43 C 252/2024-126 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobce se podanou žalobou domáhal po žalované pojistného plnění ve výši 533 000 Kč. Žalobce je pojistníkem a pojištěným z pojistné smlouvy o životním pojištění „, Anonymizováno, “ č. , hodnota, , jež byla sjednána u Pojišťovny , právnická osoba, dne , datum, , jíž je žalovaná právním nástupcem. Předmětem žaloby jsou dva nevypořádané nároky ze dvou pojistných událostí, které se žalobci přihodily dne , datum, („první úraz“) a dne , datum, („druhý úraz“). Žalovaná u prvního úrazu neuhradila žalobci ničeho na trvalé následky úrazu. Žalobce si nechal vypracovat posouzení trvalých následků od chirurga , tituly před jménem, , jméno FO, , který konstatoval omezení hybnosti pravého ramenního kloubu středního stupně. Podle položky , Anonymizováno, příslušné oceňovací tabulky hodnotil 9 % se zvýšením kvůli omezení rotačních pohybů o další 2 % (viz str. 7 přiložených oceňovacích tabulek), tedy celkem 11 %. Z toho vyšlo pojistné plnění na trvalé následky při základní pojistné částce 2 500 000 Kč ve výši 275 000 Kč. Ve vztahu k druhému úrazu je mezi stranami spor o trvání doby nezbytného léčení, tedy počet dnů, za které žalovaná byla povinna vyplácet žalobci tzv. denní odškodné jako zvláštní druh obnosového pojistného plnění v denních sazbách à 3 000 Kč s připojištěním absence limitu pro počet dní vyplácení denního odškodného. Žalovaná přiznala žalobci dobu nezbytného léčení pouze do , datum, 2022, ačkoli u žalobce nezbytné léčení nadále probíhalo. Nezbytná doba léčení u žalobce trvala až do , datum, 2023, kdy ošetřující lékař , tituly před jménem, , jméno FO, konstatoval ukončení léčby fraktury žebra. Za nepřiznaných 86 dnů nezbytného léčení proto zbývá žalobci doplatit na denním odškodném (3 000 Kč/den) ještě 258 000 Kč. Žalobce před podáním žaloby vyzval žalovanou k úhradě dlužného pojistného plnění, žalované však plnit odmítla.2. Žalovaná ve svém vyjádření nároky uplatněné v žalobě neuznala. Nesporovala uzavření pojistné smlouvy č. , hodnota, označené jako , Anonymizováno, životní pojištění s počátkem pojištění dne , datum, 2020 (dále jen „pojistná smlouva“). Žalovaná rovněž nesporovala, že součástí pojistné smlouvy jsou , Anonymizováno, (dále jen „VPP“), Speciální pojistné podmínky pro FLEXI životní pojištění (dále jen „SPP“) a Oceňovací tabulka , Anonymizováno, (dále jen „Oceňovací tabulka“). V neposlední řadě žalovaná nesporovala skutečnost, že žalobce utrpěl dne , datum, 2021 a , datum, 2022 úrazy. Žalovaná namítala, že trvalé následky prvního úrazu žalobce týkající se poškození v oblasti ramenního kloubu nelze podřadit pod kódy , Anonymizováno, až , Anonymizováno, , jak tvrdí žalobce. Žalovaná poskytla žalobci pojistné plnění podle kódu , Anonymizováno, ve výši 2%. S ohledem na pojistnou částku 2 500 000 Kč poskytla žalovaná dne , datum, 2024 žalobci pojistné plnění z titulu trvalých následků úrazu ve výši 50 000 Kč. Žalovaná dále popřela, že by měl žalobce nárok na denní odškodné z druhého úrazu v tvrzeném rozsahu, tj. za období od , datum, 2022 do , datum, 2023. Upozornila, že dle SPP lze pojistné plnění z pojištění denního odškodného poskytnout pouze za dobu nezbytného léčení úrazu. Podle doložené zdravotnické dokumentace probíhalo nezbytné léčení úrazu žalobce pouze do , datum, 2022. Žalobce nedoložil, že by v souvislosti s druhým úrazem navštívil v období od , datum, 2022 do , datum, 2023 jakékoliv zdravotnické zařízení, žádná léčba tedy v tomto období již neprobíhala. Uvedené potvrdil i soudní znalec z oboru zdravotnictví, odvětví ortopedie, , tituly před jménem, , jméno FO, . Žalovaná proto vyplatila žalobci pojistné plnění za 70 dnů ve výši 210 000 Kč, tj. 70 x 3 000 Kč. Zbývající nároky považovala za nedůvodné.3. V podání ze dne 2. 12. 2024 vzal žalobce žalobu částečně zpět co do částky 50 000 Kč s příslušenstvím, kdy se podanou žalobou nadále domáhal částky 225 000 Kč a částky 258 000 Kč s příslušenstvím. Soud proto řízení co do této částky (vč. příslušenství) zastavil, a to usnesením č. j. 43 C 252/2024 – 108 ze dne 10. 12. 