Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 kwietnia 2026 r. w sprawie wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt stały małżonk

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 22 kwietnia 2026 r. Poz. 550 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 16 kwietnia 2026 r. w sprawie wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt stały małżonkowi repatrianta oraz małoletniemu dziecku pozostającemu pod władzą rodzicielską repatrianta i małoletniemu dziecku współmałżonka repatrianta pozostającemu pod jego władzą rodzicielską Na podstawie art. 12d ust. 7 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2026 r. poz. 90) zarządza się, co następuje: § 1. 1. Rozporządzenie określa wzór formularza wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt stały małżonkowi repatrianta, który nie złożył wniosku o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji, a zamierza osiedlić się wspólnie z repatriantem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, oraz małoletniemu dziecku pozostającemu pod władzą rodzicielską repatrianta i małoletniemu dziecku współmałżonka repatrianta pozostającemu pod jego władzą rodzicielską. 2. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w ust. 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia. § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 17 ustawy z dnia 21 listopada 2025 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1794). Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).  Dziennik Ustaw –2– Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Poz. 550 i Administracji Załącznik do rozporządzenia Wewnętrznych z dnia 16 kwietnia 2026 Ministra r. (Dz.Spraw U. poz. …) i Administracji z dnia 16 kwietnia 2026 r. (Dz. U. poz. 550) WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT STAŁYSTAŁY MAŁŻONKOWI WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT REPATRIANTA ORAZ MAŁOLETNIEMU DZIECKU POZOSTAJĄCEMU POD WŁADZĄ MAŁŻONKOWI REPATRIANTA ORAZ MAŁOLETNIEMU DZIECKU POZOSTAJĄCEMU RODZICIELSKĄ POD WŁADZĄ REPATRIANTA I MAŁOLETNIEMU WSPÓŁMAŁŻONKA REPATRIANTA POZOSTAJĄCEMU RODZICIELSKĄ REPATRIANTA I DZIECKU MAŁOLETNIEMU DZIECKU WSPÓŁMAŁŻONKA REPATRIANTA POD JEGOPOD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ POZOSTAJĄCEMU JEGO WŁADZĄ RODZICIELSKĄ ............................................................................. (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / (печать органа, принимающего заявку) .......................................................................................... / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronach 11 i 12. Prior to filing in the application please read the instruction on pages 11 and 12. Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur les pages 11 et 12. Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на страницах 11 и 12. Wniosek wypełnia się w języku polskim. The application should be filled in Polish. La demande doit être remplie en polonaise. Fotografia Photo / Photo / Фото (35 × 45

1. mm)Заявка заполняется на польском языке. WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT STAŁY: / APPLICATION FOR THE PERMANENT RESIDENCE PERMIT: / LA DEMANDE DE PERMIS DE RÉSIDENCE PERMANENTE: / ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПОСТОЯННОЕ РЕБЫВАНИЕ: Do / to / à / для ............................................................................................................................. .............................................. (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted
2. to)/ (dénomination de l’autorité auprès de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка) MAŁŻONKOWI REPATRIANTA / THE SPOUSE OF A REPATRIATE / CONJOINT DU RAPATRIÉ / СУПРУГУ РЕПАТРИАНТА MAŁOLETNIEMU DZIECKU POZOSTAJĄCEMU POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ REPATRIANTA / THE MINOR CHILD UNDER THE PARENTAL AUTHORITY OF THE REPATRIATE / MINEUR SOUS L’AUTORITÉ PARENTALE DU RAPATRIÉ / НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ РЕБЁНКУ, НАХОДЯЩЕМУСЯ ПОД РОДИТЕЛЬСКОЙ ОПЕКОЙ РЕПАТРИАНТА MAŁOLETNIEMU DZIECKU WSPÓŁMAŁŻONKA REPATRIANTA POZOSTAJĄCEMU POD JEGO WŁADZĄ RODZICIELSKĄ / THE MINOR CHILD OF THE REPATRIATE’S SPOUSE UNDER THEIR PARENTAL AUTHORITY / MINEUR DU CONJOINT DU RAPATRIÉ SOUS SON AUTORITÉ PARENTALE / НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ РЕБЁНКУ СУПРУГА РЕПАТРИАНТА, НАХОДЯЩЕМУСЯ ПОД ЕГО РОДИТЕЛЬСКОЙ ОПЕКОЙ 1  Dziennik Ustaw –3– Poz. 550 A. ADANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY / PERSONAL DATA OF THE APPLICANT / DONNÉES . PERSONNELLES DU DEMANDEUR / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущие фамилии: 3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия: 4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): 5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущие имя (имена): 6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца: 7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери: 8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de famille de la mère / Девичья фамилия матери: / 9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 10. Płeć / Sex / Sexe / Пол: 11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения: 12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения: 13. Narodowość / Nationality / Origine / Национальность: 14. