23 C 333/2020 — Obvodní soud pro Prahu 8

Žalobkyně se žalobou doručenou do podatelny Obvodního soudu pro Prahu 5 domáhala na žalované zaplacení částky 25.000 Kč. Svůj návrh odůvodnila tím, že má nárok na zaplacení částky 20.000 Kč a dále pak na úhradu částky 5.000 Kč, neboť byla v pracovní neschopnosti od [datum] Celkem jí mělo být vyplaceno žalovanou 25.000 Kč vždy po 5.000 Kč měsíčně, které byly splatné k [datum], [datum], [datum], [datum] a [datum]. Žalovanou následně upomínala. Ta však neustále žádala nějaké doklady a nakonec pojistné plnění zamítla s tím, že nebyly splněny obchodní podmínky. Žalovaná ve svém vyjádření k žalobě uvedla, že nárok žalobce neuznává. Žalobkyně uzavřela dne [datum] vyslovením souhlasu s pojištěním, produkt ČEZ bez starostí, jehož součástí bylo pojištění pro případ pracovní neschopnosti, ztráty zaměstnání a hospitalizace. Pojištění se řídilo Rámcovou pojistnou smlouvou č. CEZBP [číslo], kdy nedílnou součástí smlouvy byly i Všeobecné pojistné podmínky pro soukromé životní a neživotní pojištění. Uvedené dokumenty byly zaslány žalobkyni. Žalobkyně nahlásila pojistnou událost – pracovní neschopnost ze dne [datum] s počátkem pracovní neschopnosti [datum]. Jako příčinu pracovní neschopnosti uvedla objevující se stálé bolesti krční páteře zasahující až do hlavy. Žalovaná si vyžádala lékařské zprávy, kdy dle dekurzu neurologické ambulance MUDr. [příjmení] vyplývá diagnostický závěr Chronické vertebrogenní algický syndrom krční páteře, tj. dlouhodobá bolestivost krční páteře mající původ v degenerativní změnách krčních obratlů. Tyto závěry vyplývají ze zápisu ze dne [datum] a [datum]. Též ze zprávy RHB ambulance [příjmení] nemocnice ze dne [datum] vyplývá závěr vertebrogenní algický syndrom krční páteře při statické a dynamické poruše této partie, svalové disbalanci a chronickému přetěžování krčněramenní oblasti. Dle bodu [číslo] VPP Výluky z pojištění není pojistitel povinen plnit v případě pracovní neschopnosti pro degenerativní onemocnění páteře a jejich přímé a nepřímé důsledky, včetně výhřezu meziobratlové ploténky a s tím souvisejících obtíží, a to i v případě, že vyvolávajícím momentem těchto obtíží byl úraz. V případě žalobkyně byly příčinnou pracovní neschopnosti degenerativní změny krční páteře chronického charakteru, vyvolávající algický (bolestivý) syndrom krční páteře. Na uvedenou diagnózu se proto vztahuje citovaná výluka. O tomto byla žalobkyně informována přípisem žalované ze dne [datum]. Po provedeném dokazování má soud za prokázaný následující skutkový stav: Mezi účastníky nebylo sporu o tom, že žalobkyně uzavřela s žalovanou předmětnou pojistnou smlouvu. Součástí této smlouvy pak byly Všeobecné pojistné podmínky pro soukromé životní a neživotní pojištění [číslo]. Žalovaná pak nesporovala ani délku pracovní neschopnosti. Pojistnou události žalobkyně oznámila dne [datum] s tím, že tato nastala dne [datum], kdy nastoupila pracovní neschopnost. Důvodem pracovní neschopnosti byly stále se objevující bolesti krční páteře zasahující až do hlavy, kde způsobují velké bolesti až dunění. Toto je prokazováno oznámením pojistné události ze dne [datum]. Dopisem ze dne [datum] sdělila žalovaná žalobkyni, že pojistná událost není kryta pojištěním z důvodu výluky. Tento svůj postoje zopakovala v dopisu ze dne [datum], který byl adresován zástupce žalobkyně. V lékařských zprávách MUDr. [jméno] [příjmení] ze dne [datum], [datum] [datum] tento lékař uvádí:„ šíje neoponuje, dynamika C páteře bez omezení. Ve zprávách ze dne [datum] a [datum] je již uvedeno, že dynamika C páteře omezen do rotací asi o 1/3 a závěr je chronický vertebrogenní syndrom krční páteře. V lékařské zprávě Rehabilitace [obec] ze dne [datum] je jako diagnóza uveden Vertebrogenní algický syndrom krční páteře při statické a dynamické poruše této partie, svalové disbalanci a chronickém přetěžování krčněramenní oblasti. Ve zdravotním záznamu [právnická osoba] ze dne [datum] je uvedeno, že žalobkyně byla vyšetřena pro funkční poruchu krční páteře, které byla způsobena přetěžováním, nikoli vzhledem k věku a objektivnímu vyšetření na podkladě degenerativních změn. Opět je zde závěr chronický vertebrogenní algický syndrom krční páteře V lékařské zprávě Rehabilitace [obec] ze dne [datum] je též uveden vertebrogenní algický syndrom krční páteře s tím, že nález na páteři není výrazněji zlepšen. Soud ve věci nechal zpracovat znalecký posudek znalcem [celé jméno znalce]. V