Ordin nr. 707 din 13 mai 2014

ORDIN nr. 707 din 13 mai 2014 privind modificarea şi completarea anexei la Ordinul ministrului muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi al ministrului sănătăţii publice nr. 762/1992/2007 pentru aprobarea criteriilor medico-psihosociale pe baza cărora se stabileşte încadrarea în grad de handicap Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 354 din 14 mai 2014 Având în vedere:

Articolul I Capitolul 2 "Funcţiile senzoriale" şi capitolul 7 "Funcţiile neuro-musculo-scheletice şi ale mişcărilor aferente" din anexa la Ordinul ministrului muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi al ministrului sănătăţii publice nr.762/1992/2007 pentru aprobarea criteriilor medico-psihosociale pe baza cărora se stabileşte încadrarea în grad de handicap, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 885/2007, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi vor avea cuprinsul prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Articolul II Direcţia protecţia persoanelor cu dizabilităţi, Comisia superioară de evaluare a persoanelor adulte cu handicap din cadrul Ministerului Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice, serviciile de evaluare complexă a persoanelor adulte din cadrul direcţiilor generale de asistenţă socială şi protecţia copilului judeţene, respectiv ale sectoarelor municipiului Bucureşti, precum şi comisiile de evaluare a persoanelor adulte cu handicap judeţene, respectiv ale sectoarelor municipiului Bucureşti, vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul III Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul muncii, familiei, protecţiei sociale şi persoanelor vârstnice, Rovana Plumb Ministrul sănătăţii, Nicolae Bănicioiu Anexa

Capitolul 2

Funcţiile senzoriale I. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor vizuale în vederea încadrării în grad de handicap*) ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │PARAMETRI │DEFICIENŢA MEDIE │DEFICIENŢA │DEFICIENŢA GRAVĂ │ │FUNCŢIONALI │ │ACCENTUATĂ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │HANDICAP MEDIU │HANDICAP ACCENTUAT │HANDICAP GRAV │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Acuitatea vizuală │Acuitatea vizuală │Acuitatea vizuală │VAO < 1/25 sub │ │(calitatea │1/8 (0,12) - │1/12 (0,08) (4 m) -│(0,04) (2 m) │ │vederii) │1/10 (0,10) cu │1/25 (0,04) │cecitate relativă │ │mono-binoculară │corecţie optimă la│(2 m) la ochiul cel│VAO = pmm, pl, fpl│ │(cu cea mai bună │ochiul cel mai bun│mai bun │= cecitate │ │corecţie, la │ │ │absolută │ │ochiul cel mai │ │ │VAO < 1/25 până la│ │bun). │ │ │1/50 - grav fără │ │Refractometrie │ │ │asistent personal │ │oculară │ │ │VAO ≤ 1/50 (0,02) │ │(autorefractometru│ │ │(n.d. la 1 m) - │ │dioptron) │ │ │grav cu asistent │ │ │ │ │personal │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ ----- Notă ... *) 1. În afecţiunile cronice primar şi secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluţie cronică-progresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncţionale; vicii de refracţie (miopie forte; fortisima: 14-15D; hipermetropie medie +3D -+6D; forte ≥+6D), de acomodare, nistagmusul.

Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu vicii de refracţie dacă acuitatea vizuală cu corecţie optică este bună şi câmpul vizual în limite normale.

Notă ... ***) PEV şi ERG sunt utilizate în aprecierea stării funcţionale a retinei (teste obiective). ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Profesiuni care nu comportă │Fără restricţii │ │MEDIU │periclitate oculară sau │ │ │ │suprasolicitare vizuală │ │ │ │NU permis de conducere de │ │ │ │orice tip, conform │ │ │ │legislaţiei din domeniu │ │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Limitări în orientarea │Optimizarea condiţiilor de mediu│ │ACCENTUAT │spaţială, în acomodarea la │(luminozitate, contrast) │ │ │trecerea de la lumină la │Dispozitive de corecţie optică │ │ │întuneric şi invers │ │ │ │Profesiuni care nu comportă │ │ │ │periclitate oculară sau │ │ │ │suprasolicitare oculară │ │ │ │INTERZIS permis de conducere │ │ │ │de orice tip conform │ │ │ │legislaţiei din domeniu │ │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Dificultăţi majore de │Adaptarea trecerilor de pietoni │ │GRAV │orientare în spaţiu │de pe străzile şi drumurile │ │ │Pot desfăşura activităţi │publice conform prevederilor │ │ │lucrative │legale, inclusiv marcarea prin │ │ │Dependenţă parţială sau │pavaj tactil │ │ │totală de asistenţa │Montarea sistemelor de │ │ │specializată │semnalizare sonoră şi vizuală la│ │ │INTERZIS permis de conducere │intersecţiile cu trafic intens │ │ │de orice tip, conform │Câinele-ghid care însoţeşte │ │ │legislaţiei din domeniu │persoana cu handicap grav are │ │ │ │acces liber şi gratuit în toate │ │ │ │locurile publice şi în │ │ │ │mijloacele de transport │ │ │ │Sisteme informatizate adaptate, │ │ │ │tehnologie asistivă │ │ │ │În funcţie de rezultatul │ │ │ │evaluării complexe, persoana │ │ │ │poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav cu asistent │ │ │ │personal, în situaţia în care │ │ │ │are pierdută total capacitatea │ │ │ │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │ │autogospodărire şi necesită │ │ │ │sprijin permanent sau grav fără │ │ │ │asistent personal, atunci când │ │ │ │necesită sprijin parţial pentru │ │ │ │unele activităţi cotidiene │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ II. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor auditive în vederea încadrării în grad de handicap*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Audiometrie subiectivă tonală liminară, │

│ │audiometrie vocală, potenţiale evocate │ │ │auditive precoce, impedansmetrie şi │ │ │otoemisiuni acustice │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Pierdere auditivă bilaterală între │ │ │ │41-70 dB, protezabilă │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘ ----- Notă ... *) În afecţiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecţioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală - congenitale sau dobândite precoce - copilărie/adolescenţă - însoţite de hipoacuzie - tip transmisie, neurosenzorială, mixtă, protezabile sau neprotezabile ori cu surditate (cofoză), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitate-surdocecitate).

Evaluarea complexă va fi centrată pe aprecierea capacităţii de comunicare şi relaţionare socială şi identificarea tulburărilor psihice şi de limbaj. ┌─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Pierderea auditivă peste 70 dB care se │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │protezează greu, asociată cu tulburări │ │ │ │psihice şi de limbaj │ │ │ │Surditate congenitală sau dobândită │ │ │ │înaintea achiziţionării limbajului însoţită│ │ │ │de mutitate (surdocecitate cu demutizare │ │ │ │slabă/nulă), cu pierdere peste 90 dB │ │ │ │(surdităţi profunde şi cofoze). │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Nu sunt recomandate │Protezare auditivă │ │MEDIU │activităţi ce implică │ │ │ │siguranţa altor persoane - │ │ │ │conducerea unor vehicule de │ │ │ │mare tonaj, autobuze, │ │ │ │microbuze, avioane, trenuri │ │ │ │etc. - sau activităţi │ │ │ │operative în profesii ce │ │ │ │necesită standarde de auz - │ │ │ │poliţie, armată, aviaţie etc.│ │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Nu sunt recomandate │Asigurarea unor sisteme optice │ │ACCENTUAT │activităţi ce implică │de semnalizare înlocuindu-le pe │ │ │siguranţa altor persoane - │cele sonore │ │ │conducerea unor vehicule de │Protezare auditivă │ │ │mare tonaj, autobuze, │Asigurare de interpreţi │ │ │microbuze, avioane, trenuri │mimicogestuali în instituţiile │ │ │etc. - sau activităţi │publice │ │ │operative în profesii ce │ │ │ │necesită standarde de auz - │ │ │ │poliţie, armată, aviaţie │ │ │ │etc., activităţi de │ │ │ │comunicare cu publicul, │ │ │ │telecomunicaţii. │ │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ OBSERVAŢII:

În cazul deficienţei auditive există atât afectare cantitativă, cât şi calitativă a sistemului auditiv, de aceea, protezarea auditivă are limitări în unele situaţii, precum cele legate de localizarea spaţială sonoră sau înţelegerea vorbirii în zgomot. De asemenea, o persoană cu handicap auditiv protezată depinde de integritatea şi funcţionarea unui dispozitiv electronic, a cărui continuitate în funcţionare este supusă imprevizibilului.