2024.4. Z provedených důkazů, hodnocených jednotlivě i v jejich vzájemné souvislosti, učinil soud následující skutková zjištění.5. Soud předně vycházel ze skutečností, které byly mezi účastníky nesporné, a to že mezi právním předchůdcem žalované a žalobcem byla uzavřena pojistná smlouva č. , hodnota, , Anonymizováno, životní pojištění s počátkem pojištění dne , datum, 2020 (dále jen „pojistná smlouva“). Součástí pojistné smlouvy jsou Všeobecné pojistné podmínky , Anonymizováno, (dále jen „VPP“), Speciální pojistné podmínky , Anonymizováno, (dále jen „SPP“) a Oceňovací tabulka , Anonymizováno, (dále jen „Oceňovací tabulka“). Rovněž nebylo sporné, že žalobce utrpěl dne , datum, 2021 a , datum, 2022 úrazy. Žalovaná vyplatila žalobci na trvalé následky prvního úrazu částku 50 000 Kč a za dobu nezbytného léčení v důsledku druhého úrazu částku 210 000 Kč, a to za období od , datum, 2022 do , datum, 2022, tj. za 70 dnů (viz též pojistná smlouva, návrh pojistné smlouvy č. , hodnota, na č.l. 5-6 a rovněž na č.l. 64-65, pojistka č. , hodnota, flexi životní pojištění na č.l. 6 p.v. - 7, dodatek č. , hodnota, k pojistné smlouvě na č.l. 7-8, potvrzení č. , hodnota, k pojistné smlouvě na č.l. 9, dodatek č. , hodnota, k pojistné smlouvě na č.l. 9 p.v. – 10, všeobecnými pojistnými podmínkami , Anonymizováno, na č.l. 53-54, životní pojištění flexi, pojistné podmínky, jejíž 1. strana je na č.l. 107 a nebyly vytištěny pro velký objem dat).6. Pojistnou smlouvou je kryto pojistné riziko pro případ úrazu s trvalými následky. Pojistné plnění se pak odvíjí od trvalých následků. Dle oceňovací tabulky, hodnotí – li se trvalé následky po úrazech horních končetin podle kódů pro omezenou hybnost, lze viklavost hodnotit současně podle kódů pro viklavost kloubu. Celkový součet procent však nesmí přesáhnout hodnocení podle kódů za anatomickou ztrátu příslušné části těla. V poškození ramenného kloubu – omezení hybnosti ramenního kloubu: , Anonymizováno, lehkého stupně (vzpažení předpažením, předpažení neúplné nad 135°) trvalé následky od 0 % do 5 %; , Anonymizováno, Omezeni hybnosti ramenního kloubu středního stupně (vzpažení předpažením do 135°) trvalé následky od 6 % do 10 %; , Anonymizováno, Omezení hybnosti ramenního kloubu těžkého stupně (vzpažení předpažením do 90°) trvalé následky od 11 % do 18 %; , Anonymizováno, U omezeni hybnosti ramenního kloubu lehkého, středního a těžkého stupně se při současném omezení rotačních pohybů hodnocení podle kódů , Anonymizováno, až , Anonymizováno, zvyšuje o jednu třetinu. Pokud jsou omezeny jen rotační pohyby bez omezeni hybnosti ramenního kloubu vzpažením předpažením, hodnotí se trvalé následky 0 % až 3 % (prokázáno oceňovacími tabulkami plnění za trvalé následky úrazu na č.l. 13-19, oceňovacími tabulkami plnění za trvalé následky úrazu na č.l. 41-48, oceňovací tabulky , Anonymizováno, , , Anonymizováno, platné od , datum, 2024 na č.l. 75–105).7. Dle článku , Anonymizováno, SPP , Anonymizováno, zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojistitel z pojistné částky (se zahrnutím progrese) tolik procent, kolika procentům odpovídá pro jednotlivá tělesná poškození podle oceňovací tabulky rozsah trvalých následků po jejich ustálení a v případě, že se neustálily do tří let ode dne úrazu, kolika procentům odpovídá jejich stav ke konci této tříleté lhůty. Podle písm. , Anonymizováno, SPP části týkající se připojištění k dennímu odškodnému – denní odškodné nad limit stanovený oceňovací tabulkou , Anonymizováno, dojde-li k úrazu a vznikne nárok na pojistné plnění z denního odškodného podle výše uvedených ustanovení bodu, Anonymizováno, , Anonymizováno, tohoto článku a celková doba léčení úrazu bude delší než maximální doba stanovená oceňovací tabulkou , Anonymizováno, , vyplatí pojistitel za každý den nezbytného léčení úrazu nad maximální dobu stanovenou oceňovací tabulkou , Anonymizováno, sjednané denní odškodné. Podle písm. , Anonymizováno, maximální počet dnů, za které celkově pojistitel poskytne pojistné plnění je 548 dnů (prokázáno speciálními pojistnými podmínkami , Anonymizováno, na č.l. 40–52).8. Žalobce uplatnil u žalované právo na pojistné plnění za trvalé následky úrazu pravého ramene ze dne 11. 3. 2021 (což bylo mezi stranami nesporné, viz též lékařské zprávy na č.l. 27, 28, dále zdravotní záznamy na č.l. 58-59, 60-63).9. Žalobce pro účely posouzení pojistného plnění vyšetřil , tituly před jménem, , jméno FO, (prokázáno oznámením pojistné události, trvalé následky úrazu na č.l. 23-24, dopisem – věc: zaslání formuláře uplatnění nároku na pojistné plnění z trvalých následků ze dne , datum, 2024 na č.l. 25, doručenkou od datové zprávy ID , Anonymizováno, na č. l. 26). , tituly před jménem, , jméno FO, posoudil omezení hybnosti ramenního kloubu žalobce po úrazu takto: ventrální flexe bez ometení 170°oboustranně, dorzální flexe 50°(vpravo)/70°(vlevo), abdukce 110° (vpravo)/180° (vlevo), addukce symetricky, zevní rotace