54 CO 332/2022-429 — Městský soud v Praze

1. Napadeným rozsudkem soud prvního stupně zamítl žalobu, jíž se žalobce domáhal zaplacení částky [částka] (výrok I.). Druhým výrokem uložil žalobci zaplatit žalované náklady řízení ve výši [částka] a výrokem III. nahradit státu náklady řízení, jejichž výše bude stanovena v samostatném usnesení. 2. Své rozhodnutí soud prvního stupně odůvodnil tak, žalobce se původně domáhal po žalované zaplacení částky [částka] jako výplaty pojistného plnění ze smlouvy o životním pojištění s tím, že dne [datum] došlo k pojistné události, kdy žalobce při loupežném přepadení utrpěl úraz jediného vidoucího oka. Před prvním jednáním vzal žalobce žalobu co do částky [částka] částečně zpět, neboť žalovaná v této výši plnila. Nalézací soud po provedeném dokazování vzal po skutkové stránce za prokázané, že žalobce v roce 1998 oslepl na levé oko. Následně byla mezi žalobcem a žalovanou dne [datum] uzavřena pojistná smlouva [číslo] o životním pojištění, připojištění pro případ trvalých následků úrazu s progresivním plněním činilo pojistnou částku [částka]. Žalobce uplatnil u žalované trvalé následky úrazu pravého oka, k němuž došlo dne [datum]. V důsledku pojistné události došlo u žalobce k poklesu zrakové ostrosti a ptóze víčka. Žalovaná za pokles víčka (ptózu) vyplatila [částka], což odpovídá 15 % maximálního plnění, a to dle položky 039 Zvláštních pojistných podmínek (dále je„ ZPP“). Pokles ostrosti byl ohodnocen jen jako méně závažné poškození, nepřesahující 5 %. Nalézací soud vyšel ze znaleckého posudku znalce [příjmení] [příjmení], kterého v řízení ustanovil. Znalec určil trvalé následky poškození pravého oka hodnotou [číslo], tedy v rozsahu 5 % jako trvalý následek úrazu, přičemž pro trvalé následky je třeba vyloučit nevidomé levé oko. Rovněž ptózu víčka ohodnotil jako nevýznamné poškození do 5 %. 3. Po právní stránce vyšel soud prvního stupně z ustanovení § 2758 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, § 2 zákona č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě a dále z pojistných podmínek žalované. Z nich pak dle soudu prvního stupně jasně vyplynulo, že pojistné plnění lze poskytnout pouze za trvalé následky způsobené výhradně úrazem za trvání pojištění a nikoli za následky dřívějších omezení. Zároveň plnění vyjádřené v procentech z pojistné částky se u konkrétního úrazu poskytuje u snížení zrakové ostrosti jednoho oka a dále u ptózy horního víčka. Vzhledem k tomu, že bylo prokázáno, že poškození pravého oka je v rozsahu 5 % a ve stejné výši je i pokles horního víčka, přičemž dle smlouvy se pojistné plnění nesčítá, představuje plnění ve výši 5 % z pojistné částky [částka] částku [částka]. Žalovaná poskytla pojistné plnění [částka], soud prvního stupně proto shledal žalobu nedůvodnou, pokud se žalobce domáhal dalšího plnění. O nákladech řízení rozhodl podle § 142 odst. 1 a § 148 o. s. ř. 4. Proti tomuto rozhodnutí podal žalobce včasné a přípustné odvolání, ve kterém se závěry soudu prvního stupně nesouhlasí. Žalobce zejména namítá, že znalec nesprávně stanovil trvalé následky, které žalobce v důsledku úrazu utrpěl, když nevyšel z všeobecně uznávané tabulky [číslo] k vyhlášce [číslo] Sb., resp. vyhlášky č. 49/1964 Sb. na ohodnocení poklesu vizu. Tuto tabulku převzaly do svých pojistných podmínek všechny pojišťovny v ČR s výjimkou žalované. Podle této tabulky vychází snížení zrakové ostrosti u žalobce na 30 %, což je hodnota, v jaké byl žalobce odškodněn i u jiných pojišťoven. Žalobce proto nesouhlasí s tím, že soud prvního stupně nevzal v úvahu, že oko je párový orgán a do stanovení ostrosti zraku je třeba hodnotit i slepotu levého oka. Žalobce namítá, že soud jako stěžení důkaz použil znalecký posudek znalce [příjmení] [příjmení], který žalobce ani nevyšetřil, navíc mu dal pokyn, aby při stanovení trvalého postižení nepřihlédl ke slepotě druhého oka. Takový pokyn je nepřípustný, jde o ovlivňování znalce a znalci neumožnilo podat znalecký posudek lege artis. V očním lékařství neexistuje posuzování poklesu zrakové ostrosti bez posuzování obou očí. Posudek navíc neobsahuje základní náležitosti znaleckého posudku. Další námitka žalobce směřovala vůči pojistným podmínkám žalované, které žalobce považuje za nedostatečně určité a měly by být vykládány ve prospěch žalobce jako spotřebitele. Žalovaná navíc odškodnila žalobce za trvalý následek, kterým netrpí, tj. neoperovatelnou ptózou horního víčka, a to v maximálním rozsahu, tj. 15 %, přičemž znalec toto postižení ohodnotil maximálně 5 % a navíc uvedl, že každá ptóza je operovatelná. Soudu prvního stupně je dále žalobcem vytýkáno, že neprovedl žalobcem navrhované důkazy, zejména výslechy znalců, kteří podávali posudky v rámci šetřené téže události u jiných pojišťoven, včetně výslechu revizního lékaře pojišťovny, dle jehož zjištění pojišťovna plnila. Zároveň soud prvního stupně důkazy, které provedl, nesprávně hodnotil a na základě toho dospěl k nesprávným skutkovým a právním závěrům. Odvolacímu soudu žalobce navrhl, aby napadený rozsudek soudu prvního stupně zrušil a věc mu vrátil k dalšímu řízení. 