30 C 63/2019-107 — Obvodní soud pro Prahu 1

1. Žalobce tvrdí v žalobě ze dne 26.4.2019, která byla doručena zdejšímu soudu dne 30.4.2019, že s žalovanou uzavřel dne 31. 5. 2010 pojistnou smlouvu [číslo] s názvem [anonymizována dvě slova], která je svou povahou smlouvou o životním pojištění, jakož i smlouvou o úrazovém pojištění, s počátkem pojištění ke dni 1. 6. 2010 na pojistnou dobu 14 let, na základě které se zavázal žalovanému platit měsíční pojistné ve výši 1.250 Kč. 2. V pojistné smlouvě byla sjednána pojistná částka za trvalé následky úrazu ve výši 400.000 Kč. 3. Dne 30. 4. 2015 došlo k pojistné události, žalobce utrpěl pohmožděninu pravé hýždě v důsledku prudkého pádu na pravou kyčel, v podrobnostech žalobce odkazuje na lékařské zprávy, které přikládá k této žalobě. Tato pojistná událost byla žalované nahlášena a vedena pod pojistnou událostí [číslo]. Za trvalé následky úrazu žalovaná žalobci vyplatila na pojistném plnění zprvu částku 9.120 Kč. Žalovaná ohodnotila pojistnou událost podle položky č. 265 oceňovací tabulky – omezení pohyblivosti kyčelního kloubu lehkého stupně s hodnocením trvalých následků úrazu v rozsahu 3 % a podle položky oceňovací tabulky č. 098 – Omezení hybnosti páteře – bez neurologických příznaků – lehkého stupně, s hodnocením trvalých následků úrazu v rozsahu 1 %. Z lékařských zpráv mj. vyplývá, že žalobce podstoupil kontrolní vyšetření z iniciativy žalované u lékařů MUDr. [jméno] [příjmení] a MUDr. [jméno] [příjmení] dne 22. 8. 2017. Při vyšetření u MUDr. [jméno] [příjmení] se však žalobce ani nesvlékl, ošetřující lékař ani neměřil rozdíly mezi obvodem pravé a levé nohy žalobce, ani nevyzkoušel možnost ohybu a zvednutí pravé nohy žalobce. MUDr. [jméno] [příjmení] ani neprovedl rentgenové zkoumání stavu pravé nohy žalobce. MUDr. [jméno] [příjmení] dne 22. 8. 2017 provedl při kontrolním vyšetření žalobce měření obvodu jeho pravé a levé nohy, následně ohyby v kyčli, ovšem neprovedl rentgenové zkoumání stavu pravé nohy žalobce. Po provedení vyšetření u MUDr. [jméno] [příjmení] bylo ze strany žalované žalobci vyplaceno 9.121 Kč jako doplatek pojistného plnění, tato informace mu byla oznámena přípisem žalovaného ze dne 30. 8. 2017 však nadále nesouhlasil s hodnocením pojistné události ze strany žalované, podle jeho názoru je jeho postižení výrazně většího rozsahu, než žalovaným uvedených 3 %, resp. 1 %. 4. Žalobce v průběhu let 2018 a 2019 navštěvoval lékaře z důvodu opakovaných potíží a bolestí, které od úrazu neustaly. Z lékařské zprávy MUDr. [jméno] [příjmení] ze dne 11. 10. 2018 a došetření touž lékařkou ze dne 19. 10. 2018, vyplývá, že tato provedla rentgenovou kontrolu obou kyčlí žalobce a zjistila, že“ vše nasvědčuje souvislosti potíží (lumbalgií a koxalgií) s udávaným úrazem v r. 2015 – prudké dopadnutí na hýždě.” 5. Žalobce dne 18. 9. 2019 podstoupil další kontrolní sezonní vyšetření u MUDr. [jméno] [příjmení], z něhož vyplynulo, že omezení pohyblivosti v pravé kyčli dosáhlo u žalobce 3. stupně, do výše 50 %, a to na podkladě poúrazové vrcholové osteonekrozy hlavice femoru. MUDr. [jméno] [příjmení] dále uvedl, že dle sledování pacienta, jím udávaných potíží, klinického a rentgenního vyšetření je velmi pravděpodobná přímá souvislost refrakterních bolestí v pravé kyčli s úrazem, kterým došlo k pojistné události. Žalobce se tedy zásadně neztotožňuje se závěrem žalované o trvalých následcích úrazu v rozsahu 3 %, resp. 1 %. Žalobce se rovněž na základě těchto skutečností neztotožňuje se závěrem žalované o tom, že mu nevznikl nárok na pojistné plnění s poukazem na výluku z pojištění upravenou v čl. 12, odst. d), podle které pojistnou událostí není, dojde-li v důsledku úrazu ke zhoršení nebo projevení se nemoci, včetně zhoršení či projevení se obtíží majících původ v degenerativních změnách. Tato výluka z pojištění dopadá na případy, kdy již před sjednáním pojištění u pojištěného existovala nemoc (gramatický výklad užitých slov“ zhoršení” a“ projevení”). Na danou věc však tato výluka nedopadá. U žalobce se ani nejedná o degenerativní změnu v podobě artrózy. 6. Dle pojistné smlouvy byla sjednána pojistná částka na trvalé následky úrazu včetně progresivního plnění na 400.000 Kč. Dle názoru žalobce jeho postižení a omezení v obvyklém způsobu života odpovídá 50 % omezení, což by zakládalo jeho nárok na výplatu pojistné částky ve výši 200.000 Kč. Žalovaná již žalobci vyplatila částku 18 241 Kč, po zohlednění takto vyplacené částky má žalobce za to, že má nárok vůči žalované na zaplacení pojistné částky ve výši 181.759 Kč. 7. Žalobce vyzval dne 17. 