24 C 97/2019-195 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobkyně se žalobou došlou soudu dne [datum] domáhala zpočátku zaplacení částky 102 500 Kč s příslušenstvím s odůvodněním, že s žalovanou dne [datum] uzavřela pojistnou smlouvu [číslo] s počátkem pojištění [datum], bylo sjednáno rovněž i pojistné plnění pro případ pracovní neschopnosti. U žalobkyně se na konci srpna 2016 začaly objevovat zdravotní potíže a lékařka rozhodla o dočasné pracovní neschopnosti od 14. 9. 2016. Žalobkyně se obrátila na žalovanou dne 8. 4. 2018 (správně 8.4.2017) s hlášením pojistné události a nároky na denní odškodné při pracovní neschopnosti. Z hlášení pracovní neschopnosti, ve kterém byla lékařem uvedena diagnóza R 53, je rovněž patrné, že žalobkyně pravidelně docházela na kontroly a pracovní neschopnost žalobkyně v době hlášení pojistné události stále trvala. Žalovaná vyplacení pojistného plnění odmítla s odůvodněním, že žalobkyni byla ode dne 16. 12. 2016 stanovená diagnóza F 419 – generalizovaná úzkostná porucha, které je dle čl. 9 odst. 1 Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění denního odškodného v případě pracovní neschopnosti PN0115 vyloučena z pojistného plnění. Žalovaná vyplatila žalobkyni pojistné plnění pouze za období od 14. 9. 2016 do 12. 12. 2016 (správně 15.12.2016), a to po odečtení smluvně sjednané karenční doby ve výši 16 250 Kč. Žalobkyně se proti zamítavému stanovisku žalované odvolala, vysvětlila situaci, uvedla, že ve všech hlášeních pracovní neschopnosti byla lékařem uvedena diagnóza správná R 53, diagnóza F 419 byla uvedena chybně. Žalobkyni byla dne 14. 11. 2014 přiznána invalidita III. stupně s diagnózou R 53. Hlášení o invaliditě a rozhodnutí ČSSZ doručila žalobkyně žalované, která poté ukončila riziko připojištění pro případ nemocí, neboť nebyla splněna čekací doba v délce 24 měsíců pro vznik nároku na pojistné plnění z invalidity. Žalobkyně je toho názoru, že chyba v diagnóze by neměla způsobit odmítnutí výplaty pojistného plnění, zvláště potom, když uvedené žalobkyně vysvětlila a doložila příslušnou zdravotní dokumentaci. Pro krácení výplaty pojistného plnění není důvod a jednalo se o pochybení třetí strany. Žalovaná neplnila ani na základě předžalobní výzvy. 2. Žalovaná se k věci vyjádřila tak, že žalobu neuznává, potvrdila, že byla uzavřena dne [datum] s žalobkyní pojistná smlouva [anonymizována čtyři slova] [číslo] s počátkem pojištění [datum] a že v rámci pojistné smlouvy bylo uzavřeno i pojištění denního odškodného v případě pracovní neschopnosti s pojistnou částku 250 Kč na den od 29. dne pracovní neschopnosti nezpětně. Nedílnou součástí pojistné smlouvy je soubor pojistných podmínek, jehož součástí jsou i Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění denního odškodného v případě pracovní neschopnosti PN0115. Žalobkyně oznámila žalované škodnou událost z důvodu pracovní neschopnosti a uplatnila nárok na denní odškodné při pracovní neschopnosti a žalovaná ji zaregistrovala pod [číslo]. Žalovaná po zjištění důvodu vzniku pracovní neschopnosti žalobkyně odmítla poskytnout pojistné plnění s odkazem na čl. 9 - výluky z pojištění odst. 1 písm. l) VPP, podle kterého pojistitel neposkytne pojistné plnění v případě pracovní neschopnosti, ke které došlo v souvislosti s psychickou poruchou (diagnóza F 00 - F 99 dle mezinárodní klasifikace). Výluka z pojištění byla uplatněna na základě skutečnosti, že dle II. dílu potvrzení o pracovní neschopnosti byla pracovní neschopnost žalobkyně vystavena pro diagnózu F 419 – úzkostná porucha NS. Tuto skutečnost žalovaná žalobkyni oznámila dopisem z [datum]. Na základě nesouhlasu žalobkyně si žalovaná vyžádala její zdravotní dokumentaci od její ošetřující lékařky, po předložení zdravotní dokumentace ošetřující lékařkou poskytla žalobkyni pojistné plnění ve výši 16 250 Kč, což žalobkyni sdělila dopisem z [datum] a [datum]. Žalovaná poskytla pojistné plnění za dobu trvání pracovní neschopnosti žalobkyně s diagnózou R 53 (dle mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10 – nevolnost a únava) potvrzenou [anonymizováno] [jméno] [příjmení] od 14. 9. 2016 do 15. 12. 2016 v lékařské zprávě. V této lékařské zprávě je pro období od 16. 12. 