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): 15. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение: 16. Wykształcenie / Education / Niveau d’études / Образование: 17. Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercée / Выполняемая профессия: 2  Dziennik Ustaw –4– Poz. 550 18. Rysopis / Description / Signalement / Словесный портрет: Wzrost / Height / Taille / Рост: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / Особые приметы: 19. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется): 20. Numer telefonu / Phone number / Numéro de téléphone / Номер телефона: 21. Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты: B. ADRES WNIOSKODAWCY / APPLICANT’S ADDRESS / ADRESSE DU DEMANDEUR / АДРЕС ЗАЯВИТЕЛЯ I. Adres w kraju pochodzenia / Address in the country of origin / Adresse dans le pays d’origine / Адрес в стране происхождения 1. Kraj / Country / Pays / Страна: 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат: 3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ: 4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 5. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 6. Ulica / Street / Rue / Улица: 7. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 8. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: 3  Dziennik Ustaw II. –5– Poz. 550 Adres w kraju poprzedniego zamieszkania (jeżeli kraj poprzedniego zamieszkania jest inny niż kraj pochodzenia) / Address in the previous country of residence (if the previous country of residence is different from the country of origin) / Adresse dans le pays de résidence précédente (si le pays de résidence précédente est différent du pays d’origine) / Адрес в стране предыдущего проживания (если страна предыдущего проживания другая чем страна происхождения) 1. Kraj / Country / Pays / Страна: 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат: 3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ: 4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 5. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 6. Ulica / Street / Rue / Улица: 7. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 8. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: C. B DANE DOTYCZĄCE: / DATA CONCERNING: / DONNÉES CONCERNANT: / ДАННЫЕ КАСАЮЩИЕСЯ: . (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę i wypełnić ją) / (tick the appropriate box with ”X” and fill it
3. in)/ (mettre un «X» dans la case adéquate et remplissez-
4. la)/ (обозначить знаком «X» соответствующую графу и заполните ее) dokumentu podróży cudzoziemca / foreigner’s travel document / document de voyage du ressortissant étranger / проездной документ иностранца Seria / Series / Série / Серия: Numer / Number / Numéro / Номер: Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа: Liczba osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ: dokumentu tożsamości lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość / identity document or other document confirming identity / document d’identité ou autre document attestant de l’identité / удостоверение личности или другой документ, подтверждающий личность 4  Dziennik Ustaw –6– Seria / Series / Série / Серия: Numer / Number / Numéro / Номер: Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: Poz. 550 / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа: D. MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY I MIEJSCE JEGO ZAMIERZONEGO POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / PLACE OF RESIDENCE OF THE APPLICANT AND PLACE OF THEIR INTENDED STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / LIEU DE RÉSIDENCE DU DEMANDEUR ET LIEU DE SON SÉJOUR PRÉVU SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE / МЕСТО ПРОЖИВАНИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ И МЕСТО ЕГО ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ПРЕБЫВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ПОЛЬША I. Miejsce zamieszkania / Place of residence / Lieu de résidence / Место проживания 1. Kraj / Country / Pays / Страна: 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат: 3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ: 4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 5. