Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 9 kwietnia 2026 r.

Poz. 489 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 27 marca 2026 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej Na podstawie art. 26 ust. 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2025 r. poz. 223, 389, 619, 621 i 1794 oraz z 2026 r. poz. 203) zarządza się, co następuje:

§ 1Rozporządzenie określa wzór formularza wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej

§ 2Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia

§ 3Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.2)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek

1)

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 4 listopada 2015 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej (Dz. U. poz. 1859), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 21 listopada 2025 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1794).  Dziennik Ustaw –2– Poz. 489 Załącznik do rozporządzenia Ministra Ministra Spraw Wewnętrznych Załącznik do rozporządzenia i Administracji z dnia 27 marca 2026 r. (Dz. U. poz. 489) Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 marca 2026 r. (Dz. U. poz. …) WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O O UDZIELENIE UDZIELENIE OCHRONY MIĘDZYNARODOWEJ WZÓR FORMULARZA WNIOSKU OCHRONY MIĘDZYNARODOWEJ ........................................................................... rok / year / год ..................................................................................... pieczęć organu przyjmującego wniosek stamp of the authority accepting the application печать органа принимающего заявку / miesiąc / month / месяц / dzień / day / день miejsce i data złożenia wniosku place and date of submission of the application место и дата составления заявки Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem na stronach 23 i 24 Fotografia wnioskodawcy Photo of the applicant Prior to filling the application in, please read the instruction on page 23 and 24 Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 23 и 24 Фотография заявителя (4,5 cm × 3,5 cm) Fotografia małżonka, w imieniu którego wnioskodawca występuje Photo of the applicant’s spouse on behalf of whom he/she is acting Фотография супруга (и), от имени которого (ой) выступает заявитель (4,5 cm × 3,5 cm) Miejsce na fotografie małoletnich dzieci, w imieniu których wnioskodawca występuje Place for photos of the minor children on behalf of whom the applicant is acting Место для фотографий несовершеннолетних детей, от имени которых выступает заявитель WNIOSEK O UDZIELENIE OCHRONY MIĘDZYNARODOWEJ APPLICATION FOR INTERNATIONAL PROTECTION ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ ЗАЩИТЫ do Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców to the Head of the Office for Foreigners Главе Управления по делам Иностранцев Wnoszę o udzielenie ochrony międzynarodowej zgodnie z ustawą z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2025 r. poz. 223, z późn. zm.).

I am applying for international protection under the Act of 13 June 2003 on granting protection to foreigners within the territory of the Republic of Poland (Journal of Laws 2025 item 223, with later amendments).

Подаю заявку на предоставление международной защиты на основании закона от 13 июня 2003 г. о предоставлении иностранцам защиты на территории Республики Польша (З.В. 2025 г. поз. 223, с посл. измен.). ........................................................................................... podpis wnioskodawcy applicant’s signature подпись заявителя 1  Dziennik Ustaw –3– Poz. 489 Niniejszy wniosek składam także w imieniu / I am submitting this application also on behalf of / Даннyю заявку подаю также от имени:

I declare that I agree for this application to be submitted also on behalf of me as well as of my minor children.

I am aware that I may submit a separate application for international protection.

Я заявляю, что я согласен с этим, чтобы данная заявка была подана также от моего имени и от имени моих несовершеннолетних детей. Я был(а) проинформирован(а), что я могу подать отдельнyю заявку о предоставлении международной защиты. ……..................................................................................... podpis małżonka wnioskodawcy applicant’s spouse’s signature подпись супруга(и) заявителя W imieniu małoletniego bez opieki wnoszę o udzielenie ochrony międzynarodowej zgodnie z ustawą z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2025 r. poz. 223, z późn. zm.).

On behalf of the unaccompanied minor I am applying for international protection under the Act of 13 June 2003 on granting protection to foreigners within the territory of the Republic of Poland (Journal of Laws 2025 item 223, with later amendments).

