12 C 198/2017-295 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobkyně se žalobou ze dne [datum] domáhala po žalované zaplacení částky 212 788,32 Kč z titulu pojistného plnění ze smlouvy [číslo] ze dne [datum] uzavřené s žalovanou. Předmětem pojištění bylo cestovní pojištění ode dne [datum] do [datum], které zahrnovalo též pojištění léčebných výloh pro zónu [anonymizováno], a to ve variantě [anonymizováno] (bez horního limitu plnění). Pojistnou smlouvu uzavřel manžel žalobkyně, přičemž žalobkyně byla jedním z pojištěných. Nedílnou součástí pojistné smlouvy byly pojistné podmínky pro cestovní pojištění. Dne [datum] si žalobkyně při běžeckém lyžování v [anonymizována tři slova] zlomila [anonymizována tři slova]. Po prvotním ošetření v [anonymizována dvě slova] byla žalobkyně převezena do nemocnice [anonymizována dvě slova] ve [obec] [anonymizováno], kde se lékaři pokusili [anonymizována dvě slova] srovnat tak, aby nebyla nutná operace. Uvedené se však nezdařilo a žalobkyni byla doporučena bezodkladná operace, aby nedošlo k dalšímu zhoršení zdravotního stavu nebo ke vzniku trvalých následků spojených s pozdějším lékařským ošetřením. Nárok na pojistné plnění byl ze strany žalobkyně uplatněn prostřednictvím jejího manžela téhož dne u asistenční služby žalované, [právnická osoba]. Lékaře asistenční služby žalobkyni operační zákrok nedoporučil a navrhl ji transport zpět do České republiky (repatriaci), a to přesto, že neměl k dispozici ani rentgen, ani CT vyšetření, ale pouze písemnou zprávu. Žalobkyně dala na doporučení ošetřujícího lékaře a podstoupila operaci v uvedeném zdravotním zařízení. Po doplnění lékařských zpráv ze strany žalobkyně a následném prošetření pojistné události asistenční službou bylo dopisem ze dne 24.3.2017 žalobkyni sděleno, že náklady na shora uvedený operační zákrok nespadají do pojistné ochrany. Následně poté, co žalobkyně od shora uvedeného zdravotního zařízení obdržela vyúčtování lékařského ošetření za operační zákrok v celkové výši 7.979,26 EUR (212.788,32 Kč), tyto náklady uhradila a následně doplnila asistenční službě svůj uplatněný nárok na pojistné plnění za léčebné výlohy o uvedenou částku spolu s doložením příslušného vyúčtování. Dne 25.4.2017 však obdržela vyrozumění od asistenční služby, dle kterého nárok na pojistné plnění nevznikl. 2. Žalovaná namítla, že nárok žalované je nedůvodný, neboť zranění žalované nebylo takové povahy, že by vyžadovalo neodkladnou operaci na místě. Žalovaná proto žalobkyni nabídla zajištění repatriace do České republiky. Podle [číslo listu] [číslo] zvláštních pojistných podmínek je pojistnou událostí v pojištění léčebných výloh v zahraničí poskytnutí zdravotnických, záchranných nebo pátracích služeb pojištěnému z důvodů jeho akutního onemocnění, úrazu nebo úmrtí, ke kterému došlo v době platnosti pojištění. Pojistitel v takovém případě hradí podle [číslo listu] [číslo] ZPP náklady za vyšetření, ošetření a lékařské služby nutné ke stabilizaci zdravotního stavu pojištěného do té míry, aby byl schopen pokračovat v plánované cestě nebo být repatriován. Podle [číslo listu] [číslo] ZPP dále hradí lékařsky neodkladnou operaci, jestliže operace byla před jejím uskutečněním odsouhlasena asistenční službou pojistitele. Poté, co pojišťovna obdržela zdravotní dokumentace žalobkyně a nechala zhodnotit její stav regulujícím lékařem, dospěla k závěru, že operaci v [země] nelze s ohledem na rozsah a druh poranění považovat za neodkladnou a akutní. Uvedené sdělila manželovi žalobkyně s tím, že uhradí náklady za repatriaci ambulancí se zdravotnickým personálem na traumatologii do ČR (kde bude operační zákrok proveden). Tuto nabídku však manžel žalobkyně odmítl, stejně jako nabídku konferenčního hovoru s regulujícím lékařem, který by mu celou situaci vysvětlil. Poté byl manžel žalobkyně upozorněn na skutečnost, že pojišťovna podle [číslo listu] [číslo] ZPP není povinna poskytnout pojistné plnění za náklady vzniklé poté, co pojištěná odmítne převoz. Žalovaná je přesvědčena, že převoz do České republiky by žalovanou nijak neohrozil. Žalovaná proto uhradila žalobkyni pouze 332 EUR za ošetření v [země]. Žalovaná byla připravena zajistit repatriaci tak, aby žalobkyně mohla do 24 hodin podstoupit operaci, což si ale manžel žalobkyně nechtěl nechat vysvětlit. Když byla žalovaná při jednání dne 26.8.2020 vyzvána, aby uvedla, v jakém časovém horizontu by v případě repatriace proběhla v ČR operace a zda a jakým způsobem by se na zajištění operace žalovaná podílela, žalovaná nejprve uvedla, že pochybuje, že by to