Koninklijk besluit tot goedkeuring van de eerste bestuursovereenkomst van de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekeringen betreffende de vastste

Kort samengevat

Deze wet keurt de eerste bestuursovereenkomst goed voor de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekeringen. Het hoofddoel is het uitvoeren van bepalingen uit een eerder koninklijk besluit om de openbare instellingen van sociale zekerheid te responsabiliseren.

Wat het reguleert

De uitvoering van bepalingen uit het koninklijk besluit van 3 april 1997 betreffende de responsabilisering van openbare instellingen van sociale zekerheid.
De invoering van bestuursovereenkomsten tussen de Belgische Staat en sociale parastatalen.
De vaststelling van maatregelen voor de rangschikking van de Hulpkas bij de openbare instellingen van sociale zekerheid.
De algemene beginselen van bestuursovereenkomsten, zoals het omschrijven van producten en diensten, het toekennen van middelen, en afspraken over voortgangsbewaking.

Wie het aanbelangt

De Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekeringen.
Openbare instellingen van sociale zekerheid (sociale parastatalen).

Kernpunten

Bestuursovereenkomsten zijn contracten tussen de Staat en een instelling van sociale zekerheid, waarbij de instelling een bepaalde dienstverlening moet leveren.
De overeenkomsten hebben enkel betrekking op het beheer van de instellingen, niet op de inhoud van de sociale programma's.
De bestuursovereenkomst bepaalt de taken, gekwantificeerde doelstellingen inzake efficiëntie en kwaliteit, gedragsregels ten aanzien van het publiek, en methodes voor het meten van de naleving.
De begroting van de instellingen bestaat uit een opdrachtenbegroting (niet-limitatieve kredieten) en een beheersbegroting (limitatieve kredieten voor personeel, werking en investeringen).

Wettekst

2 OKTOBER 2003. - Koninklijk besluit tot goedkeuring van de eerste bestuursovereenkomst van de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekeringen betreffende de vaststelling van de maatregelen tot ran

? de procedure voor de verwerking van de getuigschriften te verbeteren, door de frequentie van de betalingen te verhogen, de verzending van de getuigschriften over de post te standaardiseren in de gewestelijke diensten,.... Artikel 4.- Correcte betaling De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe : ? een instrument te ontwikkelen om de mogelijke oorzaken van een onjuiste betaling op te sporen (enquête op basis van een statistische steekproef) en na verloop van de overeenkomst een complete analyse van de toestand te verschaffen; ? de permanenties in drie « piloot »-gewestelijke diensten geleidelijk aan te informatiseren; ? te zorgen voor een permanente vorming van het personeel dat is belast met de uitbetaling van de leden; ? alle nodige maatregelen te nemen om onverschuldigde betalingen te vermijden of, wanneer het geval zich voordoet, te vermijden dat de onverschuldigde bedragen te hoog oplopen. Artikel 5.- Knelpunten De betalingstermijn hangt voor een stuk af van de bankdiensten. Sectie 2. - Betaling van de uitkeringen wegens primaire ongeschiktheid Artikel 6.- Context en huidige situatie De uitkering wegens primaire ongeschiktheid moet voor het eerst worden betaald binnen 30 dagen na het begin van de ongeschiktheid (artikel 20 van de verordening van 16 april 1997 tot uitvoering van artikel 80, 5° van de wet inzake de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994). Om de verzekerde te kunnen vergoeden, moet de H.Z.I.V. kunnen beschikken over verscheidene documenten (medisch attest, behoorlijk ingevuld inlichtingsblad, ...). Momenteel varieert de frequentie van uitbetaling van deze uitkeringen naargelang van de gewestelijke diensten. Toch worden elke maand minimum twee betalingen verricht

(5). Naargelang van de sociale situatie van de verzekerde of wanneer de nodige documenten voor de vergoeding laattijdig werden ontvangen, wordt in sommige gewestelijke diensten een tussentijdse betaling verricht. In de loop van het jaar 2001 werden 2 436 eerste betalingen wegens primaire ongeschiktheid verricht. Uit een steekproef uitgevoerd op 529 dossiers blijkt dat in het jaar 2000 de eerste betaling wegens primaire ongeschiktheid gemiddeld plaatshad binnen 48 dagen na het begin van de ongeschiktheid. In die dossiers zijn de werknemers begrepen, die 30 dagen gewaarborgd loon genieten. Uit een grondigere analyse van de dossiers waarvoor het statuut van de verzekerde bepaald was, is gebleken dat zich bij de samenstelling van een dossier twee problemen voordoen : ? de H.Z.I.V. ontvangt de medische getuigschriften van de verzekerden buiten de termijnen waarbinnen zij moeten worden ingediend (17% van de getuigschriften)

