28 C 45/2018-145 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobce se žalobou došlou zdejšímu soudu dne 27. 6. 2018 domáhal po žalované zaplacení částky 3 525 000 Kč s příslušenstvím (úrokem z prodlení) s odůvodněním, že dne 26. 7. 2011 uzavřel se žalovanou pojistnou smlouvu č. 1420966086 o životním pojištění„ Perspektiva – 7 BN“, včetně úrazového pojištění s progresivním plněním. Dne 7. 3. 2012 utrpěl úraz s poraněním levého kolenního kloubu a páteře. Následně se jeho zdravotní stav zlepšil, ovšem přesto bylo nutné přistoupit k operaci (totální endoprotéze kolenního kloubu), která byla provedena v březnu 2017. Žalobce uplatnil u žalované nárok na pojistné plnění k odškodnění trvalých následků úrazu. Uvedl, že dle pojistných podmínek bylo sjednáno, že zanechá-li úraz trvalé následky, vyplatí pojistitel pojistné plnění podle rozsahu trvalých následků po jejich ustálení; jestliže se však neustálí do tří let ode dne úrazu, pak podle stavu ke konci této lhůty. Podle žalobce se jeho stav ustálil až v březnu 2017, tudíž žalovaná sice měla plnit podle stavu ke dni 7. 3. 2015 (tři roky po úrazu), již v té době však bylo patrné, že plánovaná totální endoprotéza je jedním z trvalých následků úrazu. Žalobce uvedl, že žalovaná plnila v rozsahu 17 %, ale žalobci vznikl nárok na 60 % s progresí 150 %, což při sjednané pojistné částce 2 500 000 Kč činilo 3 750 000 Kč. Jelikož žalovaná mu vyplatila 225 000 Kč, požadoval uhrazení rozdílu ve výši 3 525 000 Kč, a to se zákonným úrokem z prodlení od 1. 7. 2017 s ohledem na dodatečnou lhůtu k plnění do 30. 6. 2017 danou žalované předžalobní výzvou. 2. K otázce promlčení nároku žalobce uvedl, že pojem pojistná událost nutno zahrnout nejen samotnou právní skutečnost vedoucí ke vzniku škody, ale i vznik škody samotné, tedy okamžik, kdy se zdravotní stav poškozeného ustálil, k čemu došlo až v březnu 2017. Dále uvedl, že podle ujednání pojistných podmínek jestliže se stav neustálí do tří let ode dne úrazu, plní se podle stavu ke konci této lhůty. Takové ustanovení je neplatné pro rozpor s dobrými mravy, protože umožňuje, že za následky, které se objeví až po této lhůtě, nebude pojistné plnění poskytnuto. Za rozpornou s dobrými mravy označil žalobce i námitku promlčení ze strany žalované. 3. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby a k věci se vyjádřila tak, že skutečně uzavřela se žalobcem uvedenou pojistnou smlouvu s pojistnou částkou 2 500 000 Kč. Pojištění bylo ukončeno po dvou letech na žádost žalobce. Podle pojistných podmínek, ve vztahu k pojištění trvalých následků úrazu, byl pojistnou událostí úraz, který nastal během trvání pojištění. V případě, že se trvalé následky úrazu neustálí do tří let ode dne úrazu, vyplatí se plnění podle stavu ke konci této lhůty. Z pojištění byly výslovně vyloučeny výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie, jakož i zhoršení nebo projevení se nemoci, ke kterým dojde v důsledku úrazu. Žalovaná nezpochybňovala, že dne 7. 3. 2012 došlo k úrazu žalobce a uvedla, že mu vyplatila celkem 425 000 Kč, avšak namítla jednak, že na potíže s bederní páteří udávané žalobcem dopadala právě uvedená výluka z pojištění, jednak že žalobou uplatněný nárok byl promlčen. Podle žalované s ohledem na datum pojistné události musí být běh promlčecích lhůt posuzován podle tehdejší právní úpravy, zejména zákona o pojistné smlouvě, dle něhož se právo na plnění z pojištění promlčí nejpozději za tři roky a promlčecí doba práva na pojistné plnění počíná běžet za jeden rok po pojistné události. S ohledem na datum úrazu tak promlčecí lhůta uplynula dne 7. 3. 2016, řízení však bylo zahájeno až 27. 6. 2018, byť likvidace pojistné události byla ukončena již od 19. 5. 2015. 4. Podáním ze dne 5. 6. 2019 žalobce vzal žalobu částečně zpět, a to v rozsahu částky 3 325 000 Kč s úrokem z prodlení z ní. Soud proto v tomto rozsahu řízení zastavil usnesením ze dne 17. 7. 2019, č. j. 28 C 45/2018-67. Žalobce po tomto částečném zastavení vysvětlil zbývající požadovanou částku tak, že mu vznikl nárok na vyplacení celkem 625 000 Kč (coby 25 % z pojistné částky 2 500 000 Kč), přičemž žalovaná mu skutečně vyplatila celkem 425 000 Kč, tudíž se i nadále domáhal zbývajících 200 000 Kč s úrokem z prodlení z této částky. 5. Soud z níže uvedených důkazů a zčásti též shodných tvrzení stran zjistil následující skutkový stav. 6. Z listiny označené jako pojistná smlouva č. 1420966086 ze dne 26. 7. 2011 bylo zjištěno, že strany uzavřely pojištění s počátkem od 1. 8. 