23 C 12/2019-360 — Obvodní soud pro Prahu 8

Žalobce se žalobou, doručenou do podatelny zdejšího soudu dne [datum] domáhal na žalované zaplacení částky 162.535 Kč s příslušenstvím. Svůj návrh odůvodnil tím, uzavřel s právní předchůdkyní žalobkyně, společností [pojišťovna] coby pojistitelem pojistnou smlouvu na Komplexní pojištění pro účastníky penzijního připojištění [číslo]. V rámci této smlouvy má sjednáno pojištění mimo jiné pro případ trvalých následků úrazu s progresivním plněním od 0,5% na pojistnou částku 600.000 Kč a pojištění denního odškodného na pojistnou částku 300 Kč denně a pojištění úrazové hospitalizace na pojistnou částku 300 Kč denně.. Dne [datum] utrpěl žalobce úraz, kdy v práci zakopl při procházení posuvnými dveřmi výrobní haly a následně hlavou a levým ramenem upadl na kovovou hranu paletového vozíku. Ze zprávy ošetřujícího lékaře vyplývá, že žalobce mimo jiné utrpěl pohmoždění hlavy, podvrtnutí krční páteře, otřes mozku a postkomoční syndrom. V pracovní neschopnosti byl od [datum] do [datum], tedy 325 dnů. V důsledku úrazu byl též hospitalizován v [nemocnice] od [datum] do [datum]. Po skončení pracovní neschopnosti nadále pokračoval v rehabilitacích. V důsledku protrahovaných obtíží s levým ramenem v souvislosti s úrazem podstoupil žalobce dne [datum] artroskopii ramene. Žalovaný žalobci vyplatila dne [datum] částku 8.400 Kč. Žalobce následně požadoval po žalované vyplacení částky za hospitalizaci za 9 dní po 300 Kč, celkem tedy 2.700 Kč. Žalovaná tuto částku dopisem ze dne [datum] odmítla poskytnout. Žalovaná v dopisu ze dne [datum] uvedla, že úraz ze dne [datum] nezanechal žádné trvalé následky. Přitom ze znaleckého posudku [celé jméno znalce] vyplývá, že úraz trvalé následky zanechal. Znalec ohodnotil trvalé následky dle položky [číslo] na 10%, dle položky 124 na 4% a dle položky 130 na 1,33% Náklady na vypracování znaleckého posudku činily 1.875 Kč. Z připojištění trvalých následků úrazu tak dle posudku náleží žalobci pojistné plnění ve výši 91.980 Kč. Žalovaná však setrvala na svém stanovisku, ničeho neuhradila a tvrdila, že jednak omezení hybnosti páteře vzniklo v důsledku degenerativního onemocnění páteře a jednak nedošlo v důsledku úrazu k poškození ramenního kloubu. Žalobce následně požádal MUDr. Et PhDr. [jméno] [celé jméno znalce], [titul za jménem], o přezkoumání závěrů žalované a jejího smluvního lékaře MUDr. [celé jméno znalce] MUDr. [celé jméno znalce] žalobce vyšetřil v posudku uvedl, že úraz zanechal trvalé následky dle položky 110 v rozsahu 20%. S ohledem na posouzení dvěma nezávislými soudními znalce žalobci přísluší dle celkového hodnocení trvalých následků 25,33%. Dále pak žalobci přísluší částka 1.875 Kč za znalecký posudek a též částka 4.000 Kč za znalecký posudek MUDr. [celé jméno znalce]. Z připojištění trvalých následků pak žalobci přísluší 25,% z částky 600.000 Kč a 0,33% z částky 1.200.000 Kč, což činí částku 153.960 Kč. Žalobce vyzval žalovanou k úhradě shora uvedených částek, avšak žalovaná ničeho neuhradila. Žalovaná ve svém vyjádření k žalobě uvedla, že nárok žalobce ani z části neuznává. Žalovaná nesporovala, že je u ní žalobce pojištěn na základě pojistné smlouvy [číslo]. Odkázala však na Speciální pojistné podmínky, článek 3, kde jsou stanoveny výluky ohledně úrazu, který nastal na již postižené části z důvodu úrazového děje, který by zdravou část těla nepoškodil, za ploténkové páteřní syndromy a za onemocnění, které se dostavily jako následek úrazu nebo pokud následkem úrazu došlo k jejich rozvoji (zhoršení). Žalovaná odmítla poskytnout pojistné lnění s odůvodněním, že úraz nezanechal trvalé následky a levý ramenní kloub žalobce nebyl léčen pro úrazové poškození. Příčinou hospitalizace žalobce 4 měsíce po úrazu bylo onemocnění ([příjmení] páteře, cervikokraniální syndrom). Žalovaná tvrdila, že pojistné plnění nelze poskytnout, neboť úraz nastal na již postižené části těla a zdravou část by nepoškodil (páteř – degenerativní onemocnění). Dále se podle žalované jedná o ploténkový páteřní syndrom, což prokazují lékařské zprávy žalobce. V neposlední řadě jde o onemocnění, které se následkem úrazu zhoršilo. Po provedeném dokazování má soud za prokázaný následující skutkový stav: Mezi účastníky nebylo sporu o tom, že žalobce byl u žalované pojištěn dle pojistné smlouvy [číslo]. Též nebylo sporu o tom, že žalovaná neposkytla žádné pojistné plnění s odůvodněním, že na daný případ se vztahují výluky pojištění. Z zprávy oblastní nemocnice [právnická osoba] ze dne [datum] vyplývá, že žalobce