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 6. Ulica / Street / Rue / Улица: 7. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 8. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: II. Informacje o zamierzonym miejscu pobytu wnioskodawcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Information about the applicant’s intended place of residence in the territory of the Republic of Poland / Informations concernant le lieu de séjour prévu du demandeur sur le territoire de la République de Pologne / Информация о предполагаемом месте жительства заявителя на территории Республики Польша 1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство: 2. Powiat / District / District / Повет: 5  Dziennik Ustaw –7– Poz. 550 3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 4. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 5. Ulica / Street / Rue / Улица: 6. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 7. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: – E. DANE DOTYCZĄCE REPATRIANTA / DATA OF THE REPATRIATE / DONNÉES CONCERNANT LE RAPATRIÉ / ДАННЫЕ О РЕПАТРИАНТЕ 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущие фамилии: 3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия: 4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): 5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущие имя (имена): / 6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: 7. Płeć / Sex / Sexe / Пол: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 8. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): 9. Miejsce zamieszkania / Place of residence / Lieu de résidence / Место проживания: Kraj / Country / Pays / Страна: Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат: 6  Dziennik Ustaw –8– Poz. 550 Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ: Gmina / Municipality / Commune / Гмина: Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: Ulica / Street / Rue / Улица: Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: 10. Adres zamierzonego miejsca pobytu w Rzeczypospolitej Polskiej / Address of the intended place of residence in the territory of the Republic of Poland / Adresse du lieu de résidence envisage sur le territoire de la République de Pologne / Адрес предполагаемого места пребывания на территории Республики Польша: Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: Ulica / Street / Rue / Улица: Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: – F. DANE RODZICA MAŁOLETNIEGO DZIECKA WSPÓŁMAŁŻONKA REPATRIANTA / DATA OF THE PARENT OF THE MINOR CHILD OF THE REPATRIATE’S SPOUSE / DONNÉES DU PARENT DE L’ENFANT MINEUR DU CONJOINT DU RAPATRIÉ / ДАННЫЕ РОДИТЕЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО РЕБЁНКА СУПРУГА(И) РЕПАТРИАНТА 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущие фамилии: 3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): 4. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущие имя (имена): 7  Dziennik Ustaw –9– / 5. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: rok / year / année / год Poz. 550 / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 6. Płeć / Sex / Sexe / Пол: 7. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): G. PODRÓŻE I POBYTY ZAGRANICZNE POZA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT (PAŃSTWO, OKRES POBYTU) / FOREIGN TRAVELS AND STAYS OUTSIDE THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND IN THE LAST 5 YEARS (COUNTRY, PERIOD OF STAY) / VOYAGES À L’ÉTRANGER ET SÉJOURS À L’EXTÉRIEUR DU TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE AU COURS DES 5 DERNIÈRES ANNÉES (PAYS, PÉRIODE DE SÉJOUR) / ЗАРУБЕЖНЫЕ ПОЕЗДКИ ИНОСТРАНЦА И ПРЕБЫВАНИЕ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ПОЛЬША В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 5 ЛЕТ (ГОСУДАРСТВО, ПЕРИОД ПРЕБЫВАНИЯ) H. CZY JEST PAN(-I) ZATRZYMANY(-NA), UMIESZCZONY(-NA) W STRZEŻONYM OŚRODKU LUB W ARESZCIE DLA CUDZOZIEMCÓW LUB CZY ZOSTAŁ WOBEC PANA(-I) ZASTOSOWANY ŚRODEK ZAPOBIEGAWCZY W POSTACI ZAKAZU OPUSZCZANIA KRAJU LUB ODBYWA PAN(-I) KARĘ POZBAWIENIA WOLNOŚCI LUB ZASTOSOWANO WOBEC PANA(-I) TYMCZASOWE ARESZTOWANIE? / HAVE YOU BEEN HELD IN CUSTODY, PLACED IN A GUARDED CENTRE OR DETENTION FACILITY FOR FOREIGNERS, OR HAS A PREVENTIVE MEASURE BEEN APPLIED AGAINST YOU IN THE FORM OF PROHIBITION TO LEAVE THE COUNTRY, OR HAVE YOU BEEN DEPRIVED OF LIBERTY OR TEMPORARILY DETAINED? / ÊTES-VOUS DÉTENU(E), PLACÉ(E) DANS UN CENTRE SURVEILLÉ OU DANS UN CENTRE DE DÉTENTION POUR ÉTRANGERS, A-T-ON APPLIQUÉ CONTRE VOUS UNE MESURE