III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor vestibulare în vederea încadrării în grad de handicap* ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Evaluarea reflexelor: │ │ │- vestibuloocular prin ENG - │ │ │electronistagmografie - sau VNG - │ │ │videonistagmografie; │ │ │- vestibulospinal - posturografie dinamică │ │ │computerizată sau craniocorpografie. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Diferenţa între cele două vestibule la │ │ │ │probele provocate depăşeşte 30%. │ │ │ │Nistagmus spontan prezent sau deviaţii nete│ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Afectare vestibulară obiectivată prin teste│ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │Ortostatismul este posibil dar dificil de │ │ │ │menţinut, tulburări funcţionale echivalente│ │ │ │cu 60-80%. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare vestibulară obiectivată prin teste│ │ │ │Ortostatismul este imposibil în criză, │ │ │ │însoţit de tulburări vegetative. │ │ │ │Probele spontane şi provocate (dacă se pot │ │ │ │practica) sunt pozitive. │ │ │ │Tulburări funcţionale echivalente cu │ │ │ │80-100% │ │ │ │Pentru perioade limitate de 6-12 luni, în │ │ │ │funcţie de durată şi reversibilitatea │ │ │ │tulburărilor majore de echilibru la │ │ │ │acţiunile de recuperare │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘ ----- Notă ... *) În afecţiunile cronice vestibulare, precum şi ale căilor acestora sau în contextul unor afecţiuni neurologice, congenitale ori contractate precoce.

NOTE:

În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.

Tulburările de echilibru survin când există o diferenţă funcţională mai mare de 20-30% între cele două vestibule. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Locuri de muncă: nu pot │Restricţie pentru activităţile │ │MEDIU │conduce vehicule, avioane, │care se desfăşoară la înălţime │ │ │echipamente industriale. │sau în mişcare │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Permise activităţi statice │Adaptarea locului de muncă, │ │ACCENTUAT │ │astfel încât să nu fie │ │ │ │suprasolicitată postura │ │ │ │ortostatică sau să o faciliteze │ │ │ │prin mijloace suplimentare de │ │ │ │sprijin etc. │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV│Sprijin pentru autoservire, │Necesită asistenţă de │ │ │îngrijire şi autogospodărire │specialitate │ │ │în activităţile de bază ale │În funcţie de rezultatul │ │ │vieţii de zi cu zi pentru │evaluării complexe, persoana │ │ │perioada în care │poate fi încadrată în grad de │ │ │ortostatismul şi mobilizarea │handicap grav cu asistent │ │ │nu se pot realiza. │personal, în situaţia în care │ │ │ │are pierdută total capacitatea │ │ │ │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │ │autogospodărire şi necesită │ │ │ │sprijin permanent sau grav fără │ │ │ │asistent personal, atunci când │ │ │ │necesită sprijin parţial pentru │ │ │ │unele activităţi cotidiene. │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ ..............................................................................................

Capitolul 7

Funcţiile neuro-musculo-scheletice şi ale mişcărilor aferente I. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilităţii articulaţiilor şi oaselor în vederea încadrării în grad de handicap* Se referă la anomalii şi structuri afectate, respectiv la:

│ │ │afara resurselor terapeutice, care │ │ │ │determină limitarea totală a mobilităţii │ │ │ │articulare, necesitând fotoliu rulant │ │ │ │pentru deplasarea în interiorul sau │ │ │ │exteriorul locuinţei sau imobilizare totală│ │ │ │şi sprijin din partea altei persoane pentru│ │ │ │autoîngrijire. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘ Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se realizează particularizat în funcţie de:

│ │- Examen oscilometric/Examen Eco - Doppler │ │ │- Hemoleucogramă, timp de sângerare, timp │ │ │de protrombină │ │ │- Determinarea factorilor plasmatici ai │ │ │coagulării: │ │ │- factorul VIII sau factorul IX între 2-5% │ │ │- formă clinică medie; │ │ │- factorul VIII sau factorul IX ≤ 1% │ │ │- formă clinică severă. │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│În formele clinice medii cu sângerări │ │ │ │minore, cu determinări articulare │ │ │ │(artropatii necomplicate) reversibile la │ │ │ │tratamentul antihemofilic periodic │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │În formele clinice severe cu artropatii │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT **) │cronice, cu modificări ale mecanicii │ │ │ │articulare, care necesită administrări │ │ │ │repetate de preparate antihemofilice şi │ │ │ │transfuzii frecvente │ │ │ │În formele cu hemoragii │ │ │ │intraparenchimatoase şi sechele │ │ │ │morfofuncţionale │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În formele clinice severe cu anchiloze în │ │ │**) │poziţii vicioase şi deformări articulare │ │ │ │însoţite de amiotrofii cu afectarea │ │ │ │gestualităţii, posturii şi locomoţiei, │ │ │ │atunci când aceste modificări sunt │ │ │ │ireversibile │ │ │ │În formele cu hemoragii │ │ │ │intraparenchimatoase, cu risc vital │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘ ----- Notă ... *) Sindrom hemoragic produs prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.

NOTĂ: În evaluare se va ţine seama şi de afectarea altor structuri care predispun la sângerare.

Notă ... **) Încadrarea în gradul de handicap accentuat, respectiv grav, cu termen de valabilitate permanent se va face la a doua prezentare la evaluare. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Orice activitate profesională│Participare fără restricţii, cu │ │MEDIU │într-un loc de muncă fără │condiţia evitării riscului de │ │ │risc de traumatism fizic │accidentare │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Activităţi fără solicitare │Sprijin pentru: │ │ACCENTUAT │fizică mare sau cu risc de │- asigurarea unui loc de muncă │ │ │traumatizare indiferent de │adecvat care să prevină │ │ │intensitate şi cauze. │traumatizarea fizică, activarea │ │ │- Sunt limitate activităţile │hemartrozei şi cronicizării │ │ │care suprasolicită postura │artropatiei specifice; │ │ │ortostatică, deplasările │- facilitarea mobilizării │ │ │posturale prelungite, │(baston, cadru, orteze etc.); │ │ │menţinerea forţată a unei │- monitorizarea activităţii │ │ │variante posturale şi cele în│medicale (dispensar, │ │ │mediu cu trepidaţii. │administrarea de produse │ │ │ │antihemofilice, efectuarea de │ │ │ │transfuzii - în funcţie de │ │ │ │situaţie). │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV│Intensitatea tulburărilor │În funcţie de rezultatul │ │ │funcţiei locomotorii, │evaluării complexe, persoana │ │ │ireversibilă, neinfluenţată │poate fi încadrată în grad de │ │ │de tratamentul specific │handicap grav cu asistent │ │ │limitează total sau aproape │personal: │ │ │total capacitatea de │- în situaţia în care este │ │ │mobilizare, autoservire, │nedeplasabilă/imobilizată la │ │ │autoîngrijire şi │pat; │ │ │autogospodărire. │- are pierdută total capacitatea│ │ │ │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │ │autogospodărire. │ │ │ │În funcţie de rezultatul │ │ │ │evaluării complexe, persoana │ │ │ │poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav fără asistent │ │ │ │personal: │ │ │ │- necesită sprijin pentru unele │ │ │ │activităţi cotidiene; │ │ │ │- sprijin pentru facilitarea │ │ │ │deplasării în interiorul sau/şi │ │ │ │exteriorul locuinţei în funcţie │ │ │ │de necesităţi. │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ 3. Colagenoze

Notă ... **) Scala DAS28 (Disease Activity Score) măsoară gradul de activitate al bolii şi permite o monitorizare a ei. Cuprinde 4 itemi, care se referă la: numărul de articulaţii dureroase, numărul de articulaţii cu tumefacţie, VSH (unele teste îl înlocuiesc cu CRP) şi durerea resimţită, evaluată de la 1 la 10 prin scala VAS. Interpretarea scorului este:

Notă ... ***) Scala HAQ (Healt Assessment Questionnaire = chestionar de evaluare personală) conţine 20 de întrebări legate de capacitatea de a desfăşura activităţi zilnice în ultima săptămână (0 = fără dificultăţi până la 3 = imposibil de realizat), fiind un factor predictiv pentru progresia bolii, statusul funcţional şi capacitatea de muncă. Interpretarea acestei scale este următoarea:

Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se face în funcţie de forma clinică, respectiv de intensitatea tulburărilor de gestualitate, renale, respiratorii şi de nutriţie, prevăzute pentru afectarea structurilor, prezentate la capitolele în cauză.