От имени несовершеннолетнего без сопровождения подаю заявку о предоставлении международной защиты на основании закона от 13 июня 2003 г. о предоставлении иностранцам защиты на территории Республики Польша (З.В. 2025 г. поз. 223, с посл. измен.). .......................................................................................................... podpis kuratora/przedstawiciela organizacji międzynarodowej lub pozarządowej signature of the guardian/representative of an international or non-governmental organisation подпись опекуна/представителя международной или oбщественнoй организации 2  Dziennik Ustaw –4– Poz. 489 CZĘŚĆ I / PART I / ЧАСТЬ I DANE I INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY, OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE, ORAZ KURATORA/PRZEDSTAWICIELA ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ LUB POZARZĄDOWEJ, KTÓRY SKŁADA WNIOSEK W IMIENIU MAŁOLETNIEGO BEZ OPIEKI / DATA AND INFORMATION CONCERNING THE APPLICANT AND THE PERSONS ON BEHALF OF WHOM THE APPLICANT IS ACTING AND THE GUARDIAN/REPRESENTATIVE OF AN INTERNATIONAL OR NON-GOVERNMENTAL ORGANISATION WHO IS SUBMITTING THE APPLICATION ON BEHALF OF THE UNACCOMPANIED MINOR / ДАННЫЕ И ИНФОРМАЦИЯ КАСАЮЩИЕСЯ ЗАЯВИТЕЛЯ, ЛИЦ, ОТ ИМЕНИ КОТОРЫХ ВЫСТУПАЕТ ЗАЯВИТЕЛЬ И ОПЕКУНА/ПРЕДСТАВИТЕЛЯ OБЩЕСТВЕННОЙ ИЛИ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, КОТОРЫЙ ПОДАЕТ ЗАЯВКУ ОТ ИМЕНИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО БЕЗ СОПРОВОЖДЕНИЯ A.

DANE I INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY / APPLICANT'S DATA AND INFORMATION / ДАННЫЕ И ИНФОРМАЦИЯ КАСАЮЩИЕСЯ ЗАЯВИТЕЛЯ 1.

Imię (imiona) i nazwisko w języku ojczystym / Name (names) and surname in the mother tongue / Имя (имена) и фамилия на родном языке ............................................................................................................................. ........................................................................................

2.

Nazwisko / Surname / Фамилия 3.

Nazwisko rodowe / Family name / Родовая фамилия 4.

Imię (imiona) / Name (names) / Имя (имена) 5.

Inne używane poprzednio nazwiska / Other previously used surnames / Другие, ранее используемые фамилии ............................................................................................................................. ........................................................................................ ........................................................................................................................................................................ .............................................

6.

Imię ojca / Father's name / Имя отца 7.

Imię i nazwisko rodowe matki / Mother's name and maiden name / Имя и девичья фамилия матери 8.

Data urodzenia lub wiek / Date of birth or age / Дата рождения или возраст / rok / year / год miesiąc / month / месяц / dzień / day / день .................... lat / years / лет 9.

Płeć / Sex / Пол kobieta / woman / женщина 10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Место рождения

B. DANE KURATORA/PRZEDSTAWICIELA ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ LUB POZARZĄDOWEJ, KTÓRY SKŁADA WNIOSEK W IMIENIU MAŁOLETNIEGO BEZ OPIEKI / DATA ON GUARDIAN/REPRESENTATIVE OF AN INTERNATIONAL OR NON-GOVERNMENTAL ORGANISATION WHO IS SUBMITTING THE APPLICATION ON BEHALF OF THE UNACCOMPANIED MINOR / ДАННЫЕ ОПЕКУНА/ПРЕДСТАВИТЕЛЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ ИЛИ OБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, КОТОРЫЙ ПОДАЕТ ЗАЯВКУ ОТ ИМЕНИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО БЕЗ СОПРОВОЖДЕНИЯ 1. Nazwisko / Surname / Фамилия 2. Imię (imiona) / Name (names) / Имя (имена) 3. Nazwa reprezentowanej organizacji / The name of the organisation you represent / Название представляющей организации 4. Data i sygnatura orzeczenia sądu o ustanowieniu kuratora / Date and file number of the court decision on the appointment of a guardian / Дата и номер решения суда о назначении опекуна ............................................................................................................................. .............................................................................................

Dane dotyczące małżonka wnioskodawcy / Data on the applicant's spouse / Данные, касающиеся супруга(и) заявителя a) żona / wife / жена mąż / husband / муж

6  Dziennik Ustaw –8– Poz. 489 c) nazwisko / surname / фамилия d) nazwisko rodowe / family name / родовая фамилия e) imię (imiona) / name (names) / имя (имена) f) inne używane poprzednio nazwiska / other previously used surnames / другие, ранее используемые фамилии ............................................................................................................................. ................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ............................. g) imię ojca / father’s name / имя отца h) imię i nazwisko rodowe matki / mother’s name and maiden name / имя и девичья фамилия матери i) data urodzenia lub wiek / date of birth or age / дата рождения или возраст j) / rok / year / год miesiąc / month / месяц / dzień / day / день .................... lat / years / лет miejsce urodzenia / place of birth / место рождения

2.