PRÉVENTIVE SOUS LA FORME D’UNE INTERDICTION DE QUITTER LE PAYS, PURGEZ-VOUS UNE PEINE PRIVATIVE DE LIBERTÉ OU ÉTIEZ-VOUS PLACÉ(E) EN DÉTENTION PROVISOIRE? / ЗАДЕРЖАН(А) ЛИ ГОСПОДИН (ГОСПОЖА), НАХОДИТСЯ ЛИ В ОХРАНЯЕМОМ ПУНКТЕ ИЛИ ПОД АРЕСТОМ ДЛЯ ИНОСТРАНЦЕВ, БЫЛА ЛИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ГОСПОДИНУ (ГОСПОЖЕ) ПРИМЕНЕНА МЕРА ПРЕСЕЧЕНИЯ В ВИДЕ ЗАПРЕТА ВЫЕЗДА ИЗ СТРАНЫ ИЛИ ОТБЫВАЕТ ЛИ ГОСПОДИН (ГОСПОЖА) НАКАЗАНИЕ В ВИДЕ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ, А ТАКЖЕ ПРИМЕНЕНО ЛИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ГОСПОДИНУ (ГОСПОЖЕ) ВРЕМЕННОЕ ЗАДЕРЖАНИЕ? I. CZY BYŁ(-A) PAN(-I) KARANY(-NA) SĄDOWNIE NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ? / HAVE YOU BEEN SENTENCED BY THE COURTS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND? / AVEZ-VOUS ÉTÉ CONDAMNÉ(E) PAR UN TRIBUNAL SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE? / БЫЛ(А) ЛИ ГОСПОДИН (ГОСПОЖА) НАКАЗАН(А) В СУДЕБНОМ ПОРЯДКЕ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ПОЛЬША? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tak / Yes / Oui / Да 8  Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 550 Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel acte? Quel était le jugement? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен? Nie / No / Non / Нет J. CZY TOCZY SIĘ PRZECIWKO PANU(-I) POSTĘPOWANIE KARNE LUB POSTĘPOWANIE W SPRAWACH O WYKROCZENIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ? / ARE ANY PENAL PROCEEDINGS OR MINOR OFFENCE PROCEEDINGS UNDER WAY AGAINST YOU IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND? / ACTUELLEMENT, FAITES-VOUS L’OBJET D’UNE PROCEDURE JUDICIAIRE OU D’UNE PROCÉDURE POUR UN DÉLIT, SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE? / ПРОДОЛЖАЮТСЯ ЛИ ПРОТИВ ГОСПОДИНА (ГОСПОЖИ) УГОЛОВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ ДЕЙСТВИЯ В ОТНОШЕНИИ НАРУШЕНИЙ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ПОЛЬША? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tak / Yes / Oui / Да Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие? Nie / No / Non / Нет K. CZY WYWIĄZUJE SIĘ PAN(-I) Z ZOBOWIĄZAŃ PODATKOWYCH WOBEC SKARBU PAŃSTWA? / DO YOU COMPLY WITH FISCAL OBLIGATIONS TO THE STATE TREASURY? / EST-CE QUE VOUS ACQUITTEZ DES OBLIGATIONS FISCALES ENVERS LE TRÉSOR D’ÉTAT? / ИСПОЛНЯЕТ ЛИ ГОСПОДИН (ГОСПОЖА) НАЛОГОВЫЕ ОБЯЗАННОСТИ В ОТНОШЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ КАЗНЫ? Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет / Data i podpis wnioskodawcy (imię i nazwisko) / Date and signature of the applicant (name and surname) / Date et signature du demandeur (prénom et nom) / Дата и подпись заявителя (имя и фамилия) rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день (podpis) – imię i nazwisko / (signature) – name and surname / (signature) – prénom et nom / (подпись) – имя и фамилия Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель) 1. _____________________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________________ 3. 4. _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________________________________ 9  Dziennik Ustaw 6. 7. – 11 – Poz. 550 _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 9. _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 10. _____________________________________________________________________________________________ 8. L. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DÉCLARATION / ЗАЯВЛЕНИЕ Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. / I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Je déclare que les informations contenues dans la demande sont exacts. / Заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются достоверными. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. / I am aware of the criminal liability for making a false statement. / Je suis conscient de la responsabilité pénale en cas de fausse déclaration. / Мне известно об уголовной ответственности за дачу ложных показаний. / Data i podpis wnioskodawcy (imię i nazwisko) / Date and signature of the applicant (name and surname) / Date et signature du demandeur (prénom et nom) / Дата и подпись заявителя (имя и фамилия) rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день (podpis) – imię i nazwisko / (signature) – name and surname / (signature) – prénom et nom / (подпись) – имя и фамилия 10  Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 550 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ 1. Wniosek wypełnia się w języku polskim. 2. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. 