24 C 299/2019-131 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobce se žalobou došlou soudu dne [datum] domáhá po žalované zaplacení částky 300 000 Kč s příslušenstvím s odůvodněním, že dne [datum] se žalovanou uzavřel smlouvu o životním pojištění [anonymizováno], pojištění se mimo jiné vztahovalo na trvalé následky úrazu. Pojistná částka pro případ vzniku trvalých následků úrazu byla sjednána ve výši 2 000 000 Kč s progresivním plněním a výplatou od 10,01% tělesného poškození (správně má být 10,1%) Dne [datum] žalobce prodělal úraz, kdy uklouznutím na zmrazcích a pádem na pravé rameno došlo k jeho poranění, jelikož konzervativní léčba nezabrala, byl žalobce nucen podrobit se chirurgickému řešení a dne [datum] prodělal operaci. Úraz zanechal trvalé následky, když žalobce není schopen pohybu ramenního kloubu předpažením o více než 90 stupňů rozsahu, dále je omezena též dukce a rotace o 10 stupňů. Žalobce vyzval žalovanou k úhradě pojistného plnění dle smlouvy a oceňovacích tabulek, kde je pro omezení pohyblivosti ramenního kloubu těžkého stupně (vzpažení předpažením do 90 stupňů) uvedena hodnota do 18% pojistného plnění (bod 720 tabulek). Při hodnotě do 10% včetně u omezení středního stupně (vzpažení předpažením do 135 stupňů) a hodnotě úplné ztuhlosti, kterou tabulky stanoví na 40 až 45 stupňů, dospěl žalobce prostým početním úkonem, že má nárok na 11% hodnocení tělesného poškození. Po navýšení o jednu třetinu při současném omezení rotačních pohybů, které jsou omezeny o 10 stupňů, jak vyplývá z lékařské zprávy, dojde k výši 14,63%, která se v souladu s tabulkami zaokrouhlí na celá procenta matematicky, tedy 15%. Při výši pojistného plnění 2 000 000 Kč je odpovídající výše za toto tělesné poškození 300 000 Kč (2 000 000 x 0,15 = 300 000 Kč). Nárok žalobce byl zamítnut, nebylo mu vyplaceno žádné plnění, když žalovaná nesprávně podřadila diagnózu pod bod 716, tedy omezení lehkého stupně s plněním do 5%, které však neodpovídá lékařské zprávě. Žalobce žádá vedle částky 300 000 Kč i zákonný úrok z prodlení ode dne zamítnutí pojistného plnění, tedy [datum]. Žalovaná ani po předžalobní výzvě z [datum] ničeho neplnila. 2. Žalovaná se k věci vyjádřila tak, že nárok žalobce neuznává. Učinila nespornou skutečnost, že [datum] uzavřela se žalobcem pojistnou smlouvu o životním pojištění [anonymizováno] podle sazby 7 BN, jejímž předmětem bylo mimo jiné úrazové pojištění pro případ trvalých následků úrazu z progresivním plněním od 10,1% tělesného poškození a pojistnou částkou 2 000 000 Kč Součástí smlouvy jsou mimo jiné Zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění [anonymizováno] [číslo] (ZPP), s nimiž byl žalobce před uzavřením smlouvy seznámen, převzal je v písemné podobě, proto jsou nedílnou součástí smlouvy. V článku III. bod 2 ZPP bylo stanoveno, že výši pojistného plnění za trvalé následky úrazu určuje pojistitel podle oceňovacích tabulek pojistitele pro likvidaci pojistných událostí z úrazového pojištění platných ke dni, kdy bylo pojistiteli doručeno oznámení pojistné události, pojistné plnění za trvalé následky úrazu je upraveno v článku VIII. ZPP. Zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojistitel pojistné plnění ve výši procentního rozdílu z pojistné částky, který přísluší pro jednotlivá tělesná poškození podle příslušné oceňovací tabulky a odpovídá rozsahu trvalých následků po jejich ustálení. V případě, že se neustálí do tří let ode dne úrazu, vyplatí pojistitel pojistné plnění podle procentního podílu, který odpovídá jejich stavu ke konci této lhůty. Stanoví-li příslušná oceňovací tabulka procentní rozpětí, určí pojistitel výši pojistného plnění tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo povaze a rozsahu trvalého tělesného poškození způsobeného úrazem. Povinnost vyplatit pojistné plnění vznikne pojistiteli pouze tehdy, je-li rozsah trvalých následků způsobený jednou pojistnou událostí určený podle příslušné oceňovací tabulky větší nebo roven hodnotě, jež je sjednaná v pojistné smlouvě jako minimální pro vznik nároku pojištěného na pojistné plnění za trvalé následky. Rozsah trvalých následků úrazu určuje pojistitel na základě prohlídky pojištěného příslušným odborným lékařem, který stanoví stupeň poškození podle oceňovací tabulky, případně po konzultaci se svým posudkovým lékařem. Omezení rozsahu pohybu kloubu od jeho fyziologického rozsahu se stanoví jako lehký, střední nebo těžký stupeň. Jako lehký stupeň se hodnotí omezení hybnosti kloubu do 33%, jako střední stupeň do 66% a jako těžký stupeň nad 66% od normy ve všech