2011, přičemž bylo sjednáno mj. pojištění trvalých následků úrazu s pojistnou částkou 2 500 000 Kč. Pojistná smlouva zahrnovala řadu dalších dokumentů, zejména všeobecné pojistné podmínky a dále zvláštní a dodatkové pojistné podmínky k jednotlivým pojištěním, mj. zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění č. O -923-10/01. Z nich bylo zjištěno, že v jejich článku II odstavec 2 byla pojistná událost vymezena jako úraz pojištěného, který nastal během trvání pojištění a pojištěnému způsobil poškození zdraví nebo smrt, a v jejich článku VI odstavec 1 bylo sjednáno, že zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojistitel pojistné plnění ve výši příslušného procentního podílu z pojistné částky podle rozsahu trvalých následků po jejich ustálení; v případě, že se neustálily do tří let ode dne úrazu, vyplatí pojistné plnění podle procentního podílu, který odpovídá jejich stavu ke konci této lhůty. Ze žádosti o ukončení pojistné smlouvy ze dne 20. 9. 2013 bylo zjištěno, že žalobce požádal o ukončení shora uvedené pojistné smlouvy. 7. Ze shodných tvrzení stran vzal soud za zjištěné, že žalobce dne 7. 3. 2012 utrpěl úraz s poraněním levého kolenního kloubu. 8. Ze sdělení o výši pojistného plnění ze dne 8. 4. 2013 bylo zjištěno, že žalovaná oznámila žalobci, že mu poukazuje zálohové pojistné plnění ve výši 200 000 Kč. Z listiny označené jako posouzení trvalých následků ze dne 21. 4. 2015 bylo zjištěno, že lékař MUDr. [jméno] [příjmení] konstatoval trvalé následky po operativním vynětí části obou menisků, viklavost kolenního kloubu a lehké omezení pohyblivosti kolenního kloubu. Ze sdělení o výši pojistného plnění ze dne 19. 5. 2015 bylo zjištěno, že žalovaná oznámila žalobci, že mu poukazuje doplatek pojistného plnění ve výši 225 000 Kč. 9. Z výpisů z účtu bylo zjištěno, že žalovaná uhradila žalobci celkem 425 000 Kč, a to dne 11. 4. 2013 částku 200 000 Kč a dne 21. 5. 2015 částku 225 000 Kč, přičemž tato skutečnost vyplynula též ze shodných tvrzení stran. 10. Z předžalobní výzvy ze dne 9. 6. 2017 bylo zjištěno, že právní zástupce žalobce vyzval žalovanou k zaplacení 3 525 000 Kč před podáním žaloby. 11. Z dalších provedených důkazů (rozhodnutí o invalidním důchodu žalobce, oznámení o výměře invalidního důchodu žalobce, doplnění znaleckého posudku 22/2015 ze dne 18. 3. 2016, lékařské zprávy ze dne 5. 9. 2011, 23. 3. 2012, 17. 5. 2012, 25. 5. 2012, 30. 7. 2012, 6. 8. 2012, 14. 8. 2012, 3. 9. 2012, 22. 4. 2013 a 30. 7. 2018) soud žádná pro věc podstatná zjištění neučinil. 12. Na základě provedených důkazů, případně shodných tvrzení stran, soud považoval za prokázané, že žalobce v době trvání úrazového pojištění u žalované utrpěl dne 7. 3. 2012 úraz s poraněním levého kolenního kloubu, že mu vznikly trvalé následky úrazu a že žalovaná mu poskytla pojistné plnění v částce 425 000 Kč. Soud se podrobněji nezabýval rozsahem následků úrazu a neprováděl k němu další dokazování, neboť dospěl k závěru, že žalobou uplatněný nárok byl promlčen bez ohledu na odpověď na tuto otázku. 13. Po právní stránce soud věc posoudil následovně. Podle § 3028 odst. 3 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů (dále jen„ o. z.“), se, není-li dále stanoveno jinak, řídí jiné právní poměry vzniklé přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, jakož i práva a povinnosti z nich vzniklé, včetně práv a povinností z porušení smluv uzavřených přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, dosavadními právními předpisy. Podle § 3036 o. z. se podle dosavadních právních předpisů až do svého zakončení posuzují všechny lhůty a doby, které začaly běžet přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, jakož i lhůty a doby pro uplatnění práv, která se řídí dosavadními právními předpisy, i když začnou běžet po dni nabytí účinnosti tohoto zákona. 14. S ohledem na to, že pojistná smlouva byla uzavřena dne 26. 7. 2011, řídí se právní úprava tohoto pojištění zákonem č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, ve znění účinném k uvedenému datu (dále jen„ zákon o pojistné smlouvě“), a subsidiárně zákonem č. 40/1964 Sb., občanským zákoníkem, ve znění účinném k uvedenému datu (dále jen„ obč. zák.“), přičemž soud dodává, že v ustanoveních rozhodných pro posouzení věci se tato právní úprava nezměnila ani ke dni úrazu žalobce dne 7. 3. 2012. 15. Podle § 49 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě v pojištění osob lze pojistit fyzickou osobu pro případ smrti, dožití se určitého věku nebo dne stanoveného v pojistné smlouvě jako konec pojištění, pro případ úrazu, nemoci nebo jiné skutečnosti související se zdravím nebo se změnou osobního postavení této