│ │ │- tratament de recuperare │ │ │ │adaptat formei de boală. │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV│- dizabilitate importantă - │- suplinirea pierderii │ │ │persoana cu handicap se află │capacităţii de autoservire, │ │ │imobilizată la pat sau în │autoîngrijire şi │ │ │fotoliu; │autogospodărire; │ │ │- nu se poate ocupa de │- controale în ambulatoriu, │ │ │propria sa îngrijire sau o │spitalizare de zi, spitalizare │ │ │face cu foarte multă │continuă periodică; │ │ │dificultate; │- tratament de recuperare │ │ │- necesită îngrijire şi │adaptat formei de boală. │ │ │supraveghere permanentă, nu │În funcţie de rezultatul │ │ │poate sta confortabil pe │evaluării complexe, persoana │ │ │scaun, nu se poate ridica din│poate fi încadrată în grad de │ │ │poziţia şezând în cea │handicap grav, cu asistent │ │ │ortostatică; │personal, în situaţia în care │ │ │- nu poate păstra │are pierdută total capacitatea │ │ │ortostatismul nesprijinit şi │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │fără ajutor; │autogospodărire şi necesită │ │ │- nu se poate îmbrăca, │sprijin permanent sau grav, fără│ │ │dezbrăca, nu îşi poate tăia │asistent personal, atunci când │ │ │alimentele; │necesită sprijin parţial pentru │ │ │- capacitatea de autoservire │unele activităţi cotidiene. │ │ │şi autoîngrijire este │ │ │ │afectată major. │ │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ II. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilităţii coloanei vertebrale, în vederea încadrării în grad de handicap*) ----- Notă ... *) Se referă la:

│ │ │scapulo-humerale şi coxo-femurale, │ │ │ │bilateral; │ │ │ │- deficienţă ventilatorie medie sau │ │ │ │accentuată de tip restrictiv; │ │ │ │- deficienţă vizuală medie prin │ │ │ │afectare oculară sechelară │ │ │ │iridociclitei; │ │ │ │- afectarea funcţionalităţii │ │ │ │articulaţiilor periferice până la │ │ │ │80% din valorile fiziologice (se │ │ │ │deplasează cu greutate, cu baston │ │ │ │sau cârje, şi pe distanţe mici). │ │ │ │Forma periferică: │ │ │ │- cu prinderea articulaţiilor │ │ │ │mari: coxo-femurale, genunchi, │ │ │ │articulaţia coatelor, pumn şi │ │ │ │degete; │ │ │ │- afectarea funcţiilor │ │ │ │articulaţiilor periferice cu peste │ │ │ │80-85% din valorile fiziologice. │ │ │ │Protezare articulară │ │ │ │Amiloidoză │ │ │ │Insuficienţă renală cronică uşoară │ ├────────────────────┼────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Forma centrală: │ │ │ │- cu prinderea centurilor toracice şi│ │ │ │pelviene; │ │ │ │- cu prinderea umerilor (anchiloză în│ │ │ │adducţie); │ │ │ │- cu prinderea coxo-femurală │ │ │ │bilateral cu tendinţă la anchiloze; │ │ │ │- deficienţă ventilatorie severă de │ │ │ │tip restrictiv. │ │ │ │Forma periferică: │ │ │ │- cu anchiloza pumnilor, coatelor - │ │ │ │în semiflexie, anchiloză │ │ │ │tibio-tarsiană în equin; │ │ │ │- cu deformarea accentuată a │ │ │ │antepiciorului. │ │ │ │Forma mixtă: │ │ │ │- forma severă cu/fără afectarea │ │ │ │gravă a acuităţii vizuale; │ │ │ │- afectare respiratorie severă; │ │ │ │- afectare renală avansată │ │ │ │(amiloidoză sau insuficienţă renală).│ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │Persoanele cu SA stadiul IV se │ │ │ │deplasează cu mare dificultate şi │ │ │ │sprijinite. │ │ │ │Sunt în imposibilitatea realizării │ │ │ │totale sau parţiale a activităţilor │ │ │ │vieţii zilnice de autoservire şi │ │ │ │îngrijire. │ └────────────────────┴────────────────┴─────────────────────────────────────┘ -------- Notă ... *) Principalul criteriu de diagnostic pozitiv poate consta, în funcţie de evoluţie, în:

Notă ... **) Antigenul HLA B(27): are semnificaţie predispozantă pentru afecţiune; este prezent la 80-90% dintre persoane.

Notă ... ***) Evaluarea funcţionalităţii în SA poate fi cuantificată prin scala BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Funcţional Index), iar indicele activităţii SA se stabileşte prin completarea chestionarului BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), ambele validate şi în România.

Scala BASFI este constituită dintr-un chestionar cu 10 întrebări, apreciate fiecare cu un punctaj de la 0 (activitatea se execută uşor) la 10 (activitate imposibilă). Această scală reflectă impactul dizabilităţii date de boală asupra activităţilor cotidiene, sub influenţa tratamentului recuperator.

Scala BASDAI este constituită dintr-un chestionar cu 6 întrebări, fiecare având punctaj între 0 (fără simptome) până la 10 (afectare severă), iar un scor de peste 4 indică un grad suboptimal de control al bolii, necesitând modificarea intervenţiei terapeutice. *Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice activitate profesională cu │- Asigurarea unui loc de muncă accesibil │ │ │evitarea suprasolicitărilor │pentru prevenirea evoluţiei spre stadii │ │ │gestuale, posturale - │superioare │ │ │ortostatismul sau mersul │- Sprijin din partea angajatorilor şi a │ │ │prelungit, ridicarea de greutăţi,│familiei pentru aplicarea măsurilor │ │ │într-un mediu adecvat, fără │profilactice │ │ │curenţi de aer, variaţii termice,│- Consult ambulatoriu sau spitalizare de zi, │ │ │trepidaţii │internare continuă periodică │ │ │ │- Dispensarizare medic de familie sau │ │ │ │serviciul de reumatologie - program de │ │ │ │kinetoterapie (gimnastică medicală) │ │ │ │- Eventual, schimbarea locului de muncă │ │ │ │pentru activităţi fără eforturi fizice, │ │ │ │fără ortostatism prelungit, în mediu cu │ │ │ │curenţi de aer, umezeală, poziţii │ │ │ │vicioase-fixe în timpul muncii │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │- Activităţi fără suprasolicitare│Participare în condiţii de monitorizare │ │ │posturală, fără deplasări │medicală şi profesională: │ │ │prelungite sau care să impună │- internare în secţii de reumatologie în │ │ │variante posturale │puseele acute, pentru tratament │ │ │- Activităţi fără suprasolicitare│particularizat şi controlat; │ │ │fizică şi vizuală. În general, au│- consult ambulatoriu sau spitalizare de zi, │ │ │redusă capacitatea de efectuare a│internare continuă periodică; │ │ │oricărei activităţi profesionale │- dispensarizare medic de familie sau │ │ │organizate, cu program normal; │specialist reumatolog pentru control │ │ │- au limitată posibilitatea de a │periodic; │ │ │realiza majoritatea activităţilor│- program de kinetoterapie la domiciliu │ │ │necesare vieţii zilnice şi pentru│sau dispensar, ambulatoriu de specialitate; │ │ │cele de autoservire (de exemplu, │- schimbarea locului de muncă sau │ │ │aplecat, îmbrăcat/dezbrăcat, │orientare pentru munci fără efort fizic, │

│ │transport greutăţi); │ortostatism prelungit, frig, curenţi de │ │ │- au limitată capacitatea de │aer, umezeală, poziţii vicioase, │ │ │mobilizare (se deplasează cu │suprasolicitarea vederii; │ │ │greutate, cu baston), precum şi │În timpul muncii: │ │ │posibilitatea de menţinere │- sprijin din partea angajatorilor pentru │ │ │îndelungată a poziţiei │asigurarea unui loc de muncă adaptat; │ │ │ortostatice sau şezând şi a │- ajutor din partea familiei pentru │ │ │variantelor posturale. │realizarea unor activităţi necesare │ │ │- Capacitatea de efort │îngrijirii şi gospodăririi (vieţii │ │ │fizic - redusă. │cotidiene); │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │- Pierderea totală a capacităţii │- Necesită sprijin pentru obţinerea unor │ │ │de autoservire sau/şi de │mijloace de deplasare (fotoliu rulant etc.) │ │ │orientare spaţială │- Accesibilizarea mediului │ │ │- Limitarea majoră a capacităţii │- Asistenţă medicală la domiciliu, │ │ │de mobilizare - Limitarea majoră │particularizată În funcţie de rezultatul │ │ │a posibilităţii de realizare a │evaluării complexe, persoana poate fi │ │ │activităţilor vieţii cotidiene, │încadrată în grad de handicap grav cu │ │ │instrumentale şi de │asistent personal, în situaţia în care are │ │ │autoîngrijire │pierdută total capacitatea de autoservire, │ │ │- Pot desfăşura activităţi │autoîngrijire şi autogospodărire şi necesită │ │ │profesionale la domiciliu sau la │sprijin permanent, sau grav fără asistent │ │ │locuri de muncă adaptate │personal, atunci când necesită sprijin │ │ │ │parţial pentru unele activităţi cotidiene. │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘ 2. Cifoscolioze idiopatice ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- Radiografii coloană vertebrală, │ │ │umeri şi şold, în funcţie de │ │ │consecinţele secundare │ │ │- Tomografie (TC), RMN │ │ │- Examen ortopedic │ │ │- Examen neurologic │ │ │- Testarea mobilităţii coloanei │ │ │vertebrale │ │ │- Testarea mobilităţii │ │ │articulaţiilor mari │ │ │- Probe ventilatorii (spirometrie) │ │ │- Scale de evaluare a autonomiei: │ │ │ADL, IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Scolioză, cifoscolioză cu grade │ │ │ │curbură peste 60°, cu tulburări │ │ │ │ventilatorii de intensitate medie şi │ │ │ │fără tulburări neurologice, cu │

