64 C 43/2018-64 — Obvodní soud pro Prahu 1

Žalobce se žalobou podanou soudu dne [datum] domáhal na žalované zaplacení částky 80 050 Kč z titulu nároku na pojistné plnění. Uvedl, že účastníci uzavřeli pojistnou smlouvu o úrazovém pojištění žalobce a ujednali v případě úrazu ekvivalent plnění ve výši 1 000 Kč za den léčby. Žalobce dne [datum] utrpěl úraz, a to zlomeninu [anonymizována tři slova] ruky. Z této pojistné události vznikl žalobci nárok na plnění za 35 dnů léčení ve výši 35 000 Kč. K této pojistné události žalovaná po uplatnění nároku sdělila žalobci, že provedla šetření a zjistila, že nebyl dodržen léčebný režim stanovený ošetřujícím lékařem, neboť dne [datum] nastoupil k hokejovému zápasu a poraněnou končetinu zatěžoval. S postupem žalované žalobce nesouhlasil a žalovaná dopisem ze dne [datum] sdělila žalobci, že odmítá poskytnout pojistné plnění. Jako důvod uváděla, že při uzavření pojistné smlouvy neuvedl, že je registrovaným sportovcem, ačkoliv žalovaná z veřejně dostupných zdrojů zjistila, že se aktivně zúčastňoval hokejových zápasů v klubu [název sportovního klubu] nad [příjmení]. Žalobce utrpěl též jiný úraz, a to dne [datum], v souvislosti s touto pojistnou událostí žalovaná vyplatila pojistné plnění ve výši 54 000 Kč, které následně prohlásila za neoprávněně vyplacené a dopisem ze dne [datum] sdělila žalobci, že započetla dříve uhrazenou částku 35 000 Kč a vyplatila pouze částku 19 000 Kč. Žalobce dopisem ze dne [datum] vyzval žalovanou k zaplacení částky 35 000 Kč a v součtu se shora uvedeným nárokem pak požadoval celkem 70 000 Kč. Žalobce dále tvrdil, že uplatnil u žalované i další nárok na pojistné plnění v souvislosti s úrazem ze dne [datum]. Za tento úraz měl obdržet plnění ve výši 59 400 Kč. Dopisem ze dne [datum] žalovaná opět oznámila žalobci, že toto pojistné plnění ponižuje o částku 10 050 Kč a to z důvodu neoprávněně vyplacené částky z jiné pojistné události. Žalobce se tak domáhal na žalované zaplacení celkem částky 80 050 Kč se zákonným úrokem z prodlení od [datum]. Žalovaná navrhovala zamítnutí žaloby. Nesporovala, že účastníci uzavřeli pojistnou smlouvu, jejímž předmětem bylo úrazové pojištění žalobce, včetně ujednání o době nezbytného léčení, kdy účastníci v pojistné smlouvě sjednali plnění ve výši 1 000 Kč za dobu nezbytného léčení denně. Součástí pojistné smlouvy byly všeobecné pojistné podmínky žalované pro úrazové pojištění a doplňkové pojistné podmínky ve verzi ŽP – DPP – [příjmení] – [číslo]. Poukazoval na ujednání účastníků ve všeobecných pojistných podmínkách pro úrazové pojištění, především čl. 11 odst. 3 a čl. 17 odst. 1 těchto podmínek. Argumentovala tím, že při uzavření pojistné smlouvy žalobce na dotaz žalované sdělil, že má povolání číšníka bez uvedení skutečnosti, že provozuje jako aktivní účastník organizovaných soutěží nějaký sport, jinak by žalovaná zařadila žalobce do skupiny tzv. vysoce rizikových činností. Poukazovala dále na doplňkové pojistné podmínky a ujednání účastníků v čl. 6, bod 9.4., 9.5 a čl. 6 bod [číslo], [číslo] na právo žalované snížit pojistné plnění za trvalé následky úrazu v poměru k výši pojistného, které bylo vyplaceno, ke správné výši pojistného, jelikož žalobce v době úrazu měl být zařazen vzhledem k vykonávanému povolání do rizikové skupiny vyšší. Žalovaná též zjistila, že žalobce v sezóně [rok] [číslo] hrál amatérskou ligu ledního hokeje [název sportovního klubu] nad [příjmení]. Ze strany žalované tak byla učiněna výpověď z úrazového pojištění, které bylo žalobci oznámeno dopisem ze dne [datum]. K úrazu, který měl žalobce utrpět dne [datum], uvedla, že zjistila ošetření žalobce z důvodu neúplné zlomeniny [anonymizováno 5 slov], z lékařské zprávy z [anonymizováno] nemocnice v [obec]. Dle lékařské zprávy po úrazu byl žalobce ošetřen a byl objednán ke kontrole za 3 týdny, tj. [datum] a k naplánované kontrole se k lékaři nedostavil. K lékaři se dostavil až dne [datum] a z uvedeného důvodu žalovaná poskytla žalobci plnění v rozsahu dvou týdnů, jelikož žalobce nedodržel léčebný režim a dokonce po 10 dnech od úrazu [datum] nastoupil k hokejovému zápasu. Dle žalované došlo v případě tohoto úrazu k přerušení léčebného režimu. Žalovaná dále poukazovala na to, že při šetření škodné události z veřejně dostupných zdrojů zjistila, že žalobce se aktivně účastnil organizovaných soutěží [název sportovního klubu] získala na internetových stránkách ze soupisky hokejových zápasů, podle kterých se zúčastnil hokejového zápasu ve dnech [datum], [datum], [datum], [datum], [datum]. K