Dane małoletnich dzieci, w imieniu których wnioskodawca występuje / Data on the minor children on behalf of whom the applicant is acting / Данные о несовершеннолетних детях от имени которых выступает заявитель Imię (imiona) / Name (names) / Имя (имена) Nazwisko / Surname / Фамилия Data urodzenia / Date of birth / Дата рождения Płeć / Sex / Пол Imiona rodziców – nie dotyczy wniosku obejmującego oboje rodziców / Names of the parents – it does not apply to an application covering both parents / Имена родителей – не касается заявления, которое включает обеих родителей 1 2 3 4 5 CZĘŚĆ II / PART II / ЧАСТЬ II A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYJAZDU WNIOSKODAWCY I OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE, Z KRAJU POCHODZENIA / INFORMATION CONCERNING THE DEPARTURE FROM THE COUNTRY OF ORIGIN BY THE APPLICANT AND THE PERSONS ON BEHALF OF WHOM THE APPLICANT IS ACTING / ИНФОРМАЦИЯ КАСАЮЩАЯСЯ ВЫЕЗДА ЗАЯВИТЕЛЯ И ЛИЦ, ОТ ИМЕНИ КОТОРЫХ ВЫСТУПАЕТ ЗАЯВИТЕЛЬ, ИЗ СТРАНЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ / / 1.

Data wyjazdu / Date of departure / Дата выезда 2.

Sposób wyjazdu / Method of departure / Способ выезда 3.

Nazwa miejsca przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Name of the place of crossing the border of the country of origin / Название места пересечения границы страны происхождения rok / year / год legalny / legal / легальный miesiąc / month / месяц dzień / day / день nielegalny / illegal / нелегальный ............................................................................................................................. ................................................................................................ ............................................................................................................................. ................................................................................................

4.

Środek transportu użyty do przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Mean of transportation used to cross the border of the country of origin / Транспортное средство, которое было использовано для пересечения границы страны происхождения ............................................................................................................................. ................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................. ................................................................................................................................................................................. ............................................

9  Dziennik Ustaw 5.

6.

Jeżeli wystąpiły jakiekolwiek problemy z przekroczeniem granicy kraju pochodzenia, proszę podać szczegóły / If there were any problems while crossing the border of the country of origin, please provide details / Если произошли какие-либо проблемы при пересечении границы страны происхождения, укажите подробности ............................................................................................................................. ................................................................................................ ............................................................................................................................. ................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. ................................................

7.

Czy osoby trzecie odebrały Panu(-ni) lub osobom, w imieniu których Pan(i) występuje, dokumenty tożsamości? / Has anyone taken identity documents from you or from the persons on behalf of whom you are acting? / Изъяли ли третьи лица документы, удостоверяющие личность, у Вас или лиц от имени которых Вы выступаетe? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да Proszę opisać, w jakiej sytuacji zostały odebrane dokumenty tożsamości, komu, przez kogo i w jakim celu / Please describe the situation, when the identity documents were taken, from whom and by whom they were taken and for what purpose / Прошу описать, при каких обстоятельствах были изъяты документы, удостоверяющие личность, кем они были изъяты и с какой целью ............................................................................................................................. ................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................. ................................................................................................................................................................................................... .......................... ......................................................................................................... .................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................................................................ nie / no / нет 8.

Czy w okresie ostatnich 5 lat Pan(i) lub osoby, w imieniu których Pan(i) występuje, wyjeżdżał(a)/wyjeżdżały z kraju pochodzenia? / Did you or any persons on behalf of whom you are acting leave the country of origin within the last 5 years? / Выезжали ли Вы или лица от имени которых Вы выступаетe из страны происхождения в течение последних 5 лет? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да Proszę podać, kto wyjeżdżał, kiedy, na jak długo, do jakiego kraju, w jakim celu / Please state who left, for how long, to which country and for what purpose / Прошу указать кто выезжал, когда, на какой период, в какую страну и с какой целью. ............................................................................................................................. ................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. nie / no / нет 10  Dziennik Ustaw 9.

Informacje dotyczące ostatniego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Information concerning the last entry on the territory of the Republic of Poland / Информация касающаяся последнего въезда на территорию Республики Польша

2.