│ │ │limitare moderată a funcţionalităţii, │ │ │ │deficit de ortostatism şi deplasare │ │ │ │prelungită │ ├────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Scolioză, cifoscolioză cu grad de │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │curbură peste 60°, cu tulburări ale │ │ │ │funcţiei respiratorii şi/sau │ │ │ │tulburări neurologice │ │ │ │Osteosinteză pe coloană deformată, │ │ │ │cifoscoliotică, cu tulburări │ │ │ │ventilatorii de intensitate accentuată│ │ │ │Mobilizarea se realizează cu sprijin │ │ │ │extern, urcatul scărilor este │ │ │ │dificil, iar autonomia personală │ │ │ │prezintă limitări parţiale. │ ├────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Scolioză, cifoscolioză cu grad de │ │ │ │curbură peste 60°, cu tulburări │ │ │ │respiratorii grave sau/şi paraplegie │ │ │ │Există o limitare majoră a │ │ │ │capacităţii de realizare a │ │ │ │activităţii de autoîngrijire, │ │ │ │necesitând mijloace externe (sprijin │ │ │ │bilateral, fotoliu rulant) pentru │ │ │ │deplasare. │ │ │ │În situaţia pierderii totale a │ │ │ │capacităţii de îngrijire şi │ │ │ │autoservire necesită asistent │ │ │ │personal. │ └────────────────────┴────────────────┴──────────────────────────────────────┘ *Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice activitate profesională, cu evitarea suprasolicitărilor gestuale, │ │ │posturale - ortostatismul sau mersul prelungit, ridicarea de greutăţi, │ │ │într-un mediu adecvat │ ├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │Activităţi accesibile şi participare efectivă în funcţie de intensitatea │ │ │deficienţei funcţionale şi gradul de handicap prezentate în afectarea │ │ │funcţiilor motorii, statice şi locomoţiei │ ├────────────────────┤ │ │HANDICAP GRAV │Orientarea profesională a tinerilor spre locuri de muncă accesibile, │ │ │concomitent cu monitorizarea medicală adecvată pentru prevenirea │ │ │consecinţelor secundare │ └────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor motorii (a staticii şi mobilităţii - locomoţiei sau/şi gestualităţii) în vederea încadrării în grad de handicap

*Font 8* 1. Amputaţii*) ┌──────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │Examen ortopedic │ │FUNCŢIONALI │Examen radiologic: │ │ │- bont; │ │ │- articulaţia suprajacentă, controlateral, │ │ │coloană vertebrală, în funcţie de │ │ │localizare, pentru evaluarea consecinţelor │ │ │handicapului locomotor; │ │ │Testarea bontului │ │ │Testarea funcţionalităţii protezei şi a │ │ │membrului/membrelor │ │ │Indici oscilometrici │ │ │Testări biometrice particularizate │ │ │structurii afectate │ │ │Testarea mobilităţii articulare │ │ │Testări musculare │ │ │Testarea mobilităţii coloanei vertebrale │ │ │Examen neurologic, în anumite cazuri │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │Deficienţă locomotorie uşoară: │ │ │ │- Amputaţie Lisfrank (amputarea piciorului │ │ │ │între tars şi metatars) │ │ │ │- Amputaţie Chopart (amputaţie la nivelul │ │ │ │articulaţiei mediotarsiene) │ │ │ │Deficienţă de manipulaţie uşoară: │ │ │ │- Lipsa prin amputaţie a 1-3 degete │ │ │ │(în afara policelui) │ │ │ │- Lipsa ultimelor falange de la toate │ │ │ │degetele de la o mână │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Deficienţă locomotorie medie: │ │ │ │- Amputaţie gambă unilaterală (la orice │ │ │ │nivel) │ │ │ │- Amputaţie coapsă - bont protezat, proteză │ │ │ │funcţională, fără consecinţe secundare │ │ │ │Deficienţă de manipulaţie medie: │ │ │ │- Lipsa degetelor de la o mână │ │ │ │- Dezarticulaţie radio-carpiană │ │ │ │- Amputaţia membrului toracic: │ │ │ │antebraţ-braţ, de la diferite nivele, │ │ │ │protezat/neprotezat, cu păstrarea │ │ │ │manualităţii membrului controlateral │ │ │ │ │ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │Pentru perioade limitate, în vederea │ │ │ │adaptării la unimanualitate, transfer │ │ │ │gestualitate - handicap accentuat │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │Deficienţă locomotorie accentuată: │ │ACCENTUATĂ │ │- Amputaţie coapsă - bont greu protezabil │ │ │ │sau neprotezabil ori cu proteză nefuncţională│ │ │ │- Dezarticulaţie coxo-femurală │ │ │ │- Amputaţie bilaterală membru pelvin, de la │ │ │ │nivelul gambelor - protezate, proteze │ │ │ │funcţionale │ │ │ │- Amputaţie unilaterală de coapsă cu proteză │ │ │ │nefuncţională/neprotezată, cu reducerea │

│ │ │funcţionalităţii membrului controlateral sau │ │ │ │a unui membru toracic (anchiloză, │ │ │ │pareză/plegie etc.) - handicap accentuat sau │ │ │ │grav în raport cu nivelul afectării │ │ │ │autonomiei personale │ │ │ │Deficienţă de manipulaţie accentuată: │ │ │ │- Dezarticulaţie scapulo-humerală │ │ │ │- Amputaţia membrului toracic unilaterală cu │ │ │ │reducerea prehensiunii controlateral │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Imposibilitatea realizării ortostatismului │ │ │ │- deficienţă locomotorie gravă: │ │ │ │- Lipsa prin amputaţie a ambelor coapse, │ │ │ │protezate sau neprotezate │ │ │ │- Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru │ │ │ │pelvin asociat cu anchiloza sau plegia │ │ │ │membrului pelvin opus │ │ │ │- Lipsa prin dezarticulaţie sau prin │ │ │ │amputaţie a unui membru pelvin, cu │ │ │ │amputaţie, dezarticulaţie sau plegie de │ │ │ │membru toracal │ │ │ │- Amputaţie bilaterală a membrelor pelvine │ │ │ │de la nivelul gambelor - protezate │ │ │ │ineficient sau neprotezate │ │ │ │Imposibilitatea realizării gestualităţii şi │ │ │ │manipulaţiei: │ │ │ │- Amputaţii ambele membre toracice de la │ │ │ │diferite nivele cu/fără redori strânse ale │ │ │ │articulaţiilor. │ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │Pentru perioade limitate de timp în vederea │ │ │ │protezării şi adaptării la proteză │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘ -------- Notă ... *) Se referă la:

În evaluarea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere: ● Cauza care a condus la indicaţia de amputaţie:

│ │ │estetice diferenţiate în vederea activării │ │ │ │în viaţa socială fără restricţii │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │- Locuri de muncă fără solicitare│Furnizare de mijloace protetice, de adaptare│ │ │fizică, fără deplasări şi │a utilajelor, reorganizarea muncii la nevoie│ │ │variante posturale sau/şi │Pentru deficienţii locomotori posturali: │ │ │gestuale, în funcţie de │În afara protezării adecvate şi adaptării │ │ │deteriorările morfofuncţionale │locului de muncă astfel încât să nu fie │ │ │NOTĂ: │solicitată postura pe care nu o poate │ │ │În elaborarea programelor de │realiza, se recomandă facilitarea prin │ │ │recuperare se vor avea în vedere:│mijloace suplimentare de sprijin (scaune │ │ │- localizarea şi nivelul │adaptate ergonomic) sau permiterea cu │ │ │amputaţiei; │uşurinţă a modificărilor posturale impuse de│ │ │- cauzele care au produs-o; │muncă, prin balustrade sau mânere de │ │ │- eficienţa protezării; │sprijin. │ │ │- vârsta; │Transferul unor comenzi ale maşinii de la │ │ │- pregătirea generală şi │picior la mână sau automatizarea │ │ │profesională - în funcţie de care│comenzilor respective Pentru persoanele cu │ │ │se recomandă: schimbarea locului │deficienţă fizică cu afectarea │ │ │de muncă sau formarea │gestualităţii: │ │ │profesională pentru munci │Este posibilă, după caz, protezare sau │ │ │statice, accesibile handicapului │ortezare, eventual proteze de muncă │ │ │postural sau/şi de gestualitate. │adaptate în raport cu secvenţele muncii │ │ │ │(pense, cârlige etc.), schimbarea │ │ │ │lateralităţii şi adaptări ale utilajului, │ │ │ │de pildă transferul comenzilor de la o │ │ │ │mână la alta sau de la mână la picior, │ │ │ │schimbarea sistemului de pârghii ale │ │ │ │comenzilor pentru scăderea efortului │ │ │ │fizic. │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │Idem handicap accentuat │Idem handicap accentuat │ │ │Pot desfăşura activităţi │După protezare, adaptare la proteze/orteze: │ │ │profesionale la domiciliu sau la │- asigurarea de mijloace de deplasare pentru│ │ │locuri de muncă adaptate. │persoanele cu deficienţă posturală (cârje │ │ │Ancheta socială are un rol major │sau cadru pentru cele cu amputaţii │ │ │în stabilirea gradului de │unilaterale, fotoliu rulant, cărucioare │ │ │autonomie şi a restantului │pentru cele cu amputaţii bilaterale); │ │ │funcţional, existând │- asigurarea de mijloace de autoservire │