(6). ? zowat de helft (48%) van de inlichtingsbladen wordt ontvangen na 15 dagen. Artikel 7.- Doelstellingen De H.Z.I.V. wenst de huidige termijnen van betaling van de eerste uitkering wegens primaire arbeidsongeschiktheid geleidelijk aan te verminderen, vanuit het standpunt van de reglementering, rekening houdend met de statuut van haar verzekerden. De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe : ? de werkprocedure in de verschillende gewestelijke diensten te standaardiseren. ? de informatisering van de uitkeringen voort te zetten. ? een actieve houding aan te nemen bij de samenstelling van een volledig dossier aan de hand waarvan de verzekerde kan worden vergoed, door - de verzekerden te sensibiliseren via een aangepaste informatie, ten einde de termijn tussen het begin van de ziekte en de ontvangst van het medisch getuigschrift te verkorten, het aantal laattijdige getuigschriften te verminderen en sancties te vermijden. - bij elk inlichtingsblad een begeleidende brief te voegen waarbij de verzekerde wordt ingelicht over de voordelen van een spoedige terugzending. - ervoor te zorgen dat de verzekerden die hun inlichtingsblad niet hebben ingediend, automatisch een herinneringsbrief ontvangen binnen 15 kalenderdagen. ? de frequentie van de eerste betalingen

(7)wegens primaire arbeidsongeschiktheid te verhogen, om de termijn in te korten die verloopt tussen het ogenblik waarop de documenten die nodig zijn voor de betaling, beschikbaar zijn

(8)en het ogenblik waarop de betaling daadwerkelijk wordt uitgevoerd. De betalingen zullen vier keer per maand worden verricht, met een minimum van één per week. Artikel 8.- Knelpunten De actieve medewerking van de verschillende tussenkomende partijen is vereist om de verzekerde snel te kunnen vergoeden. Naargelang van het geval gaat het om de verzekerde, de wetverzekeraar, de instellingen die de werkloosheidsuitkeringen betalen en de werkgever. In ruimere zin kunnen de modaliteiten en de termijnen die werden vastgelegd voor de invoering van de multifunctionele aangifte en van de aangifte van sociaal risico in het bijzonder, een knelpunt vormen. HOOFDSTUK

- Taken en doelstellingen die verband houden met de technische opdracht Sectie
- Bijwerking van de SIS-kaart Artikel 9.- Context en huidige situatie Wanneer de rechten van de sociaal verzekerde in verband met verzekering voor geneeskundige verzorging een wijziging ondergaan, moet zijn SIS-kaart worden bijgewerkt. De procedure voor bijwerking van de kaart is vastgelegd bij Ministerieel Besluit van 20 december 1999Relevante gevonden documenten type ministerieel besluit prom. 20/12/1999 pub. 29/12/1999 numac 1999024133 bron ministerie van sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu Ministerieel besluit tot uitvoering van artikel 253 van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 en van artikel 30 van het koninklijk besluit van 22 februari 1998 houdende uitvoeringsmaatregelen inzake de sociale identiteitskaart sluiten. Telkens wanneer de gegevens inzake verzekerbaarheid moeten worden gewijzigd, moet de H.Z.I.V. de sociaal verzekerde erover inlichten dat hij zijn kaart moet laten bijwerken binnen een termijn van 14 dagen

(9)na de datum waarop zij op de hoogte werd gebracht van de wijziging.De sociaal verzekerden moeten hun SIS-kaart voor bijwerking voorleggen binnen 14 dagen na de verzending van deze informatie. Indien de sociaal verzekerde zijn sociale identiteitskaart niet aan zijn verzekeringsinstelling heeft voorgelegd binnen de gestelde termijn, moet deze laatste hem een herinneringsbrief toesturen. Deze rappel moeten worden verstuurd binnen 14 dagen na afloop van de hierboven vermelde termijn. Artikel 10.- Doelstellingen De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe ervoor te zorgen dat de SIS-kaart de toestand weerspiegelt waarin de verzekerde zich bevindt in verband met de verzekerbaarheid en met andere gegevens, zodat hij met name een hogere tegemoetkoming kan krijgen (recht op verhoogde tegemoetkoming) of gespaard kan blijven van een onaangename verrassing indien hij, in geval van een beperking van de rechten, ten onrechte geïnde bedragen moet terugbetalen. Artikel 11.- Inachtneming van de termijn voor bijwerking van de SIS-kaarten De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe : ? de SIS-kaart binnen de wettelijke termijn bij te werken. ? de SIS-kaarten systematisch aan het loket te controleren. ? de termijn tussen de wijziging van de verzekerbaarheid en het ogenblik waarop de SIS-kaart kan worden aangepast, geleidelijk aan te verminderen. Na afloop van de overeenkomst zal deze termijn opgeheven zijn. Artikel 12.- Inachtneming van de procedure De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe : ? de verzekerde een gepersonaliseerde en automatische brief te versturen. ? te zorgen voor de opvolging van de oproepingsbrieven, rappels en aangetekende brieven. ? een procedure van systematische rappel in te voeren om het percentage opgeroepen verzekerden die hun kaart niet komen laten bijwerken, te verminderen. Artikel 13.- Knelpunten De actieve medewerking van de verzekerde is absoluut noodzakelijk. Het gebeurt immers vaak dat de verzekerde, ook al werd hij schriftelijk opgeroepen, zich niet bij de gewestelijke dienst aanmeldt om zijn kaart te laten aanpassen. Om deze doelstelling te bereiken is de deelname van de MvM van fundamenteel belang, wat betreft de beperking van de termijn die verloopt tussen de wijziging van de verzekerbaarheid en het ogenblik waarop de SIS-kaart kan worden aangepast. Bovendien moet men rekening houden met de besprekingen die momenteel worden gevoerd over de toekomst van de SIS-kaart en een mogelijke vernieuwing van de kaart. Sectie 2. - Erkenning van de arbeidsongeschiktheid Artikel 14.- Context en huidige situatie Onverminderd de bepalingen van artikels 177 en 190 van het koninklijk besluit van 03/07/1996, deelt de adviserend geneesheer zijn beslissing ten laatste de derde kalenderdag na de ontvangst van het medisch getuigschrift aan de gerechtigde mee. Deze termijn wordt evenwel op 5 kalenderdagen gebracht, hetzij in geval van laattijdige aangifte van de ongeschiktheid, hetzij in geval van tussenkomst van de geneesheer-inspecteur van de Dienst voor geneeskundige controle, op verzoek van de adviserend geneesheer (ZIV/uitkeringen, Verord. van 16.04.1997, art. 11). Op grond van een steekproef van 996 dossiers