byla její smluvní povinnost. Následně nicméně ve svém podání ze dne 9.9.2020 uvedla, že ještě v průběhu repatriace by se asistenční služba spojila s nemocnicí kvůli zařazení pacienta do operačního plánu tak, aby byl okamžitě přijat a operován. Skutkový stav: 3. Z pojistné smlouvy [číslo] ze dne [datum] soud zjistil, že manžel žalobkyně jako pojistník uzavřel s žalovanou jako pojistitelem pojistnou smlouvu, která mimo jiné zahrnovala pojištění léčebných výloh v zahraničí pro všechny pojištěné osoby, tj. pojistníka, žalobkyni a jejich dvě děti. V případě léčebných výloh byl sjednán rozsah pojištění jako neomezený. Jako počátek pojištění byl sjednán den [datum], jako konec pojištění den [datum]. Přílohou smlouvy byly pojistné podmínky PPCP. Pro oznámení pojistné události byl uveden telefon + [tel. číslo] [anonymizováno]. Stejný telefon byl uveden též v pojistce jako kontakt na nepřetržitou asistenční službu, což má soud za prokázané pojistkou. 4. Ze zvláštních pojistných podmínek pro pojištění léčebných výloh v zahraničí soud zjistil, že pokud jde o výši limitu na léčebné výlohy, tak je s výjimkou akutního zubního bez omezení. Pojistnou událostí se rozumí poskytnutí zdravotnických, záchranných nebo pátracích služeb pojištěnému z důvodu jeho akutního onemocnění, úrazu nebo úmrtí, ke kterému došlo v době platnosti pojištění. Pojistitel v souvislosti s pojistnou událostí hradí mimo jiné náklady za vyšetření, ošetření a lékařské služby nutné ke stabilizaci zdravotního stavu pojištěného do té míry, aby by schopen pokračovat v plánované cestě nebo být repatriován ([číslo listu] [číslo]) a dále lékařsky neodkladnou operaci, jestliže operace byla před jejím uskutečněním odsouhlasena asistenční službou pojistitele ([číslo listu] [číslo]). Podle [číslo listu] [číslo] pojistitel není povinen poskytnout plnění v případech, že repatriace či lékařský převoz je z lékařského hlediska možný a pojištěný je přesto odmítá, od tohoto okamžiku není pojistitel povinen poskytnou pojistné plnění. Podle [číslo listu] [číslo] pojištění léčebných výloh v zahraničí se nevztahuje na náklady vzniklé poté, kdy pojištěný odmítl převoz do ČR doporučený asistenční službou pojistitele a schválený lékařem. 5. Žalovaná v [země] dne [datum] utrpěla úraz, a to [anonymizována čtyři slova], což je mezi stranami nesporné. 6. Pojistnou událost nahlásil manžel žalobkyně asistenční službě telefonicky dne [datum] v 12:38 minut. Následně kvůli špatnému spojení v 12:54 kontaktoval manžel žalobkyně přímo žalovanou a sdělil ji podrobné informace ohledně probíhajících vyšetření a zároveň sdělil veškeré žalovanou požadované údaje potřebné pro zaevidování pojistné události. Asistenční službě se podařilo kontaktovat manžela žalobkyně opět v 13:15 hodin, přičemž hovor byl ukončen asistenční službou poté, co manžel žalobkyně sdělil, že událost již zaevidoval s kolegyní. Manžel žalobkyně znovu kontaktoval asistenční službu v 16:42 s tím, že žalobkyni byla doporučena operace, protože se jedná o tenkou zlomeninu, a že nemocnice odeslala lékařkou zprávu žalované. V 16:52 manžel žalobkyně na žádost asistenční služby znovu nahlásil všechny potřebné údaje týkající se pojistné události a sdělil aktuální informace ohledně dosud podstoupené péče a zamýšlených úkonů. Hovor v 17:38, při kterém asistenční služba navrhla zajištění konferenčního hovoru s lékařem ohledně repatriace, byl po chvíli z technický důvodů přerušen. Znovu asistenční služba kontaktovala manžela žalobkyně v 17:39, hovor trval 14:11 minut a asistenční služba oznámila manželu žalobkyně neschválení operace lékařem s tím, že se nejedná o akutní zákrok a znovu navrhla jako vhodný postup repatriaci. Manžel žalobkyně repatriaci odmítl s odůvodněním, že je zde obava z otoku a že by repatriace trvala moc dlouho. V dalším telefonním hovoru započatém v 18:58 hodin asistenční služba sdělila manželu žalobkyně, že v případě odmítnutí převozu nebude pojišťovna hradit další náklady na léčbu. Uvedené soud zjistil ze záznamů telefonních hovorů na CD založeném ve spise na č.l. 56. 7. Manžel žalobkyně ještě téhož dne shrnul průběh hovorů s žalovanou a informace, které obdrželi od místních lékařů, do mailu, který zaslal ve 22:00 žalované. Jednání žalované kolem registrace pojistné události v něm označil jako chaotické a ohradil se proti postupu žalované, který vnímal jako manipulativní a nátlakový. 8. Zdravotní zařízení, ve kterém se žalobkyně podrobila operaci, zaslala žalované a její asistenční službě dne [datum] v 16:37 hodin zprávu o ambulantním ošetření žalobkyně z