│ │posibilitatea adaptării la │sau/şi de muncă pentru cei cu pierderea │ │ │proteze şi a accesibilizării │bilaterală a gestualităţii; │ │ │mediului, astfel încât să se │- sprijin total sau parţial pentru │ │ │realizeze autonom sau cu ajutor │îngrijire şi activităţile cotidiene, │ │ │parţial, pentru perioade │de autogospodărire. │ │ │limitate ale zilei, activităţile │În funcţie de rezultatul evaluării complexe,│ │ │de îngrijire şi autoservire. │persoana poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav cu asistent personal, în │ │ │ │situaţia în care are pierdută total │ │ │ │capacitatea de autoservire, autoîngrijire │ │ │ │şi autogospodărire şi necesită sprijin │ │ │ │permanent, sau grav fără asistent personal, │ │ │ │atunci când necesită sprijin parţial pentru │ │ │ │unele activităţi cotidiene. │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘ *Font 8* 2. Afecţiuni ale sistemului nervos central şi periferic*) ┌───────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┬────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Examen neurologic │Se stabilesc în │ │ │Examene electroneurofiziologice │funcţie de │ │ │ale sistemului nervos periferic şi│structura/ │ │ │musculare - EMG, măsurarea │structurile │ │ │vitezelor de conducere pe nervii │afectate. │ │ │periferici │ │ │ │Eco Doppler extra- şi transcranian│ │ │ │al vaselor cervico-cerebrale │ │ │ │CT, IRM cerebrală şi spinală │ │ │ │Examen oftalmologic (acuitate │ │ │ │vizuală, câmpimetrie, fund de │ │ │ │ochi) │ │ │ │EEG │ │ │ │Angiografie de vase cerebrale (aa.│ │ │ │carotide, aa. vertebrale, a. │ │ │ │bazilară, aa. intracraniene, │ │ │ │sistemul venos intracranian) │ │ │ │Ecocardiografie │ │ │ │Scală de gradare a forţei │ │ │ │musculare (FMS)**) │ │ │ │Evaluare neuropsihologică │ │ │ │Glicemie, teste de coagulare, │ │ │ │hemoleucogramă completă │ │ │ │Scale de evaluare a autonomiei şi │ │ │ │funcţionalităţii: ADL, IADL, SOS, │ │ │ │index Barthel etc.***) │ │ ├──────────────────────┬────────────────────┼──────────────────────────────────┴────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor │ │ │ │membre inferioare, dar care nu afectează desfăşurarea │ │ │ │activităţilor vieţii cotidiene sau profesionale; se │ │ │ │deplasează cu uşoară dificultate pe distanţe lungi sau │ │ │ │cu dificultate moderată pe distanţe scurte, dar fără │ │ │ │sprijin, putând desfăşura activităţi profesionale │ │ │ │normale, în funcţie de natura profesiei. │ │ │ │Deficit motor la un membru superior care afectează │

│ │ │moderat mobilitatea, gestualitatea şi prehensiunea. │ │ │ │Dificultăţi de coordonare şi de manipulaţie │ │ │ │neinfluenţate de deficitul motor. Se poate deplasa │ │ │ │fără sprijin pe distanţe variabile, cu dificultate, │ │ │ │cu oscilaţii (vezi criteriile de la afectarea │ │ │ │funcţiei de coordonare). │ │ │ │Se pot asocia tulburări de limbaj de tip afazic │ │ │ │predominant expresive (motorii), de diferite forme │ │ │ │clinice şi intensităţi care permit o comunicare │ │ │ │parţială şi/sau tulburări neurocognitive uşoare/medii │ │ │ │(MCI) constante - vezi cap. 1 - Funcţiile mentale │ │ │ │şi/sau tulburările de câmp vizual - vezi │ │ │ │cap. 2 - Funcţiile senzoriale. │ ├──────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ │HANDICAP ACCENTUAT │Deficienţă locomotorie accentuată. Se poate deplasa │ │ │ │sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau │ │ │ │nesprijinit, dar cu mare dificultate. Nu poate realiza │ │ │ │mersul normal, nici chiar pe distanţe scurte. │ │ │ │Deficit motor total al unui membru superior ce │ │ │ │afectează activitatea profesională şi cea cotidiană, │ │ │ │asociat cu afectare funcţională a celuilalt membru │ │ │ │toracic sau a unui membru pelvin ori deficit motor │ │ │ │bilateral moderat. │ │ │ │Se pot asocia tulburări accentuate de coordonare: se │ │ │ │deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit, dar │ │ │ │cu mare greutate, cu bază de susţinere lărgită, cu │ │ │ │tendinţă la deviaţii în cazul asocierii unor tulburări │ │ │ │vestibulare (vezi criteriile de la afectarea funcţiilor│ │ │ │de coordonare). Se pot asocia tulburări de limbaj de │ │ │ │tip afazic de diferite forme clinice şi intensităţi │ │ │ │care permit o comunicare parţială şi/sau tulburări │ │ │ │neurocognitive severe constante - vezi │ │ │ │cap. 1 - Funcţiile mentale şi/sau tulburările de câmp │ │ │ │vizual - vezi cap. 2 Funcţiile senzoriale. │ ├──────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Deficit grav de locomoţie: │ │ │ │- persoana nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici │ │ │ │fără sprijin, fiind dependentă de un mijloc de │ │ │ │transport adecvat (fotoliu rulant, alte dispozitive) │ │ │ │sau este imobilizată la pat; │ │ │ │- nu îşi poate îndeplini activităţile vieţii │ │ │ │cotidiene, necesită adaptări şi accesibilizări │ │ │ │importante pentru îndeplinirea activităţii │ │ │ │profesionale; │ │ │ │- nu se poate autoservi decât cu sprijin total sau │

│ │ │parţial din partea altei persoane. │ │ │ │În funcţie de etiologia afecţiunii, asociază sau nu │ │ │ │tulburări neurocognitive, inclusiv sindroame │ │ │ │demenţiale ca formă extremă - vezi cap. 1 - Funcţiile │ │ │ │mentale şi tulburări de câmp vizual (de tip │ │ │ │hemianopsie laterală homonimă, mai rar hemianopsie │ │ │ │heteronimă bitemporală sau binazală sau dublă │ │ │ │hemianopsie - care se manifestă ca şi cecitate │ │ │ │corticală sau subcorticală) - vezi │ │ │ │cap. 2 - Funcţiile senzoriale. │ └──────────────────────┴────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘ ------- Notă ... *) Se referă la afectarea funcţiilor motorii asociată sau nu cu afectarea funcţiei senzitive, tulburări de limbaj, de câmp vizual, neurocognitive, din afecţiuni de etiologie variată:

Aceste afecţiuni au implicaţii asupra staticii, mobilităţii şi gestualităţii, coordonării şi echilibrului, capacităţii neurocognitive, comunicării şi orientării vizual-spaţiale, datorate afectării sistemului nervos central sau/şi periferic, manifesta te clinic prin pareze (pierdere uşoară-medie a forţei musculare, slăbiciune musculară), plegii (afectare severă cu pierderea contractilităţii), tulburări de coordonare, de limbaj (afazii) şi/sau de vorbire (dizartrie/anartrie, difonie/afonie), tulburări senzoriale majore (tulburări de câmp vizual, de orientare spaţială, de recunoaştere a propriei scheme corporale şi a relaţiei sale cu mediul înconjurător, tulburări severe proprioceptive însoţite de tulburări de coordonare a mişcărilor), tulburări neuro cognitive de diferite intensităţi (având ca formă extremă sindroamele demenţiale).

Se descriu următoarele afectări motorii:

Notă ... **) Deficitul motor poate fi obiectivat prin determinarea scăderii forţei musculare, conform scalei de gradare a forţei musculare segmentare (FMS), asociată sau nu cu prezenţa atrofiilor musculare (atrofia severă apare când denervarea persistă săptămâni sau luni); în situaţii particulare deficitul muscular se poate însoţi de pseudohipertrofii musculare (unele forme de distrofie musculară). ● 5/5 = FMS normală; ● 4/5 = opune rezistenţă; ● 3/5 = învinge gravitaţia; ● 2/5 = deplasează membrul în planul patului; ● 1/5 = contracţie musculară voluntară fără deplasare de segment: gr. I - nicio contracţie; gr. II - contracţie minimă; gr. III - contracţie controlaterală.

Analizarea mişcărilor pasive oferă informaţii asupra alterării tonusului muscular, constatându-se astfel existenţa hipotoniei, spasticităţii sau rigidităţii.

Uneori, în mod particular în cazul neuropatiilor periferice şi al bolilor musculare, este necesară utilizarea investigaţiilor electroneurofiziologice (EMG - electromiografie, măsurarea vitezelor de conducere a nervilor periferici etc.) pentru a susţine diagnosticul şi a obiectiva tipul şi gradul de suferinţă morfofuncţională a nervilor periferici şi muşchilor, traseul electromiografic putând lua un aspect neurogen sau miogen (în afecţiuni musculare).