Informacje dotyczące pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Information concerning the stay on the territory of the Republic of Poland / Информация касающаяся пребывания на территории Республики Польша

Dokumenty potwierdzające tożsamość, wydane przez władze Rzeczypospolitej Polskiej / Identity documents issued by the authorities of the Republic of Poland / Документы, удостоверяющие личность, выданные властями Республики Польша

Czy Pan(i) lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, ma jakieś problemy ze zdrowiem? / Do you or any person on behalf of whom you are acting have any health related problems? / Имеете ли Вы или лицo от имени которого Вы выступаетe какие-либо проблемы со здоровьем? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да Proszę wskazać tę osobę i określić, jaki ma problem ze zdrowiem / Please indicate that person and describe what health problem he/she has / Укажите лицо и определите какя у него/нее проблема со здоровьем ............................................................................................................................. .............................................................................................. .................................................................................................................................................................. ......................................................... nie / no / нет 2.

Czy Pan(i) lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, jest osobą niepełnosprawną? / Are you or is any person on behalf of whom you are acting disabled? / Являетесь ли Вы или лицo от имени которого Вы выступаетe инвалидом? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да Proszę wskazać tę osobę, określić rodzaj niepełnosprawności oraz jej stopień / Please indicate that person and define the type and level of disability / Укажите лицо, вид и степень инвалидности ............................................................................................................................. ............................................................................................ .................................................................................................................................................................... ..................................................... nie / no / нет 14  Dziennik Ustaw 3.

Czy Pan(i) lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, kiedykolwiek doświadczył(a) przemocy fizycznej, w tym seksualnej, a także ze względu na płeć, orientację seksualną i tożsamość płciową? / Have you or has any person on behalf of whom you are acting ever experienced physical violence, including acts of sexual violence, as well as caused by gender, sexual orientation or gender identity? / Применялось ли по отношению к Вам или лицу от имени которого Вы выступаетe физическое насилие, в том числе сексуальное, а также по причине половой принадлежности, сексуальной ориентации и половой идентичности? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да Proszę wskazać kto i podać okoliczności związane z doświadczoną przemocą (kto był sprawcą/sprawcami przemocy, kiedy i gdzie miało to miejsce, jakie były powody poddania przemocy oraz inne istotne okoliczności) / Please state who it was and describe all the circumstances related to the experienced violence (who the perpetrator/perpetrators was/were, when and where it happened, what the reason of the violence was and any other relevant facts) / Прошу указать по отношениу к кому и описать подробности, связанные с испытанным насилием (кто совершил насилие, когда и где это произошло, причины насилия, а также другие существенные обстоятельства) ............................................................................................................................. ................................................................................................ ............................................................................................................................. ................................................................................................ ............................................................................................................................. ................................................................................................ ............................................................................................................................. ................................................................................................ ............................................................................................................................. ................................................................................................ ............................................................................................................................. ................................................................................................

nie / no / нет 5.

Czy Pan(i) lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, kiedykolwiek doświadczył(a) przemocy psychicznej, w tym seksualnej, a także ze względu na płeć, orientację seksualną i tożsamość płciową? Czy kiedykolwiek znalazł(a) się Pan(i) w sytuacji, która zagrażała życiu lub zdrowiu Pana(-ni) lub osób Panu(-ni) bliskich? / Have you or has any person on behalf of whom you are acting ever experienced psychological violence, including acts of sexual violence, as well as caused by gender, sexual orientation or gender identity? Have you or has anyone who is close to you experienced a life- or health-threatening event? / Применялось ли по отношению к Вам или лицу от имени которого Вы выступаетe психическое насилие, в том числе сексуальное, по причине половой принадлежности, сексуальной ориентации и половой идентичности? Пребывали ли Вы когда-либо в ситуации, угрожающей Вашей жизни и здоровью или Ваших близких? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да 15  Dziennik Ustaw

Proszę podać, wykorzystując dowolną liczbę dodatkowych arkuszy, powody ubiegania się o udzielenie ochrony międzynarodowej.

Proszę podać wszelkie istotne informacje dotyczące m.in. rasy, narodowości lub pochodzenia etnicznego, wyznania, przynależności do określonej grupy społecznej lub przekonań politycznych Pana(-ni) oraz osób, w imieniu których Pan(i) występuje / Please state, using any number of additional sheets, reasons for applying for international protection. Please provide all the important information concerning, inter alia, race, nationality or ethnic background, religion, membership in the particular social group or political views of yourself and the persons on behalf of whom you are acting / Укажите, используя произвольное количество дополнительных листов бумаги, причины ходатайства о предоставление международной защиты. Предоставьте каждую существенную информацию, а именно касающуюся в том числе расы, национальности или этнического происхождения, вероисповедания, принадлежности к определенной социальной группе, политических убеждений лиц, охваченных заявлением ............................................................................................................................. ............................................................................................... ................................................................................................................................................................. ........................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ....................... ............................................................................................................ ................................................................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................... ............................................................................................................................. ...............................................................................................