5. Žalovaná ve svém vyjádření k odvolání žalobce uvedla, že souhlasí se závěrem soudu prvního stupně a navrhla potvrzení jeho rozsudku. Žalobci žalovaná hradila pojistné plnění za trvalé následky, a to dle jím předložené lékařské zprávy MUDr. [příjmení] ze dne [datum], ve které je uvedeno, že jakýkoli chirurgický zákrok na jediném vidoucím oku považuje za kontradiktorní. Proto žalobkyně poskytla plnění dle položky 039 ZPP v maximálním výši, tj. 15%, neboť lékařská zpráva hovořila o tom, že pokles horního víčka nelze u žalobce operovat. U snížení zrakové ostrosti vyšla žalovaná z toho, že u žalobce v důsledku úrazu došlo ke snížení z hodnoty 6/6 na hodnotu 6/9, případně [číslo], což je naprosto minimální snížení. Tento trvalý následek spadá v ZPP pod položku 027„ Snížení zrakové ostrosti (či ztráta zraku) jednoho oka“ a s ohledem na míru zhoršení to představuje plnění ve výši 5 % ze sjednané pojistné částky, což v případě žalobce činí [částka]. Žalovaná zdůraznila, že poskytuje pojistné plnění trvalé následky vzniklé úrazem v době trvání připojištění a nikoliv následků, které vznikly před sjednáním pojistné smlouvy. Toto ujednání aplikoval soud prvního stupně, a k existující nevidomosti žalobcova levého oka nepřihlédl. Dle žalované soud prvního stupně rovněž správně vyšel ze smluvních ujednání, které hovoří tak, že pokud následkem úrazového děje bude vícečetné postižení jednoho orgánu, pojistné plnění se určí podle nejvyššího utrpěného stupně postižení daného orgánu. Žalovaná žalobci plnila [částka], přičemž v řízení bylo prokázáno, že mu vznikl nárok na plnění pouze ve výši [částka], proto již žalobce nemá vůči žalované žádný nárok. Ohledně námitek žalobce ke znaleckému posudku, žalovaná tyto považuje za nedůvodné, jde o formální nedostatek, který nemůže mít vliv na výsledek řízení. Žalovaná se tak domnívá, že soud prvního stupně dostatečně zjistil skutkový stav a věc správně posoudil. 6. Odvolací soud přezkoumal z podnětu podaného odvolání a v jeho mezích napadený rozsudek včetně řízení, které jeho vydání předcházelo (ustanovení § 212, § 212a o. s. ř.) a dospěl k závěru, že odvolání není důvodné. 7. Soud prvního stupně provedl dokazování v rozsahu nezbytném pro zjištění skutkového stavu rozhodného pro posouzení věci, zejména pokud vyšel ze závěrů znaleckého posudku. Odvolací soud nemá výhrady k hodnocení provedených důkazů soudem prvního stupně. Soud prvního stupně správně vycházel z pojistné smlouvy, která byla uzavřena dne [datum]. Součástí této pojistné smlouvy o životním pojištění jsou Všeobecné pojistné podmínky a dále Zvláštní pojistné podmínky pro případ trvalých následků úrazu s progresivním plněním. Mezi účastníky nebylo sporu, že žalobce utrpěl dne [datum] úraz v důsledku napadení. Žalované oznámil pojistnou událost dne [datum] a domáhal se pojistného plnění trvalých následků úrazu, tyto následky spočívaly v poklesu zrakové ostrosti na jediném vidoucím oku a ptóze víčka. Před tímto úrazem žalobce neviděl na levé oko, které si poranil ještě před uzavřením pojistné smlouvy. O této skutečnosti pojišťovnu při uzavírání smlouvy neinformoval. Pojišťovna žalobci poskytla plnění v souladu s článkem 1 (4) ZPP, tedy za ptózu horního víčka, neboť dle žalobcem předložené lékařské zprávy bylo toto postižení ohodnoceno jako více závažné oproti méně závažnému snížení zrakové ostrosti. Žalobce měl nárok na plnění ve vyšší procentní sazbě. Pokud žalobce namítá, že znalcem byl i pokles horního víčka hodnocen jako méně závažné poškození, není tato skutečnost pro posouzení nároku žalobce podstatná, neboť se žalobci ze strany žalované dostalo plnění, které odpovídalo předložené lékařské zprávě; plnění za trvalé následky podle položky 039 ZPP – ptóza horního víčka operativně nekorigovatelná jednostranná – v maximální výši 15 % ze sjednané pojistné částky. 8. Odvolací soud považuje správný postup soudu prvního stupně i při zadávání znaleckého posudku, neboť žalovaná poskytuje plnění za trvalé následky úrazu, při němž došlo ke snížení zr