Notă ... ***) SCALA DE INCAPACITATE BARTHEL Măsoară performanţele pacientului în zece activităţi ale vieţii cotidiene în funcţie de ajutorul exterior necesar. Scorul maxim este de 100 de puncte şi corespunde unei autonomii complete. Scorul de 60 de puncte semnifică "independenţa asistată", iar cel de 75 de puncte - cvasiindependenţa. ┌────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────┐ │ Activitate │ Descriere │ Scor │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │1. Alimentaţie │Independent:se poate servi│ 10 │ │ │Are nevoie de ajutor │ 5 │ │ │pentru a tăia alimente │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │2. Baia │Independent: face baie │ 5 │ │ │fără ajutor │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │3. Toaleta personală │Îşi poate spăla faţa, │ 5 │ │ │mâinile, dinţii îşi poate │ │ │ │pieptăna părul, se poate │ │ │ │bărbieri etc. │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │4. Îmbrăcatul │Independent: îşi poate │ 10 │ │ │pune hainele, le poate │ │ │ │scoate, îşi poate înnoda │ │ │ │şireturile │ │ │ │Are nevoie de ajutor │ 5 │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │5. Controlul intestinal │Fără probleme │ 10 │ │ │Probleme ocazionale │ 5 │ │ │Incontinenţă │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │6. Controlul vezical │Fără probleme │ 10 │ │ │Probleme ocazionale │ 5 │ │ │(maximum 1 episod de │ │ │ │incontinenţă pe zi) sau │ │ │ │are nevoie de sprijin în │ │ │ │realizarea acestuia │ │ │ │Incontinenţă │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │7. Transferul la toaletă│Independent pentru a merge│ 10 │ │ │la toaletă │ │ │ │Are nevoie de ajutor în a │ 5 │ │ │merge la toaletă, dar se │ │ │ │poate spăla singur │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │8. Transferul în pat sau│Independent în deplasarea │ 15 │ │fotoliu │de la scaun spre pat │ │ │ │Ajutor minim │ 10 │ │ │Ajutor maxim pentru │ 5 │ │ │transfer, dar este capabil│ │ │ │să se aşeze singur │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │9. Mersul │Independent - se poate │ 15 │ │ │deplasa singur 50 m │ │ │ │Merge cu ajutorul unui │ 10 │ │ │dispozitiv/cu sprijinul │ │ │ │unei persoane │ │ │ │Utilizează singur │ 5 │ │ │fotoliul rulant │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤

│10. Urcatul scărilor │Independent în urcarea sau│ 10 │ │ │coborârea scărilor │ │ │ │Are nevoie de ajutorul │ 5 │ │ │unui dispozitiv sau al │ │ │ │unei persoane │ │ │ │Dependent │ 0 │ └────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────┘ *Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice activitate profesională - │Sprijin pentru asigurarea locului de muncă │ │ │loc de muncă fără suprasolicitare│adecvat în vederea desfăşurării activităţii │ │ │posturală, activităţi │cu program normal sau redus ori, dacă nu │ │ │preponderent statice, fără │este posibil, schimbarea locului de muncă │ │ │deplasări posturale, fără │Monitorizare medico-socială │ │ │suprasolicitare fizică şi │ │ │ │psihică, în condiţii de confort │ │ │ │organic, fără relaţii cu │ │ │ │publicul, dacă sunt asociate │ │ │ │tulburări de vorbire │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │În general nu pot presta │Asigurare mijloace de deplasare (baston, │ │ │activităţi profesionale cu │cârje, cadru, temporar fotoliu rulant - în │ │ │solicitare fizică, datorită │funcţie de intensitatea deficitului motor la│ │ │intensităţii afectării funcţiilor│membrele superioare sau/şi inferioare) │ │ │motorii sau/şi de manipulaţie, │Asigurare dispozitive de mers (orteze), în │ │ │coordonare, vorbire. │special pentru persoanele cu sechele după │ │ │În cazul deficitelor motorii de │afectări de neuroni motori periferici │ │ │tip paraparetic, tetraparetic │Sprijin familial şi comunitar (în funcţie de│ │ │sunt posibile activităţi │caz şi situaţie) pentru efectuarea unor │ │ │adaptate, cu solicitări fizice │activităţi cotidiene şi de îngrijire │ │ │reduse, fără deplasări posturale,│ │ │ │în condiţii de confort organic. │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │Intensitatea afectării funcţiei │În funcţie de rezultatul evaluării complexe,│ │ │motorii face imposibilă │persoana poate fi încadrată în grad de │ │ │desfăşurarea oricăror activităţi │handicap grav cu asistent personal, în │ │ │profesionale, activităţi │situaţia în care are pierdută total │ │ │cotidiene, de autoîngrijire, │capacitatea de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │autogospodărire. │autogospodărire şi necesită sprijin │

│ │În cazul persoanelor cu │permanent sau grav fără asistent personal, │ │ │parapareze forte, paraplegii, │atunci când necesită sprijin parţial pentru │ │ │fără afectarea funcţiilor │unele activităţi cotidiene. │ │ │intelectuale (în situaţii │Monitorizare medicală la domiciliu pentru │ │ │particulare), este posibil şi │recuperare (CFM) şi pentru prevenirea │ │ │indicat acces pentru prestarea │leziunilor de decubit │ │ │profesiunilor cu pregătire │Asigurarea mijloacelor de transport adecvat │ │ │superioară, activităţi legate de │(cărucioare - alte dispozitive) sau de │ │ │pregătirea intelectuală, în │mobilizare (fotoliu rulant) │ │ │ritm liber, beneficiind de │Pentru cei care sunt încadraţi în muncă şi │ │ │asistent personal. │folosesc fotoliul rulant sunt necesare │ │ │ │accesibilizarea spaţiului de lucru, precum │ │ │ │şi eliberarea căilor de acces pentru a │ │ │ │permite persoanei cu handicap să ajungă │ │ │ │la locul de muncă. │ │ │ │Adaptarea accesului în instituţiile publice │ │ │ │şi în mijloacele de transport în comun │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘ 3. Evaluare grad de handicap în afecţiuni heredo-degenerative ale SNC cu afectare predominant motorie (altele decât cele care determină tulburări de control al comportamentului motor - v. cap. 7.V) Se referă la boli degenerative şi heredodegenerative ale SNC (boli genetice cu aspect anatomo-patologic de tip degenerativ):

│ │ │Dificultăţi de respiraţie │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În formele cu evoluţie îndelungată care duc │ │ │ │la: │ │ │ │- deplasarea dificilă sau la imobilizare │ │ │ │datorită atrofiilor musculare sau/şi la │ │ │ │- tulburări marcate de respiraţie │ │ │ │- tulburări marcate de deglutiţie │ │ │ │- tulburări marcate de alimentaţie │ │ │ │- imposibilitatea realizării activităţilor │ │ │ │de autoîngrijire şi autogospodărire │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘ *Font 8* 4. Afecţiuni inflamatorii demielinizante ale sistemului nervos central*) ┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- Examen neurologic**); │ │ │- Examen IRM cerebral (obligatoriu) şi │ │ │uneori spinal (mai ales segmentul │ │ │cervical)**); │ │ │- Examen oftalmologic (AV, câmpimetrie, │ │ │FO); │ │ │- PEV (potenţiale evocate vizuale); │ │ │- Benzi oligoclonale de imunoglobuline G │ │ │în LCR; │ │ │- Index IgG LCR/ser (facultativ); │ │ │- CT (facultativ, doar dacă nu se poate │ │ │face examen IRM; valoare diagnostică │ │ │mică în aceste afecţiuni); │ │ │- Scala EDSS (Expanded Disability │ │ │Status Scale)***); │ │ │- Scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │În formele clinice cu perioade de remisiune,│ │ │ │cu tulburări uşoare şi medii de mers │ │ │ │- deplasare posibilă fără sprijin, cu │ │ │ │menţinerea: │ │ │ │- sindromului piramidal, │ │ │ │- sindromului vestibular, │ │ │ │- sindromului cerebelos │ │ │ │Parametrii funcţionali confirmă afecţiunea │ │ │ │demielinizantă (modificări FO, PEV, │ │ │ │diplopie, ENG, RMN, CT, ImG în sânge şi │ │ │ │LCR) │ │ │ │- Scor EDSS<4 │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │În formele clinice cu evoluţie progresivă │ │ACCENTUATĂ │ │sau cu pusee acute frecvente: - tulburări │ │ │ │accentuate de mers, mers dificil, uneori cu │ │ │ │sprijin unilateral; │ │ │ │- tulburări de echilibru; │ │ │ │- tulburări de coordonare; │ │ │ │- tulburări de manipulaţie; sindromul │ │ │ │piramidal tip paretic; cerebelo-vestibular; │ │ │ │- tulburări vizuale (diplopie, modificări │ │ │ │CV); │ │ │ │- tulburări de sensibilitate. │ │ │ │- Scor EDSS = 4-6 │

├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În formele cu evoluţie continuă care conduc │ │ │ │la pierderea autonomiei locomotorii, făcând │ │ │ │dependentă persoana de o altă persoană │ │ │ │(parţial sau total), datorită: │ │ │ │a. sindromului piramidal variat: │ │ │ │- hemiplegie dreapta/stânga; │ │ │ │- paraplegie-parapareză accentuată; │ │ │ │- tetrapareză-tetraplegie; │ │ │ │b. sindromului vestibulo-cerebelos cu │ │ │ │tulburări de statică şi echilibru grave. │ │ │ │- Scor EDSS>6 │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘ ------- Notă ... *) Se referă la scleroza multiplă (sinonime: scleroză în plăci, leuconevraxită) şi alte afecţiuni inflamator-demielinizante ale sistemului nervos central, dar care sunt entităţi patologice şi clinice definite diferite de scleroză multiplă: boala Devic (neuro-oftalmomielita), encefalomieopatia diseminată acută (cu episoade unice sau multiple), encefalopatia periaxială difuză (boala Schilder).