............................................................................................................................. ............................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................... ................................................................................................................................................................................................. ........................... ........................................................................................................ .................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................... ............................................................................................................................. ...............................................................................................

16  Dziennik Ustaw

2.

Czy Pan(i) lub osoby, w imieniu których Pan(i) występuje, obawia/obawiają się powrotu do kraju pochodzenia? / Are you or any person on behalf of whom you are acting afraid of returning to the country of origin? / Опасаетесь ли Вы или лицa от имени которых выступаетe возвращения в страну происхождения? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да Proszę wskazać, kto, kogo i czego się obawia / Please state who is afraid of whom and what / Прошу указать кто, кого и чего опасается ............................................................................................................................. ............................................................................................... ................................................................................................................................................................. ........................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ....................... ............................................................................................................ ................................................................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................................................... nie / no / нет 3.

Czy władze Pana(-ni) kraju pochodzenia są w stanie udzielić Panu(-ni) lub osobom, w imieniu których Pan(i) występuje, ochrony w razie powrotu do kraju pochodzenia? / Are the authorities of your country of origin capable of protecting you or the persons on behalf of whom you are acting in case of returning to the country of orgin? / Способны ли власти страны Вашего происхождения предоставить защиту Вам или лицам от имени которых выступаетe в случае возвращения в страну происхождения? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да nie / no / нет Proszę uzasadnić swoją odpowiedź / Please explain / Прошу обосновать свой ответ ............................................................................................................................. ............................................................................................... ................................................................................................................................................................. ........................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ....................... ............................................................................................................ ................................................................................................................ ............................................................................................................................. ...............................................................................................

4.

Czy istniała lub nadal istnieje możliwość znalezienia schronienia w innej części kraju pochodzenia? / Was there or is there still a chance to find protection in another part of your country of origin? / Существовала ли или существует возможность найти убежище в другой части Вашей страны происхождения? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да nie / no / нет 17  Dziennik Ustaw

5.

Czy Pan(i) lub członek Pana(-ni) rodziny był(a) kiedykolwiek zatrzymany(-na) lub aresztowany(-na) w jakimkolwiek innym kraju niż Rzeczpospolita Polska? / Have you or has any member of your family ever been detained or arrested in any country other than the Republic of Poland? / Были ли Вы или член Вашей семьи когда-либо задержаны или арестованы в какой-либо другой стране, кроме Республики Польша? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да Proszę wskazać organ prowadzący postępowanie, przyczynę wszczęcia postępowania, treść wydanego orzeczenia oraz to, wobec kogo zapadło i czy zostało wykonane / Please indicate the authority conducting the proceedings, the reason for the proceedings, the content of the judgment, to whom it was passed and if it has been executed / Укажите орган, занимающийся делом, причины заведения дела, содержание решения, а также по отношению к кому было принято и было ли исполнено ............................................................................................................................. ............................................................................................... ................................................................................................................................................................. ........................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ....................... ............................................................................................................ ................................................................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................... nie / no / нет 6. nie wiem / i don’t know / я не знаю Czy wobec Pana(-ni) lub członka Pana(-ni) rodziny byłо kiedykolwiek prowadzone postępowanie karne w jakimkolwiek innym kraju niż Rzeczpospolita Polska? / Have you or has any member of your family ever had any criminal proceedings pending in any

country other than the Republic of Poland? / Было ли когда-либо в отношении Вас или членa Вашей семьи открыто уголовное производство в какой-либо иной стране, кроме Республики Польша? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да 18  Dziennik Ustaw

дела, содержание решения, а также по отношению к кому было принято и было ли исполнено ............................................................................................................................. ............................................................................................... ................................................................................................................................................................. ........................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ....................... ............................................................................................................ ................................................................................................................ nie / no / нет 8. nie wiem / i don’t know / я не знаю Czy Pan(i) lub członek Pana(-ni) rodziny należał(a) kiedykolwiek do jakiejkolwiek organizacji lub ugrupowania w Pana(-ni) kraju pochodzenia, takich jak organizacje lub partie polityczne lub związki zawodowe, lub był(a) powiązany(-na) z taką organizacją lub ugrupowaniem? / Have you or has any member of your family ever belonged to any organisation or group in your country of origin, for example a political organisation or party or a trade union or have you ever been associated with such an organisation or group? / Принадлежали ли Вы или кто-нибудь из членов Вашей семьи когда-либо к какой-либо организации или обществу в стране Вашего происхождения, таким как: политические организации или партии либо профсоюзы, - либо имели ли Вы или кто-нибудь из членов Вашей семьи когда-либо отношение к подобного рода организациям и обществам? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да nie / no / нет 19  Dziennik Ustaw

Imię i nazwisko osoby / Name and surname of that person / Имя и фамилия лица 9.

Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą / Degree of kinship with the applicant / Степень родства с заявителем Okres działalności (od – do) / Period of activity (from –

................................................................................................................................................................. ........................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ....................... ............................................................................................................ ................................................................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................................................... nie / no / нет 20  Dziennik Ustaw

3.

Czy ktokolwiek z członków Pana(-ni) rodziny*, w tym krewnych**, w przypadku małoletniego bez opieki, przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej? / Does any member of your family*, including relatives**, in case of an unnaccompanied minor, reside on the territory of the Republic of Poland or any other European Union Member State? / Находится ли кто-либо из членов Вашей семьи*, в том числе родственников** в случае несовершеннолетнего без попечительства, на территории Республики Польша или другой страны-члена Европейского Союза? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) tak / yes / да nie / no / нет Proszę podać ich dane / Please provide their data / Предоставьте их данные Imię (imiona) / Name (names / Имя (имена) Nazwisko / Surname / Фамилия Data i miejsce urodzenia / Date and place of birth / Дата и место рождения Stopień pokrewieństwa / Degree of kinship / Степень родства * Zobacz pkt 5 pouczenia / See point 5 of the instruction / Cмoтри пункт 5 инструкции. ** Zobacz pkt 6 pouczenia / See point 6 of the instruction / Cмoтри пункт 6 инструкции.

21 Adres miejsca zamieszkania / Residence address / Адрес проживания Tytuł prawny do pobytu / Legal title to stay / Юридическая основа для пребывания  Dziennik Ustaw

The signature may not exceed the box.

Подпись не должна выходить за границы рамки. ………………………………………………………. data i podpis wnioskodawcy date and applicant’s signature дата и подпись заявителя ………………………………………………………. ………………………………………………………. stanowisko służbowe, imię, nazwisko oraz podpis osoby przyjmującej wniosek position, name, surname and signature of the person accepting the application должность, имя, фамилия и подпись лица, принимающего заявку imię i nazwisko oraz podpis tłumacza name, surname and the signature of the interpreter имя и фамилия, а также подпись переводчика 22  Dziennik Ustaw

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Wyrażenie zgody przez małżonka na złożenie wniosku w jego imieniu jest równoznaczne z udzieleniem wnioskodawcy pełnomocnictwa, w tym także do działania w imieniu dzieci małżonka. / Giving permission by the applicant’s spouse to submit an application on behalf of him/her is considered as granting a power of attorney, also to represent the spouse’s underage children. / Выражение супругом(ой) согласия на подачу заявления от его (ее) имени является равносильным уполномочению заявителя действовать, в том числе от имени детей супруга(и).

Wniosek wypełnia się w języku polskim. / The application should be filled in in Polish. / Заявку заполняется на польском языке.

Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. / The application should be filled in legibly, in printed letters written into appropriate boxes. / Анкету необходимо заполнить разборчиво, печатными буквами, вписанными в соответствующие клетки.

Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. Szef Urzędu do Spraw Cudzoziemców pozostawia bez rozpoznania wniosek, który nie zawiera imienia i nazwiska wnioskodawcy lub określenia kraju pochodzenia, a braków tych nie można usunąć w wyniku czynności podjętych na podstawie innych przepisów. / All required fields should be filled in. The Head of the Office for Foreigners disregards any application that does not contain the name and surname of the applicant or the country of origin, and these deficiencies cannot be removed as a result of actions taken on the basis of other regulations. / Следует заполнить все обязательные графы. Главa Управления по делам Иностранцев оставляет без рассмотрения заявление, в котором не указаны имя и фамилия заявителя или страна происхождения, недостатки этой информации нельзя устранить в результате действий предпринятых на основании других положений.