posudku znalec uvedl, že v dokumentaci je uvedeno, že nebyly známky degenerativních změn, ale při vyšetření pacientky znalec zjistil, že rentgenové vyšetření krční páteře nebylo provedeno. Dále znalec uvedl, že při vyšetření dne [datum] byly kromě bolestí zjištěny i abnormální hybné poměry v oblasti krční páteře, z nálezu nelze dovodit byly-li v té době již přítomny degenerativní změny krční páteře, protože je známo, že stejné potíže mohou být jak na podkladě degenerativním, tak jako výrazem čistě porušené funkce. Bez provedení zobrazovacích metod zaměřených na krční páteř nelze vyloučit přítomnost degenerativních změn, protože stejný nález může být v důsledku poruchy páteře a jako následek degenerativních měn. Ke správnosti závěru uvedených v MUDr. [jméno] [příjmení] v lékařské zprávě ze dne [datum] uvedl, že nález tam uvedený degenerativní změny nevylučuje ani nepotvrzuje, pokud není podložen zobrazovacími technikami. Důvodem onemocnění bylo nejspíše přetížení a porucha funkce páteře, ani by nález vylučoval souběh s degenerativními páteřními projevy, pro které však není pozitivní důkaz v období 2017 - [číslo]. Znalec též vyslovil pochybnosti o plné autenticitě nálezů, když mezi nálezy z [datum] a [datum] je poznámka jiným fontem a nerovnoběžná s okolním textem, kde je uvedeno, že degenerativní změny nejsou přítomny. Znalec provedl RTG vyšetření krční páteře. S ohledem na skutečnost, že při vyšetření znalcem byly prakticky normální hybné projevy krční páteře, nelze ani vyloučit, že obdobné degenerativní změny byly již v roce 2017, aniž by způsobily větší klinické obtíže. Z klinických zkušeností znalce není neobvyklé, že degenerativní změny páteře jsou mnohdy jen překvapivým a bezpříznakovým nálezem i pacientů, kde byla zobrazovací vyšetření provedena u jiných příčin, nežli páteřních. K chronickém vertebrogenímu algickému syndromu páteře znalec uvedl, že Vertebrogenní algický syndrom je souhrn příznaků, který obsahuje jak bolestivost, klidovou či námahovou spojenou s poruchou funkce jednotlivých hybných segmentů páteře. V názvu však není zohledněna příčina pro vznik tohoto syndromu. U ústního jednání pak znalec uvedl, že je zcela reálné, že v případě žalobkyně byly na krční páteři degenerativní změny, ač nebyly verifikovány žádnou zobrazovací metodou. Znalec vyhotovil RTG a byla tam změna polohy krční páteře, kdy oblouk měl mít vyklenutí dopředu, ale u žalobkyně je to obráceně. Dále jsou patrné výrůstky v oblasti pátého a šestého krčního obratle, které vznikají dlouhodobě, určitě ne v řádu jednoho – dvou let. Je to dlouhodobý proces. Může to být 5 nebo taky 15 let, ale přesněji to pro absenci údajů stanovit nelze. Pro vznik pracovní neschopnosti nebyl úrazový mechanismus. Svědek [celé jméno svědka] uvedl, že si na celou věc již nevzpomíná. Uvedl, že žalobkyně byla v [příjmení] nemocnici ještě 5.6., [číslo], 2.8. a [datum], a šlo o návštěvy ohledně krční páteře. V řízení dle názoru soudu bylo prokázáno, že na krční páteři žalobkyně byly v době vyšetření soudem ustanoveným znalcem přítomny degenerativní změny, které vznikaly v řádu let. Znalec uvedl rozmezí 5 až 15 let, když přesněji se s ohledem na nedostatek dokumentace nemohl vyjádřit. Uvedl, že závěry o nepřítomnosti degenerativních změn neměly žádný podklad, protože žalobkyně vlastně po celou dobu léčení nebylo provedeno RTG vyšetření. Toto provedl až soudem ustanovený znalec v rámci vypracování znaleckého posudku. Lze tedy uzavřít, že s ohledem na závěry znaleckého posudku byly u žalobkyně na krční páteři přítomny degenerativní změny již v roce 2017, neboť podle znalce tyto vznikají dlouhodobě a uvedl rozmezí 5 až 15 let. Vzhledem k tomu, že RTG vyšetření znalec provedl v roce 2022, je zřejmé, že již v roce 2017 musely být degenerativní změny přítomny. Podle ust. § 2758 odst. 1 zák.č. 89/2012 Sb. (dále jen obč. zák.), pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné. Předpokladem pojistného plnění je tedy to, že nastane nahodilá událost krytá pojištěním. Protože součástí pojistné smlouvy byly i Všeobecné pojistné podmínky pro soukromé životní a neživotní pojištění, musel soud vycházet i z nich a zejména se pak zaměřil na výluky z pojištění. V čl. 14 [číslo] těchto pojistný podmínek je uvedeno:„ Pojistitel není povinen plnit za následujících okolností nebo v jejich důsledku, a to degenerativní onemocnění páteře a jejich přímé a nepřímé důsledky, včetně výhřezu meziobratlové ploténky a s tím sou