4. 2019 předžalobní výzvou žalovanou, aby mu doplatila pojistné plnění, na které má žalobce dle jeho názoru nárok. Žalovaná přípisem ze dne 14. 5. 2019 uvedla, že požadavek žalobce odmítá, proto je žalobce nucen domáhat se svého práva soudní cestou. Vzhledem k § 2798 odst. 1 OZ je žalovaná v prodlení od 30. 1. 2019, neboť přípisem ze dne 29. 1. 2019 žalobci uvedla, že ukončila šetření pojistné události a pojistné plnění mu nevyplatila. Z tohoto důvodu žalobce požaduje i zaplacení úroků z prodlení. 8. Žalovaná žádá zamítnutí žaloby s tím, že dne 20. 1. 2016 obdržela oznámení žalobce o úrazu ze dne 30. 3. 2015, kdy mělo dojít k poškození pravé kyčle, kdy žalovaný během práce na zahradě upadl a posadil se na pravou kyčli. Úraz byl žalobcem doložen lékařskou zprávou ze dne 4. 5. 2015, kde je MUDr. [příjmení] uvedeno datum úrazu 30. 4. 2015 a zároveň, že„ na pravé kyčli nejsou pozorovány čerstvé traumatické změny na skeletu.“ Dle lékařské zprávy ze dne 5. 5. 2016 nebyla tedy potvrzena diagnóza čerstvé fraktury obratle Th 12, evidentní byla naopak deformující spodylartrosa se skoliózou TH, L páteře, tj. degenerativní procesy hrudní a bederní páteře s postižením meziobratlových kloubů s vychýlením páteře. To znamená, že již v době úrazu byly přítomny neúrazové změny páteře. Dne 5. 5. 2015 bylo provedeno vyšetření CT, které neprokázalo traumatické postižení pravé kyčle, nýbrž výrazné klínovité deformace obratlových těl. Na pánvi a kyčelních kloubech nebyly nalezeny známky traumatu. Dne 22. 8. 2017 bylo provedena lékařská prohlídka a posouzení trvalých následků úrazu žalobce ze dne 30. 4. 2015 smluvním lékařem žalobkyně ortopedem prim. MUDr. [příjmení], který vzhledem k omezení pohyblivosti v pravé kyčli zhodnotil trvalé následky následujícím způsobem: - 265 omezení pohyblivosti kyčelního kloubu lehkého stupně ve výši 3 %, - 098 omezení hybnosti páteře bez neurologických příznaků lehkého stupně ve výši 1 %. Lékař zároveň upozornil na zhoršení chronických vertebrogenních potíží žalobce, za které plnění z úrazového pojištění nenáleží. 9. Žalovaná eviduje požadavek žalobce na výplatu plnění za trvalé následky úrazu ze dne 30. 4. 2015, který je žalovanou evidovaný jako pojistná událost [číslo] přičemž činí nesporným, že z této pojistné události bylo před podáním žaloby vyplaceno žalobci pojistné plnění (4%) v celkové výši 18 241 Kč. 10. Žalobce s výše uvedeným posouzením nesouhlasil a doložil další lékařské zprávy, které však svědčí pro neúrazové změny. Žalobce se proto podrobil další lékařské prohlídce a posouzení trvalých následků úrazu žalobce ze dne 30. 4. 2015 ortopedem MUDr. [příjmení] ze [anonymizováno] nemocnice v [obec], a to dne 22. 11. 2017. Lékař provádějící další lékařskou prohlídku žalobce popisuje stav zjištěný při vyšetření a současně navrhuje výši plnění, která je následně revidována žalovanou a stálým posudkovým lékařem žalobkyně v rámci smluvního ujednání pojistné smlouvy. Mudr. [příjmení] po lékařské prohlídce zjistil u žalobce starší herniace disku T12-L1, dále pak mírnou svalovou hypotrofii pravé dolní končetiny, která je vertebrogeního původu při degen. postscheuermannských změnách, které však nemají souvislost s úrazem ze dne 30. 4. 2015 MUDr. [příjmení] u žalobce diagnostikoval Waldenstomovu artropatii, která je degenerativního původu nikoli poúrazového. Jedná se o thesaurismosu – amyloidozu, která se projevuje nadměrným nahromaděním určitých látek v orgánech, kterou není tělo schopno odbourávat, což následně vyvolává onemocnění. Zároveň vyslovil souhlas s předcházejícím hodnocení žalované trvalých následků žalobce následkem úrazu. Vzhledem k přítomnosti degenerativních změn žalovaná podrobila veškerou obdrženou lékařskou dokumentaci vztahující se k osobě žalobce k posouzení stálým posudkovým lékařům, a to specialistů z oboru ortopedie (posudkoví lékaři žalované [příjmení] [příjmení] a MUDr. [příjmení]), kdy oba shodně konstatovali doporučení setrvat na posudku prim. MUDr. [příjmení], jelikož dle doložených lékařkých zpráv jsou zřejmé výrazné degenerativní změny celé páteře, které se projevují i v periferii na dolní končetině. Zároveň konstatovali, že po distorzi kyčle nelze očekávat trvalé následky a už vůbec ne těžké trvalé následky. 11. Žalobce s hodnocením posudkových lékařů, potažmo žalované nesouhlasil, přičemž žalovaná pro objasnění závěrů, ze kterých vycházela ve svých hodnocení trvalých následků úrazu žalobce, žalobci několikrát zasílala své vyjádření. Zároveň bylo žalobci opětovně sd