Scleroza multiplă este o afecţiune neurologică cronică, generată de un proces difuz inflamator în sistemul nervos central asociat cu focare de demielinizare degenerescenţă axonală cronică şi continuă, având drept consecinţă întreruperea fluxului impulsurilor nervoase pe căile cu focare de demielinizare, precum şi atrofia cerebrală şi spinală cronică progresivă prin neurodegenerare care afectează sistemul nervos central (creierul, măduva spinării şi nervii optici). Fenomenele neurodegenerative din scleroza multiplă sunt ireversibile şi reprezintă cauza majoră a invalidării acestor bolnavi (dizabilitate şi handicap). Scleroza multiplă poate provoca dificultăţi în forţă şi controlul activităţii motorii, tulburări de vedere, de echilibru, ale sensibilităţii, tulburări sfincteriene şi alte tulburări vegetative, tulburări ale funcţiilor neurocognitive şi mentale.

Notă ... **) Examen neurologic complet cu precizarea formei de evoluţie şi a sindroamelor afectate, respectiv sindromul pur sau combinate.

Diagnosticul pozitiv se susţine pe:

Forme clinice:

● 6.5 - Asistenţă bilaterală constantă la mers pentru a se deplasa 20 de metri fără repaus (echivalenţele de scor sunt, de obicei, combinaţii cu două sau mai multe scoruri cu grad de cel puţin 3) ● 7.0 - Incapabil să se deplaseze mai mult de 5 metri chiar şi cu ajutor, în mare parte din timp în cărucior, se poate deplasa singur cu scaunul cu roţile şi se poate transfera singur, poate sta în picioare şi stă în cărucior aproximativ 12 ore pe zi (echivalenţele de scor sunt combinaţii cu mai mult de un scor cu grad mai mare de 4, foarte rar un scor piramidal de 5 izolat) ● 7.5 - Nu este capabil să facă mai mult de câţiva paşi, stă în cărucior, are nevoie de ajutor pentru transfer, se deplasează singur cu căruciorul, dar nu toată ziua; poate necesita un scaun motorizat (echivalenţele de scor sunt combinaţii cu cel puţin un scor de grad minimum 4) ● 8.0 - Restricţionat la planul patului sau în cărucior sau deplasat de altă persoană într-un scaun cu rotile, îşi păstrează majoritatea capacităţilor de autoîngrijire, funcţiile mâinilor fiind bune (echivalenţele de scor fiind combinaţii de scor cu grad de minimum 4 în mai multe sisteme) ● 8.5 - Restricţionat la planul patului marea majoritate a zilei, poate utiliza mâinile, îşi păstrează unele funcţii de autoîngrijire (echivalenţele de scor sunt combinaţii de mai multe scoruri funcţionale cu grad de cel puţin 4) ● 9.0 - Pacient imobilizat la planul patului, poate comunica şi înghiţi (echivalenţele de scor sunt combinaţii la marea majoritate a sistemelor funcţionale de grad minimum 4) ● 9.5 - Pacient complet imobilizat la planul patului, incapabil să comunice eficient şi incapabil să mănânce sau înghiţi (echivalenţele de scor sunt combinaţii de grad cel puţin 4) ● 10.0 - Deces datorită sclerozei multiple Scorurile funcţionale se referă la examinarea următoarelor funcţii: piramidală, cerebeloasă, ale trunchiului cerebral, senzitivă, vizuală, ale tractului gastro-intestinal şi vezicii urinare, mentală (dispoziţia şi funcţiile neurocognitive) Scorurile EDSS de la 1.0 la 4.5 se referă la pacienţi care sunt capabili să se deplaseze şi scorul total este definit de scorurile funcţionale. În cazul scorurilor EDSS între 5 şi 9.5, pacienţii au dificultăţi de deplasare şi sunt conferite echivalenţe ale scorurilor funcţionale). *Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│HANDICAP MEDIU │Activităţi cu program normal sau │Participare cu condiţia asigurării unor │ │ │redus, cu solicitări mici sau │locuri de muncă fără solicitări fizice mari,│ │ │medii, fără ritm impus, care nu │deplasări posturale prelungite şi │ │ │solicită mişcări de precizie şi │gestualitate rapidă şi de precizie │ │ │rapide din partea membrelor │Monitorizare permanentă pentru prelungirea │ │ │superioare şi inferioare, │duratei remisiunii şi pentru prevenirea │ │ │într-un microclimat de confort │apariţiei puseelor acute │ │ │organic. │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │În general, intensitatea │Pentru persoanele cu pregătire superioară: │ │ │tulburărilor funcţionale │sprijin pentru efectuarea unor activităţi de│ │ │limitează prestarea oricărei │colaborare în funcţie de posibilităţile │ │ │activităţi profesionale │psiho-fizice şi de suportul familial │ │ │organizate. │Sprijin pentru obţinerea mijloacelor de │ │ │Pot, eventual, efectua activităţi│deplasare (baston, cârje, scaun rulant │ │ │de colaborare în ritm liber, cu │ş.a.), parţial pentru activităţile de │ │ │efect psihoterapeutic. │autoîngrijire şi autogospodărire şi pentru │ │ │Este conservată capacitatea de │monitorizarea medico-socială │ │ │autoîngrijire. │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │În general, datorită intensităţii│În funcţie de rezultatul evaluării complexe,│ │ │tulburărilor de postură, de mers,│persoana poate fi încadrată în grad de │ │ │gestualitate sau/şi de vedere, nu│handicap grav cu asistent personal, în │ │ │pot presta activitate │situaţia în care are pierdută total │ │ │profesională. Capacitatea de │capacitatea de autoservire, autoîngrijire │ │ │autoservire parţial/total │şi autogospodărire şi necesită sprijin │ │ │afectată; Capacitatea de │permanent, sau grav fără asistent personal, │ │ │mobilizare: de la mers cu sprijin│atunci când necesită sprijin parţial pentru │ │ │bilateral prin forţe proprii, │unele activităţi cotidiene. │ │ │până la imobilizare Limitarea │Asigurarea de mijloace de mobilizare (cadru,│ │ │gestualităţii până la │fotoliu rulant, cărucior) pentru deplasare │ │ │imposibilitatea executării unor │în cadrul locuinţe │ │ │mişcări cu membrul respectiv │Dispensarizarea medicală (la domiciliu sau, │ │ │Afectarea vederii până la │când este necesar, la serviciul de │ │ │cecitate relativă şi absolută │specialitate) │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI MUSCULARE PENTRU ÎNCADRAREA ÎNTR-UN GRAD DE HANDICAP*) ---------- Notă ... *) Se referă la:

