27 C 26/2022-31 — Obvodní soud pro Prahu 1

1. Žalobce se domáhal žalobou došlou soudu dne [datum] na žalované zaplacení částky 125 399 Kč s příslušenstvím z titulu pojistné smlouvy s odůvodněním, že žalobce uzavřel dne [datum] s žalovanou pojistnou smlouvu [číslo] v rámci programu Životní pojištění [anonymizována dvě slova] Počátek pojištění byl sjednán od [datum]. V rámci pojistné smlouvy byla mimo jiné sjednána doba nezbytného léčení úrazu, denní plnění, DNL 8, u něhož pojistná částka činila 300 Kč a DNL 30, u něhož pojistná částka činila 1 000 Kč. Z popisu pojištění v rámci závěrečné modelace pojištění vyplývá, že u DNL 8 je pojistným plněním výplata za příslušnou diagnózu podle oceňovací tabulky A, kdy úraz musí být v léčení min. 8 dní. U DNL 30 je pak pojistným plněním výplata za příslušnou diagnózu podle oceňovací tabulky A1, kdy úraz musí být v léčení min. 30 dnů. Dále bylo rovněž sjednáno pojištění trvalých následků s pojistnou částkou 500 000 Kč. Žalobce utrpěl na počátku [datum] v posilovně úraz při tzv. kladivovém zdvihu, když u něj došlo k parciální ruptuře šlachy bicepsu. Žalobce byl nejdříve konzervativně léčen, následně ambulantně rehabilitoval. Ve věci proto nechal žalobce zpracovat znalecký posudek znalcem prof. MUDr. [jméno] [příjmení], [anonymizováno], v němž je jednoznačně uvedeno, že„ parciální ruptura šlachy bicepsu byla s největší pravděpodobností vyvolána úrazovým dějem spočívajícím ve zdvižení činky při kladivovém zdvihu.“ Úkolem znalce bylo zároveň provedení klasifikace poškození zdraví dle Mezinárodní klasifikace nemocí, kdy znalec poškození zdraví u žalobce podřadil pod úrazovou diagnózu S462 - Poranění svalu a šlachy jiných částí dvouhlavého svalu (bicepsu) - částečná ruptura úponu šlachy bicepsu vlevo. Uvedený znalec rovněž hodnotil tělesné poškození žalobce podle oceňovacích tabulek žalované, kdy nárok na odškodnění denního léčení hodnotil položkou 161 s maximální dobou léčení do 70 dnů. Trvalé následky úrazu hodnotil položkou 136, podle níž pojistné plnění činí 4% ze sjednané pojistné částky. Ve vazbě na pojistné podmínky a na vypracovaný znalecký posudek žalobci vznikl nárok na plnění nezbytného léčení úrazu v rámci varianty DNL 8 za 70 dní léčení ve výši 21 000 Kč. V rámci varianty DNL 30 pak žalobci vznikl nárok na plnění v celkové výši 70 000 Kč. Žalobce přitom vychází z oceňovacích tabulek A a A1. Žalobci ve vazbě na výše uvedené rovněž vznikl nárok na plnění za trvalé následky úrazu ve výši 4% z pojistné částky 500 000 Kč, tj. plnění ve výši 20 000 Kč. Žalobce byl nucen si nechat pro účely vyčíslení a uplatnění svých nároků vypracovat znalecký posudek. Žalobce se žalobou domáhá i úhrady nákladů na jeho vypracování ve výši 14 399 Kč. 2. Žalovaná ve svém vyjádření nárok žalobce neuznala ani z části a navrhla žalobu zamítnout, když se jedná o plnění za dobu nezbytného léčení a trvalé následky úrazu ze dne [datum]. Žalobce svůj nárok řádně neuplatnil ke dni úrazu, oznámil jej jiný den, proto žalovaná považuje nárok žalobce za nedůvodný, neboť nárok není prokázán objektivními podklady. Žalobce v Oznámení pojistné události doložil úraz lékařskou zprávu ze dne [datum]. K uvedenému datu není ve zdravotnické dokumentaci žádný úraz potvrzen. Pacient se k ošetření dostavil pro bolesti v oblasti bicepsu cubitální jamky vlevo, obdobné obtíže na druhé straně před léty. K našim opakovaným požadavkům žalobce ani ze strany jeho právní zástupkyně nebyla další zdravotnická dokumentace doložena, na naše výzvy nebylo reagováno. Dle ustanovení článku IX. Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob [číslo] je povinností pojištěného předložit požadované doklady a v případě pochybností prokázat, že k úrazu došlo a za jakých okolností. V závěru znaleckého posudku Prof. MUDr. [jméno] [příjmení], CSc. je uvedeno, že ruptura šlachy byla s největší pravděpodobností vyvolána úrazem. Jednoznačná příčinná souvislost s úrazem z února 2018 není 100% potvrzena. Žalovaná dále nesouhlasí s hodnocením znalce tělesného poškození, když znalec hodnotí tělesné poškození podle oceňovací tabulky A, položky 161 ve výši 70 dnů. Toto hodnocení nelze akceptovat, neboť se týká úplného přetržení nebo odtržení šlachy horní končetiny. V daném případě došlo k částečné ruptuře úponu šlachy bicepsu, což odpovídá položce 160 s hodnocením do 35 dnů. Ambulantní kontrolu znalec potvrzuje z 8. 2., 13. 