W części V w pkt 2 i 3 formularza członek rodziny oznacza, zgodnie z art. 2 lit. g rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 604/2013 z dnia 26 czerwca 2013 r. w sprawie ustanowienia kryteriów i mechanizmów ustalania państwa członkowskiego odpowiedzialnego za rozpatrzenie wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej złożonego w jednym z państw członkowskich przez obywatela państwa trzeciego lub bezpaństwowca (wersja przekształcona), następujących członków rodziny wnioskodawcy, którzy przebywają na terytorium państw członkowskich: małżonka wnioskodawcy lub jego partnera stanu wolnego, z którym pozostaje on w stałym związku, w przypadku gdy zgodnie z prawem lub praktyką zainteresowanego państwa członkowskiego związki niemałżeńskie są traktowane w sposób porównywalny z małżeństwami na mocy przepisów tego państwa członkowskiego odnoszących się do obywateli państw trzecich; małoletnie dzieci pochodzące ze związków, o których mowa powyżej, lub małoletnie dzieci wnioskodawcy, pod warunkiem że nie pozostają w związku małżeńskim, oraz bez względu na to, czy urodziły się one w związku małżeńskim czy poza nim lub czy zostały przysposobione zgodnie z przepisami prawa krajowego; jeżeli wnioskodawca jest małoletnim i nie pozostaje w związku małżeńskim – ojciec, matka lub inna dorosła osoba odpowiedzialna za wnioskodawcę z mocy prawa lub zgodnie z praktyką państwa członkowskiego, w którym ta dorosła osoba przebywa; jeżeli beneficjent ochrony międzynarodowej jest małoletnim i nie pozostaje w związku małżeńskim – ojciec, matka lub inna dorosła osoba odpowiedzialna za niego z mocy prawa lub zgodnie z praktyką krajową państwa członkowskiego, w którym przebywa beneficjent ochrony międzynarodowej – pod warunkiem że rodzina istniała już w kraju pochodzenia. / In Part V, item no 2 and 3 of the application, family member means, according to the art. 2 g of the Regulation (EU) No 604/2013 of the European Parliament and of the Council of 26 June 2013 establishing the criteria and mechanisms for determining the Member State responsible for examining an application for international protection lodged in one of the Member States by a third-country national or a stateless person (recast), the following members of the applicant’s family who are present on the territory of the Member States: the spouse of the applicant or his or her unmarried partner in a stable relationship, where the law or practice of the Member State concerned treats unmarried couples in a way comparable to married couples under its law relating to third country nationals; the minor children

of couples referred to in the first indent or of the applicant on condition that they are unmarried and regardless of whether they were born in or out of wedlock or adopted as defined under national law; when the applicant is a minor and unmarried, the father, mother or another adult responsible for the applicant, whether by law or by the practice of the Member State where the adult is present; when the beneficiary of international protection is a minor and unmarried, the father, mother or another adult responsible for him or her whether by law or by practice of the Member State where the beneficiary is present – insofar as the family already existed in the country of origin. / В пунктах 2 и 3 части V формуляра член семьи обозначает, согласно со статьей 2 «g» постановления (EC) № 604/2013 Европейского Парламента и Совета от 26 июня 2013 года по делу установления критерий и механизмов определения государствачлена, ответственного за рассмотрение заявления на предоставление международной защиты, поданного в одном из государств-членов гражданином третьего государства или лицом без гражданства (преработанный текст), следующих членов семьи заявителя, которые находятся на территории государств-членов ЕС: супруга(и) заявителя или его партнера (сожителя) не состоящего в браке, с которым находится в постоянных отношениях, в случае если согласно законодательству или практике заинтересованного государства-члена незарегистрированные семейные отношения трактуются наравне с зарегистрированными семейными отношениями в соответствии с законодательством государства-члена по отношению к гражданам третьих государств; несовершеннолетние дети из упомянутых выше семейных отношений или несовершеннолетние дети заявителя при условии, что не остаются в зарегистрированном браке, а также без значения родились ли они в зарегистрированном браке или нет, или были приспособлены в соответствии с государственным законодательством; если заявитель является несовершеннолетним лицом и не остается в зарегистрированном браке - отец, мать или другой взрослый, ответственный за заявителя в соответствии с законом или практикой государствачлена, в котором этой взрослый пребывает; если получатель международной защиты является несовершеннолетним и не остается в зарегистрированном браке - отец, мать или другой взрослый, ответственный за заявителя в соответствии с законом или практикой государствачлена, в котором пребывает получатель международной защиты– при условии, что семья существовала уже в стране происхождения.