(10)heeft de adviserend geneesheer in 77 % van de gevallen een beslissing genomen

(11)binnen drie kalenderdagen na ontvangst van het medisch getuigschrift op het medisch kabinet. Voor 23 % van de dossiers werd deze beslissing genomen buiten deze termijn, wat kan worden verklaard door het feit dat deze steekproef : ? dossiers bevatte waarvoor de aangifte van de arbeidsongeschiktheid laattijdig was of waarvoor de geneesheer-inspecteur van de Dienst voor geneeskundige controle is tussengekomen. De adviserend geneesheer moet zich dan uitspreken binnen een termijn van 5 dagen. ? dossiers bevatte waarvoor de H.Z.I.V. een onvolledig getuigschrift heeft ontvangen. Voor deze getuigschriften is het de datum van ontvangst van het eerste onvolledige getuigschrift dat in aanmerking wordt genomen als datum van ontvangst van het getuigschrift op het medisch kabinet. Bijgevolg wordt de termijn aanzienlijk verlengd, aangezien de beslissing slechts wordt genomen op het ogenblik dat de H.Z.I.V. het volledige getuigschrift ontvangt. Artikel 15.- Doelstellingen De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe : ? dat de adviserend geneesheer de volledige medische getuigschriften erkent binnen de in de wetsbepalingen vastgestelde termijnen. ? te pogen het percentage onvolledige medische getuigschriften dat zij ontvangt, te verminderen via informatie die erop gericht is de verzekerde te sensibiliseren. ? de wettelijke bepalingen op uniforme wijze toe te passen en een uniforme dienst te verlenen aan de verzekerden, over het geheel van de gedecentraliseerde structuren. Artikel 16.- Knelpunten Er zijn geen knelpunten die de verwezenlijking van deze doelstelling in de weg staan. HOOFDSTUK

- Sociale opdrachten Sectie
- Gezondheidsbevordering Artikel 17.- Context en huidige situatie In zijn verslag van 1996 (blz. 5-6) onderstreepte het Rekenhof dat de doelstellingen (zoals geformuleerd in de organieke wet) relatief vaag waren. Naar aanleiding van het sluiten van een bestuursovereenkomst suggereerde het Hof dat bepaalde opdrachten van de H.Z.I.V. zouden worden verduidelijkt, met name de inspanningen om de gezondheidsopvoeding te bevorderen en het gebruik van minder kostelijke gezondheidsformules aan te moedigen, zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit van de verleende verzorging. Artikel 18.- Doelstellingen De H.Z.I.V/ verbindt zich ertoe een cel « Gezondheidsbemiddeling » op te richten, bestaande uit een studie- en documentatiedienst « gezondheidsbevordering », en een cel « sociaal beleid ». Artikel 19.- Studie en documentatiedienst « Gezondheidsbevordering De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe ? een socio-demografische databank aan te maken op basis waarvan een analyse kan worden gemaakt van het profiel van de leden en van hun behoeften. Bovendien zal een samenwerking worden aangegaan met de personeelsdienst om een nieuwe activiteitsindex op te maken, aangepast aan de nieuwe opdrachten; ? projecten inzake « gezondheidsbevordering » te beheren, volgens de prioriteiten B behoeften vastgesteld bij de leden, met de medewerking van de verschillende diensten (informatie, ontwikkeling van een sociaal beleid, adviserend geneesheer...) afgestemd op de analyse van het profiel van de leden door de studiedienst; ? contacten te leggen met de gezondheidsobservatoria en de diverse instellingen die werken aan de gezondheidsbevordering (lokale centra voor gezondheidsbevordering, centra voor gezinsvorming (zogenaamde medische huizen), experimenten Stad-Gezondheid / experimenten School-Gezondheid /enz.) in het kader van deze projecten rond « gezondheidsbevordering ». ? werkinstrumenten ter beschikking te stellen van de maatschappelijk assistenten, van de dienst informatie/communicatie van de Hulpkas in het bijzonder en van de andere diensten; ? actief informatie over « gezondheid » te verzamelen via verschillende bronnen : Internet, gespecialiseerde literatuur, pers, conferenties, colloquia, enz., ze volgens thema in een archief te bewaren en ze bij te werken. Artikel 20.- Cel « ontwikkeling van een sociaal beleid » De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe om, via de maatschappelijk assistenten, ? een actief sociaal interventiebeleid te ontwikkelen om te vermijden dat de verzekerden die te kampen hebben met sociale problemen, hun toevlucht nemen tot de medische sector (vermijden dat automatisch een beroep wordt gedaan op verzorgingsinstellingen : spoeddiensten, ziekenhuizen,..., en komen tot een oplossing van de sociale problemen die zich « intern » voordoen). Dit beleid zal de dienst voor sociale begeleiding afstemmen op sociale bijstand van de eerste lijn. Van de verschillende maatschappelijke kwesties die ter harte worden genomen, zal de cel voorrang verlenen aan de problemen van de verzekerden die verband houden met een verkeerd of onvolledig begrip van de rol van een ziekenfonds, van de wetgeving inzake geneeskundige verzorging (toekenning van bepaalde rechten, ...) en van de wijzigingen die de wetgeving ondergaat (informatie - mogelijk beroep