rovinách. Způsobí-li jeden úraze pojištěnému několik trvalých následků, hodnotí se celkové trvalé následky součtem procent pro jednotlivé následky, nejvýše však 100%, není-li v pojistné smlouvě dohodnuto jinak. Týkají-li se trvalé následky úrazu části těla nebo orgánu, které byly poškozeny již před úrazem, sníží pojistitel pojistné plnění o tolik procent, kolika procentům odpovídá rozsah předcházejícího poškození stanovený též podle příslušné oceňovací tabulky. Z žalobcem předložených lékařských zpráv vyplývá, že je omezena předozadní dukce a rotace o 10 stupňů, elevace o 30 stupňů. Vzhledem k tomu, že rozsah ramenního kloubu u pohybu vzpažení předpažením je 180 stupňů, je aktuální rozsah po odečtení 30 stupňů cca 150 stupňů, což odpovídá položce 716 oceňovací tabulky (do 5%). I v případě navýšení hodnocení za omezení rotačních pohybů až o jednu třetinu, by tak rozsah trvalých následků nedosáhl hodnoty, která byla ve smlouvě sjednána (10,1%). Žalovaná v dopise z [datum] žalobce vyzvala k doložení dalších lékařských zpráv a operační vložky z [datum], na tuto výzvu žalobce nijak nereagoval. Podle článku XII. Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob VPP O [číslo] odst. 3 je žalobce mimo jiné povinen předložit požadované doklady a postupovat způsobem stanoveným pojistitelem. Podle článku XIV. odst. 3 platí, že nesplní-li žalobce některou z povinností uvedených v článku XII. odst. 2 až 7, může pojistitel pojistné plnění snížit, případně vůbec nevyplatit nebo v případě opakovaného plnění pozastavit jeho výplatu až do splnění povinností. Žalobce tak nesplnil povinnost předložit požadované lékařské zprávy, se žalovanou přestal komunikovat a bez dalšího přistoupil k zahájení soudního řízení. Z tohoto důvodu žalovaná není v prodlení s úhradou pojistného plnění a žalobci nevznikl nárok na zaplacení úroku z prodlení. Žalobu navrhla žalovaná v celém rozsahu zamítnout. 3. Žalobce v replice na to uvedl, že žalovaná využívá správný početní postup, nicméně zvolila nesprávné hodnoty, konkrétně omezení pohybu ramenního kloubu pouze o 30 stupňů, když z lékařské zprávy vyplývá, že samostatně je žalobce schopen dosáhnout pouze 90 stupňů. Omezení tedy při plném rozsahu 180 stupňů je o celých 90 stupňů, nikoli o 30 stupňů, jak nesprávně tvrdí žalovaná. Při správném hodnocení je třeba vycházet z tabulky, konkrétně z bodu 720 jako omezení pohyblivosti ramenního kloubu těžkého stupně. Žalobce má za to, že nebylo nezbytné jakkoli doplňovat další lékařské podklady, když z již doložených podkladů vyplývalo omezení rozsahu pohybu, přičemž opakované požadavky žalované na doložení dalších lékařských zpráv již dosahovaly obstrukčního charakteru. Žalobce navrhl znalecký posudek na určení omezení hybnosti ramenního kloubu. 4. Žalovaná v replice na to uvedla, že se ztotožňuje s návrhem žalobce na zpracování znaleckého posudku za účelem stanovení rozsahu trvalých následků úrazu žalobce. Setrvala na svém tvrzení, že rozsah trvalých následků, které by byly v přímé souvislosti s úrazem žalobce z [datum], nedosahuje 10%. Dále uvedla, že nesporuje uzavření pojistné smlouvy se žalobcem o životním pojištění, dále, že jí žalobce oznámil, že [datum] úraz utrpěl a že z titulu trvalých následků na tento úraz ničeho neplnila. Připomněla, že předmětem sporu je ohodnocení stupně omezení pravého ramene, kdy žalovaná tvrdí, že se jedná pouze o omezení lehkého stupně, žalobce tvrdí, že se jedná o omezení těžkého stupně a žalovaná rovněž sporuje souvislost s úrazem a s následky týkajícího se pravého ramene, neboť tři roky před úrazem [datum] žalobce utrpěl jiný úraz pravého ramene a z lékařských zpráv vyplývají degenerativní změny jako následek úrazu z roku 2014, takže má za to, že předchorobí mohlo mít vliv na současný stav pravého ramene žalobce a je potřeba jej zohlednit. 5. Soud zjistil z níže uvedených důkazů tento skutkový stav. Žalobce uzavřel s žalovanou pojistnou smlouvu [číslo] Univerzální životní pojištění [anonymizováno] podle sazby 7 BN s počátkem pojištění [datum] a koncem pojištění [datum], bylo sjednáno i pojištění trvalých následků úrazu s progresivním plněním od 10,1 % - pojistná částka 2 000 000 Kč. 6. Podle článku XII. Všeobecných pojistných podmínek VP O [číslo] je pojistník povinen bez zbytečného odkladu k oznámení škodné události pojistitelem požadované doklady. 7. Podle článku III. bod 2 Zvláštních pojistných podmínek ZPPÚP O [číslo] výši pojistného plnění za trvalé následky úrazu určuje pojistitel podle oceňovacích tabulek pojistitele pro likvidaci pojistných událostí z úrazov