentir dores de garganta. Perante tai, a depoente marcou-lhe uma consulta para o Dr. J…, Otorrino, na P…, em Barcelos, por já o ter consultado ela própria e o considerar um bom médico. O seu irmão compareceu a essa consulta, tendo-lhe o médico mandado fazer uma ecografia à tiróide e umas análises. Como a ecografia acusou nódulos na tiróide, o Dr. J… mandou-o fazer uma biopsia. Vindo o resultado desta, aconsel

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