4. W części A, E i F w rubryce „Data urodzenia” należy wpisać rok, miesiąc i dzień, a w razie braku dokumentu potwierdzającego datę urodzenia należy wpisać prawdopodobny rok urodzenia. In Part A, E and F, in the ”Date of birth” field, you must enter the year, month, and day; if there is no document confirming the date of birth, you should The application should be filled in Polish. La demande doit être remplie en polonais. Заявка заполняется на польском языке. The application should be filled in legibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. Формуляр нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки. All required fields should be filled in. Il faut remplir toutes les cases demandées. Следует заполнить все требуемые поля. enter the probable year of birth. Dans la partie A, E et F à la rubrique «Date de naissance», il convient d’indiquer l’année, le mois et le jour. En l’absence de document attestant la date de naissance, il convient d’indiquer l’année de naissance probable. В части A, E и F в графе «Дата рождения» необходимо указать год, месяц и день. При отсутствии документа, подтверждающего дату рождения, следует указать предполагаемый год рождения. 5. W części A, E i F w rubryce „Płeć” należy wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w części A w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. In Part A, E and F, in the ”Sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for a female; in part A in the ”Marital status” field the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower. Dans la partie A, E et F, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; dans la partie A rubrique «État civil» – utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf. В части А, E и F в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в части A в графе «Семейное положение» нужно использовать формулировки: незамужняя, хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец. 6. W części C należy wpisać dane dotyczące dokumentu podróży, a w przypadku gdy cudzoziemiec nie posiada ważnego dokumentu podróży i nie ma możliwości jego uzyskania, dane dotyczące innego dokumentu potwierdzającego tożsamość cudzoziemca. In Part C, the details of the travel document shall be entered, and if the foreigner does not have a valid travel document and is unable to obtain one, shall enter the details of another document confirming the foreigner’s identity. Dans la partie C, il convient d’inscrire les données relatives au document de voyage et, si l’étranger ne possède pas de document de voyage valide et n’est pas en mesure d’en obtenir un, les données relatives à un autre document confirmant l’identité de l’étranger. В части С следует вписать данные, касающгееся проездного документа, а в случае, если у иностранца нет действительного проездного документа и его получение невозможно - данные, касающееся иного документа, удостоверяющего личность иностранца. 7. Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, niekrótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania. Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2025, item 1691), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law, the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined. Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2025, pos. 1691), si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours, en l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande. Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (Законодательный вестник за 2025 г., пoл. 1691), если в заявке не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявление не соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего заявление для устранения недостатков в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков заявление будет оставлено без рассмотрения. 8. Do wniosku dołącza się fotografię, wykonaną niewcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o wymiarach 35 × 45 mm (szerokość × wysokość), przedstawiającą:
5. a)wizerunek twarzy wnioskodawcy od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80 % fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowywała naturalny kolor jego skóry,
6. b)wyraźnie oczy, a zwłaszcza źrenice; linia oczu powinna być równoległa do górnej krawędzi fotografii. The application must be accompanied by a photograph taken no earlier than 6 months before the date of submission of the application, with dimensions 35 × 45 mm (width × height), showing: 11  Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 550
7. a)an image of the face of a citizen from top of the head to the upper part of the shoulders, so that the face occupies 70–80 % of the photograph, against a uniform light background, in a frontal position, looking straight ahead with the eyes open not obscured by hair, with a natural expression on the face and the mouth closed, and reproducing the natural colour of his/her skin,