2016 po provedených neurologických vyšetřeních uvedena diagnóza generalizovaná úzkostná porucha F 419 a později F 411, která je z pojistného plnění vyloučena. Pojistné plnění tedy bylo vyplaceno za 65 dnů, neboť byla v souladu s podmínkami pojistné smlouvy odečtena karenční doba 28 dnů. Žalovaná si od žalobkyně vyžádala posudek o invaliditě ČSSZ, hlavní diagnózou žalobkyně dle posudku o invaliditě je neurastenický syndrom při chronickém únavového syndromu, přičemž stav žalobkyně je posouzen jako stadium zvláště těžkého postižení při souběhu více psychiatrických diagnóz při neurastenickém syndromu, organická kognitivní porucha, úzkostně depresivní syndrom. Neurastenický syndrom je označen v mezinárodní klasifikaci jako diagnóza F 48, tedy jde opět o psychickou poruchou, přičemž u žalobkyně byly shledány i další psychiatrické diagnózy. Pokud jde o výši částky uvedené v žalobě, žalované není známo, jak k této částce žalobkyně dospěla a tedy sporuje i výši částky. 3. V replice na to žalobkyně uvedla, že vždy jako hlavní diagnóza v potvrzeních pracovní neschopnosti byla vedena diagnóza R 53 – nevolnost a únava, kde podle pojistných podmínek žalované je vypláceno pojistné plnění z titulu denního odškodného dle pojistné smlouvy ve výši 250 Kč za den pracovní neschopnosti. Diagnóza se nezměnila po celou dobu trvání pracovní neschopnosti, tj. od 14. 9. 2016 do 29. 1. 2018. Tvrzení žalované, že ze zdravotní dokumentace žalobkyně vyplývá, že již od 16. 12. 2016 se léčila s diagnózou F 419 potažmo F 411, je chybné, hlavní diagnózou po celou dobu trvání pracovní neschopnosti byla diagnóza R 53. U tohoto typu diagnóz není vyloučen souběh více diagnóz, ale vždy jedna převažuje a je považována za hlavní. Hlavní diagnózu určuje praktický lékař na základě pravidelných kontrol. V případě žalobkyně byla hlavní diagnóza R 53 určena její praktickou lékařkou na základě pravidelných kontrol, na které se žalobkyně dostavovala. Je pravdou, že podle posudku ČSSZ je hlavní diagnóza určená jako„ neurastenický syndrom při chronickém únavovém syndromu“, již ze samotného gramatického výkladu lze dovodit, že hlavní diagnózou je chronický únavový syndrom a doprovodným jevem, jak často při tomto onemocnění bývá, je neurastenický syndrom. Částka 102 500 Kč byla vypočtena za dobu pracovní neschopnosti žalobkyně, za které neobdržela pojistné plnění, tj. od 16. 12. 2016 do 29. 1. 2018 při výši denního odškodného 250 Kč a jedná se o 400 dnů. 4. V replice na to žalovaná uvedla, že podle čl. 8 odst. 4 VPP vyplatí pojistitel z jedné pojistné události pojistné plnění nejvýše za 365 dnů ponížených o karenční dobu. Pokud by nešlo o výluku, celkový nárok žalobkyně by vznikl za 337 dní, tedy 365 dní - 28 dní karenční doby, tedy za období od 13. 10. 2016 do 14. 9. 2017, což činí částku 84 250 Kč. Vzhledem k tomu, že žalovaná žalobkyni již poskytla pojistné plnění ve výši 16 250 Kč, žalobkyně by maximálně mohla požadovat plnění ve výši 68 000 Kč. Nad rámec žalovaná uvádí, že jí není známo, z čeho žalobkyně vychází, když považuje za ukončení pracovní neschopnosti datum 29. 1. 2018, když dle posudku OSSZ o invaliditě je jako den vzniku invalidity stanoveno datum 14. 11. 2017 a tedy k tomuto datu musela být pracovní neschopnost žalobkyně ukončena. Dále žalovaná setrvala na o své argumentaci ohledně výluky. 5. Podáním došlým soudu [datum], doplněným o podání došlé soudu [datum] a [datum], žalobkyně vzala žalobu částečně zpět co do částky 34 500 Kč s příslušenstvím. Usnesením č. j. 24 C 97/2019 - 68 z 29. 5. 2020 bylo řízení co do částky 34 500 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,5 % ročně z této částky od [datum] do zaplacení zastaveno, právní moc [datum]. Předmětem řízení pak žalobkyně učinila toliko částku 68 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,5 % ročně z této částky od [datum] o zaplacení a náhradu nákladů řízení. Ohledně počátku prodlení žalované žalobkyně sdělila, že ke dni [datum] byla pracovní neschopnost žalobkyně ukončena a tedy tento den se pohledávka žalobkyně na pojistné plnění z denního odškodného pracovní neschopnosti vůči žalované stala splatnou. 6. Žalovaná dále uvedla, že podle posudku OSSZ o invaliditě jako den vzniku invalidity je uvedeno datum 14. 11. 2017, což by znamenalo, že k tomuto dni musela skončit pracovní neschopnost, protože tato by neměla být paralelně se vznikem invalidity. Splatnost pojistného plnění nemohla nastat k ukončení pracovní neschopnosti, nárok musí být uplatněn, musí být provedeno šetření do třech měsíců, splatnosti je 15 dnů od ukončení šetření, tolik k úrokům z prodlení. Jde o to, o jakou diagnózu se v posuzovaném případě jedná, o jaké onemocnění, neboť nejdříve se mělo jednat o únavový syndrom, pak to byla záležitost psychická, je potřeba postavit toto najisto. 7. Soud zjistil tento skutkový stav. Žalobkyně a žalovaná uzavřely dne [datum] pojistnou smlouvu [anonymizována čtyři slova] [číslo] s počátkem pojištění [datum], v rá