(12); hulp bij het invullen van de formulieren,...). Deze cel zal een functie vervullen van sociale synthese via coördinatiewerkzaamheden met externe tussenkomende partijen, in het kader van de kwesties die worden behandeld met diensten van de tweede lijn (O.C.M.W., gezinsplanning, medische huizen, centra voor mentale gezondheid, diensten voor behandeling van ernstige ziekten, diensten voor juridische bijstand, diensten voor schuldbemiddeling, v.z.w.'s gespecialiseerd op diverse sociale domeinen...). Concreet, verbindt de H.Z.I.V. zich ertoe de volgende maatregelen te treffen : ? het sociale luik van de dossiers « Solidariteitsfonds » (R.I.Z.I.V.) verzorgen. ? zorgen voor een aangepast onthaal en een passende luisterbereidheid door een geschikte omgeving te creëren en de maatschappelijk assistenten een permanente vorming te verschaffen. ? een sociaal dossier aanleggen dat een identiek werkinstrument zal vormen voor elke maatschappelijk assistent, aan de hand waarvan een sociale diagnose kan worden gesteld; het gebruik van dit dossier veralgemenen. ? een sociaal gerichte databank creëren (statuut, huisvesting, ziekten met sociale weerslag). ? invoeren van een sociale dienst in de buurt van de verzekerden : Voor de raadpleging van de tabel,

? een tabel opmaken betreffende het sociaal netwerk, die elke maatschappelijk assistent zal invullen in functie van zijn werkterrein (identificatie van de geprivilegieerde contacten in de schoot van de instellingen, van de verschillende opgespoorde verenigingsnetwerken) en uitbreiding van de contacten naar buiten toe. Artikel 21.- Knelpunten Er zijn geen knelpunten die de verwezenlijking van deze doelstelling in de weg staan. Sectie 2. - Verdediging van de leden en ombudsdienst Artikel 22.- Context en huidige situatie Op grond van de wet van 6 augustus 1990Relevante gevonden documenten type wet prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Wet betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen. - Duitse vertaling van wijzigingsbepalingen van het eerste semester 2007 type wet prom. 06/08/1990 pub. 17/03/2009 numac 2009000060 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Wet betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen. - Duitse vertaling van wijzigingsbepalingen sluiten betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van de ziekenfondsen en van het uitvoeringsbesluit van 24 juni 1993

(13), moet de H.Z.I.V. instaan voor de verdediging van haar leden. De verdediging van de leden verwijst naar de behandeling voor de rechtbank van de klachten van verzekerden tegen zorgverleners, binnen de perken van de mogelijkheden en van de wettelijke verplichtingen van artikel 39 van voormelde wet van 6 augustus 1990Relevante gevonden documenten type wet prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Wet betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen. - Duitse vertaling van wijzigingsbepalingen van het eerste semester 2007 type wet prom. 06/08/1990 pub. 17/03/2009 numac 2009000060 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Wet betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen. - Duitse vertaling van wijzigingsbepalingen sluiten en in de mate waarin dit artikel toepasselijk is op de H.Z.I.V.. De ombudsdienst daarentegen behandelt schriftelijke en telefonische aanvragen om inlichtingen, klachten van leden en zorgverleners tegen de H.Z.I.V.. In 2001 heeft de ombudsdienst 46 dossiers behandeld waarvoor aanvullende opzoeking van informatie is gebeurd, waaronder : - 21 dossiers i.v.m. bemiddeling : klachten van leden of zorgverleners tegen de H.Z.I.V.

(17)en klachten van de leden tegen zorgverleners

(4). - 25 aanvragen om inlichtingen. Tot nu toe werd geen enkele zaak voor de rechtbank aanhangig gemaakt, omdat men de problemen steeds via bemiddeling heeft kunnen oplossen. De talrijke telefonische contacten met de leden of met de personeelsleden van de gewestelijke diensten zijn op dit ogenblik niet in rekening genomen. Artikel 23.- Doelstellingen De H.Z.I.V; verbindt zich ertoe om de snelle opvolging van aanvragen om informatie en klachten te waarborgen, en om een dienst te organiseren waar de ontevreden verzekerden terecht kunnen teneinde een bemiddeling te bekomen (met respect voor de bestaande wettelijke en reglementaire procedures). Artikel 24.- Antwoorden op aanvragen om inlichtingen De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe ? een volledig antwoord te verschaffen op aanvragen om inlichtingen binnen een termijn van 22 werkdagen : Voor de raadpleging van de tabel,