W części V w pkt 3 formularza krewny oznacza, zgodnie z art. 2 lit. h rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 604/2013 z dnia 26 czerwca 2013 r. w sprawie ustanowienia kryteriów i mechanizmów ustalania państwa członkowskiego odpowiedzialnego za rozpatrzenie wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej złożonego w jednym z państw członkowskich przez obywatela państwa trzeciego lub bezpaństwowca (wersja przekształcona), dorosłego wstępnego wnioskodawcy trzeciego stopnia w linii bocznej lub wstępnego wnioskodawcy drugiego stopnia w linii prostej, który przebywa na terytorium państw członkowskich, niezależnie od tego, czy wnioskodawca urodził się w małżeństwie czy poza małżeństwem lub czy został adoptowany. / In Part V, item no 3 of application, relative means, according to the art. 2 h of the Regulation (EU) No 604/2013 of the European Parliament and of the Council of 26 June 2013 establishing the criteria and mechanisms for determining the Member State responsible for examining an application for international protection lodged in one of the Member States by a third-country national or a stateless person (recast), the applicant’s adult aunt or uncle or grandparent who is present in the territory of a Member State, regardless of whether the applicant was born in or out of wedlock or adopted. / В пункте 3 части V формуляра родственник обозначает, согласно со статьей 2 «h» постановления (EC) № 604/2013 Европейского Парламента и Совета от 26 июня 2013 года по делу установления критерий и механизмов определения государства-члена, ответственного за рассмотрение заявления на предоставление международной защиты, поданного в одном из государств-членов гражданином третьего государства или лицом без гражданства (преработанный текст), взрослого восходящего заявителя третьей степени по боковой линии или восходящего заявителя второй степени по простой линии, который пребывает на территории государств-членов, вне зависимости родился ли заявитель в зарегистрированном браке или нет, или был усыновлен.

W przypadku braku dokumentu podróży lub jakiegokolwiek innego dokumentu stwierdzającego tożsamość należy wpisać słowo „brak”. / In case of lack of the travel document or any other document verifying identity, the word „none” should be entered. / В случае отсутствия проездного документа или какого-либо другого документа, удостоверяющего личность, следует вписать слово «отсутствует».

Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki/rubryk, której/których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik. Na każdej dodatkowej karcie pod przedstawionymi informacjami należy złożyć podpis. / If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain an indication of the appriopriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment. Please sign under the information provided on each additional sheet of paper. / Если в какой-либо графе формуляра недостаточно места для вписания необходимой информации, то дополнительную информацию с указанием графы/граф, которой/который она касается, следует представить на отдельном листе формата А4 и приложить к заявлению. Внизу каждого дополнительного листа с информацией следует поставить подпись.

23  Dziennik Ustaw 9.

10.

Do niniejszego wniosku jako dowód można dołączyć wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem.

W szczególności dowodem mogą być dokumenty, zeznania świadków, opinie biegłych oraz protokoły oględzin. / Anything that may contribute to solving the case and is not against the law can be enclosed to this applications as an evidence. In particular, the evidence may be documents, testimonies of witnesses, experts’ opinions and minutes of inspections. / До настоящего заявления можно приложить все, что может помочь в выяснении дела и не противоречит законодательству. В особенности, доказательствами могут быть документы, показания свидетелей, экспертизы, а также протоколы осмотрa.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ Numer systemowy osoby System number of the person Системный номер лица Numer systemowy wniosku System number of the application Системный номер заявки Numer EURODAC EURODAC Number Номер EURODAC PL Czy wniosek został przyjęty / Was the application accepted / Принята ли заявка

Nazwa dokumentu / Name of the document / Название документа Seria / Series / Серия Numer / Number / Номер Data wydania / Date of issue / Дата выдачи Data upływu ważności / Expiry date / Дата истечения срока действия rok / year / год / / / / miesiąc / month / месяц rok / year / год miesiąc / month / месяц dzień / day / день dzień / day / день Organ wydający / Issuing authority / Oрган выдачи документa Liczba osób wpisanych do dokumentu podróży (razem z wnioskodawcą) / Number of persons entered into the travel document (including the applicant) / Количество лиц вписанных в проездной документ (в том числе заявитель) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis osoby upoważnionej do przyjęcia dokumentu podróży do depozytu / Date, name, surname, position and signature of the person authorised to accept the travel document in deposit / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, уполномоченного принять в депозит проездной документ. rok / year / год / miesiąc / month / месяц / dzień / day / день .............................................................................. podpis / signature / подпись Wydane wnioskodawcy tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca / Foreigner’s temporary ID document issued to the applicant / Выданное заявителю временное удостоверение личности иностранца Seria / Series / Серия Numer / Number / Номер Data wydania / Date of issue / Дата выдачи Data upływu ważności / Expiry date / Дата истечения срока действия rok / year / год / / / / miesiąc / month / месяц rok / year / год miesiąc / month / месяц dzień / day / день dzień / day / день Organ wydający / Issuing authority / Oрган выдачи документa Data i podpis osoby odbierającej tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca / Date and signature of the person collecting foreigner’s temporary ID document / Дата и подпись лица, получающего временное удостоверение личности иностранца rok / year / год / miesiąc / month / месяц / dzień / day / день .............................................................................. podpis / signature / подпись 25  Dziennik Ustaw