úrazu, který žalobce měl utrpět dne [datum] dále uvedla, že z titulu uvedené pojistné události poskytla pojistné plnění za 15 dnů léčení, kdy se žalobci dne [datum] stal úraz při pádu na online bruslích. Poukazovala však na to, že žalobce tuto pojistnou událost oznámil žalované až dne [datum]. Z lékařské zprávy [anonymizováno] nemocnice v [obec] též zjistila k tomuto úrazu, že lékařem byla potvrzena diagnóza podvrtnutí levého hlezenního kloubu, doporučení klidového režimu a bandáže. Dne [datum] bylo žalobci pak oznámeno, že u žalobce došlo k trvalým následkům z důvodu omezení hybnosti hlezenního kloubu lehkého stupně, které se týkalo úrazu prezentovaného žalobcem ze dne [datum]. Vyšetření žalobce provedl dne [datum] ortoped [anonymizováno] [jméno] [příjmení]. Za trvalé následky tohoto úrazu pak pojistné plnění činilo částku ve výši 54 000 Kč. Žalovaná poukazovala na to, že likvidovala i další úrazy žalobce jako je úraz ze dne [datum], kdy žalobce měl utrpět úraz dlaně levé ruky. Za tento úraz žalovaná poskytla pojistné plnění za 35 dnů léčení ve výši 35 000 Kč, nicméně žalovaná zjistila, že dne [datum], tj. 8 dnů po úrazu, žalobce opět nastoupil k zápasu, ačkoliv to bylo v době klidového režimu a ortézy, kdy doba léčby nebyla dva týdny. K tomuto úrazu žalobce pak doložil kontrolní vyšetření lékařem ze dne [datum], ze kterého bylo zjištěno, že jeho stav byl zlepšen, bolesti neměl a hybnost ruky byla s mírným omezením. Jelikož žalobci nárok na pojistné plnění za dobu nezbytného léčení úrazu ze dne [datum] nevznikl z důvodu krátké doby nezbytného léčení a porušení léčebného režimu, výše uvedené plnění bylo započteno na výplatu pojistného plnění za trvalé následky úrazu ze dne [datum] (54 000 minus 35 000). Žalobci tak bylo z úrazu, který utrpěl dne [datum], vyplaceno celkem 19 000 Kč. Žalobce též nahlásil další úraz ze dne [datum] jako úraz úderem puku do nosu a na dobu nezbytného léčení žalovaná poskytla plnění za 15 dnů léčby ve výši 15 000 Kč, jelikož žalobce doložil lékařskou zprávu o ošetření tohoto úrazu. Žalobce však k uvedenému úrazu dne [datum] doručil žalované nárok na plnění za trvalé následky úrazu a předložil lékařskou zprávu ze dne [datum] [anonymizováno] [jméno] [příjmení], který hodnotil deformaci nosu s významnou poruchou průchodnosti. S ohledem na výše uvedené žalovaná tvrdila, že vzhledem k tomu, že žalobce v sezóně 2014 [číslo] hrál amatérskou ligu ledního hokeje [název sportovního klubu] náležel do skupiny vysoce rizikových činností, žalobci bylo poskytnuté plnění v souladu s pojistnými podmínkami sníženo v poměru placeného pojistného ke správné výši pojistného (10% z pojistné částky 1 800 000 rovná se 180 000 Kč x 0,33 = 59 400 Kč). S ohledem na všechny okolnosti žalovaná provedla zápočet přeplatku pojistného plnění při výplatě trvalých následků a poskytla plnění v souladu s pojistnou smlouvou. Po provedeném dokazování soud zjistil následující skutkový stav: Mezi účastníky nebylo sporné, že dne [datum] uzavřeli písemnou pojistnou smlouvu, životní pojištění produktu [anonymizováno] a úrazové pojištění typu za trvalé následky úrazu včetně progresivního plnění zvýhodněním pojistného 10,01% na pojistném a pojištění za dobu nezbytného léčení úrazu DML – 15, s pojistnou částkou 1 000 Kč denne. Pojistná částka za trvalé následky úrazu včetně progresivního plnění byla sjednána ve výši 1 800 000 Kč. Podle pojistné smlouvy se žalobce zavázal platit měsíčně pojistné ve výši 576 Kč za trvalé následky úrazu včetně progresivního plnění a částku 860 Kč. Žalobci na pojistném byla poskytnuta i obchodní sleva v rozsahu 5%, celkem tak žalobce platil pojistné měsíčně ve výši 1 805 Kč. Součástí pojistné smlouvy byl zdravotní dotazník, který žalobce vyplnil dne [datum]. Na dotaz pojistitele, zda provozuje jako aktivní účastník organizovaných soutěží nějaký sport, uvedl a zaškrtl, že ne. V pojistné smlouvě též pro žalovanou uvedl, že povoláním je [anonymizováno] a patří do rizikové skupiny 1. Účastníci v pojistné smlouvě sjednali pojistnou dobu na 24 let a počátkem pojištění od [datum]. V pojistné smlouvě účastníci dále ujednali prohlášení žalobce o tom, že byl seznámen s pojistnými podmínkami, které byly součástí smlouvy, které převzal, ŽP – VPP – [příjmení] – [číslo] a ŽP – DPP – [příjmení] – [číslo]. Dále soud zjistil mezi účastníky nespornou skutečnost, že předmětnou pojistnou smlouvu žalovaná vypověděla dopisem ze dne [datum] a pojistná smlouva zanikla uplynutím výpovědní lhůty. Ze Všeobecných pojistných podmínek žalované pro úrazové poji