? een antwoord te formuleren in een begrijpelijke taal. Artikel 25.- Bemiddeling in klachtendossiers tegen de H.Z.I.V. De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe ? de klachten van leden en zorgverleners tegen de H.Z.I.V. zorgvuldig en binnen een redelijke termijn te behandelen, d.w.z. het probleem dat aan de oorzaak ligt van de klacht, via bemiddeling en met medewerking van de betrokken diensten proberen op te lossen. ? in geval van schriftelijke klacht, een ontvangstbewijs (met vermelding van de contactpersoon) naar het lid of de zorgverlener op te sturen : Voor de raadpleging van de tabel,

Artikel 26.- Bemiddeling in klachtendossiers tegen zorgverleners De H.Z.I.V.

verbindt zich ertoe ? de klachten van leden tegen zorgverleners zorgvuldig en binnen een redelijke termijn te behandelen, d.w.z. het probleem dat aan de oorzaak ligt van de klacht, via bemiddeling en met medewerking van de betrokken diensten en zorgverleners proberen op te lossen. ? in geval van schriftelijke klacht, een ontvangstbewijs (met vermelding van de contactpersoon) naar het lid op te sturen : Voor de raadpleging van de tabel,

Artikel 27.- Rechtsvorderingen tegen zorgverleners De H.Z.I.V.

verbindt zich ertoe : ? een rechtsvordering te overwegen, binnen de grenzen van de mogelijkheden en van de wettelijke voorwaarden, telkens wanneer klachten van verzekerden tegen zorgverleners niet binnen de hierboven vermelde termijnen door bemiddeling kunnen worden opgelost; ? in overleg met de verzekerde en voorzover de H.Z.I.V. beslist om voor het gerecht te gaan, deze gerechtelijke procedure in te stellen binnen een termijn van 180 kalenderdagen na ontvangst door de dienst « geschillen » van het volledig dossier met een medisch advies. ? de verzekerde regelmatig over het verloop van de procedure te informeren, d.w.z. ten minste twee keer per jaar; ? de verzekerde binnen 14 kalenderdagen op de hoogte te brengen van het vonnis; ? in overleg met de verzekerde te overwegen om in beroep te gaan; ? onze advocaatkosten

(14)en zo nodig, naargelang van het geval, ook de gerechtskosten, ten laste te nemen. Artikel 28.- Opvolging van de aanvragen om inlichtingen en van de klachten De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe ? vanaf 2003 een inventaris op te maken van de communicatiestoornissen die werden vastgesteld en van de problemen die aanleiding tot klachten hebben gegeven; ? de graad van tevredenheid van de leden te evalueren na definitieve behandeling van de aanvraag of de klacht, via het al dan niet verlengen van hun lidmaatschap (in 2004) en door middel van individuele enquêtes (vanaf 2005); ? documentatie en algemene instructies (omzendbrieven) op te stellen en te verspreiden met het oog de verbetering van de werking van de H.Z.I.V. en de dienstverlening aan de leden : Voor de raadpleging van de tabel,

Artikel 29

.- Knelpunten De actieve medewerking van de verzekerde, van de zorgverlener en van de andere organisaties (het R.I.Z.I.V., de RVA, het FOA, andere VI,...) aan dewelke aanvullende inlichtingen werden gevraagd, is absoluut noodzakelijk voor een snelle behandeling van de dossiers. TITEL III. - Opdrachten en doelstellingen in verband met de bestuursovereenkomst van het RIZIV HOOFDSTUK

- Levering van statistische gegevens Sectie
- Anomieme ziekenhuisverblijven Artikel 30.- Context en huidige situatie Sedert enkele jaren zijn de VI verplicht om het R.I.Z.I.V. gegevens te verstrekken betreffende ziekenhuisverblijven die anoniem worden gehouden, de zogenaamde AZV-gegevens. Deze gegevens hebben betrekking op de verblijven in algemene ziekenhuizen

(15), beëindigd in de loop van een kalenderjaar, en zijn afkomstig uit zes boekhoudkundige kwartalen. De VI moeten deze gegevens verstrekken binnen een termijn van 6 maanden na het verstrijken van de gedekte boekingsperiode

(16). In zijn bestuursovereenkomst verbindt het R.I.Z.I.V. zich ertoe de kwaliteit et de termijnen voor het ter beschikking stellen van de statistische gegevens per « Anoniem Ziekenhuisverblijf » te verbeteren en deze gegevens beter te benutten. Wat de VI betreft, heeft het R.I.Z.I.V. talrijke problemen vastgesteld in verband met de leveringstermijnen van de magneetbanden en de kwaliteit van de geleverde bestanden. Meer bepaald heeft het R.I.Z.I.V. zich ertoe verbonden om in de loop van 2002 de verschillende versies van de AZV-bestanden 1998, 1999 en 2000, die aan het Instituut zullen worden bezorgd, grondiger te analyseren en systematisch een uitvoerig rapport op te maken ter attentie van elke VI

(17)betreffende de volledigheid en de kwaliteit van de gegevens en eventueel vergaderingen te organiseren met elke VI of met alle VI samen, om de vastgestelde problemen te verhelpen. De H.Z.I.V. heeft de bestanden betreffende de in 1998 beëindigde verblijven geleverd