8. b)eyes clearly, especially the pupils, the eye line should be parallel to the top edge of the photograph. La demande doit être accompagnée d’un fichier contenant une photographie prise au plus tôt 6 mois avant la date de soumission de la demande, de dimensions 35 × 45 mm (largeur × hauteur), représentant:
9. a)l’image du visage de l’étranger, de la pointe de la tête jusqu’à la partie supérieure des épaules, de sorte que le visage occupe 70–80 % de la photographie, sur un fond clair uniforme, en position frontale, regardant droit devant avec les yeux ouverts, sans cheveux couvrant le visage, avec une expression naturelle et les lèvres fermées, et reflétant la couleur naturelle de sa peau,
10. b)les yeux clairement visibles, en particulier les pupilles, la ligne des yeux doit être parallèle au bord supérieur de la photographie. К заявлению прилагается файл, содержащий фотографию, сделанную не ранее чем за 6 месяцев до подачи заявления, размером 35 × 45 мм (ширина × высота), на которой изображено:
11. a)изображение лица от макушки головы до верхней части плеч, так, чтобы лицо занимало 70–80 % фотографии, на однородном светлом фоне, в анфас, смотрящего прямо вперед, с открытыми глазами, непокрытыми волосами, с естественным выражением лица и закрытым ртом, с естественным цветом его кожи,
12. b)четко видны глаза, особенно зрачки, линия глаз должна быть параллельна верхнему краю фотографии. 9. Dołączana do wniosku fotografia powinna odzwierciedlać, w sposób niebudzący uzasadnionych wątpliwości, wizerunek twarzy cudzoziemca, przedstawiający ją bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami. Cudzoziemiec z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą go w okularach z ciemnymi szkłami. W takim przypadku cudzoziemiec do wniosku dołącza również dokumenty potwierdzające niepełnosprawność, a w przypadku braku możliwości ich przedstawienia – swoje oświadczenie o niepełnosprawności. Cudzoziemiec noszący nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą go w nakryciu głowy, o ile wizerunek twarzy jest w pełni widoczny. W takim przypadku do wniosku dołącza swoje oświadczenie o przynależności do wspólnoty wyznaniowej. W uzasadnionych przypadkach cudzoziemiec może dołączyć fotografię przedstawiającą go z zamkniętymi oczami, innym niż naturalny wyrazem twarzy lub z otwartymi ustami. The photograph attached to the application should clearly and reliably reflect the applicant’s facial image, showing the face without any head covering or dark glasses. The applicant with a visual disability, either congenital or acquired, may attach to the application a photograph showing them wearing dark glasses. In such a case, the applicant shall also attach documents confirming their disability, or, if such documents cannot be provided, a personal statement confirming the disability. The applicant who wears a head covering in accordance with the rules of their religion may attach a photograph showing them wearing the head covering, provided that the face is fully visible. In such a case, the applicant shall attach a personal statement confirming their affiliation with a religious community. In justified cases, the applicant may attach a photograph showing them with closed eyes, a facial expression other than a natural one, or with an open mouth. La photographie jointe à la demande doit refléter clairement et fidèlement l’image faciale du demandeur, montrant le visage sans couvre-chef ni lunettes noires. Le demandeur atteint d’un handicap visuel, congénital ou acquis, peut joindre à sa demande une photographie le montrant portant des lunettes noires. Dans ce cas, le demandeur doit également joindre des documents confirmant son handicap ou, si ces documents ne peuvent être fournis, une déclaration personnelle confirmant le handicap. Les demandeurs qui portent un couvre-chef conformément aux règles de leur religion peuvent joindre une photographie les montrant portant ce couvre-chef, à condition que leur visage soit entièrement visible. Dans ce cas, les demandeurs doivent joindre une déclaration personnelle confirmant leur appartenance à une communauté religieuse. Dans des cas justifiés, les étrangers peuvent joindre une photographie les montrant les yeux fermés, avec une expression faciale autre que naturelle ou la bouche ouverte. Фотография, прилагаемая к заявке, должна отражать, способом не возбуждающим обоснованных сомнений, изображение лица заявителя, без головного убора и без очков с затемненными стеклами. Заявитель с врожденными или приобретенными нарушениями зрения может приложить к заявке свою фотографию, на которой