utrpěl povrchní poranění vlasové části hlavy a podvrtnutí a natažení krční páteře. Ze zprávy oblastní nemocnice [právnická osoba] ze dne [datum] vyplývá, že u žalobce byl zjištěn Cervikokraniální syndrom a ze zprávy téže nemocnice ze dne [datum] pak byl diagnostikován protrahovaný vertebrogenní algický syndrom C, Th páteře, levostranný CB syndrom. V posouzení trvalých následků úrazu ze dne [datum], MUDr. [jméno] [příjmení] je uvedeno, že lékař u žalobce hodnotí stav, kdy došlo ke zhoršení degenerativního onemocnění C páteře. Léčba ramene vlevo nebyla součástí úrazu a ani při úrazu není uvedeno, že měl žalobce nějaké potíže s ramenem. Z hlášení pojistné události, které vyplnil MUDr. [jméno] [příjmení] vyplývá, že žalobce utrpěl kontuzi hlavy, komoci mozku, zhmoždění krční páteře a postkomoční syndrom Hospitalizován pak byl žalobce od [datum] do [datum] a pracovní neschopnost byla od [datum] do [datum]. V emailu ze dne [datum] [celé jméno znalce] uvedl, že obtíže, které žalobci vznikly při úrazu [datum], a které byly již tehdy zachyceny v knize úrazů, neměly předchůdce ve syslu potíží v oblasti C páteře a levého ramenního kloubu. Obtíže vznikly teprve po úrazu na podkladě jisté predisposice v oblasti C páteře, přičemž obtíže levého ramene 1,5 roku vznikly v důsledku protrahovaných obtíží při úrazu. Zároveň se znalec zmiňuje o jisté predisposici C páteře. Znalec [příjmení] et Ph.Dr. [anonymizováno] [celé jméno znalce], [titul za jménem] ve svém znaleckém posudku uvedl, že z předložené dokumentace lze jednoznačně dovodit, že při úrazu dne [datum] došlo u posuzovaného k podvrtnutí krční páteře s poškozením měkkých tkání krční páteře, pravděpodobně k lehkému otřesu mozku a k pohmoždění levého ramene. Tento úraz zanechal trvalé následky v podobě omezení hybnosti krční páteře s projevy dráždění nervových kořenů a krčního sympatiku. K ustálení zdravotního stavu došlo v lednu 2016. Trvalé následky pak zařadil pod položku 110 oceňovacích tabulek a ohodnotil vše 20%. Znalec [celé jméno znalce] ve svém posudku stanovil rozsah trvalých následků v případě položky 107 – omezení pohyblivosti krční páteře lehkého stupně 10%, v případě položky 124 - omezení pohyblivosti levého ramenního klubu u praváka lehkého stupně 4% a v případě položky 130 - omezení pohyblivosti lehkého stupně v levém ramenním kloubu s omezením rotací 1. 33% Celkem tedy 15,33%. Z propouštěcí zprávy oblastní nemocnice [právnická osoba] ze dne [datum] mimo jiné vyplývá, že byla diagnostikována blokáda Cth přechodu a dolní Cp nejasného stáří s tím, že toto může a nemusí mít souvislost s úrazem. Znalec [příjmení] [jméno] [příjmení] ve svém posudku uvedl, že u žalobce hodnotí projevy jako stav, kdy došlo ke zhoršení degenerativního onemocnění C páteře. Léčba ramene vlevo nebyla součástí úrazu a ani při úrazu není uvedeno, že měl žalobce nějaké potíže s ramenem. Soud ve věci nechal zpracovat znalecký posudek znalcem [celé jméno znalce]. Znalec v posudku uvedl, že cervikokraniální syndrom je v obecné rovině syndrom, tedy soubor příznaků, které zahrnují přenesenou bolest hlavy z oblasti krční páteře. Tato bolest je typicky asymetrická a je provokována polohou či pohybem krku. Je provázena i celkovými změnami ve smyslu nevolnosti, závrativosti, pocity nestability a poruchami rovnováhy. Tato bolest je bolestí přenesenou tj. projevuje se na jiném místě, než-li je její původ. Vertebrogenní algický syndrom páteře je stav bolestivosti příslušného úseku páteře, aniž je v názvu uvedena, ani z něho nevyplývá původ onemocnění, ani jeho přesné označení. Tento název tedy neoznačuje přesnou chorobu, ale popisuje pouze bolestivost příslušného úseku páteře. U žalobce byly přítomny degenerativní změny v oblasti krční páteře, které nemohly vzniknout v době od [datum] do doby příslušného vyšetření. Tyto změny byly přítomny zcela jistě dlouhodobě a představovaly pouze zvláštní bezpříznakový zdravotní stav, k jehož dekompenzaci došlo až předmětným úrazem. Tomu nasvědčuje i skutečnost, že nejsou jakékoliv záznamy o postižení krční páteře v předúrazovém období. U postižení levého ramenního kloubu znalec uvedl, že potíže byly zprvu nespecifické, zahrnující bolestivost levé horní končetiny především v oblasti levého ramenního pletence. Jako reakce na tento chronický bolestivý stav došlo k rozvoji morfologických změn levého ramenního kloubu, které ověřeny operačním nálezem MUDr. [příjmení] ze dne [datum]. Lze připustit, že následkem podvrtnutí krční páteře došlo k dekompenzaci funkce některého z hybných segmentů krční p