│ │inferioare (aspect halterofil). │ │ │Examen paraclinic: │ │ │- EMG: creşterea progresivă a amplitudinii potenţia- │ │ │lelor cu o frecvenţă de 40/50 cicli/sec. (criteriul │ │ │patognomonic = fenomen de încălzire). │ │ │În distrofia miotonică DM1 - tip Steinert: │ │ │Examen clinic neurologic: │ │ │- amiotrofii musculare distale la membrele superioare│ │ │şi inferioare; │ │ │- muşchii fonatori, cu modificarea vocii; │ │ │- muşchiul cardiac; │ │ │- atrofie gonadică. │ │ │În distrofia miotonică DM2 - deficitul motor este │ │ │proximal şi nu se însoţeşte de atrofii musculare │ │ │semnificative; cataracta apare mai precoce decât în │ │ │varianta DM1. │ │ │Examene paraclinice: │ │ │Examen anatomo-patologic (inclusiv histoenzimologic) │ │ │în microscopia optică, microscopia electronică pe │ │ │biopsia de muşchi evidenţiază modificări de detaliu │ │ │specifice │ │ │Testare genetică (opţional) │ │ │- microscopia electronică evidenţiază afectarea │ │ │arhitecturii miofibrilelor, care apar şterse; │ │ │- microscopia optică evidenţiază alternanţa de fibre │ │ │musculare atrofiate cu fibre hipertrofiate, │ │ │dezorganizarea miofibrilelor. │ │ │EMG - descărcări spontane repetitive, în salve, │ │ │asociate cu modificări ale unităţii motorii de tip │ │ │miopatic │ │ │Enzimograma serică (LDH, FCK, TGO, TGP sunt scăzute │ │ │sau normale) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Scăderea forţei musculare distale la membrele │ │MEDIE │MEDIU │superioare │ │ │ │Oboseală precoce │ │ │ │Scăderea forţei şi vitezei de executare a mişcărilor │ │ │ │Scăderea capacităţii fizice de prestaţie la efort, │ │ │ │manipularea de greutăţi │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Deplasare cu dificultate │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Tulburări de manipulaţie şi gestualitate bilateral │ │ │ │Tulburări de vedere şi de vorbire │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │În formele clinice cu evoluţie îndelungată care │ │GRAVĂ │GRAV │conduc la deplasarea dificilă sau la imobilizare din │ │ │ │cauza atrofiilor musculare marcate, cu tulburări │ │ │ │respiratorii, tulburări de deglutiţie, fonaţie, │ │ │ │alimentaţie │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Evaluare grad de handicap în miopatiile infecţioase şi inflamatorii*) ---------- Notă ... *) Se caracterizează printr-o simptomatologie dureroasă cu traseu EMG polimorf şi leziuni musculare de tip inflamator.

┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │EMG = caracterizată printr-un traseu constând din │ │ │activitate bioelectrică spontană reprezentată de │ │ │potenţiale de fibrilaţie, potenţiale polifazice care │ │ │apar la contracţii voluntare, activitate repetitivă │ │ │cu frecvenţă rapidă, evocate de stimularea mecanică a│ │ │muşchilor. │ │ │AP: aspect histologic sugestiv pentru modificări │ │ │inflamatorii, eventual asociate cu modificări de tip │ │ │miopatic. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Criterii de încadrare în grad de handicap asemănă- │ │MEDIE │MEDIU │toare cu cele din distrofiile musculare progresive, │ ├──────────┼───────────┤cu precizarea că evoluţia poate fi ondulantă, cu │ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │agravări şi remisiuni spontane şi terapeutice, în │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │funcţie de etiologie. │ ├──────────┼───────────┤ │ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │ │ │GRAVĂ │GRAV │ │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘ 4. Evaluare grad de handicap în miastenia gravis şi sindroamele miastenice*) ---------- Notă ... *) Sunt boli ale joncţiunii sinapsei neuromusculare, cel mai adesea de cauză imunitară, care se caracterizează prin oboseală excesivă şi defect al musculaturii striate ce apare la efort şi se recuperează, parţial sau total în repaos şi sub acţiunea unor substanţe anticolinesterazice. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Clinic: │ │ │Este o boală autoimună, cu manifestări clinice │ │ │variate: oculare, bulbare, la nivelul membrelor, │ │ │trunchiului şi muşchilor respiratori, mergând până la│ │ │atrofie musculară. │ │ │Simptomele oculare sunt cele mai frecvente manifes- │ │ │tări ale miasteniei gravis. │ │ │NOTĂ: │ │ │La încadrarea în grad de handicap trebuie să se ţină │ │ │seama de intensitatea deficitului miastenic, care se │ │ │poate manifesta prin: │ │ │A. Afectare oculară: diplopia oculară (orizontală, │ │ │verticală sau diagonală), strabism, ptoza palpebrală.│ │ │B. Afectarea bulbară: la debutul bolii presupune │ │ │dificultăţi de vorbire, manifestate prin voce nazo- │ │ │nată sau dificultate în articularea cuvintelor, │ │ │disartria care poate fi însoţită de dificultăţi de │ │ │deglutiţie şi masticaţie. Se poate asocia cu slăbi- │ │ │ciunea musculaturii gâtului. Corelată cu severitatea │ │ │disfagiei este pierderea în greutate (cca 5-10 kg cu │ │ │3-6 luni înaintea stabilirii diagnosticului). O │

│ │caracteristică clasică este "rânjetul miastenic" sau │ │ │râsul vertical în cazul atingerii musculaturii │ │ │faciale. │ │ │C. Slăbiciunea la nivelul membrelor inferioare con- │ │ │duce frecvent la căderi bruşte, iar diagnosticul este│ │ │luat în discuţie după o cădere pe scări. │ │ │La nivelul membrelor sunt afectate în principal mus- │ │ │culatura umerilor, musculatura antebraţului (exten- │ │ │sorii degetelor), muşchii extensori ai piciorului, │ │ │aceşti pacienţi prezentând Ac anti-MuSK. Durerea │ │ │musculaturii spatelui şi centurilor apare la anumiţi │ │ │pacienţi, fiind explicată prin insuficienţa muşchilor│ │ │posturali, care dispare după repaus sau tratament │ │ │specific. │ │ │Slăbiciunea muşchilor respiratori şi a altor muşchi │ │ │ai trunchiului este rar primul semn izolat al bolii, │ │ │dar poate fi prima manifestare care aduce pacientul │ │ │la medic. │ │ │Afectarea respiratorie, exprimată prin dispnee, este │ │ │obiectivată prin reducerea capacităţii vitale (CV). │ │ │D. Atrofia musculară localizată (de exemplu: atrofia │ │ │linguală) │ │ │E. Afectarea cognitivă presupune un sindrom cerebral │ │ │organic cu anomalii ale atenţiei vizuale şi ale │ │ │timpului de reacţie. │ │ │Gradul de handicap se evaluează în funcţie de inten- │ │ │sitatea deficienţelor funcţionale, după criteriile │ │ │prezentate pentru afectarea funcţiilor respective, │ │ │reversibilitatea şi rezistenţa la tratamentul │ │ │medicamentos specific. │ │ │Clasificarea clinică Osserman │ │ │Propunem clasificarea clinică MGFA (Fundaţia │ │ │Americană pentru Miastenia Gravis) │ │ │Paraclinic: │ │ │- testul după repaus sau testul pungii cu gheaţă sau │ │ │testul cu tensilon; │ │ │Testul cu tensilon (clorură de edrofoniu) este │ │ │considerat test de bază pentru diagnosticul │ │ │miasteniei oculare în cabinetul medical; │ │ │- proba de efort, care evidenţiază deficitul motor; │ │ │- EMG/Electromiografia de fibră unică (SF-EMG); │ │ │- Stimulare nervoasă repetitivă (RNS); │ │ │- determinări Ac anti AChR în ser/Ac anti MuSK în │ │ │ser; │ │ │- Examen CT sau IRM (de preferat) al mediastinului │ │ │anterior pentru vizualizarea timusului; │ │ │- Investigaţii specifice etiologice în cazul suspi- │ │ │ciunii de sindrom miastenic secundar │ │ │- Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.│ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Clasa I │ │UŞOARĂ │UŞOR │Orice slăbiciune a musculaturii oculare (poate exista│ │ │ │slăbiciune la închiderea ochiului) │ │ │ │Forţa tuturor celorlalţi muşchi este normală. │

│ │ │Clasa II │ │ │ │Slăbiciune uşoară care afectează muşchii, alţii decât│ │ │ │cei oculari (poate exista slăbiciune musculară ocu- │ │ │ │lară în orice grad de severitate) │ │ │ │IIa. Cu afectare predominantă a membrelor şi/sau a │ │ │ │musculaturii axiale, cu implicare mai uşoară a │ │ │ │musculaturii orofaringiene │ │ │ │IIb. Cu afectare predominantă a musculaturii orofa- │ │ │ │ringiene şi/sau respiratorii, cu afectare mai mică │ │ │ │sau egală a membrelor şi/sau a musculaturii axiale │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Clasa III │ │MEDIE │MEDIU │Slăbiciune moderată care afectează muşchii, alţii │ │ │ │decât cei oculari, poate exista slăbiciune musculară │ │ │ │oculară, în orice grad de severitate │ │ │ │IIIa. Cu afectare predominantă a membrelor şi/sau │ │ │ │musculaturii axiale, cu implicare mai uşoară a │ │ │ │musculaturii orofaringiene │ │ │ │IIIb. Cu afectare predominantă a musculaturii orofa- │ │ │ │ringiene şi/sau respiratorii, cu afectare mai mică │ │ │ │sau egală a membrelor şi/sau a musculaturii axiale │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Clasa IV │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Slăbiciune severă care afectează muşchii, alţii decât│ │ │ │cei oculari, poate exista o slăbiciune musculară │ │ │ │oculară în orice grad de severitate. │ │ │ │IVa. Cu afectarea predominantă a membrelor şi/sau │ │ │ │a musculaturii axiale, cu implicare mai uşoară a │ │ │ │musculaturii orofaringiene │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Clasa IV │ │GRAVĂ │GRAV │Slăbiciune severă care afectează muşchii, alţii decât│ │ │ │cei oculari, poate exista o slăbiciune musculară │ │ │ │oculară în orice grad de severitate │