(18)in oktober

Als gevolg van de door het R.I.Z.I.V. gevraagde correcties, werd een definitieve versie verstuurd in december
Wat de verblijven 1999 betreft

(19), werden 3 versies van hetzelfde bestand verstuurd, respectievelijk in maart, mei en november 2001. De gegevens betreffende de verblijven 2000

(20)konden slechts aan het R.I.Z.I.V. worden meegedeeld na diens goedkeuring met betrekking tot de kwaliteitscontrole van de geleverde bestanden voor de verblijven 1998 en

De eerste versie werd hun toegestuurd in de loop van de maand februari
Voor de AZV-gegevens 1997 is alleen precieze informatie beschikbaar over de kwaliteit

(21): ? de gegevens van de H.Z.I.V. werden in 4 verschillende versies geleverd, tegenover gemiddelde 2 à 3 voor alle VI. ? het R.I.Z.I.V. heeft voor de H.Z.I.V. 3.3 % verblijven met verwerpingen vastgesteld, tegenover gemiddeld 11.5 % voor alle VI. ? de graad van volledigheid van de gegevens met betrekking tot het aantal dagen, werd geschat op 99.6 % (vergelijking met model H B in %), tegenover gemiddeld 100.2 % voor alle VI. De graad van volledigheid van de gegevens met betrekking tot de bedragen buiten de dagen, werd geschat op 93,2 % (vergelijking met model P B in %), tegenover gemiddeld 98,3 % voor alle VI. Artikel 31.- Doelstellingen De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe om bij afloop van haar bestuursovereenkomst : ? de door het R.I.Z.I.V. vastgestelde termijnen voor het leveren van haar gegevens in acht te nemen; ? oplossingen te vinden voor de problemen van volledigheid en kwaliteit van de gegevens, waarop wordt gewezen in de rapporten van het R.I.Z.I.V. over de geleverde gegevens. ? dat er bij de invoering van nieuwe procedures, rekening wordt gehouden met een mogelijkheid om snel en automatisch gegevens op te vragen. Artikel 32.- Knelpunten De verwezenlijking van deze doelstelling hangt af van : ? het R.I.Z.I.V., zowel voor de vastgestelde termijnen als voor de kwaliteit van de verwachte gegevens. ? de MvM, wat de kwaliteit en de leveringstermijn van de gegevens betreft. Sectie 2. - Farmanet Artikel 33.- Context en huidige situatie Sedert 1996 sturen de tariferingsdiensten via de VI's statistische gegevens betreffende de geneesmiddelen door naar het R.I.Z.I.V. Deze overdracht van gegevens wordt aangeduid met de term « Farmanet » en heeft uitsluitend betrekking op het voorschrijven van vergoedbare geneesmiddelen in het kader van de ambulante geneeskunde. In zijn bestuursovereenkomst verbindt het R.I.Z.I.V. zich ertoe de gegevens van Farmanet beter te benutten en te verspreiden. Om de termijnen voor overdracht van de gegevens te verkorten en de kwaliteit ervan te verbeteren, zal het Instituut bij de VI en de tariferingsdiensten bemiddelend optreden door hun op het einde van elk jaar een jaarverslag toe te sturen met de vaststellingen en eventuele richtlijnen

(22). De H.Z.I.V. stuurt deze gegevens tweemaal per jaar door naar het R.I.Z.I.V. Ze moet ze ten laatste binnen 3 maanden na afloop van het semester in kwestie doorsturen. Soms moeten de gegevens worden verbeterd ten gevolge van opmerkingen van het R.I.Z.I.V. en opnieuw naar het Instituut worden verstuurd. De gegevens betreffende het 2de semester 2000 werden opgestuurd in de loop van de maand mei 2001. Naar aanleiding van de opmerkingen van het R.I.Z.I.V. werd hun op 1 juni 2001 een nieuwe versie bezorgd. De gegevens betreffende het 1ste semester 2001 werden begin oktober 2001 verstuurd. Het R.I.Z.I.V. heeft 7.80 %

(23)foutieve records

(24)vastgesteld in de gegevens die de H.Z.I.V. in het jaar 2000 heeft geleverd. Artikel 34.- Doelstellingen De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe : ? de termijnen voor de overdracht van de gegevens inzake Farmanet naar het R.I.Z.I.V., te verkorten ? de kwaliteit van de geleverde gegevens inzake Farmanet te verbeteren. ? vervolgens de optimale termijnen vast te leggen en de procedure die moet worden ingevoerd op grond van de desiderata die in de jaarverslagen van het R.I.Z.I.V. worden geformuleerd en van de overlegvergaderingen met de andere VI (NIC). Artikel 35.- Knelpunten Het R.I.Z.I.V. vormt een knelpunt, in die mate dat het Instituut aan de H.Z.I.V. correcte bestanden moet leveren betreffende de farmaceutische producten en de apothekers. De opgelegde termijnen om correcte gegevens te leveren zouden eveneens een knelpunt kunnen vormen, evenals de snelheid van mededeling van de aan te brengen aanpassingen. De verwezenlijking van deze doelstelling hangt af van de MvM, wat de leveringstermijn van de gegevens en de kwaliteit ervan betreft. De verwezenlijking van deze doelstelling zal worden overwogen in de algemene context van de online gegevensoverdracht in het kader van het uitbreiding van het project CARENET. Sectie 3. - Gegevens betreffende de verzekerbaarheid Artikel 36.- Context en huidige situatie Sedert 2001 zijn de VI verplicht om tweemaal per jaar (toestand op 30.06 en 31.12) de gegevens betreffende het ledenbestand elektronisch door te sturen naar de dienst voor administratieve controle van het R.I.Z.I.V.. De elektronische dragers moeten worden afgegeven binnen een termijn van twee maanden, te rekenen vanaf de datum waarop de gegevens betrekking hebben. Bij de verwezenlijking van zijn bestuursovereenkomst, zal het R.I.Z.I.V. deze gegevens gebruiken in het kader van 2 doelstellingen : 1) om financiële verrichtingen uit te voeren door het verband te leggen tussen de uitgaven en de leden per stelsel en per categorie van rechthebbenden.2) om gerichte controles te organiseren van de verzekerbaarheid van de rechthebbenden die niet in orde zijn qua verzekerbaarheid (ontbreken van documenten van het type bijdragebons, niet-betaling van de verschuldigde persoonlijke bijdragen). Wat de VI betreft, verbindt het instituut zich ertoe een rapport op te maken met een beschrijving van de verrichte studies, de vastgestelde anomalieën en de kritieke toestanden die gerichte controles in de ziekenfondsen vereisen