2., [datum] (doporučeno vyšetření na ortopedii FN [obec] k sádrové dlaze, zpráva nedoložena), další kontrola [datum]. Není zřejmé, jestli byla sádrová dlaha přiložena a jaká byla doba nezbytného léčení úrazu. Znalec hodnotí dle položky 136 omezení pohyblivosti loketního kloubu vlevo, lehkého stupně ve výši 4%. Není zřejmé, na základě čeho omezenou hybnost stanovil. Znalec uvádí, že trvalým následkem je mírné omezení svalové síly flexe levého lokte, nepopisuje rozsah pohybů v kloubu. V ambulantních zprávách z února a března 2018 je pohyb volný, nebolestivý, S [číslo] st., rotace volně. Při klinickém vyšetření [datum] svalová síla vlevo lehce oslabená, hybnost lokte bez omezení, periferie bez deficitu. Hodnocení TN podle položky 136 neodpovídá objektivnímu popisu. 1. Soud vzal za prokázaný skutkový stav věci, jenž vyplynul jednak z pojistné smlouvy ze dne [datum], [číslo] z dodatku k pojistné smlouvě ze dne [datum] a ze závěrečné modelace životního pojištění, že žalobce uzavřel dne [datum] se žalovanou pojistnou smlouvu [číslo] v rámci programu Životní pojištění [anonymizována dvě slova] Počátek pojištění byl sjednán od [datum]. V rámci pojistné smlouvy byla mimo jiné sjednána doba nezbytného léčení úrazu, denní plnění, DNL 8, u něhož pojistná částka činila 300 Kč a DNL 30, u něhož pojistná částka činila 1 000 Kč. Z popisu pojištění v rámci závěrečné modelace pojištění vyplývá, že u DNL 8 je pojistným plněním výplata za příslušnou diagnózu podle oceňovací tabulky A, kdy úraz musí být v léčení minimálně 8 dní. U DNL 30 je pak pojistným plněním výplata za příslušnou diagnózu podle oceňovací tabulky A1, kdy úraz musí být v léčení min. 30 dnů. Dále bylo rovněž sjednáno pojištění trvalých následků s pojistnou částkou 500 000 Kč. 2. Jak soud zjistil z Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob [číslo] oceňovacích tabulek žalované, podle čl. III. odst. B. Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob [číslo], pojistnou událostí v úrazovém pojištění je úraz pojištěného, kdy úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškozené zdraví nebo smrt. Pro účely úrazového pojištění se poškozením zdraví rozumí tělesné poškození, které je uvedeno v oceňovacích tabulkách pojistitele. Podle čl. XX. odst. 3 VPP pak vyplývá, že v případě sjednání plnění za trvalé následky úrazu se výše pojistného plnění určuje podle oceňovacích tabulek pro hodnocení tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události. Podle odst. 4 téhož čl. pak platí, že pokud je ujednáno plnění za dobu nezbytného léčení úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění rovněž dle oceňovacích tabulek pro hodnocení tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události a podle výše ujednaného denního plnění. 3. Jak soud zjistil z Oznámení úrazu ze dne [datum], k úrazu došlo dne [datum], nikoli dne [datum], jak vplývá z Oznámení pojistné události k úrazu ze dne [datum], jež žalobce zaslal [datum] žalované bez popisu, jak k úrazu došlo. 4. Jak soud zjistil z lékařské zprávy ze dne [datum], žalobce utrpěl na počátku [datum] v posilovně úraz při tzv. kladivovém zdvihu, když u něj došlo k parciální ruptuře šlachy bicepsu. Žalobce byl nejdříve konzervativně léčen, následně ambulantně rehabilitoval. 5. Jak soud zjistil z informačního dopisu žalované ze dne [datum] včetně žádosti o doplnění údajů ze dne [datum], žalovaná si vyžádala lékařskou zprávu z 1. ošetření opatřenou razítkem zdravotnického zařízení, v níž se prolínají informace o potížích s levou horní končetinou a pravou horní končetinou. Objektivní nález je popisován na levé horní končetině. Diagnóza je stanovena pro pravou horní končetinu. Při ošetření dne [datum] měla být přiložena sádrová fixace na 2 týdny, avšak při kontrole ze dne [datum] je uvedeno, že šátková fixace nevyhovuje. Doporučení znělo, že následující den v 7.15 hod. měla být žalobci na ortopedickém oddělení FN [obec] nasazena sádrová dlaze. Další kontrola doložena až z [datum], zpráva z FN [obec] chybí. 6. Jak soud zjistil z dopisů žalované ze dne [datum] a [datum], žalovaná opakovanou žádostí ze dne [datum] požádala o doložení lékařských zpráv. Následovala stížnost podaná prostřednictvím [příjmení], doloženy totožné lékařské zprávy, které již měla žalovaná k dispozici. Dne [datum] opět požádala o doložení lékařských zpráv, kde opakovaně uvedla, že je zapotřebí doložit kompletní zdravotní dokumentaci k léčení poranění ze dne [datum], když chyběl nález z ortopedického oddělení ze dne [datum] s přesným popisem činnosti, při které došlo k po