он в очках с затемненными стеклами. В таком случае заявитель должен также приложить к заявке документы, подтверждающие инвалидность, а в случае если нет возможности представить официальные документы - собственную декларацию об инвалидности. Заявитель, носящий головной убор в соответствии со своими религиозными убеждениями, может приложить к заявке свою фотографию, на которой он в головном уборе при условии, что изображение его лица полностью видно. В таком случае к заявке необходимо приложить собственную декларацию о принадлежности к религиозной общине. В обоснованных случаях заявитель может приложить фотографию, на которой у него закрытые глаза, выражение лица, отличное от естественного, или открытый рот. 10. Wniosek podpisuje cudzoziemiec, którego wniosek dotyczy. W imieniu osoby nieposiadającej zdolności do czynności prawnych lub posiadającej ograniczoną zdolność do czynności prawnych wniosek podpisuje jedno z rodziców, opiekun lub kurator. The application shall be signed by the foreigner to whom the application relates. On behalf of a person without legal capacity or who has limited legal capacity, the application shall be signed by one of the parents, a guardian, or a custodian. La demande est signée par l’étranger concerné. Au nom d’une personne incapable ou partiellement incapable, la demande est signée par l’un des parents, un tuteur ou un curateur. Заявку подписывает иностранец, к которому она относится. В случае лица, не обладающего дееспособностью или обладающего ограниченной дееспособностью, заявку подписывает один из родителей, опекун или попечитель. 12  Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 550 ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’autorité qui reçoit la demande) / (заполняет орган, рассматривающий заявку) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, function and signature of the person receiving the application / Date, nom, prénom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, принимающего заявку: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Data złożenia odcisków linii papilarnych przez wnioskodawcę w celu wydania karty pobytu: / Date of taking the fingerprints from applicant for the purpose of issuing a residence card: / La date du relevé des empreintes digitales du demandeur dans le but de délivrer un permis de séjour: / Дата составления отпечатков папиллярных линий заявителя с целью предоставления вида на жительство: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information on fingers, the prints of which were placed in the residence card (tick as appropriate), or a reason for failure to take the fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales / Информация о пальцах, отпечатки которых были помещены в виде на жительство (отметить крестиком), или причина отсутствия возможности взятия отпечатков пальцев: ________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ 13  Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 550 Numer systemowy osoby / System number of a person / Numéro de la personne dans le système / Системный номер лица: Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / Системный номер заявки: Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, function and signature of the person handling the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, ведущего дело: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de decision / Вид решения: Data wydania decyzji / Date of issue of the decision / Date de délivrance de la décision / Дата выдачи решения: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Numer decyzji / Decision number / Numéro de la decision / Номер решения: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature de la personne qui reçoit la decision / Дата и подпись лица, принимающего решение: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de séjour délivrée / Выдан вид на жительство: Seria / Series / Série / Серия: Numer / Number / Numéro / Номер: Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органoм: 14  Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 550 Potwierdzam zgodność danych zawartych na karcie pobytu z wnioskowanymi danymi. / I hereby confirm the conformity of the data in the residence card to the data provided in the application. / Je confirme que les données contenues dans la carte sont conformes aux données fournies dans la demande. / Подтверждаю точность данных в виде на жительство с заявленными данными: Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the residence card / Date et signature de la personne qui reçoit la carte de séjour / Дата и подпись лица, получающего вид на жительство: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) 15