(25). De H.Z.I.V. heeft de gegevens betreffende de toestand op 30 juni en op 31 december 2001 op drager doorgestuurd binnen de opgelegde termijnen

(26). Artikel 37.- Doelstellingen De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe : ? De termijnen voor levering van de gegevens in acht nemen ? De kwaliteit van de opgestuurde staten te verbeteren door : a) de verbetering van de eventuele anomalieën meegedeeld door de Dienst voor administratieve controle, naar aanleiding van de ontwikkeling van een programma

(27)voor het opsporen van de anomalieën door vergelijking van de toestanden, en naar aanleiding van het rapport waarin wordt gewezen op de vastgestelde anomalieën en kritieke toestanden.

b)een versterking van de steun aan de personeelsleden voor het begrijpen van de reglementering betreffende de verzekerbaarheid (vormingen, omzendbrieven, antwoorden op vragen, vragen om inlichtingen van de personeelsleden...).
c)een herziening van het interne programma voor de controle van de verzekerbaarheid, dat een essentieel instrument is om de verzekerden op te sporen die niet in orde zijn en waaraan het R.I.Z.I.V. bijzondere aandacht zal schenken.
d)een hervorming van de hoedanigheidscodes. ? De inspecteurs van het R.I.Z.I.V. de toegankelijkheid te garanderen van de databank betreffende de verzekerbaarheid die bij de H.Z.I.V. bestaat. Artikel 38.- Knelpunten De verbintenis betreffende de verbetering van de kwaliteit van de geleverde gegevens is onderworpen aan een extern knelpunt, het R.I.Z.I.V., naargelang van het aantal en het type van anomalieën die door het Instituut werden vastgesteld. Zo ook vormt de MvM een knelpunt wat de termijn betreft voor de levering van de elektronische drager. Sectie 4. - Statistische en boekhoudkundige gegevens Artikel 39.- Context en huidige situatie In het kader van het beheer van de verzekering voor geneeskundige verzorging, moet het R.I.Z.I.V. beschikken over een groot aantal cijfergegevens, die fundamenteel zijn voor de beheersing van het budget. Deze gegevens, d.w.z. de boekhoudkundige en statistische basisgegevens, worden door de VI geleverd. In de loop van zijn bestuursovereenkomst wenst het R.I.Z.I.V. de potentiële mogelijkheden van het statistisch en boekhoudkundig apparaat te versterken, vooral wat betreft de opvolging van de uitgaven, op grond van een analyse van de verschillende factoren die een invloed kunnen hebben op de kwaliteit en de rijkdom van de gegevens en op de termijnen voor aanmaking ervan. In zijn analyse van de huidige situatie heeft het R.I.Z.I.V. vastgesteld dat de kwaliteit van deze gegevens en de termijnen voor levering ervan door de VI, aan een kritische analyse moesten worden onderworpen. Bovendien kennen de door de VI geboekte en maandelijks doorgestuurde gegevens een onregelmatig verloop, dat onmogelijk het gevolg kan zijn van de evolutie van de morbiditeit en de medische consumptie. Het R.I.Z.I.V. wijst twee mogelijke oorzaken aan : 1) een permanente wijziging van de snelheid en de regelmaat waarmee de ziekenhuizen de factureringsgegevens indienen 2) het gebrek aan regelmaat waarmee sommige VI de aanvaarde uitgaven opnemen in de boekhoudkundige documenten die zij naar het R.I.Z.I.V. moeten sturen. In het jaar 2000 werden 4.070.095 verstrekkingen getarifeerd in het kader van de derdebetalersregeling, waarvan 94.7 % op magneetband, 4.8 % op papieren drager en 0.5 % gebonden aan de tariferingsdiensten. Voor de periode van begin februari tot eind november 2001, werd ongeveer 32.4 % van de in het begin van de maand te factureren bedragen geboekt op het einde van de maand met een minimum van 21 % in februari en een maximum van 40 % in augustus en september. In de loop van zijn overeenkomst, heeft het R.I.Z.I.V. zich ertoe verbonden om : - tegen eind 2003 een inventaris op te maken van de maatregelen die worden overwogen, zowel in de schoot van het Instituut dan binnen de VI, om de kwaliteit en de termijnen voor terbeschikkingstelling, zowel van de door de VI geleverde gegevens als van de door het Instituut verstrekte informatie, te verbeteren. - jaarlijks voor elke VI de snelheid en de regelmaat te onderzoeken van zowel de verwerking van de magneetbanden inzake facturering als de boeking van vergoede bedragen. - tegen eind 2003 nieuwe regels voor te stellen in verband met de facturering voor de ziekenhuizen en de boeking door de VI, waardoor het R.I.Z.I.V. de realiteit van de uitgaven beter kan opvolgen. Artikel 40.- Doelstellingen De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe : ? op grond van de eind 2003 door het R.I.Z.I.V. opgemaakte inventaris, maatregelen te treffen tot verbetering van de kwaliteit en de termijnen voor het ter beschikking stellen van de geleverde gegevens. ? een nieuwe interne procedure vast te leggen voor de werkwijze in verband met de derbetalersregeling. ? de door het R.I.Z.I.V. vastgestelde problemen te verhelpen met het oog op de verbetering van de snelheid en de regelmaat van verwerking van de magneetbanden inzake facturering en van de boeking van de vergoede bedragen. ? na het verstrijken van de overeenkomst, per maand 80 % te boeken van de te tariferen bedragen in het kader van de derdebetalersregeling. ? na het verstrijken van de overeenkomst, de bedragen van 90 % van de facturen binnen 2 maanden te boeken. ? nieuwe regels te volgen inzake boeking. Artikel 41.- Knelpunten De verwezenlijking van deze doelstelling hangt af van : ? de invoering van de facturering via Carenet, waardoor de magneetbanden zouden verdwijnen. ? invoering vanaf juli 2002 van het nieuwe systeem voor financiering van de ziekenhuizen (1/12), waarvan men op dit ogenblik de gevolgen niet kan inschatten. ? van de MvM, wat betreft de termijnen voor de controle van de magneetbanden en de kwaliteit van de levering van de statistische gegevens. Sectie 5. - Deeltijdse werkhervattingen Artikel 42.- Context en huidige situatie In geval van arbeidsongeschiktheid kan de adviserend geneesheer onder bepaalde, in de reglementering beschreven voorwaarden, de gerechtigde toestaan om bepaalde activiteiten te hervatten. Wanneer een beroepsactiviteit werd hervat, kan aan de hand van een cumulatieregel het bedrag van de uitkering worden bepaald op basis van de hoegrootheid van het inkomen

(28). Een andere mogelijkheid om een einde te maken aan de inactiviteit wegens arbeidsongeschiktheid, is herscholing. In het perspectief van een betere sociale reïntegratie van de arbeidsongeschikte gerechtigde, wenst het RIZIV in de loop van zijn bestuursovereenkomst een evaluatie te maken van de voorwaarden voor deeltijdse hervatting van een activiteit die door de AG moet worden toegestaan, van de nuttige gevolgen van de nieuwe cumulatieregel (uitkeringen/inkomsten van de toegestane activiteit) en van de voorwaarden en voordelen van een overheveling van de herscholing naar de uitkeringsverzekering. In dat kader heeft het Instituut zich ertoe verbonden om tegen eind 2004 meer gegevens te verzamelen in verband met de activering of de deeltijdse hervatting van activiteiten, in samenwerking met de VI en via een overdracht op elektronische drager. In 2000 heeft de H.Z.I.V. in 61 gevallen een deeltijdse hervatting van activiteiten toegestaan

(29). In 2001 werd in 50 gevallen een deeltijdse hervatting van activiteiten toegestaan. In 2000 heeft het College van geneesheren-directeurs van het R.I.Z.I.V. 503 beslissingen genomen in verband met herscholing; 5 aanvragen kwamen van de H.Z.I.V.. In 2001 heeft de H.Z.I.V. 1 aanvraag tot herscholing doorgestuurd naar het CGD. Artikel 43.- Doelstellingen De H.Z.I.V. verbindt zich ertoe : ? het computerprogramma betreffende de gegevens voor activering of deeltijdse hervatting van activiteiten op basis van de aanvraag van het R.I.Z.I.V. te herschrijven. Artikel 44.- Knelpunten De verwezenlijking van deze doelstelling zal afhangen van de middelen die door de MvM worden verleend (termijn voor het herschrijven van het programma in kwestie). HOOFDSTUK 2. - Dossiers Bijzonder Solidariteitsfonds Artikel 45.- Context en huidige situatie Wanneer uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen niet door de verzekering voor geneeskundige verzorging worden vergoed, kan de rechthebbende een aanvraag tot tegemoetkoming indienen bij het Bijzonder Solidariteitsfonds van het R.I.Z.I.V., onder bepaalde, bij het koninklijk besluit van 26 februari 2001Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 26/02/2001 pub. 28/02/2001 numac 2001022148 bron ministerie van sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 25 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 sluiten vastgestelde voorwaarden. Een van deze voorwaarden is met name de vereiste dat deze verstrekkingen verband h

AI-uitleg op basis van de officiële wettekst. Indicatief, vervangt geen juridisch advies.